34 - Amniorrexe Prematura

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Amniorrexe Prematura 
Introdução 
- Definição:
• Amniorrexe prematura é a rotura das membranas corioamniticas antes da 
deflagração do trabalho de parto, independente da idade gestacional
• Deve ser considerado um período de latência de 1 hora, ou seja, eu só posso 
afirmar que trata-se de um quadro de amniorrexe prematura se rompeu a bolsa e 
não começou o trabalho de parto dentro de 1 hora 
• Não deve ser confundida com amniorrexe precoce (quando as membranas 
rompem e logo em seguida já se inicia o trabalho de parto)
• Pode acontecer em qualquer idade gestacional
- Epidemiologia:
• Afeta cerca de 10% das gestantes (sendo que 30% acontece na prematuridade e 
20% acaba evoluindo para óbito fetal)
Fisiopatologia 
- O líquido amniótico protege contra traumatismos, permite a movimentação do feto (o 
que favorece o fortalecimento muscular e permite os movimentos respiratórios), tem 
ação bacteriostática por imunoglobulinas/complexos proteicos/lisozimas, impede a 
compressão do cordão umbilical e é responsável pela manutenção da temperatura
- O oligodrâmnio (<300 ml) causado pelo rompimento das membranas leva a 
compressão do cordão umbilical e sofrimento fetal
- O óbito fetal pode acontecer por compressão do cordão umbilical, descolamento 
prematuro de placenta, infecção neonatal e complicações de partos prematuros
Fatores Predisponentes 
- Inflamações e infecções: geram aumento das citocinas pró-inflamatórias —> 
metaloproteinases (degradam o colágeno) e prostaglandinas fazem irritabilidade do 
útero —> desencadeia o trabalho de parto
- Incompetência istmo-cervical 
- Fragilidade de membranas (ex: síndrome de Ehlers-Danlos - má formação dos 
tecidos conjuntivos)
- Inserção baixa da placenta 
- Apresentações anômalas (especialmente a córmica)
- Sobredistensão uterina (ex: polidrâmnio, macrossômico, gemelar)
- Vícios pélvicas (principalmente bacias raquidicas)
Fatores Desencadeantes 
- Contrações uterinas: aumenta a pressão intra-amniótica
- Traumatismos abdominais: acidentes de trânsito e agressões
- Punção da bolsa (amniocentese): por isso, hoje em dia prefere-se a ecografia
- Exame pélvico e coito: ainda é discutível
Classificação 
- Amniorrexe Evidente:
• A paciente chega com queixa de perda súbita, contínua e intensa do líquido 
• O aspecto do líquido pode ser visto no exame: 
• Se for claro e com grumos é uma gestação de termo
• Se for claro sem grupos é uma gestação pré-termo
• Se for meconial indica sofrimento fetal
• Se for sanguinolento indica descolamento de placenta ou rotura da vasa prévia 
• O odor é característico do líquido amniótico (cheiro de quiboa/sangue)
• É diagnóstico fechado de rotura baixa da bolsa —> é um problema em partos 
prematuros 
- Amniorrexe Dissimulada (Duvidosa):
• A paciente tem queixa de perda intermitente, pequena e descontínua do líquido 
• Fazer exame especular e, se for feito toque, fazer com luva esterilizada
• Teste do forro: pano esterilizado azul ou verde, paciente caminha durante uma 
meia hora e depois observar se o forro ficou molhado e com o cheiro característico
• Ecografia: na maioria das vezes é o que define o diagnóstico (verifica o 
oligodrâmnio)
• É diagnóstico fechado de rotura alta da bolsa
Diagnóstico Diferencial 
- Rotura da bolsa amniocorial: 
• A bolsa é constituída por duas membranas: o córion (mais externa) e o âmnio (mais 
interno). Sendo que, normalmente não há espaço entre essas duas membranas
• Quando a acúmulo de líquido entre as duas membranas podendo ocorrer a rotura 
do córion 
• Não tem importância clínica 
- Incontinência urinária: 
• Frequente em multíparas
• O cheiro do líquido é bem característico de urina
- Secreções vaginais: 
• Candidíase pode fazer transudação grande em gestantes 
• Visto pelo exame especular
Diagnóstico Laboratorial 
- Conteúdo Vaginal:
• Pesquisar lanugem, células fetais (epiteliais da derme, trato digestivo ou 
respiratório), células do epitélio amniótico e lipídios
- Teste de Cristalização do líquido amniótico:
• Colocar o líquido amniótico em uma lâmina e observar no microscópio 
• O líquido amniótico se cristaliza em aspecto de “folha de samambaia” (parecido 
com o muco cervical em período ovulatório) 
- Teste do pH Vaginal:
• O meio vaginal gravídico é ácido (~4,5-6), mas quando o líquido amniótico está na 
vagina acaba se alcalinizando
• Pode-se avaliar com fitas de nitrazina
- Teste de Lanetta:
• Colocar uma gota de líquido na lâmina e aquecer 
• Se mudar a cor indica que é positivo (é de fato líquido amniótico)
- Teste do Azul de metileno: 
• Injetar o corante na cavidade amniótica, colocar um tampão vaginal, pedir que a 
gestante caminhe —> se for bolsa rota, o tampão fica azulado
• Raramente utilizado porque pode causar alergia no bebê
Quadro Clínico 
- 2 Opções:
• Pode desencadear trabalho de parto: 
• Quanto menor a IG, maior o período de latência:
• Se for acima de 37 semanas, normalmente o trabalho de parto se inicia entre 
12 e 24 horas
• Se for entre 28 e 34 semanas, o trabalho de parto se desencadeia em uma 
semana
• Se for abaixo de 26 semanas, o trabalho de parto vai se desencadear em uma 
semana também ou antes
• Pode NÃO desencadear o trabalho de parto: 
• Nesse caso há risco de infecção amniótica (corioamnionite) e oligodrâmnio (com 
consequente compressão do cordão umbilical)
• Infecção amniótica: 
• É ascendente (por bactérias mistas da vagina)
• Se a paciente não tiver capacidade imunológica, a criança e a mãe ficam 
expostas a infecção (proliferação de microrganismos na cavidade amniótica e 
dos anexos fetais)
• Microrganismos aeróbios: GBS - estreptococo beta hemolítico é o principal 
causador da sepse neonatal
• Risco para sepse: aumenta quando a rotura ultrapassa 18h; a febre materna 
pode existir concomitante com o trabalho de parto; bacteriúria
• Durante o trabalho de parto pode ocorrer septicemia materna e até mesmo 
óbito fetal
• Sinais de infecção amniótica: 
• Febre, taquicardia materna e fetal, aumento da sensibilidade do útero, fluído 
amniótico com cheiro muito forte
• No laboratório: leucocitose pronunciada (pode chegar a 30.000), bastões 
elevados, aumento de PCR precoce
Conduta 
- Baseia-se em 5 itens:
1. Presença ou ausência de infecção
2. Idade gestacional (história clínica e US)
3. Presença ou ausência do trabalho de parto (se está ou não em andamento)
4. Vitalidade fetal
5. Condição do berçário (equipe, condições de assistência, etc)
- Opções Terapêuticas:
• 1. Interrupção imediata da gestação: 
• Indicações:
• Gestações de termo
• Infecção amniótica presente (não tem como esperar e nem inibir o trabalho 
de parto —> sempre resolver se tiver infecção; preferência por parto normal 
porque a cesárea aumenta a disseminação)
• Sofrimento fetal ou óbito fetal intrauterino 
• Se fizer parto normal —> antibiótico pré e pós-parto obrigatoriamente
• 2. Conduta Expectante: 
• Indicações: 
• Gestação pré-termo 
• Ausência de infecção
• Ausência de sofrimento fetal
• O tempo de espera depende da idade gestacional:
• Conduta expectante a curto prazo: 
• Se entre 34-37 semanas, com boas condições de berçário —> Esperar 
12-24 horas para finalizar a gestação
• Se 34-37 semanas, sem boas condições de berçário ou imaturidade fetal 
—> Esperar 48- 72 horas
• O próprio estresse fetal ao romper a bolsa acaba amadurecendo o 
pulmão
• Conduta expectante a longo prazo: 
• Indicado abaixo de 32-34 semanas
• Repouso para não perder mais líquido amniótico
• Ingestão de líquidos
• Controlar temperatura e pulso a cada 4 horas
• Avaliar o forro vulvar periodicamente - aspecto e odor
• Controle da vitalidade fetal pelo perfil biofísico fetal
• Controle da dinâmica da atividade uterina e dos BCF (taquicardia fetal 
pode sugerir início de infecção da cavidade amniótica)
• Hemograma, leucograma, PCR diário ou a cada 2 dias na 1ª semana
• Sulfato de magnésio: roturas abaixo de 34 semanas - tem efeito 
neuroprotetivo(inclusive diminui convulsões da eclampsia).
• Condições higieno-dietéticas: ingestão de proteínas, sais minerais, 
vitaminas e fibras; comer menos calorias e frituras; tratar corrimentos
• Evitar toques desnecessários (se forem feitos = usar luva esterilizada) e 
coito
• Corticoide + antibiótico + uterolítico —> CONTROVÉRSIAS:
• Corticoide: se faz tempo que rompeu a bolsa (mais do que 2-3 dias), já 
teve muito estresse para o feto e a princípio não teria necessidade do 
corticoide (tem ação imunossupressora, facilitando infecções); se a rotura 
for recente, gestação < 34 semanas, é adequado fazer betametasona (12 
mg/dia por 2 dias) ou dexametasona.
• Antibiótico: pesquisa de GBS positiva —> fazer penicilina cristalina, 
amoxacilina ou cefalosporina. Se não houver sinais de infecção, fazer 
controle e exames laboratoriais frequentes, mas não precisa de 
antibiótico.
• Uterolítico: na teoria acredita-se que não precisa; mas se for abaixo de 
34 semanas e já está entrando em trabalho de parto, pode ser 
recomendado uma inibição temporária para dar tempo de usar o 
corticoide.