Rotura prematura de membranas ovulares

Prévia do material em texto

Página 1 de 6 
 
 
Definição: 
 Rotura espontânea das membranas coriônica e amniótica antes do início do trabalho de parto, 
independentemente da idade gestacional. 
 Sinonímia: “amniorrexe” e “rotura de bolsa”. 
 Acontece em 1/3 dos partos prematuros/pré-termos 
 Termo: 90% entra em trabalho de parto em até 24h. 
 Pré-termo: 50% trabalho de parto em até 24 horas e 80% em até 28 dias. É aquela que acontece antes 
de 37 semanas de gestação. Ocorre em 3% das gestações e é responsável por um terço dos partos pré-
termo. Em menos de 1% dos casos, ela ocorre antes da viabilidade fetal (antes de 23 semanas), 
causando grande morbimortalidade fetal. 
 
Função do líquido amniótico: 
 Permite movimentação fetal e respiratória 
 Proteção fetal: trauma e não permite a compressão de cordão umbilical. 
 Barreira de proteção: contra bactérias e prolapso de membros de cordão. 
 
Patogênese: 
 Não é completamente conhecida. Sabe-se que a integridade das membranas se deve a proteínas como 
colágeno, fibronectina e laminina. Metaloproteases degradam o colágeno e são inibidas pelos 
inibidores teciduais das metaloproteases, que ajudam na manutenção da integridade das membranas. 
Vários eventos patológicos podem quebrar essa hemostasia, levando a Rupreme. 
 
Etiologia: 
 Sobredistensão uterina (gemelar, polidrâmnio) 
 Fatores mecânicos (contrações, movimentos fetais, trauma) 
 Alteração da integridade cervical (IIC) 
 Fatores intrínsecos as membranas (deficiência de alfa-antitripsina) 
 Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo) 
 Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico 
 Infecção (Gardnerella vaginalis, Neisseria gonorrhoeae, Estreptococo do grupo B, Escherichia coli, 
Bacteroides sp.) 
 Iatrogênica (cirurgias cervicais, procedimentos invasivos intrauterinos). 
 
Fatores de risco: 
 História prévia de RPMO – principal fator de risco identificável (16-30% de recidiva). 
 Incompetência istmo cervical 
 Inserção baixa da placenta 
 Colo curto 
 Sangramento genital no 2º trimestre de gestação 
 Tabagismo e drogas (como uso crônico de corticoides) 
 Drogas ilícitas 
 Doenças crônicas (anemia, doenças do colágeno, entre outras) 
 Infecções 
 Trauma abdominal 
 IMC baixo 
 Status socioeconômico baixo 
Página 2 de 6 
 
Obs.: lembrar que exame especular, relações sexuais, exercício físico e paridade não estão relacionados a ocorrência de Rupreme. 
 
Fatores de risco uteroplacentários: 
 Conização prévia 
 Descolamento de placenta 
 Anormalidades uterinas 
 Colo curo 
 Polidrâmnio 
 Corioamnionite 
 Gemelaridade 
 
Outros: 
 Fetoscopia 
 Amniocentese 
 Cerclagem 
 Infecção aguda na gestação (ex apendicite, pielonefrite). 
 
 
Diagnóstico: 
 História clínica e exame físico (80-90%) – paciente chega falando que perdeu líquido da seguinte 
forma: “estava sentada e perdi liquido na cama, de repente, do nada, sendo uma água clara com cheiro 
de kiboa”. 
 Perda de liquido via vaginal de forma abrupta 
 Exame especular: espéculo estéril + valsalva (tosse) ou compressão do fundo do útero, quando ela tosse 
faz força abdominal e sai o líquido do orificio interno do colo do útero. Ou pedir para a paciente por 
um tampão na vagina e ver depois de umas horas se tinha líquido lá. 
 Não fazer toque vaginal!!! 
 
Testes laboratoriais: 
 Teste do fenol 
 Avaliação do pH 
 Papel de nitrazina 
 Fern test 
 Actim prom 
 Amnisure 
 
O líquido amniótico é básico e a vagina é ácida. 
 
Teste do fenol: 
 Observa-se mudança de coloração (laranja para vermelho) ao se instilarem algumas gotas do reagente 
no algodão ou gaze umedecidos com o conteúdo vaginal. 
 
Teste do fenol – mudança de cor do laranja para vermelho (tinha líquido amniótico ali se acontecer isso). 
Página 3 de 6 
 
 
Avaliação do pH: 
 Usado fitas específicas de pH, encontrando-se pH ≥ 7,0 após umedecer a fita com o conteúdo vaginal 
(de preferência no fundo de saco). 
 pH secreção vaginal: ácido (4,5 a 6,0). 
 pH líquido amniótico: alcalino (7,1 a 7,3). 
 
A fita muda de cor de acordo com o pH. 
 
Papel de nitrazina: 
 Apresenta coloração azul em pH alcalino (pouco utilizado no Brasil). 
 
Papel de nitrazina e sua mudança de cor de acordo com o ph. 
 
Fern teste ou teste da lâmina aquecida: 
 Prova da cristalização do líquido amniótico em “samambaia”, após aquecimento do conteúdo vaginal 
disposto em lâmina. 
 
Página 4 de 6 
 
Teste da cristalização em lâmina aquecida. 
 
Testes imunocromatográficos: 
 Detecção de algumas proteínas específicas do compartimento amniótico. 
 Teste qualitativo para detecção da proteína ligada ao fator de crescimento insulina-sími 
(IGFBP1/Actim Prom). 
 Teste qualitativo para a detecção da alfa-1-microglobulina placentária (PAMG-1/Amnisure). 
 
 
Ultrassonografia obstétrica: 
 Sempre lembrar que nem todo oligoâmnio é RPMO!!! 
 
A USG não faz diagnóstico de bolsa rota, apenas auxilia. 
 
Diagnósticos diferenciais: insuficiência placentária grave, agenesia fetal, uropatia obstrutiva. 
 
Avaliação inicial e acompanhamento: 
 Sinais vitais: FC e temperatura 4/4 horas – paciente com bolsa rota pode ter infecção, por isso da 
importância de aferir temperatura e FC (materna e fetal). 
 Ultrassonografia (avaliação inicial do quadro, e periódica posterior do ILA, também avaliação da IG, 
do peso estimado e da apresentação fetal). 
 Culturas de EGB (se negativo repetir em 5 sem), Chlamydia t. e Gonococo. Geralmente é feito com 35 
a 37 semanas no pré-natal. 
 Bacterioscópico (gram) da secreção vaginal. 
 Hemograma, PCR, urina 1 e urocultura – a cada 2 dias*. Sempre fazer na entrada da paciente e 
acompanhar a cada 2 dias. 
 Avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia e o perfil biofísico fetal) – diariamente. 
 
Complicações: 
Página 5 de 6 
 
 
Descolamento prematuro de placenta – o quadro clínico é sangue abundante (80%). 
 
Sinais e sintomas – corioamnionite: 
 Hipertermia > 37,8°C 
+ 2 dos seguintes sinais abaixo: 
 Taquicardia materna (> 100 bpm) 
 Taquicardia fetal (> 160 bpm) 
 Leucocitose > 15.000 céls/mL 
 Bacteremia 
 Sensibilidade uterina (dor a palpação) 
 Odor vaginal fétido 
 
Conduta corioamnionite: 
 Conduta ativa: Via de parto preferêncial vaginal!! 
 ANTIBIOTICOTERAPIA: 
 Ampicilina 2g, IV, 6/6h 
 Gentamicina 5mg/kg/dia ou 1,5mg/kg de 8/8h - IV 
 Clindamicina 900 mg, IV, 8/8h – OPCIONAL –(anaeróbios) 
 Manter até 48 horas após o último episódio de febre!! 
 
Conduta de acordo com a idade gestacional: 
 IG > 34 semanas 
 IG entre 24-34 semanas 
 IG <24 semanas 
 
Paciente chegou com 33 semanas e com bolsa rota, posso fazer inibição 
daquele parto? Não inibimos bolsa rota. Se ela chegar em trabalho de parte, não inibimos porque por algum 
motivo ela está tendo aquele parto, por exemplo por uma infecção, entao não devemos segurar. 
 
Conduta em IG > 34 semanas: 
 Conduta ativa: indução do parto / cesárea imediatamente 
 Profilaxia para Streptococcus do grupo B se: 
 Cultura positiva 
 História de RN prévio infectado 
 Bacteriúria por SGB durante gestação. 
 Cultura desconhecida + febre intraparto ou RPMO> 18 horas ou IG< 37 semanas 
 
PROFILAXIA STREPTOCOCCUS DO GRUPO B: 
 Penicilina G cristalina, 5 milhões UI – IV, após 2,5 milhões UI – IV 4/4h até o nascimento. 
Nunca fazer 
tocólise!!! 
Página 6 de 6 
 
 OU 
 Ampicilina, 2g – IV, após 1g – IV 4/4h até o nascimento. 
 Alergia: Clindamicina 900mg, IV, 8/8h. 
 
Conduta IG entre 24 e 34 semanas: 
 Tem que fazer de tudo para manter o bebê na barriga sem processo infeccioso, a partir do momento 
que der indício, terá que tirar. 
Conduta expectante: 
 Cardiotocografia diária - após café da manhã e após jantar, pois é horario que o bebê está mais ativo. 
 Perfil biosifico fetal (ILA< 5 diário, ILA>5 2X na semana) 
 Rotina infecciosa 2x/semana (hmg, pcr, urina 1) 
 Biometria fetal 15 - 15 dias 
 Mobilograma – quantos movimentos o bebê tá tendo. 
 Repouso relativo– paciente apenas levanta para ir ao banheiro, tomar banho. 
 Curva térmica de 4/4h 
 Hidratação (controverso) – 2 a 3 L de soro por dia EV e tomar pelo menos 3L de água. 
 Swab para pesquisa de SGB 
 Corticoterapia: MATURAÇÃO PULMONAR 
 Betametasona 12mg, IM, 24/24h, por 2 dias (2 doses) 
OU 
 Dexametasona 6mg, IM, 12/12h, por 2 dias (4 doses) 
 Antibiotico profilático: 
 Ampicilina, 2g, IV, 6/6h por 48 h 
+ 
 Azitromicina 1g, VO, dose única 
 Após: amoxicilina 500mg, VO, 8/8h por 5 dias 
 PROFILAXIA GBS (strepto) SE TRABALHO DE PARTO!!!!! 
 
NEUROPROTEÇÃO FETAL: 
 < 32 SEMANAS COM RISCO DE PARTO IMINENTE 
 SULFATO DE MAGNÉSIO (igual no Protocolo por Eclâmpsia)!!! 
 
Conduta < 24 semanas: 
 Conduta individualizada. 
 Prognóstico fetal ruim!!!! 
 Risco alto de corioamnionite, sepse e óbito. 
 Hiperhidratação 48-72 h : resselagem das membranas em 14% dos casos!!!