Doenças Infecciosas Cutâneas e Sistêmicas

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• Doenças infecciosas que podem causar manifestações cutâneas e sistêmicas 
Doença virais: 
▪ Verrugas. 
▪ Herpes. 
▪ Molusco contagioso. 
▪ Nódulo dos ordenadores. 
▪ Doenças exantemáticas. 
▪ Doença mão-pé-boca. 
▪ Dengue. 
▪ Zika e hikungunya. 
Doenças bacterianas agudas: 
▪ Impetigo. 
▪ Ectima. 
▪ Furúnculos. 
▪ Carbúnculos. 
▪ Abcessos. 
▪ Erisipela. 
▪ Celulite. 
▪ Síndrome estafilocócica da pele escaldada. 
Doenças bacterianas crônicas: 
▪ Hanseníase. 
▪ Sífilis. 
Doenças fúngicas superficiais: 
▪ Dermatofitoses. 
▪ Micose por leveduras. 
Doenças fúngicas profundas: 
▪ Esporotricose. 
▪ Cromomicose. 
▪ Paracoccidioidomicose. 
▪ Mucormicose 
▪ Criptococose. 
• 
A leishmaniose é causada por um protozoário eucariótico, unicelular e intracelular obrigatório do gênero 
Leishmania e afeta principalmente o sistema reticuloendotelial do hospedeiro. As espécies de Leishmania 
produzem síndromes clínicas amplamente variáveis, que vão de úlceras cutâneas autocuráveis à doença 
visceral fatal. Essas síndromes se encaixam em três grandes categorias: leishmaniose visceral (LV), 
leishmaniose cutânea (LC) e leishmaniose da mucosa (LM). 
- Etiologia e Ciclo de vida 
A leishmaniose é causada por cerca de 20 espécies do gênero Leishmania, da ordem Kinetoplastida e 
da família Trypanosomatidae. Os microrganismos são transmitidos por mosquitos flebotomíneos do gênero 
Phlebotomus no “Velho Mundo” (Ásia, África e Europa) e do gênero Lutzomyia no “Novo Mundo” (as 
Américas). A transmissão pode ser antroponótica (i.e., o vetor transmite a infecção de humanos infectados 
para humanos saudáveis) ou zoonótica (i.e., o vetor transmite a infecção do reservatório animal para os 
humanos). A transmissão de homem para homem por agulhas infectadas tem sido documentada em usuários 
de drogas intravenosas (IV) na região mediterrânea. A transmissão intrauterina para o feto raramente ocorre. 
Os microrganismos Leishmania ocorrem em duas formas: extracelulares, promastigotos flagelados 
(comprimento de 10-20 μm) no inseto vetor, e intracelulares, amastigotas não flagelados (comprimento de 2-
4 μm) no hospedeiro vertebrado, incluindo humanos. Os promastigotos são introduzidos pela probóscide do 
Doenças por protozoários ou parasitas: 
▪ Leishmaniose. 
▪ Escabiose. 
▪ Pediculose. 
▪ Miíase. 
▪ Tungíase e Larva migrans. 
 
inseto fêmea na pele do hospedeiro vertebrado. Os neutrófilos predominam entre as células hospedeiras que 
inicialmente encontram e fagocitam os promastigotos no local de entrada do parasita. Os neutrófilos infectados 
podem sofrer apoptose e liberar parasitas viáveis que são fagocitados por macrófagos, ou as próprias células 
apoptóticas podem ser fagocitadas pelos macrófagos e células dendríticas. Os parasitas se multiplicam como 
amastigotos no interior dos macrófagos, causando ruptura da célula com invasão subsequente de outros 
macrófagos. Quando se alimentam em hospedeiros infectados, os insetos captam os amastigotos, que se 
transformam na forma flagelada no seu intestino médio posterior e se multiplicam por divisão binária; em 
seguida, os promastigotos migram para o intestino médio anterior e poderão infectar um novo hospedeiro 
quando os insetos realizarem novo repasto sanguíneo. 
- Epidemiologia 
A leishmaniose ocorre em 98 países – a maioria em desenvolvimento – em regiões tropicais e 
temperadas. Ocorre anualmente mais de 1,5 milhão de casos, dos quais 0,7 a 1,2 milhão é de LC (e suas 
variações) e 200 mil a 400 mil, de LV. 
A distribuição da Leishmania é limitada pela distribuição dos vetores flebotomíneos. A leishmaniose 
humana está aumentando no mundo todo com exceção do subcontinente Indiano, onde um programa de 
eliminação da LV foi implementado e a incidência de LV está diminuindo de forma acentuada. 
 
- LEISHMANIOSE VISCERAL 
A LV (também conhecida como kala-azar, um termo indiano que significa “febre negra”) é causada 
pelo complexo Leishmania donovani, que inclui a L. donovani e a Leishmania infantum (a última designada 
Leishmania chagasi no Novo Mundo); essas espécies são responsáveis pela transmissão antroponótica e 
zoonótica, respectivamente. A Índia e seu vizinho Bangladesh, Sudão e seu vizinho Sudão do Sul, Etiópia e 
Brasil são os quatro principais focos de leishmaniose visceral e representam 90% dos casos mundiais de LV. 
A LV mediterrânea, uma doença endêmica há muito estabelecida devido à L. infantum, possui um 
amplo reservatório canino e foi observada primariamente em bebês antes do advento do vírus da 
imunodeficiência humana (HIV). 
Na Europa mediterrânea, 70% dos casos de LV em adultos estão associados à infecção por HIV. A 
combinação é fatal devido ao impacto combinado das duas infecções sobre o sistema imune. Os usuários de 
drogas IV apresentam maior risco. Outras formas de imunossupressão (p. ex., aquela associada ao transplante 
de órgãos) também causam predisposição à LV. Nas Américas, a doença é causada pela L. infantum e é 
endêmica desde o México até a Argentina, porém 90% dos casos do Novo Mundo são registrados no nordeste 
do Brasil. Após a introdução da terapia antirretroviral (TARV) altamente ativa, a incidência de coinfecção por 
HIV-LV diminuiu de forma significativa na Europa; porém, cerca de 30% e 5% dos pacientes com LV estão 
coinfectados por HIV na Etiópia e na Índia, respectivamente. 
- Imunopatogênese 
A maioria dos indivíduos infectados por L. donovani ou L. infantum monta uma resposta imune de 
sucesso e controla a infecção, não chegando a desenvolver a doença sintomática. Em 48 horas após a injeção 
intradérmica de promastigotos mortos, esses indivíduos apresentam hipersensibilidade do tipo tardio (DTH) 
aos antígenos da leishmânia no teste cutâneo da leshmanina (também chamado de teste cutâneo de 
Montenegro). Resultados em modelos de camundongos indicam que o desenvolvimento da resistência 
adquirida à infecção leishmaniótica é controlado pela produção de interleucina (IL)-12 pelas células 
apresentadoras de antígeno e a secreção posterior de γ-interferona (IFN), fator de necrose tumoral (TNF) α e 
outras citocinas proinflamatórias pela subpopulação de linfócitos T auxiliares 1 (TH1). A resposta imune em 
pacientes com LV ativa em desenvolvimento é complexa; além da produção aumentada de várias citocinas e 
quimiocinas próinflamatórias, os pacientes com doença ativa apresentam níveis fortemente elevados de IL-10 
no soro, bem como expressão aumentada do mRNA de IL-10 nas lesões teciduais. Um papel direto para a IL-
10 na patologia da LV em humanos é apoiado por estudos demonstrando que o bloqueio da IL-10 pode 
aumentar as respostas de IFN-γ no sangue total de pacientes com LV. A principal função promotora de doença 
de IL-10 na LV pode ser condicionar os macrófagos hospedeiros a melhores condições de sobrevivência e 
crescimento para os parasitas. A IL-10 pode fazer os macrófagos não responderem aos sinais de ativação e 
inibirem a morte das amastigotas pela diminuição da produção de TNF-α e óxido nítrico. As múltiplas funções 
apresentadoras de antígeno das células dendríticas e macrófagos também são suprimidas pela IL-10. Pacientes 
sob essa supressão não apresentam testes cutâneos positivos de leishmanina e suas células mononucleares do 
sangue periférico também não respondem aos antígenos leishmanióticos in vitro. Os órgãos do sistema 
reticuloendotelial são predominantemente afetados, com grande aumento do baço, do fígado e dos linfonodos 
em algumas regiões. As tonsilas e a submucosa intestinal também se encontram bastante infiltradas por 
parasitas. A lesão da medula óssea leva à pancitopenia. 
- Manifestações clínicas 
No subcontinente indiano e no chifre da África, indivíduos de todas as idades são afetados pela LV. 
Nas áreas endêmicas das Américas e na bacia do Mediterrâneo, bebês e crianças imunocompetentes, assim 
como adultos imunodeficientes, são especialmente afetados. Aapresentação mais comum da LV é um 
aparecimento abrupto de febre moderada a alta associada a calafrios. A febre pode continuar por várias 
semanas com intensidade decrescente, e o paciente poderá ficar afebril por um curto período antes de um novo 
episódio de febre. O baço poderá estar palpável por volta da segunda semana da doença e, dependendo de sua 
duração, poderá ficar bastante aumentado. A esplenomegalia é a característica mais importante da 
leishmaniose visceral. 
A hepatomegalia (geralmente de grau moderado) aparece em seguida. A linfadenopatia é comum na 
maioria das regiões endêmicas do mundo exceto no subcontinente indiano, onde é rara. Os pacientes perdem 
peso e se sentem fracos, e a pele desenvolve gradualmente manchas escuras devido à hiperpigmentação, mais 
facilmente observadas em indivíduos de pele morena. Na doença avançada, a hipoalbuminemia pode se 
manifestar como edema podálico e ascite. A anemia aparece precocemente e pode se tornar grave o suficiente 
para levar à insuficiência cardíaca congestiva. Episódios de epistaxe, hemorragias da retina e hemorragia 
digestiva estão associados à trombocitopenia. Infecções secundárias como sarampo, pneumonia, tuberculose, 
disenteria bacilar ou ameboide e gastrenterite são eventos comuns. Herpes-zóster, varíola, bolhas na pele e 
escabiose também podem ocorrer. Quando não tratada, a doença é fatal para a maioria dos pacientes, incluindo 
100% daqueles também infectados pelo HIV. 
A leucopenia e a anemia ocorrem precocemente e são seguidas pela trombocitopenia. Observa-se uma 
marcante elevação policlonal das imunoglobulinas séricas. Os níveis séricos de aminotransferases estão 
elevados em uma proporção significativa de pacientes, e os níveis de bilirrubina sérica se encontram 
ocasionalmente aumentados. A disfunção renal é rara. 
- Diagnóstico laboratorial 
A demonstração de amastigotas em esfregaços de aspirados de tecido é o padrão-ouro para o 
diagnóstico da LV. 
 
A sensibilidade dos esfregaços esplênicos é > 95%, enquanto os esfregaços de aspirados de medula 
óssea (60-85%) e de linfonodos (50%) são menos sensíveis. A cultura de aspirados de tecido aumenta a 
sensibilidade. A aspiração esplênica é invasiva e pode ser perigosa em mãos inexperientes. Algumas técnicas 
sorológicas são atualmente usadas para detectar anticorpos contra Leishmania. Um ensaio imunoabsorvente 
ligado à enzima (ELISA) e o teste com anticorpo de fluorescência indireta (IFA) são feitos em laboratórios 
sofisticados. 
Entretanto, na prática clínica, usa-se em todo o mundo um rápido teste imunocromatográfico baseado 
na detecção de um antígeno recombinante (K39r) por anticorpos, antígeno que consiste em uma sequência 
conservada de 39 aminoácidos da região cinesina da L. infantum. O teste requer apenas uma gota de sangue 
ou soro retirado da ponta do dedo, e o resultado poderá ser lido em 15 minutos. 
Um macrófago com diversas amastigotas intracelulares (2-4 μm) 
em um esfregaço esplênico corado por Giemsa de um paciente 
com leishmaniose visceral. Cada amastigota contém um núcleo 
e um cinetoplasto característico, consistindo de múltiplas cópias 
de DNA mitocondrial. Alguns parasitas extracelulares também 
estão visíveis. 
Como esses testes de detecção de anticorpos permanecem positivos por anos após a cura, eles não 
podem ser usados para mensurar a cura nem para detectar recidivas. A detecção qualitativa de ácido nucleico 
leishmaniótico por reação em cadeia da polimerase (PCR) ou por amplificação isotérmica mediada por loop 
(LAMP) e a detecção quantitativa por PCR em tempo real são altamente sensíveis; porém, como a capacidade 
de realização desses testes está confinada a laboratórios especializados, eles ainda não são usados no 
diagnóstico rotineiro da VL nas áreas endêmicas. A PCR pode distinguir entre as principais espécies de 
Leishmania que infectam humanos. 
- Diagnóstico diferencial 
A LV é facilmente confundida com a malária. Outras doenças febris que se parecem com a LV incluem 
febre tifoide, tuberculose, brucelose, esquistossomose e histoplasmose. A esplenomegalia devida à hipertensão 
portal, a leucemia mieloide crônica, a síndrome de esplenomegalia tropical e (na África) a esquistossomose 
também podem ser confundidas com a LV. A ocorrência de febre com neutropenia ou pancitopenia em 
pacientes de uma região endêmica sugere um diagnóstico de LV; a hipergamaglobulinemia em pacientes com 
doença crônica reforça o diagnóstico. Em países não endêmicos, é essencial apurar um cuidadoso histórico 
sobre viagens quando qualquer paciente se apresentar com febre. 
- Tratamento 
Considerações gerais 
A anemia grave deverá ser corrigida por transfusão sanguínea e outras condições de comorbidade 
deverão ser tratadas imediatamente. O tratamento da LV é complexo, pois o melhor remédio, a dosagem e a 
duração variam conforme a região endêmica. Apesar de completar o tratamento recomendado, alguns 
pacientes experimentam recorrência (na maioria das vezes em 6 meses), e recomenda-se um acompanhamento 
prolongado. Um antimonial pentavalente é o tratamento de escolha na maior parte das regiões endêmicas do 
mundo, porém existe uma ampla resistência ao antimônio no estado indiano de Bihar, onde é preferida a 
anfotericina B (AnB) – desoxicolato ou lipossomal – ou a miltefosina. As doses necessárias de AnB são 
menores na Índia do que nas Américas, na África ou na região do Mediterrâneo. Nos países mediterrâneos, 
onde o custo raramente representa um problema, a AnB lipossomal (AnB-L) é o fármaco de escolha. Em 
pacientes imunocompententes, as recorrências são raras após o uso da AnB, em suas formulações lipídicas e 
com desoxicolato. A terapia leishmanicida vem evoluindo recentemente, conforme novos fármacos e sistemas 
de liberação se tornaram disponíveis e surgiu a resistência aos compostos antimoniais. 
Compostos antimoniais pentavalentes 
Duas preparações antimoniais pentavalentes (SbV) estão disponíveis: estibogluconato de sódio (100 
mg de SbV/mL) e antimoniato de meglumina (85 mg de SbV/mL). A dose diária é de 20 mg/kg por infusão 
IV ou injeção intramuscular (IM), e a terapia continua por 28 a 30 dias. As taxas de cura excedem 90% na 
África, nas Américas e na maior parte do Velho Mundo, porém são < 50% em Bihar, Índia, como resultado 
da resistência. Reações adversas ao tratamento com SbV são comuns e incluem artralgia, mialgia e níveis 
séricos elevados de aminotransferases. Alterações eletrocardiográficas são comuns. A elevação côncava do 
segmento ST não é significativa, porém um prolongamento de QTc para > 0,5 segundos poderá levar à arritmia 
ventricular e à morte súbita. A pancreatite química é comum, porém normalmente não requer a interrupção 
do tratamento; a pancreatite clínica grave ocorre em pacientes imunossuprimidos. 
Anfotericina B 
A AnB é normalmente usada como fármaco de primeira linha em Bihar, Índia. Em outras partes do 
mundo, é usada quando o tratamento antimonial inicial falha. O desoxicolato de AnB convencional é 
administrado em doses de 0,75 a 1,0 mg/kg, em dias alternados, em um total de 15 infusões. A ocorrência de 
febre com calafrios é uma reação adversa quase universal às infusões de AnB. Náuseas e vômitos também são 
comuns, assim como tromboflebite nas veias infundidas. As toxicidades agudas podem ser minimizadas pela 
administração de anti-histamínicos, como a clorfeniramina e os agentes antipiréticos, como o paracetamol, 
antes de cada infusão. A AnB pode causar disfunção renal e hipopotassemia e, em raros casos, ativar reações 
de hipersensibilidade, supressão da medula óssea e miocardite, situações que podem ser fatais. 
Com uma meia-vida terminal de aproximadamente 150 horas, a AnB-L pode ser detectada no fígado 
e no baço de animais por várias semanas após uma única dose. Esse é o único fármaco aprovado pela Food 
and Drug Administration (FDA) nos Estados Unidos para o tratamento da LV; o regime é de 3 mg/kgdiariamente nos dias 1 a 5, 14 e 21 (dose total de 21 mg/kg). Entretanto, a dose total necessária para diferentes 
regiões do mundo varia amplamente. Na Ásia, é de 10 a 15 mg/kg; na África, cerca de 18 mg/kg; e, nas regiões 
mediterrâneas/americanas, ≥ 20 mg/kg. A dose diária é flexível (1-10 mg/kg). Em um estudo na Índia, uma 
única dose de 10 mg/kg curou a infecção em 96% dos pacientes. 
Paromomicina 
A paromomicina (aminosidina) é um antibiótico aminociclitol-aminoglicosídeo com atividade 
antileishmania. O seu mecanismo de ação contra a Leishmania ainda não foi estabelecido. A paromomicina 
está aprovada na Índia para o tratamento da LV em uma dose IM de 11 mg de base/kg, diariamente, por 21 
dias; esse regime leva a uma taxa de cura de 94,6%. Entretanto, a dose ideal não foi estabelecida em outras 
regiões endêmicas. A paromomicina é um fármaco relativamente seguro, porém alguns pacientes 
desenvolvem hepatotoxicidade, ototoxicidade reversível e (em raros casos) nefrotoxicidade e tetania. 
Miltefosina 
A miltefosina, uma alquilfosfocolina, é o primeiro composto oral aprovado para o tratamento da 
leishmaniose. Esse fármaco possui uma meia-vida longa (150-200 horas); o seu mecanismo de ação não está 
claramente entendido. Os regimes terapêuticos recomendados para pacientes no subcontinente indiano são 
uma dose diária de 50 mg, por 28 dias, para pacientes com peso < 25 kg, duas doses diárias de 50 mg, por 28 
dias, para pacientes ≥ 25 kg, e 2,5 mg/kg, por 28 dias, para crianças de 2 a 11 anos de idade. 
Seus efeitos adversos incluem vômito e diarreia leve a moderada em 40 e 20% dos pacientes, 
respectivamente; essas reações, em geral, desaparecem espontaneamente após alguns dias. Raros casos de 
dermatite alérgica grave, hepatotoxicidade e nefrotoxicidade foram registrados. Como a miltefosina é cara e 
está associada a efeitos adversos significativos, é mais bem administrada como terapia diretamente 
acompanhada, para assegurar que se complete o tratamento e minimizar o risco de indução de resistência. 
Como a miltefosina é teratogênica em ratos, o seu uso é contraindicado na gravidez e (a menos que as medidas 
contraceptivas sejam estritamente tomadas por pelo menos três meses após o tratamento) em mulheres em 
idade fértil. 
Tratamento com múltiplos fármacos 
O tratamento com múltiplos fármacos para a leishmaniose provavelmente será o preferido no futuro. 
Suas vantagens potenciais na LV incluem (1) melhor aceitação e menores custos associados a períodos mais 
curtos de tratamento e redução da hospitalização, (2) menor toxicidade devido às doses inferiores do fármaco 
e/ou à menor duração do tratamento e (3) uma probabilidade reduzida para o desenvolvimento de resistência 
a qualquer um dos fármacos. Em um estudo na Índia, uma dose de AnB-L, (5 mg/kg), seguida por miltefosina 
durante 7 dias, paromomicina por 10 dias ou a administração simultânea de ambas por 10 dias (nas suas doses 
diárias normais) levaram a uma taxa de cura > 97% (nas três combinações). Na África, uma combinação de 
SbV e paromomicina administrada por 17 dias foi tão eficaz e segura quanto a administração de SbV por 30 
dias. 
- Prognóstico para pacientes com LV tratados 
A recuperação da LV é rápida. Em uma semana após o início do tratamento, a defervescência, a 
regressão da esplenomegalia, o ganho de peso e a recuperação de parâmetros hematológicos são evidentes. 
Com o tratamento efetivo, não são observados parasitas nos aspirados teciduais na avaliação pós-tratamento. 
A continuação da melhora clínica por 6 a 12 meses é sugestiva de cura. Uma pequena porcentagem de 
pacientes (com o número exato dependendo do regime utilizado) apresenta recorrência, porém responde bem 
ao tratamento com desoxicolato e formulações lipossomais de AnB. 
- LV no hospedeiro imunocomprometido 
A coinfecção HIV/LV tem sido observada em 35 países. Onde ambas as infecções são endêmicas, a 
LV se comporta como uma infecção oportunista nos pacientes infectados por HIV-1. A infecção por HIV pode 
aumentar em várias vezes o risco de se desenvolver LV nas áreas endêmicas. Pacientes coinfectados 
geralmente apresentam os sinais clássicos da LV, mas podem se apresentar com características atípicas devido 
à perda de imunidade e envolvimento de locais anatômicos incomuns, como infiltração da pele, mucosa oral, 
trato gastrintestinal, pulmões e outros órgãos. Os testes de sorodiagnóstico podem ser negativos em até 50% 
dos pacientes. Os parasitas podem ser recuperados a partir de sítios raros, como o lavado broncoalveolar e a 
camada leucoplaquetária. 
A AnB-L é o fármaco de escolha para a coinfecção HIV/LV – tanto para o tratamento inicial quanto 
para as recaídas. Uma dose total de 40 mg/kg, administrada como 4 mg/kg, nos dias 1 a 5, 10, 17, 24, 31 e 38, 
é considerada ideal e está aprovada pela FDA, porém a maioria dos pacientes recorre em um ano. Os 
antimoniais pentavalentes e o desoxicolato de AnB também podem ser usados quando a AnB-L não está 
disponível. A reconstituição da imunidade dos pacientes por terapia antirretroviral tem levado a um dramático 
declínio na incidência de coinfecção na bacia do Mediterrâneo. 
Como a restauração da contagem de células T CD4+ para um nível > 200/μL reduz a frequência de 
recaída, a terapia antirretroviral (além da terapia antileishmania) é um passo fundamental para o controle da 
coinfecção HIV/LV. A profilaxia secundária com pentamidina ou AnB lipossomal tem retardado as 
recorrências, mas nenhum regime foi estabelecido como ideal. 
- Leishmaniose dérmica pós-calazar 
2 a 50% dos pacientes desenvolvem lesões cutâneas concomitantes com ou após a cura de LV. As mais 
comuns são máculas hipopigmentadas, pápulas e/ou nódulos ou infiltração difusa da pele e, algumas vezes, 
da mucosa oral. 
- LEISHMANIOSE CUTÂNEA 
A LC pode ser amplamente dividida em formas do Velho Mundo e do Novo Mundo. A LC do Velho 
Mundo causada pela Leishmania tropica é antroponótica e está confinada às áreas urbanas ou suburbanas em 
toda a sua expansão. A LC zoonótica é mais comumente transmitida pela Leishmania major, que naturalmente 
parasita diversas espécies de roedores do deserto que atuam como reservatórios por amplas áreas do Oriente 
Médio, da África e da Ásia central. 
A LC é cada vez mais observada em turistas e militares em missão em regiões endêmicas de países e 
como uma coinfecção em pacientes infectados por HIV. 
A LC do Novo Mundo é principalmente zoonótica e mais frequentemente causada pela Leishmania 
mexicana, Leishmania (Viannia) panamensis e Leishmania amazonensis. Uma grande variedade de animais 
selvagens atua como reservatórios, e as infecções dessas espécies em humanos são predominantemente rurais. 
Como resultado de uma extensa urbanização e desmatamento, a Leishmania (Viannia) braziliensis se adaptou 
aos animais peridomésticos e urbanos, e a LC devido a esse organismo está se tornando cada vez mais uma 
doença urbana. Nos Estados Unidos, poucos casos de LC tiveram aquisição nativa no Texas. 
- Imunopatogênese 
Como na LV, a resposta pró-inflamatória da (TH1) na LC pode resultar de infecção assintomática ou 
subclínica. Entretanto, em alguns indivíduos, a resposta imune causa lesões cutâneas ulcerativas, a maioria 
das quais se cura espontaneamente, deixando uma cicatriz. A cura é normalmente seguida pela aquisição de 
imunidade contra novas infecções pela mesma espécie de parasita. 
- Manifestações clínicas 
Alguns dias ou semanas após a picada do inseto, desenvolve-se uma pápula que se transforma em um 
nódulo que irá ulcerar em algumas semanas ou meses. A base da úlcera, geralmente indolor, consiste em tecido 
necrótico e soro endurecido, porém algumas vezes ocorrem infecções bacterianas secundárias. As margens da 
úlcera são elevadas e endurecidas. As lesões podem ser únicas ou múltiplas e variam em tamanho de 0,5 a > 
3 cm. A disseminação linfática e o envolvimento do linfonodo pode ser palpável e precedero aparecimento 
de lesão cutânea. Lesões-satélite poderão ser observadas, especialmente nas infecções por L. major e L. 
tropica. As lesões costumam curar espontaneamente após 2 a 15 meses. As lesões devidas à L. major e L. 
mexicana tendem a curar rapidamente, enquanto aquelas devidas à L. tropica e aos parasitas de subespécies 
Viannia apresentam cura mais lenta. Na LC causada por L. tropica, novas lesões – geralmente pápulas e 
nódulos escamosos e eritematosos – se desenvolvem no centro ou na periferia de uma ferida curada, uma 
condição conhecida como leishmaniose recidivante. Lesões de L. mexicana e de Leishmania (Viannia) 
peruviana lembram muito aquelas observadas no Velho Mundo; entretanto, lesões no pavilhão da orelha são 
comuns, crônicas e destrutivas nas infecções por L. mexicana. A L. mexicana é responsável pela úlcera dos 
seringueiros, a chamada lesão autocurável do México. As lesões de LC em partes expostas do corpo (p. ex., 
face e mãos), a formação de cicatrizes permanentes e o estigma social podem causar ansiedade e depressão e 
afetar a qualidade de vida de pacientes com LC. 
 
- Diagnóstico diferencial 
Uma história típica (uma picada de inseto seguida pelos eventos que levam à ulceração) narrada por 
um residente ou por um viajante de uma área endêmica sugere fortemente o diagnóstico de LC. Tuberculose 
cutânea, infecções fúngicas, hanseníase, sarcoidose e úlceras malignas podem algumas vezes ser confundidas 
com LC. 
- Diagnóstico laboratorial 
A demonstração de amastigotas no material obtido de uma lesão permanece como o diagnóstico 
padrão-ouro. O exame microscópico de esfregaços de pele rachada, aspirados ou biópsias da lesão é usado 
para a detecção dos parasitas. A cultura de esfregaço ou material de biópsia poderá evidenciar a Leishmania. 
A PCR é mais sensível do que a microscopia e do que a cultura e permite a identificação da Leishmania em 
nível de espécie. Essa informação é importante em decisões a respeito da terapia, já que as respostas ao 
tratamento podem variar conforme as espécies. O perfil de isoenzimas é usado para determinar as espécies 
para fins de pesquisa. 
- Tratamento 
Embora as lesões curem espontaneamente na maioria dos casos, a sua disseminação ou persistência 
indica que o tratamento pode ser necessário. Uma ou poucas lesões pequenas causadas por “espécies 
autocuráveis” podem ser tratadas com agentes tópicos. O tratamento sistêmico é necessário para lesões na 
face, nas mãos ou nas articulações, lesões múltiplas, grandes úlceras, disseminação linfática, LC do Novo 
Mundo com potencial para o desenvolvimento de LM e LC em pacientes coinfectados com HIV. 
Um antimonial pentavalente é o fármaco de primeira linha para todas as formas de LC e é usado em 
uma dose de 20 mg/kg, por 20 dias. 
Pequenas lesões (≤ 3 cm de diâmetro) podem convenientemente ser tratadas semanalmente até que se 
curem com uma injeção intralesional de um antimonial pentavalente em uma dose adequada para clarear a 
lesão (0,2-2,0 mL). Uma pomada contendo 15% de sulfato de paromomicina, puro ou com 0,5% de 
gentamicina ou 12% de cloreto de metilbenzônio, curou 70-82% das lesões causadas por L. major em 20 dias 
e pode ser adequada para lesões causadas por outras espécies. A terapia pelo calor, com um gerador de 
radiofrequência aprovado pela FDA, e a crioterapia com nitrogênio líquido também têm sido usadas com 
sucesso. 
- Leishmaniose cutânea difusa (LCD) 
A LCD é uma forma rara de leishmaniose causada pela L. amazonensis e L. mexicana na América do 
Sul e Central e pela L. aethiopica na Etiópia e no Quênia. A LCD é caracterizada pela falta de uma resposta 
imune celular aos parasitas, efetivando, portanto, a sua multiplicação descontrolada. A resposta de DTH não 
se desenvolve e os linfócitos não respondem aos antígenos leishmanióticos in vitro. Os pacientes com LCD 
apresentam uma resposta imune polarizada com altos níveis de citocinas imunossupressoras, incluindo IL-10, 
fator de crescimento transformador (TGF)- β e IL-4 e baixas concentrações de γ-IFN. A profunda 
imunossupressão leva à disseminação da doença cutânea. As lesões podem estar inicialmente confinadas à 
face ou a um membro, porém se espalham em meses ou anos para outras áreas da pele. Podem ser simétricas 
ou assimetricamente distribuídas e incluem pápulas, nódulos, placas e áreas de infiltração difusa. Essas lesões 
não ulceram. A pele de base é geralmente eritematosa em pacientes de pele clara. As lesões estão repletas de 
parasitas, que são, portanto, fáceis de serem obtidos. A LCD não cura espontaneamente e é difícil de ser 
tratada. Para que a recaída e a resistência ao fármaco sejam impedidas, o tratamento deverá ser mantido por 
algum tempo após a cura das lesões, quando os parasitas não puderem mais ser isolados. No Novo Mundo, 
são administrados cursos de 20 dias de antimoniais pentavalentes, com um período intermediário livre do 
fármaco de 10 dias. A miltefosina tem sido usada por vários meses com uma boa resposta inicial. As 
combinações devem ser experimentadas. Na Etiópia, é eficaz uma combinação de paromomicina (14 
mg/kg/dia) e estibogluconato de sódio (10 mg/kg/dia). 
- LEISHMANIOSE DA MUCOSA 
O subgênero Viannia está disseminado desde a bacia amazônica até o Paraguai e na Costa Rica e é 
responsável por lesões profundas e pela LM. Nas infecções por L. (V.) braziliensis, as lesões cutâneas podem 
ser simultaneamente acompanhadas pela disseminação mucosa da doença ou seguidas pela disseminação anos 
mais tarde. A LM é geralmente causada pela L. (V.) braziliensis e raramente pelas L. amazonensis, L. (V.) 
guyanensis e L. (V.) panamensis. Homens jovens com lesões crônicas de LC encontram-se em situação 
particular de risco. No total, cerca de 3% de indivíduos infectados desenvolvem LM. Nem todo o paciente 
com LM tem uma história anterior de LC. A LM é quase totalmente confinada às Américas. 
- Imunopatogênese e características clínicas 
A resposta imune é polarizada em direção à resposta TH1, com aumentos marcantes de γ-IFN e TNF-
α e níveis variáveis de citocinas TH2 (IL-10 e TGF-β). Pacientes apresentam uma resposta de DTH mais forte 
na LM do que na LC e suas células mononucleares do sangue periférico respondem fortemente aos antígenos 
de Leishmania. Os parasitas se espalham pelos linfáticos ou pela corrente sanguínea para os tecidos mucosos 
do trato respiratório superior. A inflamação intensa leva à destruição e ocorre incapacidade severa. Lesões no 
interior ou em torno do nariz ou da boca são a apresentação típica da LM. 
Pacientes geralmente relatam uma história de LC autocurável 1 a 5 anos antes da LM. Em geral, a LM 
apresenta intumescimento e sangramento nasal, seguidos pela destruição da cartilagem nasal, perfuração do 
septo nasal e colapso da ponte nasal. O envolvimento subsequente da faringe e laringe leva à dificuldade na 
deglutição e fonação. Lábios, bochechas e palato mole também podem ser afetados. A infecção bacteriana 
secundária é comum, e a pneumonia por aspiração pode ser fatal. Apesar do alto grau de imunidade TH1 e da 
forte resposta de DTH, a LM não se cura espontaneamente. 
- Diagnóstico laboratorial 
A biópsia tecidual é essencial para a identificação dos parasitas, porém a taxa de detecção é ruim, a 
menos que sejam usadas técnicas de PCR. A resposta de DTH fortemente positiva impede a distinção entre a 
infecção passada e a presente. 
- Tratamento 
O regime de escolha é um antimonial pentavalente administrado em uma dose de 20 mg de SbV/kg 
durante 30 dias. Pacientes com LM necessitam de longo acompanhamento com repetidos exames de 
orofaringe e nariz. No caso de falha da terapia ou recorrência, os pacientes podem receber outro curso de um 
antimonial, porém se tornam não respondedores, provavelmente devido à resistência do parasita. Nessa 
situação, a AnB deve ser usada. Uma dose total de desoxicolato de AnB de 25 a 45 mg/kg é adequada. Não 
existem ensaioscontrolados de AnB-L, porém a administração de 2 a 3 mg/kg, durante 20 dias, é considerada 
apropriada. A administração de miltefosina (2,5 mg/kg, por 28 dias) curou 71% dos pacientes com LM na 
Bolívia. Quanto mais extensa for a doença, pior será o prognóstico; portanto, um tratamento imediato e eficaz 
e um acompanhamento regular são essenciais. 
- Prevenção da leishmaniose 
Nenhuma vacina está disponível para qualquer forma de leishmaniose. A leishmaniose antroponótica 
é controlada pelo diagnóstico do caso, tratamento e controle do vetor, com telas mosquiteiras e cortinas 
impregnados de inseticida e spray de inseticida residual. O controle da leishmaniose zoonótica é mais difícil. 
O uso de coleira para cachorros impregnada de inseticida, o tratamento de cães domésticos infectados e o 
isolamento de cães de rua são medidas que têm sido usadas com certa eficácia para impedir a transmissão de 
L. infantum. 
No Brasil, uma vacina canina promoveu uma redução na incidência humana e canina de LV zoonótica. 
Duas vacinas, Leishmune® e Leish-Tec®, estão licenciadas no Brasil; a Leishmune oferece proteção 
significativa aos cães vacinados. A CaniLeish® é a primeira vacina canina licenciada desenvolvida na Europa. 
A profilaxia pessoal com mosquiteiros e repelentes pode reduzir o risco de infecções de LC no Novo Mundo.