Malária, Leishmaniose e Doença de Chagas

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Problema 03: Febre e baço aumentado. 
 
Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
 
Objetivos: 
1. Conceituar, caracterizar e relacionar a 
hepatoesplenomegalia com as 
doenças causadas por protozoários; 
2. Compreender a Leishmaniose, malária 
e a doença de chagas; 
Conceito; 
Classificação; 
Epidemiologia; 
Etiologia; 
Fisiopatologia; 
Manifestações clínicas; 
Diagnóstico; 
Tratamento; 
Prevenção. 
 
Leishmaniose 
Conceito 
A leishmaniose é causada por protozoários 
parasitas, unicelulares e intracelulares 
obrigatório do gênero Leishmania e afeta 
principalmente o sistema reticuloendotelial do 
hospedeiro. 
As espécies de Leishmania produzem 
síndromes clínicas variáveis, que vão de 
úlceras cutâneas autocuráveis à doença 
visceral fatal. 
Nós temos a leishmaniose visceral (LV) e a 
leishmaniose cutânea. 
O parasita existe na forma extracelular 
flagelada - promastigota, no intestino 
flebotomíneo e na forma intracelular - o 
amastigota, que sobrevive e multiplica-se nos 
neutrófilos e macrófagos que sofrem 
apoptose e liberando os parasitas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
A prevalência está associada à idade, 
aquisição de imunidade e outros fatores de 
risco, como a presença de animais 
domésticos. 
 
Etiologia 
A leishmaniose é causada por cerca de 20 
espécies do gênero Leishmania, da ordem 
Kinetoplastida e da família 
Trypanosomatidae. 
Os microrganismos são transmitidos por 
mosquitos flebotomíneos do gênero 
Phlebotomus e Lutzomyia. 
 
 
 
 
 
 
Quando se alimentam em hospedeiros 
infectados, os insetos captam os 
amastigotos, que se transformam na forma 
flagelada no seu intestino médio posterior e 
se multiplicam por divisão binária; em 
seguida, os promastigotos migram para o 
intestino médio anterior e poderão infectar 
um novo hospedeiro quando os insetos 
realizarem novo repasto sanguíneo. 
 
A transmissão pode ser antroponótica em 
que o vetor transmite a infecção de humanos 
infectados para humanos saudáveis. 
Ou zoonótica em que o vetor transmite a 
infecção do animal para os humanos. 
 
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E a LV é ou antroponótica (no caso de 
Leishmania donovani) ou zoonótica (no caso de 
Leishmania infantum). 
A maioria das espécies que causam LC tem um 
ciclo de transmissão zoonótica (adquirida a 
partir de um animal vertebrado). 
 
Outras formas de transmissão, como por meio 
de agulhas intravenosas compartilhadas por 
usuários de drogas, têm sido relatadas na 
Espanha. 
 
Fisiopatologia 
A infecção inicia na pele após a inoculação de 
promastigotas metacíclicos infectantes pelos 
flebótomos. Sendo que, essas formas 
infectantes têm um revestimento de 
glicoproteína (o lipofosfoglican) que lhes 
permite que o complemento resista, ligando e 
invadindo as células hospedeiras. 
Além disso, os peptídios na saliva de 
flebotomíneos (p. ex., maxadilana) causam 
vasodilatação e eritema ajudando a 
estabelecer a infecção na camada dérmica da 
pele. 
E como eu já havia falado, as respostas 
iniciais à infecção envolvem a infiltração de 
neutrófilos e invasão de macrófagos 
residentes. 
Para ambos, LV e LC, a progressão da doença 
depende da manutenção de um estado 
imunossupressor específico do parasita. 
Macrófagos de células hospedeiras ficam em 
um estado desativado a cura segue quando os 
macrófagos são ativados e matam os 
parasitas, que são sensíveis ao óxido nítrico 
e radicais de oxigênio no compartimento 
fagolisossomal. 
A resolução da doença após a ativação de 
macrófagos é mediada pela resposta da 
célula T-helper T1 após a interação entre as 
células apresentadoras de antígenos (p. ex., 
células dendríticas) com células T CD4 + e 
CD8 + e secreção subsequente de citocinas 
pró-inflamatórias [p. ex., a interleucina-1 (IL-
12), o interferon-γ, fator-α de necrose 
tumoral]. 
No entanto, em formas clínicas, tais como LV 
ativa ou LC difusa, uma resposta da célula T2 
predomina onde a redução da atividade de 
macrófagos acompanha a produção de 
citocinas, tais como IL4, IL-10, IL-13, e fator-β 
de crescimento transformador. 
Em pacientes com LV, a ausência de uma 
resposta de células-T-imune específica para 
antígenos de Leishmania está associada à 
progressão da infecção não controlada. Isso 
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está relacionado com os elevados níveis de IL-
10 e a redução da produção de interferon-γ. 
 
Manifestações clínicas 
Leishmaniose visceral 
Referida como calazar quando causada por L. 
donovani, ocorre de semanas a meses após a 
infecção inicial. 
Anemia, leucopenia, trombocitopenia, 
inflamação sistêmica, ou 
hipergamaglobulinemia policlonal, isolados 
ou combinados, sugere, mas não confirma o 
diagnóstico. 
 
Diagnóstico 
Parasitologia - Visualização microscópica de 
amastigotas em amostras dos gânglios 
linfáticos, medula óssea, fígado, baço, ou de 
outros órgãos é normalmente o primeiro passo. 
Sorologia - Testes sorológicos com base em 
imunofluorescência indireta (IFI), ensaio 
imunossorvente ligado a enzima (ELISA), ou 
o alto desempenho de exibição de Western 
blot, requer equipamento que está mal 
adaptado à realidade de campo. 
Testes de Detecção do Antígeno - Um teste 
de aglutinação em látex que detecta um 
antígeno de carboidrato de baixo peso 
molecular termoestável na urina de pacientes 
com LV apresentou boa especificidade, mas de 
baixa a moderada sensibilidade no leste da 
África e no subcontinente indiano. 
LV no hospedeiro imunocomprometido A 
coinfecção HIV/LV tem sido observada em 35 
países. Onde ambas as infecções são 
endêmicas, a LV se comporta como uma 
infecção oportunista nos pacientes infectados 
por HIV-1. 
A infecção por HIV pode aumentar em várias 
vezes o risco de se desenvolver LV nas áreas 
endêmicas. Pacientes coinfectados 
geralmente apresentam os sinais clássicos da 
LV, mas podem se apresentar com 
características atípicas devido à perda de 
imunidade e envolvimento de locais 
anatômicos incomuns, como infiltração da 
pele, mucosa oral, trato gastrintestinal, 
pulmões e outros órgãos. 
Leishmaniose Dérmica Pós-calazar - Após o 
tratamento bem-sucedido de doença visceral, 
uma proporção de pacientes progride para a 
doença cutânea disseminada. 
 
Tratamento 
A resposta clínica a agentes leishmanicidas 
depende da forma clínica e das espécies que 
infectam ou até mesmo das subespécies 
(zimodema). Muitos agentes leishmanicidas 
ou são tóxicos, caros, ou difíceis de 
administrar em condições de campo. 
A anemia grave deverá ser corrigida por 
transfusão sanguínea. 
Maior complexidade persiste para o 
tratamento da LV nos países endêmicos e 
para LC ou LM em todos os lugares. 
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 Apesar de completar o tratamento 
recomendado, alguns pacientes experimentam 
recorrência (na maioria das vezes em 6 
meses), e recomenda-se um acompanhamento 
prolongado. 
Pentamidina é eficiente no tratamento da LV 
apenas quando altas doses (mais de 7 injeções 
de 4 mg/kg) são usadas. Esses são tóxicos e, 
pentamidina já não é utilizada para o tratamento 
de LV. Doses mais baixas (menos do que 4 
injeções de 4 mg/kg) induzem a muito menos 
eventos adversos e ainda são usados para a 
profilaxia secundária da LV em pacientes 
infectados pelo HIV e naqueles com LC 
causada por Leishmania guyanensis ou 
Leishmania panamensis. 
Antimoniais pentavalentes (estibogluconato 
de sódio, antimoniato de meglumina) ainda são 
prescritos como fármacos de primeira linha. 
Porém o L. donovani é resistente a 
antimoniais pentavalentes, sua eficácia 
diminuiu para menos de 40% ao longo dos 
últimos 40 anos. 
Em um país endêmico, a mortalidade em 
pacientes tratados pode exceder 10%, com 
toxicidade positivamentecorrelacionada com 
a idade. 
Antimoniais pentavalentes são 
contraindicados em pacientes com 
insuficiência cardíaca, doença renal ou do 
fígado, idade avançada e em mulheres 
grávidas. 
 
Manifestações clínicas² 
Leishmaniose cutânea 
Embora os sinais e sintomas da LC variem 
consideravelmente – a partir de lesões 
nodulares puras para o desenvolvimento de 
úlceras por lesões crostosas, secas e placas 
escamosas – existem algumas características 
bastante constantes. 
Primeiro, a infiltração firme é quase constante 
(com exceção da mácula inicial de 
leishmaniose dérmica pós-calazar). 
Em segundo lugar, a evolução é subaguda, 
que é um critério útil na prática, uma lesão que 
atinge seu tamanho máximo em menos de 
uma semana é mais provável que não se deva 
a LC. 
Por fim, exceto em pacientes com 
papulopústulas satélite muito numerosas, a 
lesão ou lesões são bem definidas. 
A colonização da ulceração da LC com as 
bactérias pode dar uma aparência da lesão 
purulenta, enquanto a superinfecção patente 
adiciona um anel eritematoso distintamente 
transbordando a margem infiltrada da 
ulceração, enquanto uma lesão geralmente 
fria e indolor torna-se quente e dolorosa. 
 
Diagnóstico 
Parasitologia 
A raspagem, aspiração por agulha fina ou 
biópsia das lesões fornece amostras 
adequadas em que amastigotas podem ser 
identificadas. 
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Ela deve ser realizada no centro e bordas da 
lesão com uma lâmina curva de bisturi. 
O material obtido por qualquer um destes 
métodos pode ser utilizado para exame 
microscópico, cultura e PCR. 
Sorologia - O diagnóstico sorológico é de uso 
limitado para LC por causa da baixa 
sensibilidade e especificidade variável. 
O teste de Leishmania (ou Montenegro) (LST) 
avalia a resposta mediada por células contra 
Leishmania spp. 
Como os testes sorológicos, o LST não 
distingue entre infecções passadas e 
presentes. 
Manifestações complexas de leishmaniose 
cutânea 
Leishmaniose Mucosa - A proporção de 
infecções de LC (cerca de 1% a 10% no Brasil e 
Peru), causada por Leishmania braziliensis ou 
L. guyanensis progridem para uma infecção 
metastática da mucosa da cavidade 
oral/nasal ou laringe, frequentemente 1 a 5 
anos após a cura da lesão cutânea inicial 
simples. 
Causa extensa destruição de tecido local. 
PCR provou ser a abordagem mais sensível 
para confirmar LM. 
Leishmaniose Cutânea Difusa - Os pacientes 
com LC difusa têm uma resposta anérgica 
para antígenos de Leishmania e nódulos não 
ulcerativos, carregados com parasitas, se 
disseminam a partir do local inicial da 
infecção para múltiplos locais no corpo do 
paciente. Não existe cura espontânea e o 
tratamento é difícil. 
Leishmaniose Cutânea Recidivante - A LC 
recidivante é caracterizada pelo 
desenvolvimento de lesões contendo tecido 
granulomatoso. Muitas vezes as lesões levam 
muitos anos para cicatrizar e podem surgir 
anos após a cura de uma lesão simples 
localizada. Novas úlceras e pápulas podem 
se formar ao longo da borda da antiga cicatriz. 
 
Tratamento 
As consequências clínicas da LC são 
dermatológicas; comprometimento visceral 
concomitante é excepcional. 
A intensidade do desconforto, relacionado 
com uma ou várias lesões de exsudação ou 
disformes, e o impacto das cicatrizes atróficas, 
hipopigmentadas ou hiperpigmentadas 
dependem da topografia das lesões. 
O tratamento sistêmico de qualquer LC tem 
sido recomendado, mas dados recentes indicam 
que uma estratégia diferente talvez possa ser 
considerada, pelo menos em focos onde esta 
complicação é rara (América Central, parte 
norte da bacia amazônica). 
A excisão cirúrgica inadequada e 
antimoniais pentavalentes ou pentamidina 
sistêmicas administrados em doses 
excessivas ou sem seguimento suficiente 
podem, paradoxalmente, ser um grande risco 
para os pacientes com LC. 
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As decisões devem ser baseadas em uma 
análise cuidadosa da relação risco benefício 
de qualquer intervenção terapêutica. 
Terapia oral com fármacos relativamente não 
tóxicos (cetoconazol, fluconazol, itraconazol, 
miltefosina) seria a opção mais simples, e 
monoterapia com miltefosina oral tem sido 
bem-sucedida no Brasil. 
A terapêutica local com injeções 
intralesionais de antimoniais pentavalentes 
(com ou sem crioterapia), terapia 
fotodinâmica, termoterapia são, portanto, 
opções atrativas para evitar programações 
sistêmicas potencialmente tóxicas, caras ou 
impraticáveis. 
Contudo, a aplicação desses métodos é 
prejudicada por restrições logísticas e exige 
prestadores de cuidados de saúde 
qualificados. 
Várias formulações de paromomicina tópica 
foram testadas com resultados variáveis. 
Recentemente, uma pomada contendo 
paromomicina e gentamicina tem 
demonstrado eficácia com tolerância local 
aceitável em pacientes com LC causada por L. 
major. 
 
Malária 
Conceito 
É uma doença infecciosa, não contagiosa, 
que acomete milhões de pessoas nas zonas 
tropicais e subtropicais. 
É, talvez, a mais antiga, a mais distribuída e a 
mais conhecida das doenças parasitárias 
que acometem o homem. 
Ela é causada por uma infecção por 
protozoários parasitas do gênero 
Plasmodium, que são transmitidos por picada 
de mosquitos anofelinos infectados. 
É caracterizada como uma doença febril aguda 
com parasitas infectando os eritrócitos e 
classicamente envolve episódios recorrentes 
de febre e calafrios. 
 
Epidemiologia 
A malária também é comum em viajantes a 
partir de áreas não endêmicas para os trópicos 
e se manifesta em pessoas que regressaram 
às áreas não endêmicas tempos depois. 
Em áreas altamente endêmicas, o grupo de 
maior risco são as crianças mais jovens, que 
sofrem a maioria das mortes. 
Um segundo grupo de alto risco são as 
mulheres grávidas, com elevados riscos de 
morbidade materna e fetal por malária 
falciparum, incluindo muitas mortes 
secundárias por baixo peso ao nascer. 
 
Etiologia 
A malária é transmitida por várias espécies 
de mosquitos do gênero Anopheles, que 
variam de distribuição geográfica, 
preferências ecológicas e suscetibilidade às 
medidas de controle de mosquitos. 
 
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O P. falciparum é responsável pela maioria 
dos episódios de malária grave. 
Plasmodium vivax é comum, mas é uma 
causa muito menos comum da doença grave. 
Estudos sugerem que a doença grave 
associada à infecção P. vivax é mais comum 
do que se acreditava. 
O Plasmodium ovale e o Plasmodium 
malariae não causam doença grave. 
Recentemente, foi descoberto que um 5 dos 
casos de infecções humanas é causado pelo 
Plasmodium knowlesi, um parasita de 
macacos tem sido responsável por malária, 
incluindo a doença grave, em indivíduos 
expostos a vetores que picaram macacos em 
áreas com florestas. 
 
Malária e HIV 
Foram estabelecidas diversas interações 
entre a malária e a infecção por HIV. 
Em 1°, a infecção por HIV parece perturbar a 
resposta imune adquirida à malária e, 
consequentemente, aumenta a incidência e a 
gravidade da malária. 
Em 2° lugar, a malária grave eleva a carga 
viral do HIV e pode aumentar o risco de 
transmissão. 
Em 3°, a infecção por HIV pode ser associada 
à eficácia reduzida do tratamento 
antimalárico, especialmente no tratamento de 
pacientes com supressão imunológica grave. 
Em 4° , terapias para cada infecção podem ter 
um impacto sobre a outra, levando a efeitos 
inesperados na eficácia dos medicamentos 
ou a toxicidade. 
A infecção por HIV e a malária são comuns 
em muitas áreas, em particular na África 
Subsaariana. 
 
Ciclo de vida 
A malária é transmitida pela picada de 
mosquitos anofelinos do sexo feminino e que 
foram infectados.Cada ciclo eritrocítico dura aproximadamente 
24 horas para o P. knowlesi; 48 horas para o 
P. falciparum, P. vivax, e P. ovale; e 72 horas 
para o P. malariae. 
 
Esporozoítos a partir da glândula salivar de 
um mosquito Anopheles fêmea são injetados 
em baixo da pele (1). Em seguida, viajam 
através da corrente sanguínea para o fígado 
causando a infecção hepática assintomática 
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(2) e maturam dentro dos hepatócitos para se 
tornar esquizontes teciduais (4). Até 30.000 
parasitas são então liberados na corrente 
sanguínea como merozoítos que infectam os 
eritrócitos para iniciar o estádio eritrocítico 
assexuado (5) e produzem uma infecção 
sintomática conforme invadem e destroem as 
hemácias. 
Entretanto, na infecção por Plasmodium vivax 
e Plasmodium ovale, alguns parasitas 
permanecem latentes no fígado como 
hipnozoítas (3) e podem mais tarde se 
desenvolver para esquizontes teciduais e 
merozoítos, levando a uma recaída. 
Uma vez dentro da corrente sanguínea, os 
merozoítos (5) invadem os eritrócitos (6) e 
maturam para os estágios assexuados 
anelados (7, 8) do trofozoíto (9) e esquizonte 
(10). 
Esquizontes maduros lisam os eritrócitos 
hospedeiros e liberam a próxima geração de 
merozoítos (11), que invadem as células 
ainda não infectadas. 
Alguns parasitas eritrocitários diferenciam as 
formas sexuais (gametócitos masculinos e 
femininos) (12). Os gametócitos amadurecem 
(13), fundem-se para formar os zigotos (14) e 
depois evoluem para oócitos que invadem o 
intestino do mosquito (15) e se desenvolvem 
em oocistos (16). 
Oocistos maduros produzem esporozoítos, 
que migram para a glândula salivar do 
mosquito (1) para permitir outra infecção 
humana. 
 
Fisiopatologia 
A característica clínica mais comum da 
malária é a febre. A febre coincide com a 
ruptura de grandes números de eritrócitos 
infectados pelo esquizonte na conclusão do 
ciclo eritrocítico e com níveis circulantes 
elevados de fator-α de necrose tumoral. 
A malária falciparum grave está associada a 
níveis muito elevados de fator-α de necrose 
tumoral e outras citocinas inflamatórias, mas 
as funções específicas das citocinas na 
patogênese não são bem-compreendidas. 
Os parasitas não falciparum infectam um 
número menor de eritrócitos, limitando a 
extensão da infecção e da morbidade, mas são 
mais propensos a causar infecções altamente 
sincronizadas, levando, caso não sejam 
tratadas, a ciclos regulares de febre a cada 48 
ou 72 horas, normalmente com sintomas 
mínimos entre os episódios de febre. 
Uma característica biológica principal da 
infecção por P. falciparum é a capacidade 
dos parasitas para mediar a adesão de 
eritrócitos infectados a um número de 
ligantes em células endoteliais. 
Por meio desse mecanismo, os eritrócitos 
infectados com parasitas eritrocitários em 
fases mais maduras não circulam, mas sim se 
ADEREM dentro dos pequenos vasos 
sanguíneos no cérebro e outros órgãos. 
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Este fenômeno, denominado 
CITOADERÊNCIA, permite que os parasitas 
evitem passar pelo baço, onde os eritrócitos 
anormais são eliminados. 
A citoaderência provavelmente também 
apresenta um papel importante na mediação 
de manifestações graves da malária 
falciparum, com alterações inflamatórias 
locais mediadas por um grande número de 
parasitas aderentes que levam à disfunção de 
órgãos. 
Em particular, a malária falciparum pode 
evoluir para a malária cerebral, incluindo 
coma, edema pulmonar não cardiogênico, 
com comprometimento respiratório grave e 
insuficiência renal, anemia severa, acidose, 
hipoglicemia e outras síndromes de 
disfunção orgânica. 
Amostras de grávidas mostram um 
subconjunto de cepas de P. falciparum que 
aderem especificamente aos ligantes da 
placenta. As mulheres grávidas em áreas 
endêmicas, em especial aquelas em sua 
primeira gravidez que não possuem 
anticorpos específicos para parasitas ligados 
à placenta, apresentam um alto risco de 
morbidade, incluindo anemia, a partir de 
cargas parasitárias altas na placenta e dos 
prognósticos fetais ruins, incluindo retardo 
do crescimento intrauterino, aborto 
espontâneo e baixo peso ao nascer. 
Uma causa comum de morte por malária 
falciparum, particularmente em crianças em 
áreas endêmicas, é a anemia grave. A anemia 
é causada pela destruição de eritrócitos 
infectados e não infectados, hematopoese 
diminuída e sangramento. 
Em muitas áreas endêmicas, a maioria das 
crianças assintomáticas está infectada com o 
P. falciparum, com a infecção crônica 
contribuindo para a anemia crônica. 
Outros fatores que contribuem para a anemia 
são déficits nutricionais e infecções por 
vermes cilíndricos intestinais. Com as 
frequentes infecções de malária e anemia 
crônica, as crianças estão malpreparadas para 
gerenciar um agravamento agudo da anemia 
devido à malária grave. 
Os parasitas P. falciparum utilizam a variação 
antigênica para fugir da resposta imune do 
hospedeiro. A proteína principal que medeia a 
citoaderência de eritrócitos infectados às 
células endoteliais, a proteína-1 (PfEMP-1) da 
membrana do eritrócito P. falciparum, é 
transportada para a superfície do eritrócito e 
é um alvo de respostas imunes do hospedeiro 
que limita a infecção. 
É expressa na superfície dos eritrócitos 
infectados por vez. Durante o curso de uma 
infecção, parasitas frequentemente variam a 
expressão de PfEMP-1 para bloquear as 
respostas do hospedeiro. 
Este fator e a alta variabilidade na sequência 
de muitas moléculas PfEMP-1 apresentam um 
amplo repertório de antígenos e 
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provavelmente ajudam a explicar a aquisição 
lenta da imunidade protetora antimalárica. 
Parasitas plasmódicos diferentes do P. 
falciparum não causam citoaderência de 
eritrócitos infectados, infectam um número 
menor de eritrócitos e são muito menos 
comumente responsáveis pela doença 
complicada e grave. 
No entanto, relatórios recentes sugerem que o 
P. vivax pode causar doença grave, 
principalmente comprometimento 
respiratório, mais comumente do que já havia 
sido verificado. O P. vivax é também 
particularmente propenso a causar ruptura 
esplênica, embora esta complicação possa ser 
vista com todas as espécies de malária. 
O P. malariae causa mais comumente uma 
doença febril leve, mas a infecção crônica ou 
repetida tem sido associada a uma 
glomerulonefrite mediada por complexos 
imunes com síndrome nefrótica. 
 
Manifestações clínicas 
A infecção leve causa a maior parte dos 
episódios maláricos, mesmo os de infecção 
por P. falciparum, é descomplicada. O período 
de incubação após uma picada infecciosa é 
geralmente de 10 a 14 dias para o P. falciparum 
e cerca de duas semanas para as outras 
espécies. 
A principal característica da malária é a febre, 
incluindo dor de cabeça e fadiga, seguida por 
calafrios, febre alta, e, em seguida, sudorese. 
A febre é geralmente irregular no início da 
doença, mas sem o tratamento pode tornar-se 
regular, com ciclos de 48 (P. vivax e P. ovale) 
ou 72 horas (P. malariae), especialmente com a 
doença não falciparum. 
Os achados físicos podem estar ausentes ou 
incluir sinais de anemia, icterícia, 
esplenomegalia e hepatomegalia leve. 
As erupções cutâneas e linfadenopatia não 
são típicas da malária e, assim, sugerem outra 
causa para a febre. 
A malária grave pode ser definida como uma 
apresentação de sinais de doença grave ou 
disfunção de órgãos (incluindo a prostração, 
convulsões, choque, acidose, anemia grave, 
icterícia e insuficiência renal) ou cargas 
parasitárias altas. 
A malária cerebral, a complicação mais 
comum e grave em crianças, é geralmente 
definida como alteração de consciênciadurante a malária falciparum. As convulsões 
são comuns e o coma profundo. 
A insuficiência respiratória é causada por 
edema pulmonar não cardiogênico e é mais 
comum em adultos do que em crianças. 
A insuficiência renal aguda também é mais 
comum em adultos e geralmente ocorre devido 
à hipoperfusão e necrose tubular aguda. 
A disfunção hepática, incluindo a icterícia, 
pode ser observada; a icterícia também pode 
ocorrer devido à hemólise. A esplenomegalia 
é comum e pode ocorrer a ruptura do baço. 
Problema 03: Febre e baço aumentado. 
 
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A hipoglicemia é comum por causa do 
consumo de glicose pelos parasitas, 
aumento da demanda, gliconeogênese 
prejudicada, a secreção de insulina induzida 
por quinina. 
A coagulopatia, causada pelo consumo de 
fatores de coagulação e a trombocitopenia 
acentuada devido ao aumento da rotação de 
plaquetas, pode levar a hemorragia 
significativa. 
 
Diagnóstico 
A malária é a causa mais comum da doença 
febril em muitas áreas e, com os recursos 
limitados de diagnóstico, é frequentemente 
diagnosticada com base apenas na 
apresentação com uma doença febril. 
Em viajantes que retornam de áreas 
endêmicas de febre, históricos detalhados 
podem auxiliar. 
O padrão-ouro de diagnóstico em áreas 
endêmicas de malária é por esfregaço 
sanguíneo. Assim, o esfregaço espesso é o 
meio convencional de diagnóstico em áreas 
de endemicidade alta e esfregaços finos são 
preferidos onde a malária é incomum. 
Na infecção por P. falciparum, geralmente 
apenas parasitas assexuados com a forma 
anelar são vistos. 
Um importante novo método de diagnóstico 
da malária é a detecção do antígeno. 
Os testes sorológicos estão disponíveis para 
identificar infecções maláricas anteriores, mas 
as respostas se desenvolvem lentamente e 
persistem por um longo período, assim estes 
testes têm um valor clínico limitado, a menos 
que seja útil para diagnosticar a causa de uma 
doença febril em um indivíduo sem um 
histórico prévio de malária. 
 
Tratamento 
Pacientes com malária grave ou aqueles 
incapazes de tomar fármacos orais devem 
receber terapia antimalárica parenteral 
imediatamente. 
A Organização Mundial de Saúde (OMS) 
recomenda a terapia de combinação baseada 
na artemisinina (TCA) como tratamento de 
primeira linha para a malária falciparum em 
regiões endêmicas para malária. 
 A TCA também é recomendada como 
tratamento de primeira linha para infecções por 
P. knowlesi e também é altamente efetiva 
contra outras malárias. 
A malária não falciparum ainda é geralmente 
tratada com cloroquina, apesar da resistência 
a este medicamento estar crescendo no P. 
vivax. 
Cloroquina e Outras Aminoquinolinas 
A cloroquina tem sido amplamente utilizada 
para tratar a malária há mais de 60 anos. Ela 
continua a ser o tratamento de escolha para a 
malária não falciparum e falciparum em 
poucas áreas onde a resistência não foi 
observada e é rapidamente eficaz e bem-
tolerada. 
Problema 03: Febre e baço aumentado. 
 
Mírian Santos da Silva – 5° semestre 
 
Para as infecções por P. vivax e P. ovale, a 
primaquina também deve ser dada para 
erradicar as formas latentes hepáticas e, 
assim, evitar uma recaída subsequente. 
Artemisininas 
Artemisinina, o componente ativo de um 
medicamento à base de erva feito na China e 
um número de análogos oferecem a 
eliminação rápida da circulação de parasitas 
da malária e também agem contra os 
gametócitos para limitar a transmissão da 
doença. 
Os medicamentos são todos de curta 
duração, levando a recrudescência frequente 
de infecção após a monoterapia de curta 
duração. 
Por esta razão e para impedir a seleção de 
resistência, as artemisininas são agora 
utilizadas em combinação com 
medicamentos de duração mais longa para 
regimes de tratamento da malária em três dias. 
 
Prevenção 
Um grande esforço para erradicar a malária 
após a Segunda Guerra Mundial levou à 
eliminação da doença em muitas áreas, mas 
não foi possível controlar a doença. 
Durante as décadas seguintes, as melhorias no 
controle da malária eram poucas e a 
morbidade da malária se agravou em muitas 
áreas, impulsionada pela perda de 
entusiasmo para o controle de vetores, 
aumentando a resistência dos mosquitos 
aos inseticidas, e, particularmente, a 
resistência de parasitas aos medicamentos 
antimaláricos comumente utilizados. 
As principais medidas de controle incluem 
pulverização intradomiciliar de inseticidas, a 
distribuição de mosquiteiros impregnados 
com inseticidas, o fornecimento imediato de 
medicamentos eficazes para pacientes com 
malária e o uso intermitente de medicamentos 
para prevenir a infecção em grupos de alto 
risco. 
 
Doença de Chagas 
Conceito 
A Doença de Chagas (DC), ou tripanossomíase 
americana, é uma antropozoonose causada 
por um protozoário flagelado, o Trypanosoma 
cruzi. 
 
Patógeno 
Muitas espécies de insetos triatomíneos, 
também chamados de barbeiros, agem como 
vetores para o T. cruzi e muitas espécies de 
mamíferos domésticos e selvagens, assim 
como os seres humanos, estão envolvidos no 
ciclo de vida complexo dele. 
Os vetores são infectados ao ingerir o 
sangue de mamíferos que possuem o parasita 
em sua corrente sanguínea. Os parasitas 
então se multiplicam no intestino dos insetos 
e são finalmente liberados nas fezes do vetor. 
A transmissão para um novo hospedeiro 
mamífero ocorre quando as fezes do vetor 
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carregando parasitas entra em contato com 
as superfícies vulneráveis, como mucosas da 
boca ou nariz, conjuntiva ou feridas da pele. 
Uma vez em contato com tecidos do novo 
hospedeiro, os parasitas entram nas células 
locais, se multiplicam intracelularmente e 
conforme as células parasitadas se rompem, 
os parasitas são liberados no sistema 
linfático e na corrente sanguínea. 
Além da transmissão vetorial, o T. cruzi pode 
ser transmitido pelo sangue ou órgãos doados 
por pessoas infectadas, da mãe para feto, pela 
ingestão de alimentos ou bebidas 
contaminados e em acidentes de laboratório. 
 
Epidemiologia 
Assim, a doença de Chagas é essencialmente 
um problema de saúde pública entre as 
pessoas pobres que vivem em áreas rurais. 
Tipicamente, os seres humanos são infectados 
pelo T. cruzi quando vivem em casas em áreas 
enzoóticas, onde o ciclo silvestre de 
transmissão é ativo. 
 
Fisiopatologia 
Na doença de Chagas aguda, pode aparecer 
uma lesão inflamatória (chagoma) no local de 
entrada dos parasitas. As alterações 
histológicas locais incluem parasitismo 
intracelular de músculos e outros tecidos 
subcutâneos, infiltração linfocitária, edema 
intersticial e hiperplasia dos gânglios 
linfáticos que drenam a área. 
Os parasitas se espalham sistemicamente 
através dos vasos linfáticos e da corrente 
sanguínea, podendo invadir qualquer tecido, 
mas os músculos, incluindo o miocárdio, são 
os tecidos mais fortemente parasitados. 
A miocardite pode desenvolver-se em 
associação com áreas focais de 
cardiomiócitos infectados, inflamação e 
necrose. Os pseudocistos característicos 
observados em cortes de tecidos infectados por 
T. cruzi são na verdade células hospedeiras 
cheias de formas multiplicadoras do parasita. 
Em alguns pacientes, os parasitas podem ser 
vistos no líquido cefalorraquidiano (LCR). 
Na doença de Chagas crônica, o coração é o 
órgão mais comumente afetado. Corações 
obtidos de necrópsias de pacientes que 
morreram de miocardiopatia chagásica 
geralmente têm uma aparência global refletindo 
o aumento biventricular e o afinamento das 
paredes ventriculares. 
A trombose mural está frequentemente 
presente e um aneurisma apical do ventrículo 
esquerdo é típico na doença avançada. No 
nível celular, o processo subjacente a estas 
anormalidades macroscópicas patológicasé 
uma inflamação crônica com infiltração de 
células mononucleares, fibrose intersticial 
difusa e atrofia das células miocárdicas. 
A inflamação crônica afeta o sistema de 
condução e causa uma variedade de distúrbios. 
Os parasitas são raramente vistos em tecidos 
infectados por métodos histológicos 
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convencionais, mas vários estudos usando a 
reação em cadeia da polimerase (PCR) 
encontraram uma correlação entre a 
intensidade da inflamação e a presença de 
parasitas. 
 
Manifestações clínicas 
Doença de Chagas Aguda 
A doença de Chagas aguda é geralmente uma 
doença infantil, mas pode ocorrer em qualquer 
idade. Os sintomas são normalmente leves e 
inespecíficos. 
Quando o parasita entra por um corte na pele 
ou no local da picada do vetor, como 
observado, um chagoma pode aparecer com 
uma linfadenopatia local. 
O sinal de Romaña, o achado clássico da 
doença de Chagas aguda, consiste de um 
edema indolor dos tecidos palpebral e 
periocular e pode aparecer quando a 
conjuntiva é a porta de entrada. 
Estes sinais locais iniciais podem ser seguidos 
de febre, mal-estar, anorexia e edema da face 
e das extremidades inferiores. A 
linfadenopatia generalizada e a 
hepatoesplenomegalia também podem estar 
presentes. 
A miocardite aguda pode então desenvolver-
se e a maioria das mortes deve-se à 
insuficiência cardíaca congestiva resultante. 
A meningoencefalite é uma complicação rara. 
Em pacientes não tratados a doença aguda 
resolve-se espontaneamente ao longo de um 
período de 6 a 8 semanas, conforme o paciente 
entra no estágio indeterminado da doença de 
Chagas, que é caracterizada por uma 
parasitemia subpatente, a ausência de sinais 
e sintomas associados e anticorpos 
facilmente detectáveis para o T. cruzi. 
Cardiopatia Chagásica Crônica 
Apenas 10% a 30% das pessoas infectadas 
cronicamente pelo T. cruzi manifesta 
clinicamente a doença, o que muitas vezes 
envolve distúrbios do ritmo ou 
miocardiopatia. 
Os sintomas da forma cardíaca da doença de 
Chagas podem se desenvolver insidiosamente 
ao longo de anos, ou mesmo décadas, após a 
infecção inicial. 
Os achados clínicos incluem distúrbios do 
ritmo, insuficiência cardíaca congestiva e 
tromboembolismo que caracterizam a doença. 
Tonturas, síncope e até mesmo convulsões 
podem resultar de uma grande variedade de 
arritmias. 
A cardiomiopatia frequentemente leva à 
falência biventricular e a insuficiência 
cardíaca do lado direito pode predominar em 
pacientes com a doença avançada. 
Doença de Chagas Gastrointestinal Crônica 
(Doença Megálica) 
O esôfago e o cólon são os segmentos do trato 
gastrointestinal mais comumente afetados em 
pessoas com infecção crônica por T. cruzi. Em 
pacientes com megaesôfago, os sintomas são 
semelhantes aos da acalasia idiopática e 
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podem incluir tosse, disfagia, odinofagia e 
regurgitação. 
A hipersalivação e a hipertrofia da glândula 
salivar consequente se desenvolvem em 
alguns pacientes com disfunção avançada do 
esôfago. 
A aspiração pode ocorrer especialmente 
durante o sono e em pacientes não tratados, 
episódios repetidos de pneumonia por 
aspiração são comuns. A perda de peso e 
mesmo a caquexia em pacientes com 
megaesôfago grave podem se combinar com a 
pneumonite para causar a morte. 
Os pacientes com megacólon chagásico 
sofrem de dor abdominal intermitente e 
constipação crônica e em casos avançados 
podem se passar várias semanas entre os 
movimentos intestinais. 
Em raros casos, a obstrução aguda 
ocasionalmente com volvo, pode levar à 
perfuração, septicemia e morte. 
Imunossupressão e Transplantes em 
Pacientes Infectados com o T. cruzi 
Quando as pessoas com colonização crônica 
por T. cruzi tornam-se imunossuprimidas, a 
reativação da infecção pode ocorrer, às vezes 
com uma intensidade que é atípica da doença 
de Chagas aguda em pessoas 
imunocompetentes. 
A reativação após o transplante renal tem sido 
relatada e em dois dos pacientes descritos, o 
sistema nervoso central foi comprometido. 
 
Diagnóstico 
O diagnóstico definitivo da doença de Chagas 
aguda só pode ser realizado por meio da 
detecção de parasitas. Testes sorológicos 
para o IgM específico do T. cruzi não são 
precisos o suficiente para justificar seu uso. 
Eles também podem ser vistos nos esfregaços 
corados com Giemsa. Em pacientes 
imunocomprometidos infectados, os 
parasitas podem às vezes ser encontrados em 
outras amostras, como em aspirados de 
linfonodos, amostras de biópsias de lesões 
de pele, medula óssea, tecido 
endomiocárdico, LCR e líquido pericárdico. 
A infecção crônica pelo T. cruzi é diagnosticada 
pela detecção de anticorpos IgG que se ligam 
especificamente aos antígenos do parasita e, 
em quase todos os casos, não é necessário o 
isolamento do organismo. 
Mais de 30 testes sorológicos para a doença 
de Chagas estão atualmente disponíveis 
comercialmente em países endêmicos, onde 
são amplamente utilizados para testar as 
amostras clínicas e realizar a triagem de 
doadores de sangue. 
 
Tratamento 
Drogas Antiparasitárias 
Os dois medicamentos atualmente disponíveis 
para o tratamento da doença de Chagas são 
insatisfatórios e a necessidade de um regime 
medicamentoso parasitologicamente 
Problema 03: Febre e baço aumentado. 
 
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curativo é o desafio mais importante na 
pesquisa para a doença de Chagas. 
O nifurtimox é um derivado de nitrofurano que 
tem sido utilizado há mais de três décadas. Ele 
reduz os sintomas e diminui a taxa de 
mortalidade em pacientes com a doença de 
Chagas aguda, com aproximadamente 70% de 
cura parasitológica. 
O nifurtimox também pode curar uma 
quantidade substancial de crianças no estágio 
indeterminado, mas, infelizmente, as taxas de 
cura podem ser inferiores a 10% em adultos 
com uma infecção crônica de longa duração por 
T. cruzi. 
As desvantagens do nifurtimox incluem seu 
curso de tratamento longo e efeitos 
colaterais às vezes incômodos, incluindo 
queixas gastrointestinais, como anorexia, 
náuseas, vômitos, perda de peso e dor 
abdominal. 
Os pacientes podem apresentar sintomas 
neurológicos como insônia, inquietação, 
parestesias, espasmos, polineurite e até 
mesmo convulsões. 
O segundo tratamento para a infecção por T. 
cruzi é o nitroimidazol derivado do 
benzonidazol. Os índices de cura são 
semelhantes ou talvez um pouco maiores do 
que os obtidos com o nifurtimox. 
Os efeitos colaterais incluem erupções 
cutâneas, neuropatia periférica e 
granulocitopenia. O benzonidazol é o 
medicamento de escolha segundo a maioria 
dos especialistas latino-americanos. 
É consenso entre especialistas de que o 
tratamento é indicado para todos os 
pacientes com infecções agudas ou 
congênitas, assim como em crianças 
infectadas cronicamente até os 18 anos de 
idade. 
 
Prevenção 
Reduzir o contato humano com triatomíneos 
pela da conscientização de pessoas em 
situação de risco, a melhoria habitacional e a 
pulverização de inseticidas residuais nos 
países endêmicos resultou em uma redução 
ou eliminação da transmissão vetorial do T. 
cruzi na maior parte das áreas endêmicas e 
espera-se que o progresso continue.