Câncer de bexiga

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Câncer de bexiga 
Epidemiologia 
 
 4˚ tipo de câncer mais comum em homens e 8˚ em mulheres. 
 2˚ neoplasia maligna mais freqüente do trato geniturinário. 
 8˚ causa de morte relacionada a câncer em 2009 e 9˚ em 2010. 
 4x1 – HxM (ou seja muito mais frequente em homem) 
 2x1 – brancos x negros 
 Idade media global 60 a 70 anos (sexta década de vida)- com envelhecimento da população 
isso vem sendo um desafio para pacientes acima de 80 anos 
 Caucasianos tem 2x maior chance de desenvolver câncer comparado a africanos 
 Caucasianos tem sobrevivência favorável pelo estagio de apresentação, geralmente 
relacionada a maior proporção de carcinoma de células não transicionais comparados com 
africanos 
 As mulheres costumam ter evolução mais desfavorável que o homem 
 
Histologia 
 
 90% - células transicionais (também chamado de carcinoma urotelial) 
 5% - células escamosas (idade media 50 a 60 anos) 
 1-2% - adenocarcinomas (uraco e não uraco)(geralmente em cúpula vesical) 
 <1% - carcinoma de pequenas células ou outros. 
 75% - não invasivos (urotelio e lamina própria) –MAIORIA NÃO INVASIVO – CONSIDERADOS 
SUPERFICIAIS (câncer de bexiga superficial ou não musculo invasivo) 
 25% - invasivos muscular própria (musculo- ivasivo) 
 
Etiologia e Fatores de Risco 
 
 Sexo masculino 
 Exposição a agentes (aminas, asbestos, radiações ionizantes, ciclofosfamida, fenacetina) 
 TABAGISMO (principal) 
40 maços ano aumenta 4x o risco – paciente que para de fumar quando descobre o tratamento 
a evolução é bem melhor, o que mantem a chance de recidiva ou evolução é muito maior. Ou 
seja a cessação reduz recorrência 
 Secundário a química cancerígena do 4-aminobifenilo e O-toluidina 
 Etiologia e Fatores de Risco(suspeitos) 
 Cloração da água 
 Trabalhadores com tinturas, borracha e couro, petróleo, asfalto 
 Genética - 8% de história familiar + (polimorfismo de enzimas desintoxicantes N-acetiltransferase e 
glutationa transferase) – bem infrequente! 
 Sd. Lynch II (associações com CA colon) – bem incomum 
 
Etiologia e Fatores de Risco(suspeitos) 
 Cistites crônicas, cálculos vesicais, SVD prolongada, infecções por Schistossoma são fatores de 
risco para carcinoma de células escamosas. 
 80% dos tumores de bexiga no EGITO são carcinoma de células escamosas, secundário a 
infecção por S. haematobium. 
 
Sinais e Sintomas 
 
 Hematúria (micro ou macro) – > 85% principal 
Normalmente esse câncer se descobre no inicio pelo principal achado que é a hematúria. A 
hematúria é encontrada em exames de rotina ou na procura do medico com a queixa de “xixi 
com sangue” 
 Sintomas irritativos baixos (disúria, polaciúria, dor suprapubica) 
 Mucosuria – em adenocarcinomas (menos frequente) 
 Existe uma latência não estabelecido entre desenvolvimento do tumor e aparecimento dos 
sintomas 
 Mas geralmente permite o diagnostico precoce. 
 
 Paciente chega no consultório com queixa de sangue na urina, qual é a principal hipótese 
diagnostica? Infecção urinaria. Na urina tipo 1 caso o resultado seja: hematúria, leucocituria, 
nitrito positivo e bactéria é uma INFECCAO URINARIA não um câncer de urina. Caso seja 
encontrado cilindros hialinicos, proteinuria (mais de 1,5g) e hematúria se trata de uma DOENÇA 
GLOMERULAR. Se o paciente tem apenas hematúria e o paciente é tabagista, ai sim pensar em 
câncer de bexiga 
 
Diagnostico 
 
 Urina I – presença de hematúria 
 USG (detecta facilmente, porem depende do tamanho, muito pequenos não pega) 
 Tomografia computadorizada – (Serve para estadiamento e acometimento de estruturas 
vizinhas quando é um câncer avançado) 
 UGE 
 Uretrocistografia retrograda – falha enchimento 
 Citologia urinaria (citologia oncótica urinária) PRINCIPAL 
 Cistoscopia PRINCIPAL 
Ou seja para diagnostico o ideal é: urina 1, USG, citologia e cistoscopia 
 
Se perguntar na prova: o que faz diagnóstico de câncer de bexiga **padrão ouro? CISTOSCOPIA 
DIAGNOSTICA COM A BIOPSIA DA LESAO (PRINCIPAL) 
 
o Protocolo de hematúria: 
 
Hematúria + 
Paciente <60 anos – pedir urina 1, urocultura, usg, citologia oncótica urinaria e dismorfismo 
eritrocitário (para ver se é pós renal ou glomerular) – mais de 10% de hemácias dismorficas 
Paciente >60 anos ou com antecedente pessoal importante como tabagista ou exposição a 
aminas: continuar a investigação com uma TC de abdômen (pois pode haver tumor urotelial 
alto) 
Deu tudo normal, o que fazer? Cistoscopia – para tentar achar lesões que não vimos em 
métodos não invasivos 
E se mesmo assim tudo estiver normal? 
Arteriografia renal - para ver fistulas arteriovenosas, má formações vasculares do rim e outras 
coisas mais raras 
Se tudo ainda der normal? 
Entrar em uma classificação que 20-30% dos pacientes sangram a urina e não tem diagnostico, é 
uma hematúria inesclarecida. 
NÃO EXISTE MARCADOR TUMORAL ESPECIFICO (TESE DE DOUTORADO DO DR. MARIOTTI) 
 
 
 
 CISTOSCOPIA PADRAO OURO 
 Gold Standard – maioria das lesões apresentam-se de forma papilar ou séssil, podendo ser plana. 
 A visualização de massa vesical autoriza plenamente sua ressecção e biopsia. 
 O anatomopatológico confirma o diagnóstico 
Você consegue ver diretamente a lesão na bexiga. É introduzido uma câmera na uretra do 
paciente. Retira a lesão para biópsia 
 
 
 
Essa é uma lesão característica 
 
 
 CITOLOGIA URINARIA (citologia oncótica) 
 É um adjunto especifico e de acompanhamento de câncer de bexiga. 
 Achados - pleomorfismo nuclear, irregularidade e aumento dos núcleos celulares 
 Especificidade alta tumores de alto grau invasivos, chegando até 98,3% 
 Desvantagem – outras patologias inflamatórias podem cursar com atípicas celulares 
Ou seja esse exame mostra achados específicos e inespecíficos de cels tumorais, ve o tipo de cel 
lá presente. Sendo atípicas e pleomorfismos (cels deformadas) dando indicio a cels tumoreais 
 
 
 
 
 
 
Classificação Histológica 
 
Uma vez feita a biopsia do tumor de bexiga, classificamos em alto grau de agressividade e baixo 
grau, isso é importante pois implica tanto no tratamento quanto no que esperamos de sobrevida 
do doente. Os tumores de alto grau tem grandes chances de recidivas e recorrências 
 
 GRAU I – carcinoma urotelial papilifero de baixo grau 
 GRAU II e III – carcinoma urotelial papilifero de alto grau 
 
Além de classificar em alto e baixo grau, classificamos também de superficial ou profundo (não 
musculo invasivo ou musculo invasivo) e depende da invasão tumoral na parede vesical. Isso é 
visto pela TC e pelo tratamento 
 
Estadiamento 
 
 Determinado pela profundidade de invasão tumoral da parede vesical e dependerá da RTU do 
tumor por via endoscópica. 
 Fragmentos superficiais e profundos devem ser examinados separadamente. 
 RX de tórax e TC abdome completam os exames a serem solicitados para determinar o N e M do 
estadiamento. 
 
O que é a diferença entre T1 e T2 (superficial do profundo? 
- paciente T1 não compromete a camada muscular da bexiga 
- paciente T2 para frente pega a camada muscular da bexiga 
Então os tumores superficiais não musculo invasivo de bexiga é até T1, o profundo musculo 
invasivo de bexiga é de T2 para frente. Isso faz com que mude completamente o tratamento 
 
- a metástase vai mais para linfonodos ilíacos e cruzamento dos ilíacos com a aorta (ao redor da 
bexiga), quanto mais longe da aorta maior o numero de linfonodos positivos, quanto mais 
ascende a aorta menos linfonodos. ] 
 
- havendo as informações de de estadiamento podemos dizer o prognostico do paciente 
 
NÃO PRECISA SABER TNM: 
 
 Primary Tumor (T) 
 Ta Non-invasive papillary carcinoma 
 Tis Carcinoma in situ: “flat tumor” 
 T1 Tumor invades subepithelial connective 
tissue 
 
 T2 Tumor invades muscle 
pT2a Tumor invades superficial muscle (inner 
half) 
pT2b Tumor invades deep muscle (outer half) 
 
 T3 Tumorinvades perivesicle tissue 
 
pT3a Microscopically 
pT3b Macroscopically (extravesical tissue) 
 
 T4 Tumor invades any of the following: 
prostate, uterus, vagina, pelvic wall, 
abdominal wall 
T4a Tumor invades prostate stroma, uterus or 
vagina 
T4b Tumor invades pelvic wall or abdominal 
wall ainage region as regional nodes and not 
as metastatic disease 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Regional Lymph Nodes (N) 
 NX Regional lymph nodes cannot be 
assessed 
 N0 No regional lymph node metastasis 
 N1 Single positive node in primary drainage 
region 
 N2 Multiple positive nodes in primary 
drainage region 
 N3 Common iliac node involvement 
Distant Metastasis (M) 
 MX Distant metastasis cannot be assessed 
 M0 No distant metastasis 
 M1 Distant metastasis 
 
 
 
 
Fatores Prognósticos 
 
O que faz evoluir mal? 
 Grau histológico (alto grau é pior) 
 Estadiamento 
 Carcinoma “in situ” (CIS) - presença de carcinoma in situ é de pior prognostico 
 Multifocalidade (> 3 lesões) 
 Tamanho (>3 cm) 
 Aspecto (séssil ou solido são piores) 
 Tempo recidiva (se ele volta em 3-6 meses é recidiva precoce) 
 Outros – idade, sexo, invasão linfonodal, complicações RTU, invasão prostática. 
 
Tratamento 
 
Temos um paciente com hematúria, fez USG e citoscopia, se viu a lesão, fez TC, viu se tinha 
linfonodos, se tinha invasão muscular ou não e assim deveremos seguir com o tramento. 
O primeiro passo para tratar qualquer tumor de bexiga (exceto quando ele for metastático ou 
pelve congelada) é a RTU de bexiga; 
 
 RTU de BEXIGA 
 A ressecção endoscópica de bexiga é o primeiro passo no manejo da doença 
 Proporciona diagnóstico, estadiamento, prognóstico e tratamento de lesões vesicais 
 Informa – tipo, localização, tamanho, numero, 
 Tumores devem ser ressecados por completo, assim como a camada muscular própria. 
 Tumores de colo vesical merecem ressecção da uretra prostática. 
 Ressecções e biopsia aleatórias de outras partes da bexiga é tema controverso, aparentemente 
não oferecendo grande valor prognóstico e mudança ao tratamento 
Ou seja: Ressecção transuretral da bexiga – sendo uma ressecção endoscópica que tira todo 
tumor. Se retira todo tumor junto a camada muscular para biopsia e essa irá dizer se invadiu o 
musculo ou não 
 
 
É uma técnica minimamente invasiva na qual se insere uma alça que raspa/ retira todos os 
tumores da bexiga + camada muscular. Caso seja Ta de baixo grau só essa técnica já é 
suficiente, caso seja T1 ou alto grau ou in situ, terá que fazer outro tratamento que é a terapia 
intravesical 
 
 TERAPIA INTRAVESICAL 
Fez a RTU de bexiga, espera de 4-6 semanas para cicatrizar a bexiga e se aplica medicações 
dentro da bexiga, chamada quimioterapia ou imunoterapia intravesical. Faz essa medicação 
por 6 semanas 
 
 Uma série de razões suportam a idéia da realização imediata da quimioterapia intravesical pós 
RTU, dentre elas... 
1. Metade das recidivas tumorais podem ser secundaria a disposição mecânica das células 
provocadas pela RTU com reimplante em outros pontos 
2. Não realização da quimioterapia intravesical promove recidivas mais precoces. 
 
AGENTES QUIMIOTERÁPICOS VESICAIS 
1. MITOMICINA (antibiótico) – inibe a síntese de DNA 
2. THIOTEPA – agente anquilante das ligações de acidosnucleicos. 
3. DOXORUBICIN – inibidores topoisomerase, inibe síntese de DNA. 
 
AGENTES IMUNOTERÁPICOS VESICAIS 
 BCG (Bacilo de Calmette-Guerin) – aumenta interleucina 2 e gama-interferon, tumor não 
consegue crescer. É O QUE MAIS FUNCIONA! 
Se indica BCG para tumores de alto grau (T1),carcinoma in situ quando são multifocais grandes 
ou recorrentes; servindo para carcinomas NÃO invasivos, ou seja superficiais. 
 GENCITABINA. TAMBÉM É BOA MAS É PIOR QUE BCG 
 
RTU + BCG= serve para carcinomas NÃO musculo invasivos, superficiais. 
 
TERAPIA INTRAVESICAL 
CRITÉRIOS - CONSENSUAIS 
 
 Tumores de alto grau 
 T1 
 CIS 
 Multifocais - >ou igual a 3 
 Grandes 
 Recorrentes 
 Instilação semanal por pelo menos 6 semanas consecutivas 
 Iniciada 2-4 semanas após RTU 
 BCG é a droga de escolha recomendada (induz citocinas antiangiogenicas que auxiliam no 
crescimento do tumor) 
 Acompanhamento 
 Citologia Urinaria + Cistoscopia 3/3 meses por 2 anos 
 6/6 meses por 2 anos 
 Anualmente 
 Avaliação por imagem do trato urinário superior anulamente 
 EUA considera livre de tumor após 5 anos 
 
 
Caso o tumor volte ou mude para um tumor musculo invasivo muda a linha de tratamento. Em 
40% dos casos o tumor volta, pois isso é necessário observar de perto. 
Se o tumor veio musculo invasivo (T2), já comprometeu a camada muscular (musculo invasivo), é 
necessário verificar se há metástase se sim fazer quimioterapia e imunoterapia, caso não haja 
metástase, seja musculo invasivo e em situ se faz outra linha de tratamento sendo diferente para 
homem e mulher 
 
Tratamento Músculo Invasivo 
 
Cistectomia Radical + Linfadenectomia Pélvica bilateral 
 
Homens 
 Cistoprostatavesiculectomia em bloco + linfadenectomia pélvica bilateral + reconstrução de 
bexiga 
Nos homens se retira a bexiga, a próstata, as vesículas seminais, os gânglios e se reconstrói a 
bexiga com a alça de intestino 
 
Obs – a tentativa de manter a inervação autônoma dos plexos nervosos, NÃO altera o 
prognóstico e nem aumenta as recidivas 
 
Mulheres 
 Exenteração pelvica anterior com histerosalpingoooforectomia bilateral + cistectomia + 
“uretrectomia” + exerese de parede vaginal anterior 
Retira ovário, útero, anexos , bexiga e cúpula da vagina. E também reconstrói a bexiga com a 
alça do intestino 
 
Derivações Urinárias 
 
 Derivações urinarias após cistectomia podem ser: 
 Continentes ou incontinentes 
 Externas ou internas 
 Ortotopicas ou heterotopicas 
 
 A escolha final termina na confecção de um reservatório intestinal continente anastomosado a 
uretra (neobexiga ortotopica) ou a uma derivação urinaria externa incontinente com estoma 
cutaneo (conduto ileal – Cirurgia de Bicker) 
 Estima-se que 80% dos homens e 65% das mulheres são candidatos a reconstrução continente 
 Suécia = 64% bricker X 21% ortotopica 
EUA(1999) = 91% bricker X 7% ortotopica 
Brasil não contem essas informações 
 
Cirurgia de Bricker 
 
Técnica cirúrgica que consiste em pegar uma alça do intestino, retira do transito intestinal e 
conecto com os dois ureteres e a outra ponta se coloca na parede abdominal, paciente ira 
urinar em uma bolsinha. 
 
 
 
 
Cirurgia de neobexiga ortotopica 
Pega a alça do intestino, reconstrói o reservatório e faz uma bolinha e conecta essa bolinha na 
uretra do paciente. Não fica uma bolsinha para fora, mas o paciente não urina 
espontaneamente sendo necessário sondar para urinar 
 
 
 
Complicações 
 
 Mortalidade 3 a 5 % 
 Embolia pulmonar 2% 
 Sangramentos intraoperatorios – pouco frequentes 
 Lesão reto 1% 
 Obstrução intestinal 4 a 10%, dessas 10% necessitam reabordagem cirurgica 
 Fistulas derivação urinarias 
 Estenoses anastomoticas 3% 
 Transtornos metabolicos – alcalose e acidose metabolica 
 ITU recorrentes 
 Hipovitaminoses 
 Litiase renal 
 Depressão – 45 % 
 
Caso metástase: 
 
Quimioterapia Neoadjuvante 
 
 Opção para pacientes com cancer de bexiga localmente avançado, com ganho de sobrevida 
de 5% em 5 anos. 
 Estudo mostram que melhorar o status cirurgico. 
 
 Esquemas 
 Cisplastina no D1 e D2 
 Gemcitabina D1 ao D8 
 Metotrexate D1, D15, D22 
 Doxorrubicina D2 
 
OBS – Apenas em pacientes com função renal adequeda (Cl Cr > 60) + indice Kasnofsky > 70 
 
IMUNOTERAPIA 
 PEMBROLIZUMAB– agem nos receptores PD-1 ou PD- L1 e desarmam a agressividade do tumor 
nas células de defesa. É uma imunoterapia pois estimula o sistema imunológico a combater esse 
tumor 
 
 
 
 
Em casos de câncer de bexiga se for metastático pode fazer uma quimioterapiaou 
imunoterapia neoadjuvante. Ou seja se faz a imunoterapia antes da cirurgia ou se ele vier com 
linfonodos positivos se faz a terapia adjuvante (opera, tira a bexiga e complementa com a 
imunoterapia) 
 
 
Sobre o tratamento, tem duas vertentes, ou ele é musculoinvasivo ou nao musculoinvasivo. Se ele 
é profundo = 
quimioterapia/imunoterapia (endovenoso) com essas drogas mais modernas + programar 
retirada completa; se for não músculoinvasivo: raspagem da bexiga do tumor + aplicação 
intravesical de imunoterapia com oncoBGC 
 
 
 Stefanye Catezani