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Brazilian Journal of health Review 
 
 Braz. J. Hea. Rev., Curitiba, v. 2, n. 4, p. 3808-3823 jul./aug. 2019. ISSN 2595-6825 
 
 
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Nefropatia diabética ± incidência e fatores de risco associados 
 
Diabetic nephropathy - incidence and associated risk factors 
 
DOI:10.34119/bjhrv2n4-142 
 
Recebimento dos originais: 16/07/2019 
Aceitação para publicação: 22/08/2019 
 
Raysa Oliveira Maciel 
Biomédica, Graduada pelo Centro Universitário Christus (UNICHRISTUS) 
Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133 - Cocó, Fortaleza - CE, 60190-060. 
 E-mail: raysaom@hotmail.com 
 
Marília Rabelo Sant´Anna Vasconcelos 
Mestre pelo Programa de Mestrado Profissional em Tecnologia Minimamente Invasiva 
e Simulação na Área de Saúde, Instituição: Centro Universitário Christus 
(UNICHRISTUS) 
 Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133 - Cocó, Fortaleza - CE, 60190-060. 
E-mail: marilia_rabelo7@yahoo.com.br 
 
Claudia Roberta de Andrade* 
Docente no curso de Biomedicina e no Programa de Mestrado Profissional em 
Tecnologia Minimamente Invasiva e Simulação na Área de Saúde, Instituição: Centro 
Universitário Christus (UNICHRISTUS) 
Endereço: Rua João Adolfo Gurgel, 133 - Cocó, Fortaleza - CE, 60190-060. 
 E-mail: claudiarandrade@gmail.com 
 
RESUMO 
 
A nefropatia diabética (ND) é resultado da microangiopatia proveniente da Diabete 
Mellitus que afeta a estrutura e a funcionalidade renal. Acomete, aproximadamente, 
10 a 40 % dos indivíduos portadores de diabetes e constitui a principal causa de doença 
renal crônica em pacientes que iniciam hemodiálise. Alguns fatores de riscos estão 
associados ao desenvolvimento e à progressão da ND, sendo os mais definidos na 
literatura a hiperglicemia e a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Além disso, tem sido 
sugerido que o hábito de vida, a predisposição genética e as complicações como 
obesidade, retinopatia diabética e neuropatia autonômica estão associados a um risco 
aumentado de desenvolvimento de ND. Nesse contexto, a avaliação da função renal 
revela-se como uma prática eficaz na redução da morbimortalidade por ND, pois permite 
a identificação precoce das possíveis alterações renais. O diagnóstico se dá, 
principalmente, pela diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e pela elevada 
excreção urinária de albumina (EUA), além de novos métodos, como o Proteoma e a 
dosagem de TGF-ȕ�. As abordagens terapêuticas incluem o controle da glicemia, da 
HAS, da dislipidemia e de alguns hábitos como o fumo, a atividade física e a alimentação, 
que influenciam diretamente no quadro clínico do paciente. 
 
Palavras-chave: Nefropatia Diabética. Fatores de Risco. Curso Clínico. Diagnóstico. 
Tratamento. 
 
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1. NEFROPATIA DIABÉTICA 
A Nefropatia Diabética (ND), também denominada como doença renal do 
diabético, é uma disfunção crônica em nível microvascular que resulta na perda 
progressiva da função renal, por alterações estruturais que induzem a proteinúria. Afeta 
aproximadamente de 10 a 40% desses doentes e constitui a principal causa de doença 
renal crônica em pacientes que iniciam hemodiálise1. 
Outras condições associadas a essa síndrome são: o aumento progressivo da 
dislipidemia, a diminuição da taxa de filtração glomerular (TFG) e o aumento do risco da 
mortalidade de cem vezes em paciente portadores de Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) e 
cinco vezes em Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) 2. 
Além de sua incidência elevada, a ND está associada ao aumento na taxa de 
mortalidade, principalmente por complicações cardiovasculares. À medida que a doença 
evolui, o risco de óbito por cardiopatia isquêmica aumenta, sendo esses números mais 
incidentes quando observados em portadores de DM2, com sobrevida de apenas 50%, e 
sua principal causa de morte as doenças cardiovasculares 3. Além disso, a prevalência da 
DM2 deve aumentar nos próximos anos, segundo a OMS, em torno de 250% em países 
desenvolvidos, inclusive, o Brasil, seguindo juntamente com o aumento dos casos de ND 
nesses pacientes4. Acredita-se, ainda, que a glomerulopatia diabética e outras 
complicações renais pela Diabetes Mellitus (DM) sejam responsáveis pelo óbito de 20 a 
30% dos diabéticos, entre a terceira e quarta décadas de vida. Pacientes portadores de DM 
que apresentam proteinúria têm risco relativo de morte prematura até 100 vezes superior 
à população não diabética. No entanto, pacientes diabéticos sem ND apresentam taxa de 
mortalidade apenas duas vezes superior àquela observada em indivíduos não diabéticos 
5,6. 
Nessa perspectiva, a ND além de representar um problema de saúde pública, 
considerando seu controle e prognóstico, é a segunda complicação de maior custo após 
as doenças cardiovasculares. O custo do tratamento do diabetes aumenta 65% na presença 
de nefropatia incipiente, 195% na nefropatia clínica e 771% na doença renal crônica, 
sendo o gasto com ND apenas 10% dos gastos adicionais com a população de pacientes 
com diabetes 7. 
Considerando esses dados, é de fundamental importância a identificação dos 
fatores de risco relacionados ao desenvolvimento da ND, visto que a intervenção precoce 
nos pacientes em risco pode contribuir para evitar a progressão e, até mesmo, o 
surgimento dessa complicação crônica do DM 8. 
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1.2 FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco influenciam diretamente no início e na progressão da ND, 
implicando o desenvolvimento das alterações renais, sendo eles classificados em 
genéticos e não genéticos, incluindo o controle glicêmico, os inúmeros mediadores 
humorais, o perfil genético e a síntese ou secreção de fatores de crescimento 9. 
A existência de uma predisposição genética é sugerida quando pacientes com 
DM são afetados pela ND, independentemente do controle glicêmico, tendo sido 
observado, ainda, que há influência de fatores genéticos no desenvolvimento de 
síndromes metabólicas, nas quais existe associação de DM e proteinúria4. Outra 
correlação é a influência de níveis pressóricos mais elevados nos pais de pacientes com 
DM1 portadores de ND, em que se observa que a presença de hipertensão arterial 
sistêmica (HAS) em ambos os pais confere aos filhos um risco 2,2 vezes maior de 
apresentarem proteinúria 3. 
A expressão de alguns genes, com efeitos maiores ou menores, também pode 
estar associada com o aumento da excreção urinária de albumina (EUA) e o maior risco 
de desenvolvimento de ND por HAS, como a expressão de genes que codificam a enzima 
de conversão da angiotensina I e II 10,11. Além disso, um estudo multicêntrico demonstrou 
que determinadas raças não caucasianas, como os índios Pima, os negros, os hispânicos 
e os nativos americanos, apresentam maior risco de desenvolver ND, assim como os 
pacientes do sexo masculino 12. 
Considerando os fatores não genéticos, encontram-se o controle glicêmico e o 
pressórico inadequado, a hiperfiltração glomerular, o tabagismo, a hipercolesterolemia, a 
presença de retinopatia diabética e de neuropatia autonômica e os níveis mais elevados 
de albuminúria13. 
Em relação ao controle glicêmico, alguns estudos apontam que o tratamento 
intensivo da glicemia diminui a chance de progressão para nefropatia clínica do mesmo 
modo que a intervenção precoce na HAS vem-se mostrando eficiente na prevenção de 
complicações microvasculares 14,15. Outro fator como a hiperfiltração glomerular, devido 
à HAS, ocasiona lesão da parede glomerular, favorecendo o dano progressivo 16. 
Sabe-se, também, que o tabagismo e o alcoolismo aumentam o risco de 
surgimento e progressão da ND, favorecendo lesões vasculares e hipóxia tecidual 17, a 
partir da demonstração de que o consumo de cigarro e a bebida alcoólica aumentam a 
concentração da gordura na região abdominal,o que faz reduzir a sensibilidade insulínica, 
elevar a concentração glicêmica e agravar o quadro da DM 18. 
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Além desses fatores, a obesidade aparece como outro fator de risco para o 
desenvolvimento de doenças crônicas19. A interação entre DM2 e obesidade é bastante 
conhecida, pois a maioria dos pacientes diabéticos é obesa, assim como os pacientes com 
diferentes graus de obesidade apresentam quadros graves de resistência à insulina 20. 
Logo, índices mais elevados de IMC e gordura corporal são preditores de complicações 
como HAS, doenças cardiovasculares e ND 21. 
As dislipidemias, que são consequentes da disfunção do metabolismo dos 
lipídeos, principalmente do colesterol total, HDL-colesterol, LDL-colesterol e 
triglicérides, aumentam o risco de os diabéticos desenvolverem proteinúria e lesão renal 
em longo prazo 22,23,24,25. Essa hipótese é confirmada quando os níveis de triglicerídeos e 
colesterol elevam-se de maneira proporcional ao aumento da albuminúria26. Além disso, 
a hipercolesterolemia promove a progressão da doença renal, pois, a partir de alterações 
morfofuncionais glomerulares, ocorre passagem de lipídios e lipoproteínas para o 
mesângio, gerando a lesão renal 27. 
Outras complicações, como presença de retinopatia diabética e de neuropatia 
autonômica, estão associadas a níveis elevados de albuminúria3. Há evidências de que a 
neuropatia, em pacientes com DM2, gera diminuição do descanso noturno, que seria 
responsável pela elevação da EUA, acarretando pressão arterial anormal e podendo 
representar alterações precoces em pacientes sob o risco futuro de desenvolver ND 28. Em 
contrapartida, a retinopatia, em uma recente metanálise, foi mais comum no DM1, e sua 
incidência está fortemente relacionada à duração do diabetes, que, posteriormente, 
resultaria em microalbuminúria e proteinúria 8,29. 
Nessa perspectiva, entender como os fatores atuam na evolução para doença 
renal crônica, no aumento da mortalidade, no aumento dos gastos com o tratamento e na 
queda na qualidade de vida dos pacientes diabéticos justifica a busca de um melhor 
entendimento dos fatores associados ao aparecimento e à evolução dessa complicação 12. 
 
1.3 FISIOPATOLOGIA 
A hiperglicemia, que se caracteriza como quadro sustentado de glicose sérica 
elevada, pode acarretar o desenvolvimento das lesões renais observadas na ND, sendo as 
principais alterações patológicas localizadas nos glomérulos; são caracterizadas, 
inicialmente, pela proliferação da membrana basal e, posteriormente, a expansão 
mesângial 30. O acometimento renal se inicia com o aumento do lúmen mesangial e do 
endotélio da cápsula glomerular, o que explica a hiperfiltração inicial. Com o 
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desenvolvimento da doença, a expansão da matriz dos mesângios leva à redução da 
superfície de filtração glomerular e da TFG, que resulta na perda progressiva da função 
renal 31. 
Simultaneamente às alterações no endotélio mesangial, a barreira glomerular 
sofre disfunção na seletividade de proteínas, devido a um aumento da pressão glomerular 
e à diminuição da sua eletronegatividade, favorecendo, assim, a filtração proteica, que 
gera um aumento desproporcional da depuração de albumina e de outras proteínas, com 
a imunoglobulina G. Subsequentemente, o tamanho efetivo dos poros da membrana 
aumenta, a baixa concentração de EUA evolui para elevada, o ritmo de filtração começa 
a cair e a barreira de filtração perde sua seletividade. Finalmente, com o desenvolvimento 
da doença renal crônica, a proteinúria começa a ser de origem tubular e glomerular, a 
partir do momento em que os túbulos perdem sua capacidade em reabsorver parte da 
proteína filtrada 32. 
Os mecanismos que geram a lesão renal por meio da hiperglicemia 
compreendem a glicosilação não enzimática, a utilização da via do poliol, a 
glicotoxicidade e as alterações da eletronegatividade da membrana. Sendo a glicosilação 
não enzimática das proteínas a mais esclarecida na literatura (Figura 1) 33. 
 
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Figura 1: Mecanismo de Glicolização de Proteinas não enzimático. AGES, (advanced glycated end 
products); IGF -1, fator de crescimento 1; Lt¸linfócitos T; LB, linfócitos B; TFG, taxa de filtração 
glomerular. Fonte: Autoria Própria. 
 
Por meio desse mecanismo, a glicose que se apresenta em grande quantidade na 
corrente sanguínea devido ao quadro hiperglicêmico se liga a grupos proteicos, resultando 
na produção de complexo de curto prazo (hemoglobina glicada) e de longo prazo 
(advanced glycated end-products- AGES). Os AGES, ao se acumularem em tecidos e 
vasos sanguíneos renais, ligam-se aos receptores de macrófagos que induzem a liberação 
de citocinas e o fator de crescimento (IGF-1). Essas citocinas ativam mais células do 
sistema imune, intensificando o processo inflamatório, enquanto o IGF-1 aumenta a 
síntese da matriz celular mesangial. Logo, todo esse processo aumenta a deposição de 
proteínas e de matriz extracelular nos mesângios e interfere na depuração glomerular por 
meio da oclusão dos glomérulos pelo processo de fibrose 34. 
Além disso, quando a matriz glomerular é exposta à alta concentração de glicose, 
ocorre uma redução de sua eletronegatividade, devido à baixa concentração de Sulfato de 
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Heparan e outros fatores seletivos de proteínas, facilitando, assim, a passagem de 
proteínas de alto peso molecular, como a albumina 35. 
 
1.4 CURSO CLÍNICO 
O nível de lesão renal, por meio da quantificação de albuminúria e da TFG, torna 
possível a classificação da ND de acordo com seu curso clínico em três estágios: 
nefropatia incipiente, clínica e doença renal crônica, indo do menor ao maior 
envolvimento renal do DM 36. Contudo, essa classificação é substancialmente prática, 
pois a evolução é complexa. Na nefropatia inicial, com a terapêutica precoce, pode-se 
estabilizar ou, até mesmo, regredir, ao contrário da fase avançada, na qual a única forma 
é de se postergar a instalação da doença renal crônica 37. 
A ND incipiente é considerada o início da disfunção renal, sendo caracterizada 
pela baixa concentração da EUA em níveis de 20 a 200 mg/L e pela TFG estável ou 
aumentada, característico da hiperfiltração inicial, até que a EUA atinja valores próximos 
aos da fase de nefropatia clínica, quando ocorre o declínio da TFG. Além disso, pacientes 
com essa taxa de albuminúria já apresentam alterações histopatológicas renais, como 
espessamento da membrana basal glomerular e aumento do volume do mesângio 38. 
Pacientes com baixa concentração de EUA estão sob o risco de desenvolver 
valores mais elevados, em torno de 2,8% ao ano, assim como a presença de baixa 
concentração de EUA prediz o desenvolvimento de proteinúria em 20 a 40% dos 
pacientes, aumentando sua predisposição a evoluir para o segundo estágio, a nefropatia 
clínica. Essa etapa é caracterizada pela presença de proteinúria persistente superior a 500 
mg/24h, EUA superior a 200 mg/L e declínio considerável da TFG.7 Geralmente, 
pacientes nesse estágio de injúria renal apresentam idade avançada, obesidade, mais de 
10 anos de duração de DM, presença de hipertensão arterial sistêmica, 
hipercolesterolemia e controle glicêmico inadequado1. 
Além disso, uma vez estabelecida a proteinúria, há uma perda progressiva da 
função renal, de modo que 10% dos pacientes evoluem para o terceiro estágio, a doença 
renal crônica. Nessa fase, ocorre a perda dafunção renal com a diminuição importante da 
TFG e da Uremia. Os pacientes com DM que entram em terapia de substituição renal têm 
alta prevalência de doença cardiovascular e de hipertensão, que se deve à alta EUA 
resultante do aumento da permeabilidade vascular, não somente em nível renal, mas 
também na circulação arterial em geral, favorecendo o surgimento da aterosclerose 9. 
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Há evidência da eficácia de medidas preventivas e de retardo de sua evolução, 
como o uso de medicamentos que controlam a hipertensão arterial ou os níveis 
glicêmicos, uma vez que a intervenção precoce nos pacientes em risco poderia contribuir 
para evitar a progressão e, talvez, até mesmo, o surgimento dessa complicação crônica do 
DM 39. 
 
1.5 DIAGNÓSTICO 
A avaliação da função renal de pacientes diabéticos possui, como principal 
objetivo, o diagnóstico precoce das possíveis alterações renais, para se evitar a instalação 
ou postergar a sua evolução. O rastreamento da ND deve ter início logo após o diagnóstico 
de DM nos pacientes com DM2 e após cinco anos do início nos casos de DM1. No 
entanto, pacientes com DM1 que se encontram no período de puberdade ou com DM 
descompensada têm de ser rastreados independentemente dessas indicações 40. 
Atualmente, há a disponibilização de diversas ferramentas para a avaliação da 
função renal, embora a Associação Americana de Diabetes (ADA) recomende a 
estimativa da TFG e a medida da EUA 41, considerando o fato de que 20% a 40% dos 
indivíduos com diabetes tipo 1 e 2 irão desenvolver disfunção renal, caracterizada pelo 
aparecimento progressivo de albumina na urina e diminuição na TFG 42. 
A dosagem de albumina é um método rápido e de baixo custo, realizado em uma 
amostra de urina isolada com um método padronizado de 24 horas, devendo ser 
confirmada em duas medidas em um intervalo de até seis meses, devido à variabilidade 
diária da EUA. Pode ser quantificada isoladamente ou juntamente com a creatinina para 
se avaliar a correlação desses dois parâmetros. A EUA possui valor de corte diagnóstico 
de doença renal do diabético que varia em torno de 20 mg/L, podendo ainda ser 
quantificada de acordo com três faixas: normal (A1), elevada (A2) e muito elevada (A3). 
Sendo que os estágios A1, A2 e A3 correspondem, respectivamente, às definições prévias 
de normoalbuminúria, microalbuminúria e macroalbuminúria, cuja nomenclatura não é 
mais recomendada 43 (Tabela 1) . 
 
 
 
 
 
 
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Tabela 1: Classificação dos níveis da Excreção Urinária de Albumina. 
Estágios Urina Urina de 
24h 
(mg/24h) 
Albumina/creatinina 
(mg/g) 
Concentração 
(mg/L) 
A1 <20 <30 <30 <17 
A2 20 a 199 30 a 299 30 a 299 17 a 173 
A3 ���� ���� ���� ���� 
Fonte: Diretrizes-Sociedade Brasileira de Diabetes, 2018. 
 
Além da medida de albumina urinária no diagnóstico da ND, a creatinina sérica 
deve ser avaliada, anualmente, para a estimativa da TFG pela equação de Chronic Kidney 
Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI), que é executada por meio de um 
cálculo que correlaciona a dosagem de creatinina com idade, gênero e etnia. Atualmente, 
existem calculadoras online (www.kidney.org), sendo considerado um limiar menor ou 
igual a 60±89 ml/min para classificação da funcionalidade renal e a classificação em 5 
estágios com níveis decrescentes de função renal (Tabela 2). Ainda que esses índices 
sejam sugestivos de ND, alguns outros fatores devem ser levados em consideração, como 
presença de proteinúria na urina, sedimentos urinários, como cilindros hemáticos, 
leucocitários e acantócitos, e manifestações clínicas de outra doença sistêmica 42. 
 
Tabela 2: Classificação dos níveis da Taxa de Filtração Glomerular. 
Estágios Descrição TFG (mL/min/1,73 m2) 
1 TFG normal ou elevada * ���� 
2 TFG levemente reduzida* 60 a 89 
3 TFG Moderadamente reduzida 30 a 59 
4 TFG Gravemente reduzida 15 a 29 
5 Insuficiencia renal < 15 
Fonte: Diretrizes-Sociedade Brasileira de Diabetes, 2018. 
 
1.6 ABORDAGEM TERAPÊUTICA 
As principais abordagens terapêuticas para ND incluem o controle da glicemia, 
da hipertensão, da dislipidemia e de alguns hábitos como o tabagismo, a prática de 
atividade física e alimentação adequada, que influenciam diretamente no quadro clínico 
do paciente 32. 
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Estudos mostram que o controle glicêmico apresenta alta eficiência no controle 
da ND e na sua prevenção 52,53,54. Segundo ADA 41, as metas específicas para o controle 
adequado incluem glicemia pré-prandial plasmática de 90 a 130 mg/dl, glicemia pós-
prandial plasmática menor que 180mg/dl e níveis de HbA1c < 7,0%. Tais resultados 
podem ser alcançados utilizando-se insulinoterapia associada à adequação de hábitos 
saudáveis55. 
A eficiência dessa abordagem terapêutica foi evidenciada em um importante 
estudo, (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial), em que foi mostrado que 
pacientes que passaram por um tratamento intensivo com insulina (três a quatro doses 
diárias) apresentaram redução de 35% a 50% no desenvolvimento, respectivamente, de 
proteinúria, em relação ao grupo tratado convencionalmente, com duas aplicações 
diárias56. 
Apesar de o controle da hiperglicemia apresentar resultados significativos, não 
influi, significativamente, sobre a história natural da ND, mesmo uma vez instalada a 
proteinúria, por exemplo, no estágio três da ND, o controle da hipertensão torna-se mais 
importante na prevenção da progressão para doença renal crônica 43. Nesse contexto, a 
terapia anti-hipertensiva também pode aumentar a sobrevida de pacientes com DM1, 
reduzindo, também, a necessidade de diálise e transplante renal, desde que se mantenha 
a Pressão Arterial (PA) <130/80 mmHg, com o uso dos Inibidores da Enzima 
Conservadora de Angiotensina (iECA) e de antagonistas do receptor AT1, pois esses 
medicamentos, além de não interferirem, negativamente, sobre o perfil lipídico e 
glicídico, possibilitam a prevenção ou o retardo no surgimento de microalbuminúria e 
diminuição na progressão da ND 3. 
Outras medidas terapêuticas, como a adequação da dieta, só se apresentam 
eficientes em adultos com ND clínica, com pouca ou nenhuma alteração da TFG, que 
consigam diminuir a ingestão proteica em torno de 0,8g de proteína/Kg/dia., do mesmo 
modo que os níveis séricos de colesterol e triglicérides devem ser mantidos dentro dos 
valores de referência para a idade, com o intuito de diminuir o risco de surgimento e 
progressão da ND e de evitar a incidência de doenças cardiovasculares no futuro 38. 
 
2 CONCLUSÃO 
A presente revisão sistemática destaca a importância da ND no cenário da 
mobimortalidade em todo o mundo. Além de sua prevalência elevada, está associada a 
uma alta frequência de morte por distúrbio cardiovascular, tornando-se a segunda 
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complicação diabética de maior custo. Como os fatores de risco estão associados a uma 
predisposição genética, a hábitos de vida e a doenças crônicas, a implementação de 
investigações laboratoriais e de terapêutica precoce se mostra como prática eficaz de 
modo a prevenir e a retardar as complicações renais pela DM. 
 
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