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75 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Unidade III 5 O CUIDADO DA CRIANÇA E SUA FAMÍLIA NA ATENÇÃO BÁSICA: MONITORAMENTO DO CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO INFANTIL Realizaremos a SAE por meio de um estudo de caso sobre o acompanhamento de saúde de um lactente no cenário da atenção básica. O foco será a monitoração do crescimento e vigilância do desenvolvimento infantil. Incialmente, serão apresentados conceitos que subsidiam a compreensão e tomada de decisão na prática do enfermeiro que atua com promoção do crescimento e desenvolvimento saudável. Uma constante preocupação das famílias é a saúde de seus filhos, em especial ao que se refere ao crescimento e desenvolvimento pleno. Profissionais envolvidos no cuidado da criança sabem bem disso, pois nos mais diversos cenários de atenção à saúde da criança se deparam com questionamentos e dúvidas como: “Não está muito magrinho? Seria bom alguma vitamina ou suplemento alimentar?” Preocupar‑se com o crescimento e desenvolvimento não deve ser tarefa apenas dos pais, mas também de todos os envolvidos direta ou indiretamente com o cuidado da criança e do adolescente. Em nosso país, ações governamentais têm sido traduzidas em políticas sociais públicas que permitem à pessoa nascer e desenvolver‑se sadia e harmoniosamente. No conjunto dessas políticas sociais, o Estatuto da Criança e do Adolescente (ECA) assegura o direito da criança à saúde e destaca o SUS como responsável pelo atendimento desde a concepção até o fim da adolescência (BRASIL, 1990). Entre as ações desenvolvidas nos diversos programas e estratégias inseridos nas políticas públicas de atenção à saúde da criança, destacam‑se o acompanhamento do crescimento e a vigilância do desenvolvimento como eixo fundamental e integrador da assistência para a redução da morbimortalidade infantil (BRASIL, 2004). Mas, afinal, qual a diferença entre crescimento e desenvolvimento? Crescimento é definido como “o aumento no número e tamanho das células, durante o processo de divisão e síntese de novas proteínas. Resulta em aumento de tamanho e peso, no todo ou em suas partes” (FRANKLIN; PROWS, 2014, p. 65). Nota‑se que esse conceito envolve mudanças corporais que podem ser medidas e traduzidas em números, como exemplo, o aumento do período cefálico no primeiro mês de vida. Já o conceito de desenvolvimento pode ser compreendido como melhora na capacidade do indivíduo em realizar algo. Envolve avanços dos estágios mais simples para os mais complexos e resulta em mudanças qualitativas que podem ser observadas na redução da dependência e aumento da autonomia. 76 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Tomando como exemplo o desenvolvimento motor do lactente, observam‑se avanços ao longo do primeiro ano em ações como sentar, engatinhar e andar (FRANKLIN; PROWS, 2014). No entanto, embora sejam conceitos diferentes, todo o processo de crescer e desenvolver está inter‑relacionado. É complexo, simultâneo, contínuo e influenciado por fatores intrínsecos (genéticos) e extrínsecos (ambientais), com destaque para alimentação, afeto, acesso ao sistema de saúde e cuidados. O fator intrínseco determina o potencial de crescimento e desenvolvimento de cada pessoa, mas o alcance ou não desse potencial genético está intimamente relacionado aos cuidados e interações com o meio (BRASIL, 2002b). Dessa forma, o olhar atento e sistematizado ao processo de crescimento e desenvolvimento fornece ao profissional de saúde informações sobre as condições de vida e saúde da criança, emitindo sinais de alerta para situações de subnutrição ou obesidade, assim como para detecção precoce de alterações no desenvolvimento infantil (BRASIL, 2012d). Atualmente, a Caderneta de Saúde da Criança é o documento usado para registrar as informações sobre o crescimento e desenvolvimento de crianças brasileiras desde o nascimento até os 9 anos de idade. Nela, estão os instrumentos preconizados para a avaliação, como os gráficos de crescimento e o Instrumento de Vigilância do Desenvolvimento Infantil (BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b). Cabe destacar que a Caderneta de Saúde da Criança é uma ferramenta importante para a promoção da saúde infantil, uma vez que reúne orientações aos familiares sobre direitos e cuidados com a saúde. O Ministério da Saúde recomenda que o monitoramento do crescimento e desenvolvimento seja realizado em cada consulta de rotina, sendo estas distribuídas nas seguintes idades: primeira semana de vida, 1 mês, 2 meses, 4 meses, 6 meses, 9 meses, 12 meses, 18 meses e 24 meses. A partir dos 2 anos de idade, as consultas devem ser anuais e próximas ao mês de aniversário (BRASIL, 2012d). 5.1 Monitoramento e promoção do crescimento A monitoração do crescimento inicia‑se com a obtenção de medidas que podem ser obtidas pela antropometria, ou seja, por técnicas utilizadas para medir o corpo humano ou suas partes (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Na Atenção Básica, as medidas antropométricas usadas para avaliar o crescimento infantil são o peso, a estatura e o perímetro cefálico (BRASIL, 2012d). O peso é o melhor indicador do crescimento por refletir rapidamente as mudanças no estado de saúde. Deve ser verificado em todas as consultas de rotina, em balanças apropriadas e mantendo cuidados específicos para a idade. 77 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Crianças entre 0‑23 meses • Devem ser pesadas totalmente despidas, sem fraldas e com o cabelo solto. • Utilizar balanças pediátricas com precisão de 10 gramas e capacidade para 16 quilos. • Limpar a bandeja da balança com álcool 70% e protegê‑las com papel‑toalha. Após tarar a balança. • Com a ajuda dos pais, posicionar a criança no centro da balança mantendo a mão sobre o corpo, sem tocá‑lo, evitando, assim, queda acidental. • Anotar o valor obtido e retirar a criança da balança. Figura 21 – Lactente, 6 meses de idade, sendo pesado em balança pediátrica mecânica Crianças após 23 meses • Até que complete 5 anos, deve ser pesada descalça, com o cabelo solto e usando somente roupas íntimas. • Após 5 anos, poderá usar roupas leves com atenção especial à privacidade da criança. • Usar balanças com plataforma que possibilitem variações de medida de no mínimo 100 gramas. • Durante o procedimento, manter‑se ao lado criança, ajudando‑a a subir e descer da balança, evitando quedas da plataforma. • Anotar o valor obtido. 78 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Figura 22 – Criança, 3 anos, sendo pesada em balança de plataforma mecânica Observação Pode‑se utilizar a balança pediátrica para pesar uma criança maior de 23 meses com peso inferior a 16 quilos. Já a estatura é uma medida mais estável, uma vez que ganhos não são perdidos. Utiliza‑se o termo comprimento para a medida obtida com a criança em decúbito dorsal e altura para a medida obtida com a criança em pé (REZENDE; PICCOLO, 2007). Atenção especial à obtenção da medida da estatura, que deve ser precisa, evitando erros como a redução de valores entre consultas. Também deve ser avaliada em todas as consultas de rotina, com instrumentos específicos e de boa qualidade, mantendo cuidados específicos para idade. Crianças entre 0‑23 meses • Medida obtida em decúbito dorsal. • Utilizar a régua antropométrica em uma superfície rígida e plana. A criança deve estar despida, com o cabelo solto, sem touca ou enfeites de cabelo. • Solicite apoio da mãe ou cuidador, explicando como ela pode ajudar no procedimento. 79 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE • Estender completamente o corpoda criança, mantendo a cabeça na linha média e os joelhos juntos. Estes devem ser delicadamente empurrados até que toquem a superfície da mesa e as pernas devem permanecer totalmente esticadas. • Os pais podem segurar e manter a cabeça da criança encostada no braço fixo da régua enquanto o avaliador empurra a parte móvel da régua para que encoste firmemente nos calcanhares da criança. • Anotar o valor, confortar e vestir a criança. Figura 23 – Régua antropométrica Figura 24 – Mensuração do comprimento com régua antropométrica Crianças após 23 meses • Medida obtida com a criança em pé. • Utilizar balança de plataforma com antropômetro ou antropômetro vertical. A criança deve estar com roupas leves, cabelos soltos, sem touca ou enfeites de cabelo. • Ajudar a criança a subir e descer da balança, evitando quedas acidentais. 80 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III • Posicione a criança para que fique tão ereta quanto possível. A cabeça na linha média, olhando para frente, sem curvar os joelhos, braços ao longo do corpo, ombros eretos e maléolos mediais se tocando. • Deslizar a haste metálica do antropômetro até encostar na cabeça. • Anote o valor obtido, ajude na saída da plataforma e dê orientações para que a criança se vista. A medida precisa da estatura exige precisão de 1 mm, no entanto, para evitar erros de medição, após obter uma medida precisa, aproxime os milímetros para o meio centímetro mais próximo. Por exemplo: medida precisa 70,4 cm. Aproxime para 70,5 cm (BRASIL, 2002b). Para monitoração do crescimento cerebral, utiliza‑se a medida de perímetro cefálico. Essa medida deve ser realizada em todas as consultas de rotina até que a criança complete 2 anos de idade ou após essa idade em situações que se faça necessário avaliar variações no tamanho da cabeça (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Usando uma fita métrica de papel, o avaliador deve medir a maior circunferência da cabeça. Para isso, a fita deve ser posicionada acima das sobrancelhas e do pavilhão auriculares e sobre a proeminência occipital (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Após obter as medidas, o profissional deve comparar os valores obtidos com padrões de referência para crianças do mesmo sexo e idade. Desde 2006, os padrões de referência estão expressos nas novas curvas recomendadas pela OMS, as quais foram construídas a partir de pesquisas com crianças de diversas nacionalidades crescendo em condições ambientais adequadas e saudáveis (BRASIL, 2012d). Ao comparar os dados antropométricos de qualquer criança aos valores de referência da OMS, o profissional utiliza um instrumento que fornece evidências sobre a melhor descrição de crescimento físico para crianças. Na Caderneta de Saúde da Criança, estão presentes as seguintes curvas para avaliação do crescimento na faixa etária entre 0 a 10 anos: • Gráfico peso por idade: reflete a adequação do peso atual em relação ao esperado para idade e sexo. • Gráfico comprimento/estatura por idade: permite reconhecer a adequação da estatura quanto à idade e ao sexo. No entanto, por causa de a estatura ser uma medida cumulativa e estável, a observação de uma alteração no gráfico comprimento/estatura por idade só será possível quando a deficiência nutricional for prolongada ou intensa. • Gráfico IMC por idade: permite a avaliação do peso da criança em relação a sua estatura. Fornece subsídios para avaliação do impacto da desnutrição na estatura, bem como identifica crianças com excesso de peso e baixa estatura. O uso do gráfico IMC para idade exige cálculo do IMC, que pode ser obtido por meio da seguinte fórmula: IMC = Peso (kg)/Altura2(m) 81 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Saiba mais Monitorar o crescimento e desenvolvimento continua na adolescência. Gráficos e orientações específicas para adolescentes e jovens brasileiros estão disponíveis na Caderneta de Saúde do Adolescente. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderneta do adolescente. Brasília, 2018a. Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/saude‑para‑voce/saude‑do‑ adolescente‑e‑do‑jovem/caderneta‑do‑adolescente>. Acesso em: 22 maio 2018. Cabe destacar que os gráficos presentes na Caderneta de Saúde da Criança utilizam o sistema de desvio padrão (escore Z), que representa a variabilidade de um determinado parâmetro entre indivíduos. Esse sistema localiza, em desvio‑padrão, o quanto a medida antropométrica da criança se desvia do valor médio obtido na população de crianças do mesmo sexo e idade (BRASIL, 2002b; BRASIL, 2017a; 2017b). Um escore Z negativo representa que a medida antropométrica da criança está abaixo da média da população de referência. Já um escore Z positivo indica que o valor obtido está acima da média obtida na população de referência. Os valores de referência para peso, estatura e IMC são destacados a seguir: Quadro 7 – Valores de referência para avaliação do gráfico peso por idade, em escore Z e diagnóstico nutricional Valores de referência para o gráfico peso/idade Diagnóstico nutricional Escore Z < – 3 Peso muito baixo para idade Escore Z ≥ – 3 e < – 2 Peso baixo para idade Escore Z ≥ – 2 e + 2 Peso adequado para idade Escore Z > +2 Peso elevado para idade Fonte: Brasil (2008, p. 110). Quadro 8 – Valores de referência para avaliação do gráfico comprimento/estatura por idade, em escore Z e diagnóstico nutricional Valores de referência para o gráfico estatura/idade Diagnóstico nutricional Escore Z < – 3 Comprimento/altura muito baixa para idade Escore Z ≥ – 3 e < – 2 Comprimento/altura baixa para idade Escore Z > + 2 Escore Z ≥ – 2 e + 2 Comprimento/altura adequada para idade Fonte: Brasil (2008, p. 110). 82 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Quadro 9 – Valores de referência para avaliação do IMC/idade, em escore Z e classificação do estado nutricional Valores de referência para o gráfico IMC/idade Classificação do estado nutricional Escore Z < – 3 Magreza acentuada Escore Z ≥ – 3 e < – 2 Magreza Escore Z ≥ – 2 e +1 IMC adequado Escore Z > +1 e <+2 Sobrepeso (acima de 5 anos) e risco de sobrepeso (0‑5 anos) Escore Z +2 e +3 Obesidade (acima de 5 anos) e sobrepeso (0‑5 anos) Escore Z > +3 Obesidade grave (acima de 5 anos) e obesidade (0‑5 anos) Fonte: Brasil (2008, p. 110). Observe no gráfico a seguir o peso por idade, as quatro curvas/linhas de referência e os valores de referência correspondentes: Figura 25 – Gráfico peso por idade: meninas (do nascimento aos 5 anos – escores‑z) O acompanhamento do crescimento resultará, ao longo das consultas de rotina, em uma linha semelhante às observadas anteriormente, que representa a curva particular de cada criança. Assim, sempre que a criança for pesada ou medida, o gráfico deverá ser preenchido e, para isso, recomendam‑se os seguintes passos: 83 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE • Calcule a idade da criança em ano, meses e dias. • Localize a idade no eixo horizontal do gráfico: observe que, no gráfico, no peso por idade para meninas entre de 0 a 5 anos, as linhas correspondentes à idade sofrem variação de 1 em 1 mês. Assim, ajustes são necessários para padronizar a avaliação. • Localize o valor obtido na mensuração do peso, altura ou IMC. Faça ajustes. • Trace linhas imaginárias até que peso e idade se encontrem. Não risque o gráfico. No encontro das linhas, assinale com um ponto. • Cada ponto registrado deve ser ligado ao ponto anterior com um traço, formando assim uma curva de crescimento da própria criança. Destaque especial deve ser dado ao ajuste da idade da criança no momento de inserir o ponto no gráfico: • Considere a linha do mês anterior se for até dez dias. Exemplo: avaliaçãode um lactente com 2 meses e 10 dias de idade. Anotar o ponto na linha correspondente à idade de 2 meses. • Considere a linha imaginária se for entre 11 e 20 dias. Exemplo: avaliação de um lactente com 2 meses e 15 dias. Anotar o ponto em uma linha imaginária entre as idades de 2 meses e 3 meses. • Considere a linha do mês seguinte se for mais de 20 dias. Exemplo: avaliação de um lactente com 2 meses e 22 dias. Anotar o ponto na linha correspondente à idade de 2 meses. O traçado da curva de crescimento de uma criança normal é sempre ascendente. Curvas horizontais ou descendentes são sinais de alerta e as causas da desaceleração do crescimento devem ser investigadas (BRASIL, 2008). As recomendações para algumas situações de crescimento encontram‑se no quadro a seguir: Quadro 10 – Condutas recomendadas para algumas situações de crescimento da criança entre 0 a 10 anos de idade Posição do peso Inclinação da curva Condição do crescimento Conduta Escore Z ≥ – 2 e + 2 Ascendente Satisfatório Parabenizar a mãe pelo crescimento da criança Agendar consulta conforme calendário de consultas de rotina Escore Z > +2 Ascendente Alerta Risco de sobrepeso e obesidade Verificar existência de erros alimentares Orientar a mãe sobre alimentação adequada, cuidados gerais, estimulação, de acordo com a idade da criança Agendar retorno para 30 dias 84 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Escore Z ≥ – 2 e + 2 Horizontal ou descendente Alerta Ganho insuficiente de peso ou emagrecimento Investigar possíveis intercorrências e registrá‑las na caderneta Tratar as intercorrências presentes Agendar retorno para 30 dias Escore Z ≥ – 3 e < – 2 Ascendente Alerta Risco nutricional Investigar possíveis causas com atenção especial para o desmame, dentição, intercorrências infecciosas, formas de cuidado e afeto. Informar a mãe Tratar intercorrências clínicas e registrar na caderneta Agendar retorno para 30 dias Escore Z ≥ – 3 e < – 2 Horizontal ou descendente Insatisfatório Ganho insuficiente de peso ou emagrecimento Investigar possíveis causas, com atenção especial para o desmame, dentição, intercorrências infecciosas, formas de cuidado e afeto pela criança e informar à mãe Tratar intercorrências clínicas e registrar na caderneta Orientar a mãe sobre alimentação especial, visando o ganho global de peso Discutir intervenção conjunta da equipe de saúde Agendar consulta em um intervalo máximo de 15 dias Escore Z < – 3 Qualquer inclinação Peso baixo Orientar a mãe sobre alimentação especial, visando o ganho global de peso Agendar consulta em um intervalo máximo de 15 dias Se a criança não ganhar peso, seguir protocolo para desnutrição Fonte: Alves; Moulin (2008, p. 39). 5.2 Vigilância do desenvolvimento infantil A vigilância do desenvolvimento infantil é um processo contínuo de acompanhamento das atividades de promoção do desenvolvimento normal e, portanto, envolve todas as pessoas que de alguma forma cuidam direta ou indiretamente da criança. Vigiar o desenvolvimento é responsabilidade dos profissionais de saúde, mas também dos professores, dos pais e familiares, bem como de pessoas envolvidas com a legislação e políticas que asseguram nascer e viver em condições dignas e saudáveis (OPAS, 2016; BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b). Na atenção primária, a vigilância do desenvolvimento requer profissionais capazes para reconhecer as habilidades e competências infantis em cada uma das faixas etárias. Dessa forma, poderá notar situações que necessitam de avaliação mais acurada, como também poderá fornecer orientações adequadas às necessidades específicas para cada fase. O acompanhamento e avaliação do desenvolvimento é um dos componentes da vigilância a saúde e tem como principal objetivo a detecção de problemas e intervenção precoce. Demanda a 85 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE utilização de instrumentos específicos e deve considerar as informações dos pais e cuidadores da criança (BRASIL, 2012d). Grande parte desses instrumentos baseia‑se nos marcos do desenvolvimento que correspondem ao conjunto de habilidades e competências que as crianças precisam concretizar em cada um dos estágios etários. A maioria dos instrumentos de avaliação prioriza a avaliação do desenvolvimento motor grosso (locomoção), motor fino (coordenação), pessoal‑social e linguagem (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Cabe lembrar que o desenvolvimento infantil é fortemente influenciado por questões como interação com o meio, seu ambiente de cuidados e oportunidades e estímulos à aprendizagem (BRASIL, 2002b). Entende‑se por ambiente de cuidados as formas de cuidado e as condições físicas do ambiente. O ambiente deve ser capaz de prover as necessidades essenciais da infância, compreendidas como aquelas que, quando atendidas, possibilitam o desenvolvimento emocional, intelectual e social da criança (USP, 2018). Portanto, na avaliação do desenvolvimento da criança, é de extrema importância avaliar e reconhecer seu ambiente de cuidados. Instrumentos como a Ficha de Acompanhamento dos Cuidados para a Promoção da Saúde da Criança são específicos para a avaliação do ambiente e permitem conhecer aspectos do cuidado relacionados à saúde, alimentação, brincadeiras, limites, prevenção de acidentes, entre outros (VERÍSSIMO et al., 2013). Os principais fatores ambientais ou biológicos que colocam em risco o desenvolvimento infantil são: • Ausência ou pré‑natal incompleto. • Problemas na gestação, parto ou nascimento. • Prematuridade (menor que 37 semanas). • Peso abaixo de 2.500 g. • Icterícia grave. • Hospitalização no período neonatal. • Doenças graves como meningite, traumatismo craniano ou convulsões. • Parentesco entre os pais. • Casos de deficiência ou doença mental na família. • Fatores de risco ambientais como violência doméstica, depressão materna, drogas ou alcoolismo entre os moradores da casa, suspeita de abuso sexual etc. 86 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III O instrumento vigilância do desenvolvimento presente na Caderneta de Saúde da Criança permite avaliar crianças entre 1 mês a 3 anos de idade. O quadro a seguir é a parte desse instrumento que possibilita avaliar crianças com até 12 meses de idade. Na coluna à esquerda, são apresentados os marcos de desenvolvimento. Observe que os marcos contemplam habilidades nas áreas motoras (fino e grosso), linguagem e pessoal‑social. Na coluna a seguir, observam‑se recomendações específicas de como o marco deve ser testado ou avaliado. Quadro 11 – Instrumento vigilância do desenvolvimento Registre na escala: P = marco presente; A = marco ausente; NV = marco não verificado; Idade em meses Marcos do desenvolvimento Como pesquisar 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Postura: barriga para cima, pernas e braços fletidos, cabeça lateralizada Deite a criança em superfície plana, de costas; observe se seus braços e pernas ficam flexionados e sua cabeça lateralizada. Observa um rosto Posicione seu rosto a aproximadamente 30 cm acima do rosto da criança e observe se ela olha para você, de forma evidente. Reage ao som Bata palma ou balance um chocalho a cerca de 30 cm de cada orelha da criança e observe se ela reage com movimentos nos olhos ou mudança da expressão facial. Eleva a cabeça Posicione a criança de bruço e observe se ela levanta a cabeça, levantando (afastando) o queixo da superfície, sem se virar para um dos lados. Sorriso social quando estimulada Sorria e converse com a criança; não lhe faça cócegas ou toque sua face. Observe se ela responde com um sorriso. Abre as mãos Observe se em alguns momentos a criança abre as mãos espontaneamente. Emite sons Observe se a criança emite algum som que não seja choro.Caso não seja observado, pergunte ao acompanhante se ela faz em casa. Movimenta ativamente os membros Observe se a criança movimenta ativamente os membros superiores e inferiores. 87 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Resposta ativa ao contato social Fique à frente do bebê e converse com ele. Observe se ele responde com sorriso e emissão de sons como se estivesse “conversando” com você. Pode pedir que a mãe/ cuidador o faça. Segura objetos Ofereça um objeto tocando no dorso da mão ou dedos da criança. Esta deverá abrir as mãos e segurar o objeto pelo menos por alguns segundos. Emite sons Fique à frente da criança e converse com ela. Observe se ela emite sons (gugu, eeee etc.). De bruço, levanta a cabeça, apoiando‑se nos antebraços Coloque a criança de bruço, numa superfície firme. Chame sua atenção à frente com objetos ou seu rosto e observe se ela levanta a cabeça apoiando‑se nos antebraços. Busca ativa de objetos Coloque um objeto ao alcance da criança (sobre a mesa ou na palma de sua mão) chamando sua atenção para o mesmo. Observe se ela tenta alcançá‑lo. Leva objetos à boca Coloque um objeto na mão da criança e observe se ela o leva à boca. Localiza o som Faça um barulho suave (sino, chocalho etc.) próximo à orelha da criança e observe se ela vira a cabeça em direção ao objeto que produziu o som. Repita no lado oposto. Muda de posição ativamente (rola) Coloque a criança em superfície plana de barriga para cima. Incentive‑a a virar para a posição de bruço. Brinca de esconde‑achou Coloque‑se à frente da criança e brinque de aparecer e desaparecer, atrás de um pano ou de outra pessoa. Observe se a criança faz movimentos para procurá‑lo quando desaparece, como tentar puxar o pano ou olhar atrás da outra pessoa. Transfere objetos de uma mão para a outra Ofereça um objeto para a criança segurar. Observe se ela o transfere de uma mão para outra. Se não fizer, ofereça outro objeto e observe se ela transfere o primeiro para a outra mão. Duplica sílabas Observe se a criança fala “papa”, “dada”, “mama”. Se não o fizer, pergunte à mãe/ cuidador se ela o faz em casa. 88 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Senta‑se sem apoio Coloque a criança numa superfície firme, ofereça‑lhe um objeto para ela segurar e observe se ela fica sentada sem o apoio das mãos para equilibrar‑se. Imita gestos Faça algum gesto conhecido pela criança como bater palmas ou dar tchau e observe se ela o imita. Caso ela não o faça, peça à mãe/ cuidador para estimulá‑la. Faz pinça Coloque próximo à criança uma bolinha de papel. Chame a atenção da criança para que ela a pegue. Observe se, ao pegá‑la, ela usa o movimento de pinça, com qualquer parte do polegar associado ao indicador. Produz “jargão” Observe se a criança produz uma conversação incompreensível consigo mesma, com você ou com a mãe/cuidador (jargão). Caso não seja possível observar, pergunte se ela o faz em casa. Anda com apoio Observe se a criança consegue dar alguns passos com apoio. Fonte: Brasil (2017a, p. 44‑45). Cabe destacar que, no desenvolvimento humano, o aparecimento ou desaparecimento dos marcos obedecem a um padrão sequencial, independentemente da população. Esse padrão de desenvolvimento está relacionado à maturação do sistema nervoso central e pode ser observado na evolução da capacidade de locomoção de um bebê em seu primeiro ano de vida. É preciso sustentar cabeça e tronco, adquirir habilidade de sentar‑se sem apoio para finalmente andar sozinho por volta dos 12 meses de idade (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). Mas todos os bebês andam com 12 meses? Não! Provavelmente, você conhece histórias de crianças que andaram aos 10 meses de idade e outras que andaram com 1 ano e 3 meses. Então, estão atrasadas ou adiantadas? Também não. A sequência da aquisição de habilidades motoras está determinada, mas a idade pode variar conforme a da população estudada. Observe novamente o instrumento da Caderneta de Saúde da Criança. Nas colunas à direita, distribuem‑se as idades em meses e, para cada idade, estão destacadas em amarelo as habilidades que devem ser testadas. 89 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Considerando a habilidade “andar sem apoio”, último marco apresentado no quadro a seguir, é possível observar que tal habilidade deve ser avaliada no período que compreende a idade de 9 meses até a de 15 meses. Esse é o período em que 90% das crianças adquirem a habilidade de andar. Dessa forma, os destaques em amarelos também representam a faixa etária em que aquele marco é conquistado pela maioria das crianças. A estratégia Atenção Integrada às Doenças Prevalentes na Infância (AIDPI) e a Caderneta de Saúde da Criança propõem alguns passos para realizar a avaliação do desenvolvimento (OPAS, 2016; BRASIL, 2017a; BRASIL, 2017b): Primeiro passo – perguntar e investigar • Perguntar e investigar os fatores de risco para o desenvolvimento na história de saúde da criança. • Conhecer a percepção da mãe/cuidadores sobre o desenvolvimento do seu filho. • Observar interação cuidador‑criança para identificação de evidências sobre formação de vínculo afetivo. Segundo passo – verificar e observar • Verificar o perímetro cefálico e avaliar utilizando o gráfico perímetro cefálico por idade. • Observar alterações fenotípicas, tais como: fenda palpebral oblíqua; olhos afastados; implantação baixa de orelhas; lábio leporino; fenda palatina; pescoço curto e/ou largo; prega palmar única; 5º dedo da mão curto e recurvado. Tais alterações estão associadas a síndromes com repercussão para o desenvolvimento infantil. • Localizar a idade da criança na linha superior do Instrumento Vigilância do Desenvolvimento de Crianças. Identificar e testar as habilidades com destaque amarelo. Registrar P quando marco presente; A quando marco ausente ou NV quando não for possível avaliar aquele marco de desenvolvimento. • Verificar se os marcos de desenvolvimento esperados para idades anteriores já foram conquistados. Terceiro passo – classificar De acordo com as evidências obtidas, o desenvolvimento da criança poderá ser classificado em: desenvolvimento normal, desenvolvimento normal com fatores de risco, alerta para o desenvolvimento e provável atraso no desenvolvimento. 90 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Quarto passo – decidir Para cada classificação do desenvolvimento infantil, o profissional deverá escolher e indicar as ações apropriadas, conforme quadro de orientação para a tomada de decisão, apresentado a seguir: Quadro 12 – Condutas recomendadas para algumas situações de desenvolvimento de crianças entre 1 mês a 3 anos de idade Dados da avaliação Classificação Conduta Perímetro cefálico < – 2 escores Z ou > + 2 escores Z, ou presença de 3 ou mais alterações fenotípicas ou ausência de 2 ou mais marcos para a faixa etária anterior Provável atraso no desenvolvimento Referir para avaliação neuropsicomotora Ausência de 1 ou mais marcos para a sua faixa etária Alerta para o desenvolvimento Orientar a mãe/cuidador sobre a estimulação da criança Marcar retorno em 30 dias Todos os marcos para a sua faixa etária estão presentes, mais existem 1 ou mais fatores de risco Desenvolvimento adequado com fatores de risco Informar a mãe/cuidador sobre os sinais de alerta Marcar retorno em 30 dias Todos os marcos para sua faixa etária estão presentes Desenvolvimento adequado Elogiar a mãe/cuidador Orientar a mãe/cuidador para que continue estimulando a criança Retornar para acompanhamento conforme a rotina do serviço de saúde Informar a mãe/cuidador sobre os sinais de alerta Fonte: Brasil (2017a, p. 48). 5.3 Estudo de caso: consulta de enfermagem na atenção básica – saúde da criança A Sra. Ana compareceu à UBS, trazendo sua neta Maria Flor de 7 meses de idade. Relata que procurou a unidade após perceber que a “assadura” na região perineal de Maria Flor está piorando. A avó diz que no momento passa a maior parte do tempo com Maria Flor, pois a mãe da criança já retornou ao trabalho e trouxe a Caderneta de Saúde da criança. A enfermeira confere as informações registradas e identifica que Maria Flor não passou em consulta de rotina na idade de 6 meses. A enfermeira identifica também que Maria Flor nasceu a termo, de parto vaginal, com Apgar 9 no 5º minuto, pesando 3.020 gramas, com 50 cm de comprimento e 35 cm de perímetro cefálico. Ficou hospitalizada para tratamento com fototerapia e recebeu alta com uma semana de vida. A mãe realizou 2 consultas de pré‑natal. A criança realizou o teste do pezinho e recebeu aleitamento materno exclusivo até 4 meses de idade. Maria Flor não recebeu as vacinas recomendadas para o sexto mês de vida. A avó relata que Maria Flor é uma criança calma, feliz e amada pela família. Os pais trabalham muito, mas quando podem sempre brincam e estimulam a menina. Segundo a avó, Maria Flor está se desenvolvendo bem; recebe 6 mamadeiras de leite de vaca integral por dia 91 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE e ainda não come papas salgadas, somente frutas amassadinhas. Refere uso de sulfato ferroso diariamente. Informa que Maria Flor teve diarreia há 15 dias. A enfermeira avalia o desenvolvimento utilizando o instrumento de vigilância do desenvolvimento e identifica que a criança brinca de esconde‑achou; transfere objeto de uma mão para outra; duplica sílabas e senta‑se sem apoio. Todos os marcos de desenvolvimento anteriores e os específicos para a idade de 7 meses encontram‑se presentes. Após realizar as medidas antropométricas e inserir os dados nos gráficos de crescimento, a enfermeira identifica que Maria Flor encontra‑se entre os escores Z – 2 e + 2, com curva ascendente no gráfico perímetro cefálico por idade e comprimento/estatura por idade. Em relação ao peso, encontra‑se entre os escores Z – 2 e + 2, com curva horizontal. Ao exame físico da região perineal, identificou hiperemia intensa, com bordas delimitadas e ruptura da pele em pontos isolados. Quadro 13 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de enfermagem apresentados no caso da criança Maria Flor Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/fator de risco Aleitamento materno interrompido aos 4 meses de idade. Não recebe papas salgadas, somente mamadeiras de leite com amido de milho e frutas Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais Informações insuficientes (familiares) Ingestão alimentar insuficiente Não recebeu vacinas recomendadas para o 6º mês de vida Risco de infecção Vacinação inadequada Consulta de rotina e vacinação não realizadas aos 6 meses de idade. Falta de informações sobre início da alimentação complementar Paternidade ou maternidade prejudicada Manutenção inadequada da saúde da criança Conhecimento deficiente sobre a manutenção de saúde da criança Realizou duas consultas de pré‑natal. Hospitalização no período neonatal Risco de desenvolvimento atrasado Cuidado pré‑natal insuficiente Hospitalização neonatal Peso localizado entre escore Z – 2 e + 2, com curva horizontal Risco de crescimento desproporcional Comportamentos alimentares mal adaptados do cuidador Infecção (diarreia) Lesão em região perineal, com hiperemia intensa, bordas delimitadas e ruptura da pele em pontos isolados Integridade da pele prejudicada Alteração na integridade da pele Extremos de idade Umidade 92 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Quadro 14 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem no caso da criança Maria Flor Diagnóstico de enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC) Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais Estado nutricional do lactente Aconselhamento nutricional Risco de infecção Comportamento de imunização (cuidadores) Controle de imunização/ vacinação Paternidade ou maternidade prejudicada Desempenho dos pais: lactente Aconselhamento Orientações aos pais: lactente Risco de desenvolvimento atrasado Desenvolvimento da criança Orientação antecipada Risco de crescimento desproporcional Crescimento Conhecimento: cuidados com o lactente Controle do peso Ensino: nutrição do lactente 7‑9 meses Integridade da pele prejudicada Integridade estrutural: pele e mucosas Cuidado perineal Quadro 15 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem identificados no caso da criança Maria Flor Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais 1. Orientar sobre esquema alimentar díário aos 7 meses de idade: leite (manhã), papa de fruta (manhã), papa salgada (almoço), papa de fruta (tarde), papa salgada (jantar) e leite (noite). 2. Fornecer informações sobre horários, composição e preparo de papa salgada. 3. Conversar sobre como prevenir anemia. Risco de infecção 1. Fornecer informações precisas sobre cada uma das vacinas a serem administradas, explicando os benefícios e potenciais efeitos adversos. 2. Reconhecer as dúvidas dos familiares com empatia. 3. Administrar as vacinas para atualização do calendário vacinal. 4. Orientar condutas para as potenciais reações vacinais. 5. Registrar na caderneta. 6. Agendar data das próximas vacinas. Paternidade ou maternidade prejudicada 1. Verificar a disponibilidade dos pais para uma consulta na UBS ou em uma visita domiciliar. 2. Monitorar as necessidades de aprendizagem da família. Risco de desenvolvimento atrasado 1. Fornecer orientação a família sobre os próximos marcos do desenvolvimento. 2. Estimular o desenvolvimento de atividades e cuidados que atendam às necessidades de saúde, sono, prevenção de acidentes, alimentação e higiene. 3. Informar sobre os sinais de alerta. 4. Marcar retorno em 30 dias. Risco de crescimento desproporcional 1. Investigar possíveis intercorrências desde a última consulta. 2. Registrar na caderneta o relato da avó de diarreia a 15 dias e não introdução de papas salgadas na alimentação. 3. Tratar as intercorrências presentes. 4. Agendar retorno para 30 dias para monitoramento do ganho de peso. 93 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Integridade da pele prejudicada 1. Trocar a fralda logo que fique molhada. 2. Limpar a região delicadamente com água e sabão neutro. 3. Remover resíduo de pomada com óleo mineral, evitando esfregar vigorosamente. 4. Evitar uso de lenços umedecidos comerciais. 5. Manter sem fralda, sempre que possível, para expor a pele ao ar. 6. Aplicar pomada à base de óxido de zinco. 6 O CUIDADO DA CRIANÇA COM DIARREIA E DESIDRATAÇÃO E SUA FAMÍLIA NA ATENÇÃO BÁSICA EM SAÚDE Focaremos a atenção às doenças diarreicas na infância. Um estudo de caso será utilizado para discutir a SAE no processo de cuidar da criança com diarreia aguda e desidratação na Atenção Básica. As recomendações do Ministério da Saúde embasarão as estratégias de atendimento e condutas, especialmente, a estratégia de AIDPI. A estratégia AIDPI é uma abordagem de atenção à saúde infantil cujo principal objetivo é a redução da mortalidade nessa população. Foi desenvolvida pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e pelo Fundo das Nações Unidas para a Infânciae a Adolescência (Unicef) para o atendimento do conjunto de doenças de maior prevalência em crianças menores de 5 anos (TRAPÉ; FUJIMORI; BERTOLOZZI, 2009). Os pilares da estratégia AIDPI são: capacitação de recursos humanos na atenção primária e reorganização dos serviços de saúde e educação em saúde para família e comunidade (BRASIL, 2002a). Entre as doenças prevalentes na infância, destaca‑se a diarreia aguda, por ser uma das principais causas de morbidade e mortalidade infantil nos países em desenvolvimento, especialmente quando associada à desidratação. A diarreia pode ser definida como “alteração da função intestinal com perda excessiva de água e eletrólitos” e se manifesta com aumento do número de evacuações ou diminuição da consistência das fezes (BRASIL, 1993; BRASIL, 2012a, p. 56). Quando há presença de muco, pus ou sangue, é denominada disenteria e indica invasão da mucosa intestinal pelo agente infeccioso com proliferação bacteriana (BRASIL, 2012a). Considerando a duração do quadro, é classificada em: • Diarreia aguda: duração menor que 14 dias. • Diarreia persistente: duração maior ou igual a 14 dias. • Diarreia crônica: duração maior que 30 dias. Estudaremos primordialmente os aspectos conceituais, epidemiológicos, etiológicos e a fisiopatologia da diarreia aguda. 94 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III A Doença Diarreica Aguda (DDA) tem caráter autolimitado e geralmente cede sem tratamento específico quando não houver complicações. Frequentemente é causada por agentes infecciosos do trato gastrointestinal, no entanto, pode estar associada a infecções do trato respiratório superior e ao uso de medicamentos (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). Os agentes infecciosos mais comuns são: • Vírus: rotavírus e Norwalk. • Bactérias: Vibrio cholerae; Escherichia coli; Clostridium difficile; Salmonella e Shigella. • Protozoários: Entamoeba hystolitica; Giardia lamblia e Criptosporidium sp. • Ingestão de toxinas: Estafilocócicas, Baccilus cereus e Clostridium perfingens. Estima‑se que 80% dos casos de DDA sejam virais, com maior ocorrência no inverno. O rotavírus apresenta‑se como a causa mais comum de diarreia em crianças com idade inferior a 5 anos e, frequentemente, resulta em desidratação grave (BRASIL, 2005). Cabe destacar que crianças menores de 1 ano são mais vulneráveis à diarreia por patógenos específicos para a idade, como o rotavírus, uma vez que não possuem muitos anticorpos protetores ativos, apenas os adquiridos da mãe. A gravidade também é aumentada nessa fase devido às características fisiológicas e do desenvolvimento. Já o aleitamento materno reduz a incidência e gravidade da doença (HOCKENBERRY; WILSON, 2014). No Brasil, a vacina oral contra rotavírus humano (VORH) é parte dos imunobiológicos disponíveis no Programa Nacional de Imunizações e, desde 2006, é ofertado gratuitamente a todas as crianças com menos de 6 meses de vida (BRASIL, 2005). Saiba mais Conheça as atualizações do Calendário Nacional de Imunizações e aprofunde seus conhecimentos sobre a VORH. O conteúdo está disponível nos endereços eletrônicos descritos a seguir. BRASIL. Ministério da Saúde. Calendário nacional de vacinação. Brasília, 2018b. Disponível em: <http://portalms.saude.gov.br/acoes‑e‑programas/ vacinacao/calendario‑nacional‑de‑vacinacao>. Acesso em: 23 maio 2018. 95 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE BRASIL. Ministério da Saúde. Doença diarreica por rotavírus: vigilância epidemiológica e prevenção pela vacina oral de rotavírus humano (VORH). Informe Técnico. Brasília, 18 nov. 2005. Disponível em: <http://www.prefeitura.sp.gov.br/cidade/secretarias/upload/informe_ rotavirus2_1254747927.pdf>. Acesso em: 23 maio 2018. BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de normas e procedimentos para vacinação. Brasília: Ministério da Saúde, 2014c. Disponível em: <http:// bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_vacinacao. pdf>. Acesso em: 23 maio 2018. A via de disseminação das DDA é a oral‑fecal através do consumo de água/alimentos contaminados ou de pessoa a pessoa, sobretudo, em locais com estreito contato entre as crianças, como as creches. Saneamento básico precário, higiene inadequada, desmame precoce e deficiências nutricionais também são fatores de risco para diarreia e, consequentemente, as estatísticas são maiores em regiões onde a pobreza predomina (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). Os agentes infecciosos têm a capacidade de desencadear diferentes processos que causam a doença diarreica, como: adesão ao epitélio intestinal e possível invasão, produção de toxinas, danos às células epiteliais maduras, interferência no transporte de água, eletrólitos e nutrientes e danos à rede vascular. Esses mecanismos levam a duas situações distintas: condições que aumentam a secreção intestinal ou condições que diminuem a absorção intestinal (CARNEIRO; SABATÉS, 2008). O aumento da secreção intestinal é a resposta que ocorre em 95% dos casos de diarreia e resulta em secreção ativa de água e eletrólitos para a luz intestinal na tentativa de expulsar o agente infeccioso ou as toxinas liberadas através do aumento do volume e da frequência das evacuações. Destacam‑se o mecanismo osmótico e o mecanismo secretor (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). O mecanismo osmótico é observado quando há aumento da osmolaridade na luz intestinal, como o que ocorre na infecção por rotavírus devido ao aumento da lactose não digerida na luz intestinal em consequência da redução da concentração da enzima lactase, levando à passagem de água e eletrólitos para dentro do lume. A fermentação da lactose em excesso leva à formação de ácidos graxos de cadeias curtas e radicais, ácidos que resultam em distensão abdominal, cólicas, diarreia aquosa e explosiva, com osmolaridade elevada e pH abaixo de 5 (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015; CARNEIRO; SABATÉS, 2008). O mecanismo secretor ocorre quando há estímulos dos mediadores de secreção por toxinas produzidas por bactérias, como o Vibrio cholerae. Ou, ainda, quando patógenos causam alterações na mucosa intestinal com consequente morte e substituição dos enterócitos maduros por imaturos. Esse mecanismo provoca no intestino delgado um estado secretor de cloro, água e sódio. A perda de sódio é maior nesse mecanismo quando comparado ao mecanismo osmótico (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). 96 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Clinicamente, a DDA se caracteriza por distensão abdominal, vômitos, indisposição, cólicas, ausência de febre ou febre baixa, fezes amolecidas ou aquosas. Quando o agente causal for bacteriano, poderá evoluir com maior toxemia, disenteria e invasão da corrente sanguínea com bacteremia. O uso de antibióticos é recomendado apenas nos casos de disenteria, comprometimento do estado geral e cólera grave. Já os antiparasitários devem ser usados na amebíase e giardíase. O Ministério da Saúde não recomenda o uso de antidiarreicos e antieméticos (BRASIL, 2014b). As principais complicações da DDA são a desidratação e a desnutrição, e o objetivo do tratamento é recuperar o balanço hidroeletrolítico e prevenir a desnutrição (MELLO; LIMA; TONETE, 2009). Durante a DDA, a alimentação habitual da criança deve ser mantida, exceto na vigência de desidratação durante as primeiras 4 horas de terapia de reidratação. O aleitamento materno deve ser mantido mesmo nessa condição. Há evidências de que a manutenção da dieta com composição calórica e nutricional adequada reduz a gravidade e duração do quadro diarreico e aumenta o ganho de peso (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). A estratégia AIDPI recomenda intensificar o aporte calórico, aumentando a frequência das refeições diárias durante todo o período de diarreia e manutenção dessa conduta por mais duas semanas após o términodo quadro (BRASIL, 1993). Observação Lactentes e crianças pequenas são especialmente vulneráveis à desidratação e ao desequilíbrio eletrolítico devido a características fisiológicas inerentes ao desenvolvimento. Assim, a desidratação ocorre mais frequente e rapidamente nessa fase (PICCOLO; ROSSATO; KOMESSU, 2008). As características fisiológicas que justificam a vulnerabilidade à desidratação são: • Maior proporção do total de água no corpo: a água é o principal constituinte dos tecidos corporais. O recém‑nascido têm 80% do peso corporal em água. Em um adulto, essa proporção é de 60%. • Maior proporção de líquido no compartimento extracelular (LEC) do que intracelular (LIC): a água corporal total distribui‑se dentro e fora das células. O LIC refere‑se ao líquido contido no interior da célula e o LEC encontra‑se no espaço extracelular distribuído no interior dos vasos sanguíneos, circundando as células ou ainda em cavidades corporais especializadas, como o líquor. Os compartimentos intracelular e extracelular possuem diferentes composições iônicas e há constante troca de água e eletrólitos entre eles por meio do transporte ativo de potássio para o interior da célula e do sódio para fora da célula. No recém‑nascido, 45% do líquido corporal estão contidos no LEC, enquanto no adulto somente 20%. O LEC é mais vulnerável em situações de perdas de volume, o que ocasiona distúrbios hidroeletrolíticos frequentes, com rápida instalação e de maior gravidade na infância. 97 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE • Taxa metabólica basal (TMB) maior que a do adulto: a taxa metabólica basal é três vezes maior que a do adulto e isso resulta em maior produção de resíduos do metabolismo e maior necessidade de água para excretá‑los. Situações como trauma, infecções e febre aumentam ainda mais a TMB e a necessidade de água para excreção. • Maior a superfície corporal em relação ao peso: a área de superfície corporal maior em relação ao peso contribui para perdas insensíveis através da pele. Estima‑se que a área de superfície corporal de um neonato seja três vezes maior que a de um adulto. • Maior a superfície do trato gastrointestinal em relação ao peso: resulta em maior perda hídrica na vigência de diarreia e vômitos, porque a quantidade de água envolvida na digestão é proporcionalmente maior. • Maior a quantidade de água necessária para excretar resíduos metabólicos: em lactentes, a função renal é imatura e ineficaz para excretar resíduos do metabolismo. Além disso, são incapazes de concentrar a urina e conservar ou excretar sódio. • Necessidades hídricas aumentadas: as necessidades de líquidos de manutenção são maiores no lactente do que em crianças maiores, pois ingerem e eliminam maior quantidade de líquido por peso. Conceitua‑se como necessidade hídrica de manutenção “o volume de água necessário para repor a perda de líquido obrigatória, como as que ocorrem na sudorese, na respiração, na formação de urina e de fezes” (LAMMERT; WILSON; WILSON, 2014, p. 731). A necessidade de líquidos diários para crianças pode ser estimada considerando seu peso corporal, conforme quadro a seguir: Quadro 16 – Cálculo da necessidade hídrica de manutenção para crianças Peso corporal (kg) Quantidade de líquidos por dia 1 – 10 1000 ml/kg 10 – 20 1000 ml/kg mais 50 ml/kg para cada kg > 10 kg >20 1500 ml/kg mais 20 ml/kg para cada kg > 20 kg Fonte: Lammert; Wilson; Wilson (2014, p. 731). Assim, considerando o quadro anterior, uma criança com peso corporal igual a 23 kg terá uma estimativa de quantidade de líquidos igual a 1560 ml por dia. Cabe ressaltar que a necessidade hídrica de manutenção fica aumentada na vigência de DDA, sendo necessário acompanhamento do estado de hidratação da criança e terapêuticas preconizadas para evitar desidratação, distúrbios eletrolíticos e choque. 98 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Segundo a estratégia AIDPI, a avaliação da criança com diarreia deve responder às seguintes questões: • Por quanto tempo a criança tem tido diarreia? • Há sinais de desidratação? • Há sangue nas fezes? Desidratação é definida como diminuição do LEC por perdas hidroeletrolíticas ou baixo aporte de líquidos e ocorre sempre que a eliminação total de líquidos excede a ingestão total. A depender do tipo de líquido perdido e da capacidade de compensação do organismo, distúrbios eletrolíticos e acidobásicos podem estar associados (PICCOLO; ROSSATO; KOMESSU, 2008). O sódio é o soluto principal do LEC e determina seu volume a partir de mecanismos compensatórios como a sede e secreção de hormônio antidiurético (ADH). Na DDA, a perda de sódio ocorre através das fezes e no compartimento de LIC a fim de manter o potássio no interior da célula. A desidratação pode ser classificada de acordo com o nível sérico de sódio resultante das perdas em: • Desidratação hiponatrêmica: ocorre perda proporcionalmente maior de sódio em relação à água, que resulta em diluição do LEC e movimento de água para o compartimento intracelular. • Desidratação isonatrêmica: ocorrem perdas proporcionais de água e sódio e não há movimentação de fluídos entre os compartimentos. • Desidratação hipernatrêmica: a perda de água é proporcionalmente maior que a de sódio, que resulta em hipertonicidade do LEC e movimentação do LIC para fora da célula. A volemia é preservada, no entanto, ocorre desidratação celular. O grau de desidratação pode ser estabelecido pela perda de peso corporal e pelos sinais clínicos. Determinar o grau de desidratação é fundamental para estabelecer a terapêutica. Quadro 17 – Classificação clínica do grau de desidratação em crianças Leve Moderada Grave Estado geral Irritada, com sede, dorme mal e pouco Mais agitada, muita sede, raramente dorme Deprimida, comatosa, não chora mais Boca Seca, lábios vermelhos, língua seca e saburrosa Muito seca, lábios às vezes cianóticos Lábios cianóticos Sede Normal ou pouco aumentada Bebe rápido, com avidez Dificuldade para ingerir líquidos Olhos Normais Fundos Muito fundos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Fontanela Normal Deprimida Muito deprimida 99 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Pele Quente, seca, elasticidade normal Extremidades frias, elasticidade diminuída Pele fria, acinzentada, elasticidade muito diminuída (maior que 2 segundos) Pulsos Normais Finos Muito finos Diurese Normal Urina concentrada Oligúria Enchimento capilar Normal (até 3 s) Lentificado (3‑10 s) Muito lentificado (mais de 10 s) Perda de peso 2,5 a 5% 5‑10% Acima de 10% Déficit estimado 25 a 50 ml/kg 50 a 100 ml/kg > 100 ml/kg Fonte: Barbosa; Sztajnbok (1999, p. S224). A terapia de reidratação oral (TRO) deve ser preferencialmente usada para reidratação, exceto nos casos de desidratação grave em que a escolha é a via venosa. A via oral é eficaz, pois o transporte de sódio acoplado à glicose e a absorção de água pelo enterócito estão preservados na DDA, independentemente da etiologia (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015). A OMS e a Unicef recomendam a utilização de uma fórmula de sais de reidratação oral para a TRO adotada pelo Ministério da Saúde em 1982 como medida para reduzir a mortalidade por diarreia aguda e desidratação em crianças brasileiras (SBP, 2017; BRASIL, 1993). No Brasil, sais de reidratação oral são distribuídos para todos os serviços de saúde em pacotes aluminizados e precisam ser reconstituídos com 1 l de água filtrada ou fervida. A solução final é isotônica, com osmolaridade de 311 mOsm/l, concentração de sódio 90 mEq/l e de glicose 111 mEq/l. Em sua composição, ainda estão presentes potássio, cloro e citrato (BRANDT; ANTUNES; SILVA, 2015; CARNEIRO; SABATÉS, 2008). Já o soro caseiro é uma misturade açúcar, água e sal de cozinha e só é recomendado se for realizado com colher de medida específica para evitar erros na composição final. Sal Açúcar 1 copo cheio de água limpa 1 medida rasa de sal Use esta colher de medida 2 medidas rasas de açúcar Figura 26 – Colher de medida e composição do soro caseiro Sobre os cuidados a serem implementados na vigência de DDA, a estratégia AIDPI preconiza que todas as crianças devam ser classificadas quanto ao estado de hidratação e utiliza os parâmetros: estado geral, olhos, sede e turgor cutâneo. A partir dos achados clínicos, a conduta é estabelecida. 100 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Quadro 18 – Classificação do estado de hidratação e condutas conforme estratégia AIDPI Classificação estado de hidratação Condutas Sem desidratação Plano A Desidratação Plano B Desidratação grave Plano C Recentemente, o Ministério da Saúde ampliou os dados a serem avaliados para determinar o estado de hidratação da criança, no entanto, manteve a classificação e os planos de cuidados, conforme quadro a seguir (BRASIL, 2012a). Quadro 19 – Avaliação do estado de hidratação para crianças com diarreia Observar Estado geral Bem, alerta Irritado, intranquilo Comatoso, hipotônico Olhos Normais Fundos Muito fundos e secos Lágrimas Presentes Ausentes Ausentes Boca e língua Úmidas Secas Muito secas Sede Bebe normalmente Sedento, bebe rápido e avidamente Bebe mal ou não é capaz de beber* Examinar Sinal da prega Desaparece rapidamente Desaparece lentamente Desaparece muito lentamente Pulso Cheio Rápido e débil Muito débil ou ausente* Enchimento capilar Normal (até 3 segundos) Prejudicado (3 a 5 segundos) Muito prejudicado (mais de 5 segundos) Conclusão Não tem desidratação Se apresentar dois ou mais dos sinais descritos acima, existe desidratação Se apresentar dois ou mais dos sinais descritos, incluindo pelo menos um dos assinalados com asterisco, existe desidratação grave Tratamento Plano A Plano B Plano C Adaptado de: Brasil (2014b). Observação A avaliação do enchimento capilar é feita observando o tempo de retorno da coloração da palma da mão da criança, após ter sido fechada e comprimida por 15 segundos. 6.1 A criança com DDA sem desidratação – Plano A O examinador precisa certificar‑se de que a criança não apresenta sinais de desidratação que a coloque em outro plano de cuidado. Rigorosamente, deve investigar a condição geral da criança, especialmente se está letárgica, inconsciente, inquieta ou irritada. Observar se os olhos estão fundos, se 101 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE há saliva e presença de lágrimas. Oferecer‑lhe líquidos e observar se tem sede e bebe avidamente ou se não consegue beber. Avaliar turgor cutâneo, também denominado sinal da prega, e observar o retorno ao estado anterior. Verificar presença e intensidade do pulso (cheio, débil ou muito débil) e retorno da perfusão periférica em segundos. Na ausência de sinais de desidratação, será classificada como criança com diarreia sem desidratação e receberá tratamento em casa após seus familiares terem recebido orientações para aumentar a oferta de líquidos adicionais como solução de reidratação oral (SRO), água, sucos e sopas, além de manter a alimentação e reconhecer sinais de piora que indicarem a necessidade de a criança retornar imediatamente ao serviço de saúde. O enfermeiro precisa dialogar com a família sobre o preparo e conservação da SRO e entregar os pacotes de sais de reidratação oral para preparo no domicílio. Também deve conversar acerca do volume a ser ofertado em casa, considerando a idade da criança, reforçando a administração frequente de pequenos volumes em copinhos ou colheres: • Até 1 ano: ofertar 50 a 100 ml depois de cada evacuação aquosa. • Após 1 ano: ofertar 100 a 200 ml depois de cada evacuação aquosa. Caso a criança vomite, aguardar 10 minutos e oferece a SRO mais lentamente. Reforçar a importância dessa prática, especialmente quando a criança recebeu tratamento prévio para desidratação e agora recebe cuidados preconizados pelo Plano A. Não interromper ou modificar a alimentação. Manter a dieta habitual e aumentar o número e frequência de refeições diárias durante todo período de DDA. Essa prática deve ser mantida após cessação da DDA para compensar perdas. Reforçar que a SRO não substitui a alimentação. Conversar sobre os sinais de piora e orientar retorno imediato na vigência destes sinais: dificuldade para beber ou mamar, piora da diarreia, aparecimento ou piora da febre, surgimento de sangue nas fezes, vômitos repetidos e muita sede. A reavaliação da criança que não melhora deve ser realizada em 5 dias. 6.2 A criança com DDA e desidratação – Plano B A classificação desidratação será adotada para toda criança que apresentar ao menos dois dos seguintes sinais: olhos fundos, beber avidamente, sinal da prega (pele que volta lentamente ao estado anterior), choro sem lágrimas, mucosa oral seca, pulso rápido e débil, enchimento capilar prejudicado e inquietação/irritação. Para essa classificação, adota‑se o Plano B de cuidados, e a criança deverá permanecer no serviço até a reidratação completa. 102 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III A TRO terá duração de 4 horas, período em que receberá um volume total de SRO, que corresponde a 50‑100 ml por quilo de peso. O profissional deve pesar a criança e calcular o volume de SRO a ser ofertado para a criança e orientar a mãe sobre o tempo de permanência na unidade. Durante esse período, a criança não será alimentada, exceto quando em aleitamento materno. Sempre que possível, realizar controle de diurese por peso de fralda ou saco coletor. Conversar com a família sobre a melhor forma de oferecer a SRO, ressaltando que a dose deve ser ofertada a cada 15 minutos sem exceder a capacidade gástrica, que é próxima a 40 ml/kg/hora. Nunca forçar a ingestão. Realizar avaliação constante para classificação do estado de hidratação e readequar o plano de cuidados. Quando desaparecerem os sinais de desidratação, o Plano A deverá ser adotado. Se, após 4 horas de TRO, a criança continuar desidratada, repetir o Plano B por mais 2 horas. Caso a criança apresente perda ou ganho insuficiente de peso após as primeiras horas de TRO, vômitos persistentes, recusa persistente da SRO, distensão abdominal grave, alteração da consciência ou evolução para choque hipovolêmico, passar para o Plano C. A solução oral pode ser ofertada por sonda nasogástrica (SNG) a crianças que recusam a ingestão do líquido ou apresentam mais de 4 episódios de vômitos por hora. 6.3 A criança com DDA e desidratação grave – Plano C A classificação desidratação grave é estabelecida na vigência de dois ou mais sinais: letargia/ inconsciência/hipotonia, olhos muito fundos, lágrimas ausentes, beber muito mal ou não é capaz de beber; pulso muito débil ou ausente; enchimento capilar prejudicado e sinal da prega presente com retorno maior que 2 segundos ao estado anterior. O objetivo do Plano C é repor água e eletrólitos rapidamente, por via intravenosa (IV) ou por sonda nasogástrica (SNG). Por ser uma emergência médica, os cuidados iniciais devem ser instituídos na própria unidade enquanto se espera pela transferência para um serviço de saúde hospitalar. A terapia de reidratação venosa inclui a fase rápida, que objetiva restaurar o volume intravascular e a fase de manutenção e reposição. Na fase de rápida, crianças menores de 5 anos recebem 20 ml/kg de uma solução composta de soro glicosado 5% e soro fisiológico na proporção de 1:1, em 30 minutos. Essa dose será repetida até que a criança esteja hidratada e apresente 2 diureses claras. Em crianças maiores de 5 anos, durante a fase rápida, está indicado soro fisiológico 30ml/kg em 30 minutos seguido de administração de Ringer com Lactato 70 ml/kg em 2 horas e 30 minutos. 103 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Para todas as faixas etárias, na fase de manutenção, é recomendada solução composta de soro glicosado 5% e soro fisiológico na proporção de 4:1. O volume é determinado considerando o cálculo de necessidades hídrica de manutenção da criança. Potássio a 10% é acrescentado à solução de manutenção na concentração de 2 ml para cada 100 ml. Para reposição, calcula‑se 50ml/kg/dia da mesma solução na proporção de 1:1, essa quantidade deve ser reavaliada conforme perdas. Inicia‑se a TRO assim que a criança puder beber, a reidratação venosa é mantida até que ela consiga ingerir volume suficiente para manter‑se hidratada. A terapia de reidratação por SNG está indicada na impossibilidade de hidratação venosa ou intraóssea. 6.4 Caso clínico: a consulta de enfermagem na atenção básica – a criança com DDA A Sra. Josiane trouxe seu filho Vinícius, de 12 meses de idade, à UBS porque ele está com diarreia há um dia. Ao entrevistá‑la, o enfermeiro identifica que as evacuações são mais frequentes, um total de 6 episódios nas últimas 24 horas, líquidas, sem presença de sangue, e que o bebê apresentou 2 episódios de vômitos. O bebê recebeu aleitamento materno, porém a mãe suspendeu a alimentação complementar nesse período. Moram em casa de alvenaria com saneamento básico. As vacinas estão atualizadas. Ao examiná‑lo, você verifica que seu peso é de 10 kg e de acordo com dados anteriores registrados na Caderneta de Saúde da Criança houve variação de menos 300 gramas do último peso verificado. No momento, está choroso e irritado. Apresenta os olhos fundos, mucosa oral sem saliva, sinal da prega lentificado, enchimento capilar < 3 segundos e 37,8 ºC de temperatura axilar. À oferta de água, bebeu avidamente. Abdome globoso e pouco distendido, RHA hiperativos, indolor à palpação. Presença de hiperemia acentuada em região perineal. A Sra. Josiane está muito preocupada, pois acredita que seu filho está piorando. Ela relata que essa é a primeira vez que Vinícius adoece e que não sabe o que fazer para que a diarreia pare. Perguntou se podem indicar medicamentos para interromper a diarreia. Quadro 20 – Diagnósticos de enfermagem identificados de acordo com os dados de enfermagem apresentados no caso da criança Vinícius Dados de enfermagem Diagnóstico de enfermagem Características definidoras Fator relacionado/fator de risco Evacuações líquidas sem sangue (6x/24h). Abdome globoso e distentido, RHA aumentado Diarreia Mais que três evacuações de fezes líquidas em 24 horas Fisiológicos: infecção Evacuações líquidas sem sangue (6x/24h). Vômitos (2x/24h) Risco de desequilíbrio eletrolítico Diarreia Vômito 104 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Perda de peso < 5%, olhos fundos, sinal da prega lentificado, bebe avidamente Temperatura axilar 37,8 ºC Irritado Volume de líquidos deficiente Alteração no turgor da pele, aumento da temperatura corporal, mucosas secas, perda súbita de peso, sede Perda ativa de volume de líquido Suspensão temporária da alimentação complementar Evacuações líquidas sem sangue (6x/24h). Vômitos (2x/24h) Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais Diarreia Informações erradas (pais) Incapacidade de absorver nutrientes Ingestão alimentar insuficiente Temperatura axilar 37,8 ºC Hipertermia Pele quente ao toque Irritabilidade Desidratação Presença de hiperemia acentuada em região perineal Integridade da pele prejudicada Alteração na integridade da pele Extremos de idade Umidade Preocupação e dúvidas maternas com o estado de saúde da criança Risco de tensão do papel de cuidador Inexperiência com oferecimento de cuidados Quadro 21 – Resultados esperados e intervenções de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem no caso da criança Vinícius Diagnóstico de enfermagem Resultado esperado (NOC) Intervenções de enfermagem (NIC) Diarreia Continência Intestinal Controle da diarreia Risco de desequilíbrio eletrolítico Equilíbrio eletrolítico Controle de eletrólitos Volume de líquidos deficiente Hidratação Controle hidroeletrolítico Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais Estado nutricional: ingestão alimentar Controle da nutrição Hipertermia Termorregulação Controle hídrico Integridade da pele prejudicada Integridade estrutural: pele e mucosas Cuidado perineal Risco de tensão do papel de cuidador Quadro 22 – Prescrição de enfermagem de acordo com os diagnósticos de enfermagem identificados no caso da criança Vinícius Diagnósticos de enfermagem Prescrição de enfermagem Diarreia 1. Registrar e orientar a família, observar cor, volume, frequência e consistência das fezes. 2. Identificar fatores capazes de causar ou contribuir para a diarreia. 3. Conversar com a família sobre como prevenir diarreia. 4. Obter fezes para cultura e testes de sensibilidade se a diarreia persistir. Risco de desequilíbrio eletrolítico 1. Avaliar e monitorar sonolência, letargia, irritabilidade, fontanela e convulsões. 2. Ofertar TRO conforme Plano B. 3. Orientar sobre importância de manter a TRO em casa. 105 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE Volume de líquidos deficiente 1. Orientar a família sobre o estado de hidratação da criança e riscos relacionados. 2. Conversar com a família sobre a necessidade da permanência na UBS durante um período de aproximadamente 4 horas ou até que a criança fique hidratada. 3. Iniciar prontamente a TRO conforme Plano B. 4. Calcular volume da solução de TRO a ser administrada e iniciar prontamente. 5. Preparar solução de TRO explicando para a mãe como preparar em casa. 6. Oferecer a solução de TRO, a cada 15 minutos, em pequenos volumes. 7. Se possível, solicitar avaliação médica. 8. Estimular o aleitamento materno e orientar para não ofertar alimentos durante as primeiras horas de terapia de reidratação. 9. Monitorar perda rápida de peso considerando o peso anterior documentado na Caderneta de Saúde da Criança ou informado pela família. 10. Controlar diurese através de peso de fralda ou saco coletor. 11. Monitorar constantemente o estado de hidratação, avaliando estado geral, enchimento capilar, turgor cutâneo, presença de lágrimas e de saliva, peso, diurese, temperatura corporal, pulso. 12. Classificar o estado de hidratação periodicamente e ao fim de 4 horas de TRO. 13. Acionar serviço móvel de urgência e referir para atendimento especializado caso a criança apresente sinais de desidratação grave. Nutrição desequilibrada: menor que as necessidades corporais 1. Alimentar a criança ao término das 4 horas em TRO ou quando a classificação for criança sem desidratação. 2. Conversar com a família sobre a importância de manter a alimentação durante todo o período em que a criança apresentar diarreia. 3. Reforçar a orientação de que o soro de reidratação oral não substitui a alimentação. 4. Manter a alimentação habitual. Não diluir as refeições, oferendo somente caldos e sopas. 5. Orientar sobre aumentar o número e frequência das refeições diárias durante todo o período de diarreia e manter por mais duas semanas após o término do quadro diarreico. Hipertermia 1. Monitorar temperatura corporal. 2. Orientar a família que a febre é um sinal de desidratação e tende a ceder conforme a criança recebe a TRO. 3. Ofertar a solução de TRO conforme Plano B. 4. Aplicar compressa fria ou banho térmico. Integridade da pele prejudicada 1. Trocar a fralda logo que apresente urina ou fezes. 2. Limpar a região delicadamente com água e sabão neutro. 3. Remover resíduo de pomadacom óleo mineral, evitando esfregar vigorosamente. 4. Evitar uso de lenços umedecidos comerciais. 5. Manter sem fralda, sempre que possível, para expor a pele ao ar. 6. Aplicar pomada à base de óxido de zinco. Risco de tensão do papel de cuidador 1. Responder atentamente às preocupações e dúvidas dos familiares. 2. Orientar sobre os sinais de gravidade que devem ser observados em casa, reforçando a necessidade do pronto retorno ao serviço de saúde. 3. Orientar sobre retorno em 5 dias para reavaliação. 4. Conversar com a família sobre como manter a criança hidratada em casa. 5. Estimular a ingestão de líquidos, evitando refrigerantes. 6. Esclarecer que o uso de medicamentos antidiarreicos é contraindicado, pois podem agravar o quadro infeccioso. 7. Fornecer orientações por escrito sobre o plano de tratamento domiciliar. 106 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III Resumo Aprendemos que o crescimento e desenvolvimento infantil precisam ser constantemente monitorados e promovidos por profissionais de saúde nos primeiros 5 anos de vida. Vimos as técnicas usadas para determinar as principais medidas antropométricas, como interpretar os valores obtidos na pesagem da criança e as principais condutas propostas pelo Ministério da Saúde para promoção do crescimento. Também conhecemos o instrumento para a vigilância do desenvolvimento infantil presente na Caderneta de Saúde da Criança, que permite detectar problemas e intervir precocemente. A SAE foi acentuada em um estudo de caso que possibilitou identificar os principais diagnósticos de enfermagem e intervenções para Maria Flor, uma lactente acolhida por demanda espontânea na Atenção Básica, cuja queixa principal do cuidador era dermatite de fralda. A consulta de enfermagem se transformou em oportunidade para monitorar e promover o crescimento e desenvolvimento da criança. Os principais diagnósticos de enfermagem relacionados ao processo de crescimento e desenvolvimento foram: risco de crescimento desproporcional, nutrição desequilibrada, menor que as necessidades corporais e risco de desenvolvimento atrasado. No planejamento da assistência de enfermagem, foram utilizados o sistema de NIC e o NOC. Sequencialmente, foram apresentados os conceitos que fundamentam a atenção a doenças diarreicas na infância. Aprendemos sobre as principais complicações associadas e conhecemos as recomendações do Ministério da Saúde, especialmente as estratégias de atendimento e condutas para assistir a criança com diarreia aguda e desidratação na Atenção Básica. Os planos A, B e C para atendimento da criança com diarreia foram destacados e discutidos. Entre as condutas estabelecidas, destaca‑se a TRO como estratégia para prevenir e tratar desidratação em situações em que a criança apresenta diarreia sem desidratação ou ainda com desidratação que não é grave. Na desidratação grave, a via intravenosa é recomendada para reidratação. O planejamento da assistência de enfermagem foi elaborado utilizando um estudo de caso que possibilitou reconhecer os principais diagnósticos de enfermagem relacionados a doenças diarreicas: volume de líquidos deficiente, risco de desequilíbrio eletrolítico e nutrição desequilibrada, menor que as necessidades corporais. 107 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 PRÁTICA CLÍNICA E PROCESSOS DE CUIDAR DA MULHER, CRIANÇA E ADOLESCENTE As ações prescritas pelo enfermeiro com o objetivo de atingir os resultados esperados estão pautadas nas condutas estabelecidas pelo Plano B para atendimento da criança com diarreia. Exercícios Questão 1. (Ines 2013) Sobre as condições do crescimento da criança, assinale a alternativa correta. A) Entre P 10 e P 3. Satisfatório. Parabenizar a mãe sobre o crescimento satisfatório da criança. B) Entre P 97 e P 10. Insatisfatório. Classificar como risco nutricional. Orientar a mãe sobre alimentação especial visando ao ganho de peso. C) > P 97. Alerta: risco de sobrepeso e obesidade. Verificar a existência de erros alimentares, orientar a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com as normas para alimentação da criança sadia. D) > P 97. Peso baixo. Tratar como peso muito baixo ou encaminhar para serviço de maior complexidade de cada localidade ou serviços de referência. E) Entre P 3 e P 0,1. Satisfatório. Parabenizar a mãe sobre o crescimento satisfatório da criança. Resposta correta: alternativa C. Análise das alternativas A) Alternativa incorreta. Justificativa: entre P 10 e P 3, curva de crescimento horizontal ou descendente, insatisfatório. Investigar possíveis causas com atenção especial para o desmame, alimentação, intercorrências infecciosas, cuidados com a criança, afeto, higiene e informar a mãe. Orientar a mãe sobre alimentação especial visando ao ganho de peso. Encaminhar para o serviço social, se disponível (BRASIL, 2002b). B) Alternativa incorreta. Justificativa: entre P 97 e P 10, curva de crescimento ascendente. Condição de crescimento satisfatório. Parabenizar a mãe sobre o crescimento satisfatório da criança (BRASIL, 2002b). C) Alternativa correta. Justificativa: acima da P 97 Curva de peso ascendente. Alerta: risco de sobrepeso e obesidade. Verificar a existência de erros alimentares, orientar a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com as normas para alimentação da criança sadia, excetuando‑se bebês em aleitamento materno exclusivo (BRASIL, 2002b). 108 Re vi sã o: A lin e - Di ag ra m aç ão : J ef fe rs on - 1 3/ 06 /1 7 Unidade III D) Alternativa incorreta. Justificativa: > P 97. Sobrepeso e obesidade. Verificar a existência de erros alimentares, orientar a mãe para uma alimentação mais adequada de acordo com as normas para alimentação da criança sadia (BRASIL, 2002b). E) Alternativa incorreta. Justificativa: entre P 3 e P 0,1. Peso Baixo. Encaminhar a criança para medir altura, se peso/altura for < P 3, tratar como peso muito baixo ou encaminhar para serviço de maior complexidade de cada localidade ou serviços de referência. Encaminhar para o serviço social, se disponível (BRASIL, 2002b). Questão 2. (Fadesp 2010, adaptada) Uma criança de três anos chegou à unidade de saúde com diarreia há 14 dias, segundo informações da mãe. O enfermeiro, após avaliação criteriosa, identificou que a criança apresentava sinais de desidratação, a qual não era grave, e em seguida classificou a diarreia como diarreia persistente grave. Diante dessa constatação, e como a criança não tinha outra classificação grave, o profissional tomou a seguinte conduta quanto ao tratamento da diarreia: A) Referiu a criança ao hospital imediatamente, sem tratar a desidratação. B) Orientou a mãe sobre a alimentação da criança e recomendou ir para casa. C) Recomendou antibiótico para Shigella durante cinco dias e encaminhou ao hospital. D) Tratou a desidratação antes de referi‑la ao hospital. E) Orientou a mãe sobre o hábito de tomar água. Resolução desta questão na plataforma.
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