PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO

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Taliane Aranha
PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO-PULPAR
· Recebe esse nome pois não podemos pensar em polpa e dentina de forma isolada. São estruturas diferentes, mas uma depende da outra. A dentina tem os tubulos dentinários que são ocupados pelos prolongamentos dos odontoblastos que estão na polpa e são responsaveis por formar essa dentina. Portanto, está tudo associado. Relação direta
· Teroria hidrodinamica, quando um estimulo é recebido pela dentina, ele transmite isso por meio dos fluidos que estão entre os tubulos dentinários junto com os odontoblastos.  A dor acontece quando há diferença de pressão entre o meio bucal e o meio externo, quando existe um estímulo térmico, elétrico, químico e mecânico. Quando a dentina está exposta, esses fluidos se movimentam, podem sair para a área externa, provocando dor e sensibilidade. 
· A dentina primária se forma quando o dente está em formação. A segunda se forma com o dente já irrompido, ao longo da vida. A dentina pode se formar de forma mais acelerada, devido à um trauma, lesão de cárie lenta, aparelho ortodôntico. Estímulo de baixa intensidade e longa duração o odontoblasto se defende.
Polpa: tecido conjuntivo especializado ricamente inervado.
		Funções: 	FORMATIVA: responsavel pela formação da dentina
				PROTETORA: responde com dor os estimulos que estão provocando algun disturbio no local, avisando que algo está ruim
				INDUTIVA: quando estimulada ela induz a formação de dentina secundária e terciaria (estimulo de baixa intensidade e longa duração)
				NUTRITIVA: nutri todo o dente, odontoblastos e seus prolongamentos
Quando você perde a camada de odontoblastos periferica, e você cria condições para que a polpa se recupere, o tecido pulpar profundo vai se transformar em odontoblastos secundários.  Estes podem formar dentina reparadora.
OBS: carie incipiente: COMO DIAGNOSTICAR? 
1- Limpeza: pedra pomes, escova de Robson e água 
2- Secagem: para tirar a água e o índice de refração. Porem como é uma carie incipiente, que está no início, precisa de uma lupa e uma boa iluminação junto
Se o sulco estiver escuro, pode ser selamento biológico (margem normal) ou cárie (margem esbranquiçada e porosa)
A porção branca tem que ver se está fosca e opaca (carie ativa, se estiver doendo já chegou em dentina, faz a radiografia e abre o dente. Se não estiver doendo passa flúor e acompanha) ou lisa e brilhante (carie inativa, faz a profilaxia e passa flúor)
	Dentina: A dentina primária se forma quando o dente está em formação. A segunda se forma com o dente já irrompido, ao longo da vida. A dentina pode se formar de forma mais acelerada, devido à um trauma, lesão de cárie lenta, aparelho ortodôntico. Estímulo de baixa intensidade e longa duração o odontoblasto se defende. Isso é possível devido a presença de células indiferenciadas que se transformam em odontoblastos, migram para a periferia e começam a produção de uma ponte de dentina
		Constituição: dentina peritubular e intertubular 
				ODONTOBLASTOS
				FIBRAS COLÁGENAS
				ARCABOUÇO
				SAIS DE CÁLCIO E FOSFATO
A adesão à dentina se deve pelo sistema adesivo penetrando intertubularmente, dando retenção. Porém, esse material entra nos túbulos dentinarios, tendo a função de selar a dentina, impedindo que os estímulos façam a movimentação dos fluidos, vedando a entrada, evitando a agressão do odontoblasto e controlando a sensibilidade pós operatória. Ele não da retenção pois quando ela se contrai dentro dos túbulos dentinarios ele não está aderido as paredes. Na hora que passamos o adesivo, lavamos e secamos a superfície, a polpa entende que algo está acontecendo lá fora, e ela reage mandando fluidos, água, umidificando a região, comprometendo a união desse material com a dentina. Existe outro fator: quando o adesivo encontra a água faz um movimento de sino. 
OBS: ácido 30s em esmalte/ 15s em dentina; 2 a 4x prime; 2x adesivo
	Causas da injuria do complexo dentina-pulpar
		Carie: 
		Preparo cavitário: sobreaquecimento do dente, exposição de polpa
		Materiais restauradores:
Existem 3 materiais que posso remover: esmalte, amálgama ou resina composta. Os 3 tem durezas diferentes. Quando for tirar amálgama usa 2155, fresa cilíndrica dentada picotada. Se você for abrir cavidade ou remover resina composta, pode ir com uma diamantada (1014/12). A ponta desgasta, a fresa corta.  A colher de dentina é para remover grandes volumes de dentina amolecida. 
Para espessuras menores, usamos uma carbide (4 ou 5), em baixa rotação. Sempre tentar escolher o maior diâmetro possível, com movimentos intermitentes, reduzindo o atrito e o risco de aumentar a temperatura. A fresa tem lâminas com um ângulo de ataque e outro de escape. A distância entre as lâminas + o movimento intermitente e a água da alta rotação faz com que você não gere calor. O amálgama pode transmitir estímulos térmicos e levar uma agressão termina a polpa. 
Micro infiltração marginal: passagem de fluidos do meio externo para dentro da cavidade através da interface adesiva. A resina composta precisa ser trocada de tempos em tempos. 
O principal fator que faz com que você consiga preservar a vitalidade pulpar é o selamento marginal. Um bom processo adesivo, boa união da resina composta com o dente. Nessas condições, a polpa pode manter ou recuperar sua vitalidade ao máximo. Se você usa uma resina composta, ela tem contração de polimerização, então de algum lado ela vai se desadaptar. Então temos que inserir ela em várias paredes, controlando o fator c, onde todas as paredes competem pela união adesiva e a mais fraca perde a união adesiva. Número de aderidas sobre número d não aderidas. Se não usarmos a técnica incremental, pode dar microfraturas ou trincas. O fator c serve para que nada conterá essa ruptura adesiva. 
	Sequencia: 
1- instrumentos rotatórios (alta rotação com ponta diamantada desgasta/ alta com fresas cortam). 1557 e 1558 são melhores para retirar amalgama)
2- Lubrificar
3- Limpeza (pedra pomes e água, ou pasta profilática)
4- Restauração (com ácido, primer e adesivo)
volume pulpar: é importante pois em cada fase da vida a câmara pulpar tem um tamanho diferente, mudando as características importantes em uma restauração (idoso tem câmera pulpar menor, devido a presença de dentina reacional que é depositada com a idade). 
Profundidade da cavidade: A cavidade pode ser caracterizada em superficial e profunda. Entretanto, devemos saber que a sensibilidade é objetiva, algumas pessoas podem ser mais sensíveis que outras independente da espessura presente
	em cavidades profundas pode aplicar ácido sem medo (15s em dentina e 30s em esmalte)
OBS: quando vai fazer a proteção do complexo dentinho pulpar.... lava com água de hidróxido de cálcio. Se tiver que colocar cimento de hidróxido de cálcio, não dá pra restaurar logo em cima.... pois o cimento não adere na resina, vai ter contração de polimerização e vai formar um vácuo no local, dando sensibilidade pós operatória.
Nesse caso, depois do cimento de hidróxido de cálcio, deve-se colocar cimento de ionômero de vidro que tem adesão a dentina, formando uma barreira que impede o contato do hidróxido de cálcio com a resina
Proteção pulpar: preservar a vitalidade da polpa
· Com o isolamento absoluto consigo remover, mas não tem contaminação.
· Numa exposição não pode usar clorexidina, pois ela mata a polpa, já que ela é bactericida, consequentemente, atua também nas células vivas, então tem que água de hidróxido de cálcio 
 
Fatores que condicionam a indicação dos agentes protetores
· Profundidade da cavidade: espessura da dentina remanescente 
· Condição pulpar 
 
Quando tenho pulpite reversível, não vou ser agressivo, vou tentar restaurar de forma mais conservadora para manter o dente. Na irreversível tem que fazer canal. 
 
Cavidade superficial: pega um pouquinho da dentina.
Cavidade rasa: cavidade 1/3 da distância coroa dentina.
Cavidade média: metade da espessura da dentina.
Profunda: está a 1/3 da polpa.
Bastante profunda: menos de 1mm entre o fundo da cavidade e o corno pulpar. 
	Como definira técnica de proteção pulpar:
		Distancia da parede pulpar até a polpa: >1mm (ACIDO DE BOA)
							 <0,5mm (PROTEÇÃO PULPAR)
	Proteção pulpar:
1- Cimento de ionômero de vidro fotoativado (3M): 1 pó, 1 liq
2- Ácido poliacrilico (remoção da smearlayer superficial e deixa o smear plug para proteger os túbulos e a polpa para não ter movimentação de fluidos e reduz a sensibilidade pós operatória), cimento de hidróxido de cálcio (pequena quantidade), cimento de ionômero de vidro químico, ácido fosfórico (remove smear layer e smear plug), adesivo, restauração
sistemas adesivos:
· Na aplicação do sistema adesivo da primeira geração deixava smear layer no lugar e colocava adesivo. O sistema adesivo se ligava ao smear e a restauração caia.
· Na segunda geração, tirava smear layer e colocava adesivo: muita dor (colocava ácido e adesivo – como o adesivo é hidrofóbico, não penetrava e ficava uma fenda enorme).
· Terceira geração: Modificava o smear layer, colocando compostos no smear layer
· Quarta geração: sistema adesivo hidrofílico. Removeu smear layer total, modificou dentina, adesivo hidrofílico penetrava e selava a dentina. (MDP). O problema é que removia muito e o adesivo entrava pouco, continuando com a fenda
· Sétima geração: adesivos autocondicionantes (não utilizam o ácido, portanto não removem a smear layer, apenas modificam ela). Ai para esmalte passa o condicionamento ácido seletivo
O sistema de condicionamento total é o que usamos, de 3 passos. Ácido, primer e adesivo. 
Single bond universal: precisa passar o ácido no esmalte apenas, e o sistema adesivo na dentina se você colocar só ele em esmalte e dentina, não funciona, pois não cria condições no esmalte de maneira correta para aderir.
	Procedimento POLPA LONGE:
1- Remoção do tecido cariado
2- Condicionamento ácido (ácido fosfórico 30 seg em esmalte; 15seg em dentina) – remove a smear layer + smear plug
3-  Lavar e secar (papel absorvente) – o esmalte precisa estar bem seco. A dentina precisa estar úmida para as fibras colágenas não colabarem até a vinda do primer
4- Primer + adesivo (2x)
5- Fotoativação 
6- Restauração respeitando fator C (pode começar com uma resina fluida primeiro e depois ir colocando em incrementos)
 OBS: a penetração do adesivo dentro do túbulo dentinário sela o túbulo evitando a sensibilidade. A força de união adesiva é dada pela penetração do adesivo na dentina Inter tubular, com a formação da camada hibrida
OBS: uso de catalisadores: usa quando não temos certeza se o fotopolimerizador consegue chegar até o fundo da cavidade. Em cavidades profundas. Quando mistura o catalisador com o adesivo, em 30 segundos o adesivo polimeriza
	Procedimento proteção pulpar SEM EXPOSIÇÃO, POREM PERTO DA POLPA
1- Lavagem com clorexidina (apenas quando não há exposição pulpar)
2- Leve jato de ar
3- Cimento de hidróxido de cálcio
4- Cimento de ionômero de vidro
	Procedimento MICROEXPOSIÇÃO OU EXPOSIÇÃO EVIDENTE:
		Avaliar:
· Tamanho da exposição (se for muito grande vai para endodontia)
· Volume do sangramento (as vezes expõe, você vê a cavidade, mas não está sangrando é porque a polpa já está em processo de necrose, envia para canal)
· Cor do sangue (se estiver vermelho intenso a polpa está saudável compensa tentar a proteção pulpar)
· Idade do paciente (paciente novo tem capacidade de cicatrização mais alto da pra arriscar uma proteção pulpar)
· Há quanto tempo a cavidade está aberta (carie a muito tempo é canal)
· Tamanho da cavidade
1- H2O de hidróxido de cálcio (deixa agir por 1min), no ponto especifico onde está exposto. Isso vai promover uma necrose superficial da polpa e cessar o sangramento
2- Lavar e secar
3- Pó de hidróxido de cálcio no local de exposição (esse pó vai estimular a formação de dentina reparadora)
4- Cimento de hidróxido de cálcio (deposição apoiada na dentina periférica para o pó não sair do lugar)
5- Ácido poliacrilico nas paredes circundantes esfregando (vai remover a smear layer e deixa a smear plug para deixar os túbulos dentinários selados) 15 a 20% por 15seg
6- Cimento de ionômero de vidro
7- Ácido nas paredes que sobraram
8- Adesivo
9- restauração