Crises Convulsivas e Epilépticas

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Crises Convulsivas / Epilépticas
Conceitos
-Crise Epiléptica:
➔ É um sinal de anormalidade na função
cerebral → descargas elétricas anormais e
excessivas de um grupo de neurônios.
➔ Geram manifestações clínicas súbitas
(alteração ou perda da consciência, uma
atividade motora anormal, distúrbios de
comportamento, disfunção autonômica e
sintomas sensoriais/sensitivos).
-Convulsão:
➔ Crises epilépticas com manifestações
motoras.
-Estado de Mal Epiléptico (EME):
➔ Compreende uma crise prolongada ou
crises recorrentes sem recuperação da
consciência por 30 minutos → tem alta
mortalidade e morbidade, gerando
sequelas importantes.
-Crise Febril:
➔ Crise epiléptica que ocorre em crianças
entre 6 meses e 5 anos de idade, em
vigência de hipertermia, que não pode ser
explicada por infecção do SNC, ou outras
desordens neurológicas, metabólicas,
traumáticas e que não tenha antecedente
crises epilépticas afebris → não há
mielinização completa até os 5 anos de
idade, as quais atuam como “ fita isolante”.
➔ Se preocupar quando a temperatura sobe
abruptamente, pois há risco de
convulsionar.
-Crises de Ausência:
➔ São denominadas crises não convulsivas.
➔ Com sintomas exclusivamente sensitivos,
visuais ou auditivos.
➔ Tem baixo potencial para evoluir para crise
convulsiva.
Etiologia
-Crises Epilépticas Provocadas:
➔ Algo não pertencente ao SNC (externa)
altera o cérebro no momento (hemorragia,
trauma, isquemia, infecção, etc).
➔ A conduta é tratar a crise epiléptica e a
causa de base.
-Crises Epilépticas Não Provocadas:
➔ A pessoa tem epilepsia:
◆ ter no mínimo duas crises não
provocadas (ou reflexas) ocorrendo
em intervalo superior a 24 h, ou
◆ ter uma crise não provocada (ou
reflexa) com probabilidade de
recorrência, ou ainda
◆ diante do diagnóstico de uma
síndrome epiléptica.
Epilepsia:
doença associada a
crises recorrentes
espontâneas
X
Convulsão: evento
clínico que pode ser único
ou recorrente, provocado
por diferentes fatores,
como: hipertermia,
abstinência, alterações
metabólicas, toxicidade,
traumas, infecção e AVC
-Distúrbios Paroxísticos Não-Epilépticos:
Epidemiologia
-Frequência:
➔ Crises epilépticas são emergências
neuropediátricas.
➔ 1% das crianças e dos adolescentes até 14
anos terão, pelo menos, uma crise
epiléptica afebril em suas vidas.
➔ 2 a 4% das crianças apresentarão crises
febris.
-Gravidade:
➔ Associação a situações de alta
morbimortalidade (infecções do sistema
nervoso e traumatismo craniano, por
exemplo).
➔ Potencial de sequelas.
➔ Importante impacto psicossocial e familiar.
-Importância Epidemiológica:
➔ A prevalência da epilepsia é alta e muitas
vezes negligenciada nas agendas de saúde
pública.
➔ É uma das doenças neurológicas mais
comuns, afetando cerca de 50 milhões de
pessoas de todas as idades em todo o
mundo.
➔ O risco de morte prematura é até 3x maior
do que na população em geral.
➔ Tem implicações econômicas significativas
em termos de necessidades de saúde e
perda de produtividade no trabalho.
➔ ¾ das pessoas que vivem com epilepsia em
países de baixa renda não recebem o
tratamento de que precisam.
➔ O acompanhamento de indivíduos
epilépticos ou com risco convulsivo deve ser
feito na atenção primária à saúde,
treinando profissionais não especializados.
➔ Distribuição bimodal: com picos de
convulsão até 5 a 10 anos e depois dos 80.
Fisiopatologia
➔ Disfunção fisiológica transitória do cérebro,
causada por uma descarga elétrica
hipersíncrona, autolimitada e anormal dos
neurônios corticais.
➔ Descarga excessiva e síncrona de um
grupamento neuronal.
➔ Atualmente há melhor conhecimento sobre
os mecanismos fisiopatológicos envolvidos
nas crises: a epilepsia é uma doença de
redes neurais e não somente um sintoma
de anormalidades cerebrais localizadas.
➔ Dentro de uma perspectiva de redes, as
crises epilépticas podem originar-se de
redes neocorticais, tálamo-corticais,
límbicas ou do tronco encefálico.
Classificação das Crises
➔ A manifestação mais precoce é a que
define o tipo de crise, que pode na
sequência progredir para outros tipos de
crises. Crises generalizadas recrutam redes
neuronais bilaterais desde o início.
-IMPORTANTE PARA AS CRISES FOCAIS:
Estado de Mal Epiléptico (EME)
➔ É a emergência neurológica mais frequente
em crianças.
➔ O tratamento precoce pode reduzir
significativamente a morbidade e a
mortalidade, relacionadas a três fatores:
dano ao SNC causado pelo insulto inicial
levou ao EME, estresse sistêmico pelas
crises repetidas e descargas elétricas
repetitivas no SNC.
-Definição:
➔ É baseada no tempo, em que já se constata
lesão neuronal secundária ao estado de
mal epiléptico após os 30 min →
insuficiência respiratória e cardiovascular.
➔ “PRECONIZA-SE O TRATAMENTO COMO
ESTADO DE MAL EPILÉPTICO EM TODA
CRISE COM DURAÇÃO MAIOR QUE 5
MINUTOS”, prevenindo crises prolongadas
e consequente lesão → T1 e T2.
-Duração maior que 30 minutos quando:
1. há atividade convulsiva contínua ou
2. 2 ou mais crises convulsivas ocorrem
sem recuperação completa da consciência.
-T1:
➔ 5 minutos para a janela de tempo na qual
devemos iniciar o tratamento (tempo no
qual se considera uma crise como
anormalmente prolongada).
-T2:
➔ 30 minutos, a partir daí o tratamento deve
ser mais agressivo para prevenir as
consequências a longo prazo → entubar e
induzir coma.
➔ Quanto maior o tempo de duração das
crises, maior a chance delas se
perpetuarem.
OBS: quanto mais cedo atuar maior a chance do paciente
parar de convulsionar.
➔ O risco de Eventos Adversos pelo
medicamento é curto e de fácil tratamento.
O risco de sequelas neurológicas é alto e de
difícil reabilitação.
Tratamento de Urgência/ Emergência
-Manutenção da Vida:
➔ Utilizar sempre leito ou maca com proteção
lateral a fim de evitar quedas e acidentes.
➔ Se necessário, introduzir cânula orofaríngea
(Cânula de Guedel) entre os dentes para
prevenir laceração da língua.
➔ Aspirar a boca frequentemente para reduzir
o risco de pneumonia aspirativa.
➔ Monitorização dos principais sinais vitais:
FC, FR, PA e temperatura.
➔ Manter vias aéreas desobstruídas e, se
necessário, administrar oxigênio sob
máscara com fluxo de 2 a 3 litros/ minuto.
➔ Obter acesso venoso rapidamente, ou, em
caso de falha em mais de três tentativas,
acesso venoso intra-ósseo.
-Medidas Farmacológicas:
-Estágio 1 - EME PRECOCE OU IMINENTE:
➔ O tratamento inicial do EME deve ser
realizado nos primeiros 5 minutos.
➔ Sempre com benzodiazepínicos (levam ao
aumento da neurotransmissão inibitória
através dos receptores GABA).
➔ Com a persistência do EME, a eficácia dos
benzodiazepínicos é reduzida, pela redução
dos receptores GABA pós-sinápticos, que
são realocados para o interior da célula.
➔ Nessa fase, ocorre a redução da inibição
gabaérgica.
O mais utilizado é o Diazepam
OBS: tentar até 3 vezes, repetindo a cada 5 min, mas na
prática a cada 3.
-Estágio 2 - EME ESTABELECIDO:
➔ Aproximadamente 40% dos pacientes com
EME são refratários ao tratamento com
benzodiazepínicos.
➔ A literatura recente recomenda o
escalonamento rápido do tratamento, a
partir de 10 minutos após a falha dos
benzodiazepínicos.
➔ Os FAC recomendados para o tratamento de
EME estabelecido são fenitoína,
fenobarbital, valproato de sódio e
levetiracetam.
➔ No Brasil, em 2022, para uso endovenoso
(EV) temos a fenitoína e o fenobarbital.
➔ Levetiracetam somente em uso via oral.
Neonatos com 3 doses de diazepam ou passou de 5
min ⇒ fenobarbital e se não melhorar ⇒ fenitoína.
Não neonatos com 3 doses de diazepam ou passou
de 5 min ⇒ fenitoína e se não melhorar ⇒
fenobarbital.
-Estágio 3 - EME REFRATÁRIO:
➔ Independentemente do tempo decorrido,
se as crises epilépticas continuarem após os
benzodiazepínicos e um segundo FAC, a
criança está em EME refratário.
➔ A criança deve ser transferida para a UTI e
providenciada a monitorização contínua
com o eletroencefalograma para analisar a
persistência de crises
eletroencefalográficas.➔ No EME refratário são utilizados os
anestésicos, sendo mais frequente a
infusão com midazolam contínuo, propofol
e barbitúricos.
➔ Nesse momento, se ainda não foi
necessário, as crianças evoluem com
necessidade de ventilação mecânica.
➔ Nessa fase a monitorização contínua com
EEG vai orientar a eficácia do tratamento e
o ajuste de FAC até o padrão de
surto-supressão no EEG.
-Estágio 4 - EME SUPER-REFRATÁRIO:
-Determinação Clínica Etiológica:
Anamnese e Exame Físico:
➔ Exame neurológico sucinto,
preferencialmente antes do início do
tratamento medicamentoso → não
atrapalhar a administração de
benzodiazepínico.
➔ Histórico prévio de epilepsia, interrupção
ou uso irregular de FAE, histórico recente de
traumatismo cranioencefálico, suspeita ou
quadro clínico sugestivo de distúrbio
metabólico, infecção do SNC ou intoxicação
medicamentosa.
➔ Objetivo: rápida determinação se a crise é
provocada ou não-provocada (ou seja, de
causa primária ou secundária).
-Exames Primários de Investigação:
➔ Séricos gerais
➔ LCR
➔ Imagem, etc
-Para Crises Febris: