Questionário_Idoso em situação de rua

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QUESTIONÁRIO 
Me fale sobre você:
1 - Quantos anos você tem?
2 - Sexo? ( ) Feminino ( ) Masculino
3 - Orientação sexual? ( ) Heterossexual ( ) Homossexual ( ) Transgênero 
4- Há quanto tempo está em situação de rua?
5 - Faz uso de álcool ou drogas? ( ) Sim ( ) Não
6 - Você tem algum contato com a sua família? ( ) Sim ( ) Não. Caso sim, com que frequência?
7 - Possui algum tipo de renda ou auxílio de alguma entidade? ( ) Sim ( ) Não
8 - Você já esteve em abrigos? ( ) Sim ( ) Não
9- Você faz uso de alguma medicação? ( ) Não ( ) Sim. Caso sim, como a consegue?
X - Tem acesso a projetos de ONGs ou programas assistenciais de instituições religiosas? ( ) Sim ( ) Não
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
 Declaro, por meio deste termo, que concordei em ser entrevistado(a) e/ou participar na pesquisa de campo referente ao projeto/pesquisa intitulado(a) IDOSOS EM SITUAÇÃO DE RUA desenvolvida(o) por Edilene, Karyna, Lívia Nicolle, Sara Canuto, Tatiane Vieira, Welma, Yasmin e Yohana Fui informado(a), ainda, de que a pesquisa é [coordenada / orientada] pela Professora Esp. Maria de Jesus, a quem poderei contatar / consultar a qualquer momento que julgar necessário através do telefone nº (65) 9 8127-0017 ou e-mail maria.almeida@unifacc.com.br. Afirmo que aceitei participar por minha própria vontade, sem receber qualquer incentivo financeiro ou ter qualquer ônus e com a finalidade exclusiva de colaborar para o sucesso da pesquisa. Fui informado(a) dos objetivos estritamente acadêmicos do estudo, que, em linhas gerais é identificar a correlação entre transtornos psicológicos em pacientes de violência sexual na infância. Fui também esclarecido(a) de que os usos das informações por mim oferecidas estão submetidos às normas éticas destinadas à pesquisa envolvendo seres humanos, da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP) do Conselho Nacional de Saúde, do Ministério da Saúde. Minha colaboração se fará de forma anônima, por meio de entrevista semi-estruturada. O acesso e a análise dos dados coletados se farão apenas pelo(a) pesquisador(a) e/ou seu(s) orientador(es) / coordenador(es). Fui ainda informado(a) de que posso me retirar dessa pesquisa a qualquer momento, sem prejuízo para meu acompanhamento ou sofrer quaisquer sanções ou constrangimentos. Atesto recebimento de uma cópia assinada deste Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme recomendações da Comissão Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
 Cuiabá, ____ de _________________ de 2021
 Assinatura do(a) participante Assinatura do(a) pesquisador(a)
 Assinatura do(a) testemunha(a)