Tutoria Oncologia - Hematopoiese e Leucemia - SP 1.3

Prévia do material em texto

Lucas Ferraz
Medicina – 4º P
43
TUTORIA SP 1.3
1. Compreender a origem e desenvolvimento da linhagem hematopoiética (da célula tronco à célula sanguínea);
2. Entender a Leucemia (etiologia, fisiopatologia, classificação, epidemiologia, fatores de risco, quadro clínico (relacionar com a patogênese e evolução das leucemias e outras doenças menos graves), tratamento, estadiamento, diagnóstico/prevenção e prognóstico); (em diagnóstico trazer EXAMES - Leucograma);
3. Elucidar as principais políticas públicas (SUS e entidades de apoio (ONG's) voltadas ao diagnóstico, tratamento e prevenção das leucemias. Entendendo o papel da equipe multidisciplinar neste trabalho.
1. Compreender a origem e desenvolvimento da linhagem hematopoiética (da célula tronco à célula sanguínea);
INTRODUÇÃO 
O sangue periférico é constituído por três diferentes linhagens celulares: glóbulos vermelhos, eritrócitos ou hemácias; glóbulos brancos ou leucócitos; e plaquetas ou trombócitos. De fato, em circulação, apenas os leucócitos são células completas (com citoplasma e núcleo), pois as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos de células da medula óssea (megacariócitos), e os eritrócitos perdem o núcleo antes de entrar em circulação. O exame hematológico e a avaliação do esfregaço do sangue periférico (humana ou automatizada) permitem as análises quantitativa e qualitativa dessas linhagens, respectivamente. Neste capítulo serão resumidas a origem, a função, a morfologia e a quantidade dessas células no sangue.
GLÓBULOS VERMELHOS 
AEmbora em humanos as hemácias sejam células anucleadas, constituídas apenas por membrana plasmática e citoplasma, elas são bastante complexas. Originam-se na medula óssea pela proliferação e maturação dos eritroblastos, fenômeno chamado eritropoese. A eritropoese leva à produção de hemácias de modo a manter constante a massa eritrocitária do organismo, indicando que o processo é finamente regulado sendo a eritropoetina o principal e mais bem conhecido fator de crescimento envolvido. A eritropoese encontra-se mais bem descrita no Capítulo 3. 
As hemácias presentes no sangue periférico tomam a sua forma final anucleada após o eritroblastos ortocromático na medula óssea sofrer o fenômeno de enucleação. A hemácia originada deste fenômeno ainda contém grande quantidade de RNA em seu citoplasma, preservando a capacidade de síntese proteica e é chamada de reticulócito, que sai da medula óssea e é liberado para a corrente sanguínea. Geralmente, é uma célula maior que a hemácia madura e o seu volume é de cerca de 20% maior que o da hemácia.
Apresenta também uma basofilia difusa no citoplasma, que o distingue em colorações de Romanowsky ou um precipitado quando corado com corantes supravitais (Figura 1.1). No sangue periférico, o reticulócito pode ainda ser sequestrado pelo baço e lá permanecer por um ou dois dias, até ser definitivamente devolvido à circulação. Uma vez que o reticulócito amadurece completamente e perde o seu conteúdo de RNA, transforma-se em uma hemácia madura incapaz de sintetizar hemoglobina, cuja vida em circulação é de aproximadamente 120 dias. A Figura 1.2 representa esquematicamente as diversas fases de maturação da hemácia. 
As funções primordiais dos glóbulos vermelhos são as de transportar oxigênio dos pulmões aos tecidos, mantendo a perfusão tissular adequada, e transportar CO2 dos tecidos aos pulmões. A hemoglobina, que constitui 95% das proteínas das hemácias, é a responsável por essas funções.
No adulto, a hemoglobina encontrada nas hemácias é predominantemente a hemoglobina A (HbA), constituída de duas cadeias α e duas cadeias β. Também são detectadas em quantidades mínimas a hemoglobina fetal (HbF, α2 , γ2 ) e a hemoglobina A2 (HbA2 , α2 , δ2 ).
As hemácias têm a forma homogênea de corpúsculos circulares, bicôncavos e de tamanho relativamente uniforme, com diâmetro médio de 8 µm. Na análise microscópica de esfregaços do sangue, apenas as faces achatadas são observadas e, portanto, as hemácias são vistas como células circulares com coloração central mais tênue, correspondente às regiões bicôncavas (Figura 1.3).
As hemácias constituem a maior população de células do sangue. O seu número varia, em homens, de 4,5 a 6,5 milhões por µL, e de 3,9 a 5,6 milhões por µL em mulheres. (Tabela 1.1). Outros parâmetros de avaliação do conteúdo de glóbulos vermelhos são a dosagem de hemoglobina e o hematócrito, este último correspondendo à porcentagem do volume do sangue ocupado pelas hemácias. Outros índices são utilizados para determinar o tamanho e o conteúdo de hemoglobina das hemácias, como hemoglobina corpuscular média e volume corpuscular médio, discutidos no Capítulo 8.
GLÓBULOS BRANCOS 
Os glóbulos brancos formam o grupo mais heterogêneo de células do sangue, tanto do ponto de vista morfológico quanto fisiológico. Embora os leucócitos desempenhem papel de defesa do organismo, cada subtipo leucocitário detém funções bastante específicas e distintas entre si, que, em conjunto, estruturam o sistema imunológico. Os leucócitos são agrupados em duas categorias diferentes: os leucócitos mononucleares e os polimorfonucleares. Os primeiros incluem os linfócitos, plasmócitos e os monócitos, cuja característica peculiar é a de possuir um núcleo único e uniforme. Os últimos, também chamados de granulócitos, pela presença de granulação citoplasmática, incluem os neutrófilos, eosinófilos e basófilos e possuem um núcleo multiforme e segmentado. Apesar de todos os leucócitos se originarem de um precursor hematopoiético comum na medula óssea, os precursores intermediários são distintos e são influenciados por diferentes fatores de crescimento. No caso dos linfócitos T, por exemplo, eles apresentam a peculiaridade de completar o seu processo de maturação no timo. Os valores normais do número de leucócitos e seus subtipos encontrados no sangue em diferentes idades estão relacionados na Tabela 1.2. É importante observar que, em recém-nascidos e crianças, existe entre os leucócitos um predomínio de células mononucleares, principalmente de linfócitos em relação aos granulócitos; com a idade essa relação se inverte, e em adultos existe predomínio de polimorfonucleares, principalmente de neutrófilos.
Linfócitos 
São chamadas de linfócitos células do sangue com diferentes funções, mas que compartilham características morfológicas semelhantes descritas pela primeira vez em 1774. Nas colorações de Romanowsky são células de tamanho pequeno (6 a 15 µm), regulares e arredondadas, relação nucleocitoplasmática elevada com o núcleo ocupando cerca de 90% da área da célula, citoplasma escasso e basófilo, núcleo regular e esférico, de tonalidade azul-arroxeada e com cromatina sem nucléolo evidente (Figura 1.4). São também frequentes formas maiores (até 20 µm), com citoplasma mais abundante e num certo número deles observam-se granulações escassas azurófilas, de 5 a 15 por célula; tal subtipo é chamado de grande linfócito granular (LGL = Large Granular Lymphocyte) e agrupa os linfócitos NK (Natural Killer) e um subgrupo de linfócitos T maduros, os T-LGL (Figura 1.5). A estimulação ou ativação dos linfócitos leva a alterações fisiológicas que culminam também por alterar a sua morfologia, assumindo uma forma mais imatura (linfoblasto) ou mesmo linfoplasmocitoide (Figura 1.6). O citoplasma torna-se mais abundante e basófilo, e o núcleo passa a apresentar nucléolo mais evidente, com cromatina mais frouxa.
Do ponto de vista fisiológico, os linfócitos incluem pelo menos três diferentes subpopulações celulares: os linfócitos T, linfócitos B e linfócitos NK. Os linfócitos T correspondem de 65 a 80% dos linfócitos circulantes e originam-se de um precursor na medula óssea que posteriormente migra para o timo (daí o T da nomenclatura), onde a maturação dessas células se completa. Eles são subdivididos em linfócitos T8 ou citotóxicos (T8 por expressarem o antígeno CD8 na membrana) e T4 ou auxiliares (T4 por expressarem o antígeno CD4). Estes últimos são, por sua vez subdivididos em T auxiliar 1 (Th1 = T helper 1) e T auxiliar 2(Th2 = T helper 2), por secretarem diferentes citocinas em resposta à estimulação por IL-2 (interleucina 2) e IFN-γ (γ-interferon) ou IL-4, respectivamente. Há, também, as células T reguladoras, que além do antígeno CD4, também expressam CD25 e FoxP3, que migram para sítios de inflamação e respectivos linfonodos drenantes. Por outro lado, os linfócitos B correspondem a um valor entre 5 e 15% dos linfócitos circulantes e originam-se de um precursor na medula óssea onde, em mamíferos, se dá o processo de maturação. A sua característica fundamental é a de possuir moléculas de imunoglobulina inseridas na membrana plasmática que são produzidas endogenamente e funcionam como receptores para antígenos específicos. Apesar da diferença funcional, não se distinguem dos linfócitos T em colorações habituais. Por último, os linfócitos NK são a minoria de células linfoides em circulação e originam-se, como as demais, de um precursor linfoide na medula óssea. O seu processo de maturação ainda é pouco conhecido. Quanto à sua fisiologia, distingue-se das demais por destruir células-alvo sem a participação da molécula do complexo de histocompatibilidade principal (MHC = Major Histocompatibility Complex), agindo sobre células tumorais e células infectadas por vírus. Sua morfologia é diversa da de linfócitos T e B por características já descritas anteriormente e que as distinguem como grandes linfócitos granulares (Figura 1.5). 
Os linfócitos T e B, após completarem sua maturação em órgãos linfoides primários (timo e medula óssea, respectivamente), vão para a corrente sanguínea, mas ainda são células virgens, ou seja, ainda não sofreram estimulação antigênica. Logo a seguir, elas migram para órgãos linfoides secundários, como linfonodos e baço, estabelecendo-se em sítios específicos onde se dá a estimulação antigênica. O fenômeno migratório do sangue para os órgãos linfoides secundários é chamado de ecotaxia. Ademais, os linfócitos virgens podem usar o sangue ou canais linfáticos para trafegar entre diferentes tecidos linfoides secundários, fenômeno conhecido como recirculação. Por outro lado, os linfócitos ativados por antígenos, ou linfócitos de memória, recirculam para atingir sítios específicos extranodais – onde o antígeno é encontrado –, também chamados de tecidos linfoides terciários. Desta forma, os linfócitos T de memória tendem a se acumular em áreas associadas a epitélios, como o intestino, árvore respiratória e regiões inflamatórias na pele e sinóvia. 
A vida média de um linfócito em circulação é bastante variada, mas eles podem ser divididos em dois grupos quanto ao seu tempo de vida: os de curta duração (menos de duas semanas) e os de longa duração (mais de duas semanas).
Plasmócitos 
Os plasmócitos são originados dos linfócitos B maduros e normalmente circulam no sangue em pequenas quantidades (0 a 0,25%), sendo encontrados primordialmente na medula óssea, nos linfonodos e no baço, responsáveis pela síntese de imunoglobulinas. Entretanto, sob estimulação antigênica aumentam em número tanto no sangue periférico quanto em linfonodos. 
Morfologicamente, os plasmócitos são facilmente distinguíveis dos linfócitos. São células esféricas ou ovoides, com tamanho variando entre 5 e 30 µm. O citoplasma é abundante, basófilo, normalmente azul-escuro, de caráter granular. Existe uma região citoplasmática perinuclear clara onde se encontra o complexo de Golgi. A relação nucleocitoplasmática é baixa, o núcleo é redondo ou oval, de cromatina bastante densa, em roda de carroça (Figura 1.7).
Monócitos 
Os monócitos, macrófagos e seus precursores originam-se na medula óssea a partir de precursores vinculados à diferenciação em fagócitos mononucleares, sendo os mais imaturos chamados monoblastos, e os de diferenciação intermediária, promonócitos, encontrados somente na medula óssea em condições normais. Após entrarem em circulação, os monócitos têm meia-vida curta de 8,4 horas, logo migrando para diferentes tecidos, onde recebem o nome de macrófagos tissulares de morfologia e fisiologia semelhantes às dos monócitos. Nos diferentes tecidos, participam da fagocitose de células mortas, senescentes, corpos estranhos, regulação da função de outras células, processamento e apresentação de antígenos, reações inflamatórias e destruição de micróbios e células tumorais. 
Quanto à sua morfologia, são células de tamanho entre 12 e 15 µm de diâmetro, variando bastante em forma, mas distinguíveis dos outros leucócitos do sangue. O citoplasma é abundante, de coloração cinza ou azul-claro acinzentada, com fina granulação. Esta granulação com aspecto de fina poeira dá ao citoplasma uma aparência de vidro fosco. É comum encontrar vacúolos citoplasmáticos nessas células. A relação nucleocitoplasmática é baixa e o núcleo é grande, oval ou indentado, posicionado no centro da célula e o nucléolo não é visível em colorações usuais. A cromatina é delicada, predominantemente frouxa, com estreitos filamentos ligando pequenas áreas de cromatina mais densa (Figura 1.8).
Neutrófilos 
Os granulócitos neutrófilos ou simplesmente neutrófilos, são assim chamados pela sua tonalidade neutra nas colorações de Romanowsky, enquanto que os eosinófilos possuem grande avidez pela eosina e os basófilos são facilmente identificados pelos grandes grânulos de cor escura no citoplasma. 
Os neutrófilos possuem quatro tipos diferentes de grânulos em seu citoplasma: grânulos azurófilos ou primários, grânulos específicos ou secundários, grânulos terciários ou de gelatinase, e vesículas secretoras. Os neutrófilos originam-se na medula óssea, sendo o seu precursor mais imaturo vinculado à linhagem mieloide chamado de mieloblasto. O mieloblasto, que representa cerca de 1 a 2% das células da medula óssea, é caracterizado como uma célula indiferenciada de núcleo grande, diferencia-se em promielócitos (2 a 4% das células da medula óssea), e a seguir em mielócitos, que representam de 8 a 16% das células da medula óssea. O metamielócito (10 a 25% das células da medula) e o bastonete (10 a 15%) são formas intermediárias de maturação não proliferativa, culminando na diferenciação em forma madura polimorfonuclear do neutrófilo segmentado (6 a 12% na medula óssea), caracterizado pelo núcleo multilobulado e citoplasma contendo grânulos e glicogênio. Tanto os grânulos azurófilos quanto a granulação específica persistem nos estágios de maturação mais tardios. A Figura 1.9 representa de maneira esquemática os estágios de maturação do neutrófilo.
Os neutrófilos têm papel crucial na defesa do organismo, fagocitando e digerindo micro-organismos. Para isso, eles primeiro têm de receber a informação da existência de inflamação e então migrar para o seu sítio. Isto se dá pela presença de fatores quimiotáticos que orientam os neutrófilos na corrente sanguínea e nos tecidos, e também pela presença de receptores para tais fatores quimiotáticos na membrana do neutrófilo. Uma vez no local da infecção, o neutrófilo pode tanto fagocitar o micro-organismo ou liberar para o meio extracelular o conteúdo de seus grânulos ricos em enzimas antimicrobianas e superóxidos de oxigênio. 
Os estágios de maturação entre mieloblasto e metamielócito apresentam-se predominantemente na medula óssea e não são encontrados normalmente no sangue periférico, exceto em situações patológicas. Os neutrófilos bastonetes são encontrados em pequena quantidade no sangue periférico, em condições normais, e diferenciam-se das formas mais imaturas por maior condensação da cromatina e modificação da morfologia nuclear que assume a forma de uma salsicha ou de um bastão, de tal sorte que o seu diâmetro é praticamente uniforme em toda a sua extensão (Figura 1.10).
O neutrófilo segmentado apresenta-se como uma célula de núcleo multilobulado (2 a 4 lóbulos) de cromatina purpúrea escura e densa, cujos lóbulos são interligados por um tênue filamento de cromatina muitas vezes invisível na microscopia convencional. O citoplasma é abundante, fracamente róseo, contendo fina granulação específica que, às vezes, dá a aparência de vidrofosco ao citoplasma. A granulação azurófila perde a sua coloração escura neste estágio de maturação (Figura 1.11). 
Enquanto o processo de maturação mieloide – desde mieloblasto até neutrófilo segmentado – dura em torno de 14 dias, o neutrófilo tem vida-média em circulação bastante curta, de 7,6 horas. Os neutrófilos do sangue são separados em dois grupos: os neutrófilos circulantes e os neutrófilos marginados. O sítio onde se localizam estes últimos parece ser ao longo da parede da microcirculação, principalmente vênulas pós-capilares. Esses dois grupos estão em constante equilíbrio entre si e parecem conter aproximadamente o mesmo número de células. Entretanto, alguns fatores como o exercício físico ou a liberação de adrenalina fazem com que os neutrófilos marginados circulem, mas o número total de neutrófilos no sangue permanece constante. 
Uma vez no sangue, os neutrófilos migram para diferentes tecidos lesados ou infectados por um processo denominado quimiotaxia. Este fenômeno é bastante complexo e envolve a participação de uma série de proteínas de ligação, como o C5a do complemento, leucotrieno B4, fator ativador plaquetário, que permitem a aderência do neutrófilo ao endotélio e atravessá-lo (veja o Capítulo 4). O local de destruição final dos neutrófilos não é bem conhecido, mas são encontrados na saliva, no trato gastrointestinal e também podem ser removidos da circulação pelo fígado, pelos pulmões e pelo baço.
Eosinófilos 
Os eosinófilos originam-se na medula óssea e têm a característica peculiar de apresentar no citoplasma grânulos com alta afinidade pela eosina, um corante ácido utilizado nas colorações de Romanowsky. Estão presentes predominantemente no sangue periférico e têm função importante na mediação de processos inflamatórios associados à alergia, à defesa contra parasitas metazoários helmínticos, em certos distúrbios cutâneos alérgicos e neoplásicos. Na medula óssea, seus precursores também passam por estágios de maturação semelhantes aos dos neutrófilos, e os promielócitos e metamielócitos eosinófilos são facilmente distinguíveis no esfregaço de medula óssea.
Morfologicamente, apresentam diâmetro de aproximadamente 8 µm, citoplasma abundante, rico em grânulos eosinofílicos (em torno de vinte por célula) e núcleo de cromatina densa bilobulado (Figura 1.12). Além dos grânulos eosinofílicos, que são ligados à membrana e ricos em proteínas catiônicas básicas, também possuem dois outros tipos granulares: os grânulos primários e os grânulos pequenos.
Basófilos 
Os basófilos também se originam e amadurecem na medula óssea e, após os últimos passos de diferenciação, são colocados na corrente sanguínea. São caracterizados pela presença de grânulos citoplasmáticos que se tingem com corantes básicos nas colorações usais em cor purpúrea escura. Produzem diversos mediadores inflamatórios, sendo um dos principais deles a histamina, além de possuírem receptores de IgE na membrana plasmática. 
Além dos grânulos basófilos que distinguem este subtipo celular, morfologicamente caracteriza-se como uma célula relativamente grande, com diâmetro entre 10 e 15 µm, citoplasma abundante, róseo, rico em grânulos basófilos. Também possuem estruturas citoplasmáticas elétron-densas chamadas de corpos lipídicos, ricos em ácido aracdônico. O núcleo multilobulado apresenta cromatina densa (Figura 1.13).
Semelhantes aos basófilos, são encontradas nos diferentes tecidos células um pouco maiores denominadas mastócitos. Os mastócitos não circulam na corrente sanguínea e provavelmente amadurecem a partir de precursores locais. Apesar de se assemelharem em muito aos basófilos pela metacromasia, acidez citoplasmática e grânulos contendo heparina e histamina, também contêm enzimas hidrolíticas, como a serotonina, que não estão presentes nos basófilos.
PLAQUETAS 
Embora pequenas, as plaquetas são as células do sangue, responsáveis por elaborados processos bioquímicos envolvidos na hemostasia, trombose e coagulação do sangue. São formadas na medula óssea a partir da fragmentação do citoplasma do seu precursor, o megacariócito, uma célula gigante e multilobulada presente na medula. 
Do ponto de vista da morfologia, as plaquetas são fragmentos citoplasmáticos anucleados de tamanho variado, entre 2,9 e 4,3 µm, e espessura entre 0,6 e 1,2 µm. É importante salientar que o tamanho das plaquetas varia de um indivíduo para outro. Apresenta-se como uma célula arredondada ou ovoide, citoplasma azul-claro com grânulos vermelho-purpúreos homogeneamente distribuídos (Figura 1.14). Há quatro tipos distintos de grânulos nas plaquetas: os α-grânulos, os corpos densos, os lisossomos e os microperoxissomos. Os α-grânulos são predominantes nas plaquetas e são ricos em β-trombomodulina, fator plaquetário 4 e fibrinogênio, entre outros. O fator de von Willebrand encontra-se nas estruturas tubulares periféricas aos grânulos. Os corpos densos, por sua vez, são ricos em nucleotídeos de adenina (ATP e ADP), cálcio, magnésio e serotonina. Os lisossomos são pequenos grânulos ricos em enzimas, como a -hexosaminidase e β-glicerofosfatase. Por fim, os microperoxissomos são pequenas estruturas ricas em catalases. A membrana plasmática das plaquetas é rica em fosfolípides e glicoproteínas, sendo estas últimas tanto receptores para diversos fatores, como o de von Willebrand e o fibrinogênio, assim como responsáveis pelas funções de adesão, agregação e ativação plaquetárias.
ÓRGÃOS HEMATOPOÉTICOS 
Durante a vida fetal a hematopoese ocorre inicialmente em ilhotas sanguíneas do saco vitelino (até o segundo mês) e posteriormente no fígado e no baço (do segundo o sétimo mês). Esta função é progressivamente assumida pela medula óssea, de praticamente todos os ossos da criança, enquanto que no adulto ocorre predominantemente no esterno, ossos da bacia, costelas e nas vértebras. A medula óssea nos recém-nascidos é extremamente celular, com presença de raros adipócitos. Com o progredir da idade, o espaço medular é preenchido por células gordurosas, e a celularidade decresce progressivamente, sendo o declínio mais acentuado após a idade de setenta anos. Esta redução em indivíduos normais é consequência tanto da diminuição absoluta do tecido hematopoético bem como do aumento da cavidade medular, devido à perda de substância óssea, sendo o espaço adicional preenchido por adipócitos. Em amostras de crianças, a celularidade (porcentagem de tecido hematopoético) da medula óssea é alta, variando de 60 a 100%, diminuindo na segunda década de vida para 64 a 80%, aos sessenta anos para 40% e para 20 a 30% aos oitenta anos. A celularidade varia com o tipo de osso estudado, sendo maior nas vértebras em relação à crista ilíaca e ao esterno. Do ponto de vista prático, o limite mínimo de celularidade considerado normal é de 30%, com possíveis exceções para as crianças e os idosos. Entretanto, pacientes com osteoporose, mesmo jovens, podem apresentar porcentagem de tecido hematopoético extremamente diminuída em consequência do aumento da cavidade medular e não por diminuição da celularidade.
Nos adultos a medula óssea é o único local onde ocorre a hematopoese. Em várias doenças, como nas anemias hemolíticas, a medula óssea gordurosa pode voltar a ser substituída por tecido hematopoético, podendo ocorrer até nos ossos longos. Além disso, o fígado e o baço também podem reassumir a função hematopoética fetal, o que é denominado de hematopoese extramedular. A presença de tecido hematopoético ativo fora da medula óssea é denominada metaplasia mieloide, que pode ser um fenômeno compensatório ou indicar uma proliferação primária (neoplásica). Em crianças a metaplasia mieloide compensatória (ou reacional) é mais comum, mas em adultos a observação de tecido mieloide fora da medula óssea é geralmente indicativa de processo neoplásico.
Na vida pós-natal a formação primária de linfócitos (na ausência de estímulo antigênico) ocorre na medula óssea e no timo. Existem evidências recentes de que o timo mantém esta função durante toda a vida, mesmo em indivíduos idosos em que está bastantehipotrofiado. Os órgãos linfopoéticos secundários ou periféricos (que respondem aos estímulos antigênicos) são constituídos pelo baço, pelos linfonodos e pelo tecido linfoide associado aos tratos digestivo e respiratório.
HEMATOPOESE: DEFINIÇÃO E DESENVOLVIMENTO 
As diferentes células maduras do sangue apresentam algumas características semelhantes, como a vida-média curta (horas a dias) e a origem comum a partir de Células-Tronco Hematopoéticas (CTHs) presentes na Medula Óssea (MO). Essas células caracterizam-se por serem as mais imaturas na hierarquia de diferenciação para células sanguíneas. As CTHs são aquelas capazes de dar origem às mais diversas linhagens hematopoéticas, como eritroides, mieloides e linfoides, além de apresentarem a capacidade de reconstituir a hematopoese, no longo prazo e de forma completa, de um indivíduo (humano ou cobaia animal), após terapias supressoras como radioterapia ou quimioterapia.
As CTHs são classificadas em duas subpopulações: a LT-HSC e a ST-HSC. A LT-HSC (Long Term Hematopooetic Stem Cell) é a responsável pela manutenção do pool hematopoético imaturo e indiferenciado. Essas células, chamadas de vida-longa (long term) geralmente estão na fase G0 do ciclo celular, de forma que se mantêm relativamente constantes e presentes ao longo de toda a vida, sofrendo poucos ciclos de divisões mitóticas. A ST-HSC (Short Term Hematopooetic Stem Cell) também é quiescente, como a anterior, entretanto se origina de divisões celulares assimétricas da LT-HSC, resultando célula-filha LT-HSC e outra ST-HSC, com potencial maior de proliferação e comprometimento para gerar os precursores das diferentes linhagens sanguíneas. Os últimos são conhecidos como unidades formadoras de colônias (do inglês CFU, Colony-Forming Units) e podem dar origem a uma ou mais linhagens hematopoéticas. Por exemplo, o precursor CFU-G (Colony-Forming Unit – Granulocytic) produz apenas granulócitos, enquanto o CFU-GM (Colony-Forming Unit – Granulocytic/Monocytic) produz granulócitos e monócitos. Quanto mais diferenciado o precursor, menor é o número de tipo celular a que pode dar origem.
As CTHs são responsáveis pela produção de 109 glóbulos vermelhos e 108 leucócitos em média, por hora, além da produção de plaquetas e de outras linhagens celulares. Essa alta atividade proliferativa, entretanto, não está associada à extinção do pool de CTHs, uma vez que, além de produzir progenitoras das diferentes linhagens hematopoéticas, as CTHs também são capazes de produzir, através da divisão celular, células-filhas que preservam as características de CTHs. Chamamos de hematopoese ao conjunto de eventos envolvidos em três principais funções fisiológicas: 1) automanuntenção do pool indiferenciado de CTHs; 2) geração e manutenção do pool de células comprometidas com uma linhagem hematológica (chamadas precursoras); e 3) proliferação e diferenciação de células precursoras em células diferenciadas que migram para a corrente sanguínea.
Em humanos, a hematopoese inicia-se trinta dias após a formação do embrião. Nesta fase, chamada primitiva, as CTHs estão localizadas no saco vitelínico e são capazes de dar origem apenas a eritrócitos. A capacidade de gerar todas as linhagens hematopoéticas e de autorrenovação das CTHs (fase definitiva ou adulta) emerge na quarta semana de gestação, quando o nicho hematopoético passa a localizar-se na mesoderme (mais especificamente, nas regiões da Aorta-Gônadas-Mesonefro (AGM). Ainda na vida intrauterina, a hematopoese migra da AGM para a placenta e fígado fetal em torno da quinta semana e, definitivamente, para a medula óssea na décima segunda semana de gestação. Após o nascimento, a MO é a única responsável pela produção de células hematopoéticas, salvo em alguns casos patológicos quando pode ocorrer metaplasia – expansão de tecido hematopoético para regiões extramedulares, como baço e fígado.
Nos primeiros anos da infância, a atividade hematopoética pode ser detectada em todos os ossos e em toda a medula óssea. Próximo da puberdade, há a substituição gradual da medula hematopoética ativa (chamada vermelha), por um tecido gorduroso (amarelo). Esse processo ocorre principalmente em ossos longos e inicia-se nas diáfases, restringindo gradualmente o tecido hematopoético ativo às epífises, além de ossos chatos como pélvis, crânio, vértebras, costelas e esterno.
A hematopoese tem como pré-requisito a existência de um microambiente normal, capaz de sintetizar fatores necessários à sobrevivência das células progenitoras, favorecer as interações entre células de diferentes tipos e acomodar as células em desenvolvimento. Desta forma, nos diferentes nichos hematopoéticos descritos desde a vida uterina até fase adulta, existem, além dos precursores hematopoéticos, outras células, que constituem o estroma, formado por componente celular (representado por fibroblastos, osteoblastos, osteoclastos, células-tronco mesenquimais, adipócitos, macrófagos, linfócitos e células endoteliais dos sinusoides medulares), e um componente acelular, composto por substâncias que modulam as atividades celulares, chamadas fatores de crescimento, citocinas e proteínas de matriz extracelular, as quais favorecem a organização e a estrutura da MO. A regulação de CTH compreende, portanto, um processo multifatorial, incluindo também sinais químicos, físicos e mecânicos, como temperatura, força de cisalhamento, tensão de O2 constituintes de matrix e presença de íons (ex.: Ca+2).
A seguir descreveremos os principais aspectos do microambiente e dos fatores humorais relevantes para a regulação da hematopoese.
MICROAMBIENTE E FATORES DE CRESCIMENTO 
Microambiente
A exposição das CTHs a diferentes microambientes durante a vida uterina tem importante influência na sua maturação e em seu desenvolvimento. Na AGM e placenta fetal, as células hematopoéticas originam-se no endotélio de grandes vasos, como vitelínico, aorta dorsal e artérias umbilicais. Esses dados fomentam a hipótese de endotélio- -hemogenia, segundo a qual as CTHs surgem diretamente de células endoteliais, que perdem as características fenotípicas endoteliais e passam progressivamente a expressar marcadores hematopoéticos. Por outro lado, a hipótese da origem das CTHs a partir de hemangioblastos defende a existência de um precursor bipotente e indiferenciado comum às células endoteliais e hematopoéticas. Ainda durante a gestação, a hematopoese fetal migra para a medula óssea, que se torna, por fim, o principal reservatório de células- -tronco. Acredita-se que essa relocalização seja resultado do surgimento de osteoblastos e condrócitos, que são, então, capazes de formar o novo nicho para manutenção e desenvolvimento de CTH.
De forma simplista e didática, dois tipos de nichos medulares têm sido descritos: o endosteal ou osteoblástico, onde as células-tronco hematopoéticas permanecem próximas aos osteoblastos das trabéculas ósseas; e o perivascular, onde as células-tronco ficam mais próximas do endotélio vascular (sinusoides da medula), nos quais a tensão de O2 é maior. As células hematopoéticas mais imaturas estão localizadas ao longo da superfície endosteal, com um gradiente de diferenciação movendo-se em direção ao eixo central da cavidade medular para a região perivascular. As células adiposas situam-se adjacentes aos sinusoides e também participam da regulação da hematopoese secretando fatores solúveis inibitórios de diferenciação e funcionando como uma reserva de lipídeos que são necessários ao metabolismo das células em proliferação. De fato, o nicho das células-tronco hematopoéticas atua como uma unidade funcional e anatômica onde células do tecido ósseo, células endoteliais, adiposas e elementos mesenquimais coexistem em proximidade, regulando as células-tronco de forma combinada.
Várias moléculas relacionadas ao estroma estão envolvidas na regulação de CTH. O fator de células-tronco (Stem Cell Factor – SCF) é produzido por células endoteliais, quer na forma solúvel, quer como uma proteína transmembrana. SCF liga-se ao receptor KIT (também conhecido comoSCFR e CD117) presente na superfície das CTHs. Esta ligação é necessária para a regulação tanto da manutenção do estado quiescente característico das células-tronco, quanto da sua localização no nicho. As CTHs também expressam Notch, que se une ao seu ligante Jagged 1 em osteoblastos e, assim, desencadeiam sinais que contribuem para evitar a diferenciação. Osteoblastos e células endoteliais também secretam moléculas quimioatraentes que orientam a volta de células-tronco para a medula óssea, quando estas estão presentes na corrente sanguínea (homing). Por exemplo, a quimiocina CXC-12 (CXCL12, também conhecida como SDF1) é produzida por osteoblastos e células endoteliais medulares e se liga ao receptor de quimiocina CXC-4 (CXCR4) da superfície de CTH.
Estudos in vivo realizados com camundongos geneticamente modificados contribuíram para a melhor compreensão da relação entre o estroma e as células hematopoéticas. O produto do gene W é o receptor de membrana chamado c-Kit (CD117), expresso na superfície das células progenitoras hematopoéticas. O produto do gene Sl é o ligante de c-Kit, também chamado Stem Cell Factor (SCF), expresso em forma solúvel e na membrana de células estromais. Mutações que causam a inativação desses genes, quando presentes em homozigose (W/W e Sl/Sl), são letais ao embrião. Entretanto, foram identificados alelos W e Sl mutantes que mantêm parte de sua função, chamados Wv e Sl d . Camundongos heterozigotos W/Wv e Sl/Sl d apresentam efeitos pleiotrópicos comuns: alterações pigmentares, esterilidade e anemia congênita. Animais W/Wv quando irradiados de forma subletal e, em seguida, transplantados com células- -tronco provenientes da medula óssea de um camundongo normal (tipo selvagem) foram capazes de reconstituir a hematopoese, o mesmo não ocorrendo com os mutantes Sl/ Sl d . O experimento complementar, no qual a medula óssea de camundongos Sl/Sl d foi injetada em receptores W/Wv irradiados, mostrou que a hematopoese era reconstituída nos receptores. Esse conjunto de experimentos mostrou que os mutantes Sl/Sl d possuem células-tronco normais e o estroma defeituoso, enquanto que nos camundongos W/Wv ocorre o oposto. Desta forma, a ativação do receptor c-Kit é essencial para a sobrevivência e o desenvolvimento das células progenitoras hematopoéticas.
Além do SCF, o estroma também é responsável pela produção de G-CSF, GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-6, IL-7, TGF-β, entre outros fatores que participam da regulação da hematopoese. O estroma ainda contém matriz extracelular composta por várias proteínas, glicoproteínas e proteoglicanas produzidas pelas células estromais. Essas macromoléculas que mantêm a estrutura tridimensional do compartimento e que dão suporte às células incluem o colágeno (tipos I, III, IV, V e VI), fibronectina, laminina, hemonectina, sulfato de heparina e sulfato de condroitina. As células progenitoras hematopoéticas possuem receptores de superfície para essas macromoléculas e se ligam a sítios específicos do estroma, o que, acredita-se, contribui para regular sua proliferação e diferenciação.
Fatores de crescimento 
A regulação da hematopoese é dependente tanto de interação célula-célula quanto de fatores de crescimento solúveis presentes nos diferentes microambientes, compondo os nichos hematopoéticos. Os fatores de crescimento são glicoproteínas secretadas pelas células estromais que atuam na sobrevivência, na proliferação e diferenciação das células hematopoéticas. São citocinas e hormônios que se ligam a receptores específicos nas superfícies das células-tronco e células progenitoras exercendo atividades modulatórias sobre elas. Esses fatores não possuem uma função única, podendo ser relevantes para a sobrevivência das células-tronco em uma dada associação de citocinas ou ser importantes para a função de células diferenciadas em outra nova combinação. Os efeitos da associação desses fatores podem ocorrer de duas formas: a) permitindo a proliferação e diferenciação de células que, sem o estímulo, morreriam ou permaneceriam quiescentes; ou b) agindo em sinergismo na proliferação de uma subpopulação específica de células precursoras.
Durante o estágio embrionário, as linhagens estromais da AGM produzem altas quantidades de fatores que estimulam a expansão de células-tronco e a formação de precursores hematopoéticos. São mais comuns, nesta fase, a expressão de BMP-4 (Bone Morphogentic Protein-4), uma proteína da família do TGF-β; do fator neurotrófico β-NGF (β-Nerve Growth Factor); e da quimiocina (C-C) MIP-Υ (Macrophage Inflammatory Protein-Υ). No fígado fetal, angiopoitina 2 e 3 e IGFBP-2 (Insulin Growth Factor Binding Protein-2) foram identificadas como os principais fatores responsáveis pela manutenção da autorrenovação das CTHs, além de sua expansão e diferenciação.
Os osteoblastos secretam G-CSF (Granulocyte Colony-Stimulating Factor), GM-CSF (Granulocyte-Macrophage Colony-Stimulating Factor) e interleucina 6 (IL-6), os quais estimulam sobrevivência e diferenciação das CTHs. Ainda, osteoblastos produzem angiopoetina, trombopoetina, WNT, Nocht, N-caderina e esteopoetina que, embora os mecanismos de ação ainda sejam desconhecidos, regulam o número de CTH no nicho.
Na regulação da mielopoese, que dá origem a hemácias, granulócitos, monócitos e megacariócitos, a IL-3 e o GM- -CSF atuam em um amplo espectro de precursores imaturos, enquanto que o G-CSF e M-CSF são necessários para o desenvolvimento de células granulocíticas e monocíticas maduras, respectivamente. Ademais, o GM-CSF inibe a migração, aumenta a atividade fagocítica e induz a Citotoxicidade Dependente de Anticorpos (antibody-dependent cytotoxicity, ADCC) dos neutrófilos polimorfonucleares do sangue. Já o G-CSF induz a síntese de superóxido e estimula a ADCC dos neutrófilos, e o M-CSF ativa macrófagos maduros.
Na regulação da eritropoese, a eritropoetina exerce um papel essencial nos processos de maturação e apoptose dos precursores da linhagem eritroide. Sua produção é controlada pelo teor de O2 do sangue arterial que irriga as células peritubulares no córtex renal. Além dela, o ligante Kit, a IL-3 e o GM-CSF também participam na regulação da proliferação e diferenciação.
A linfopoese é regulada principalmente por interleucinas, tais como IL-7 e IL-6, que exercem importante função na proliferação dos precursores de linfócitos B, ao passo que IL-2, IL-3 são mais relevantes aos precursores de células T. Deve ser lembrado que a diferenciação das células T se faz no timo, e que as vias envolvidas na proliferação/ ativação dos linfócitos serão discutidas em outro capítulo.
In vitro, a megacariocitopoese é regulada por fatores que atuam nos precursores imaturos associados a várias linhagens, tais como IL-3, IL-6, GM-CSF e ligante Kit, e o número de precursores megacariocíticos depende diretamente da presença da combinação desses fatores. Entretanto, a diferenciação dos megacariócitos e a produção de plaquetas são controladas in vivo pelo número de plaquetas no sangue periférico, o qual não afeta a produção desses fatores. O fator responsável por esta modulação é a Trombopoetina (TPO), produzida principalmente no fígado, que atua através do receptor da família das citocinas chamado Mpl.
Eritropoese e Eritropoetina. Produção e Destruição de Hemácias
PRODUÇÃO DE HEMÁCIAS 
Em condições normais, um adulto produz cerca de 200 bilhões de hemácias por dia, substituindo número equivalente de células destruídas e, assim, mantendo estável a massa total de hemácias do organismo. A proporção de hemácias produzidas e destruídas diariamente corresponde a 0,83% do total, e, em condições normais, essa produção ocorre exclusivamente na medula óssea. 
Após o período embrionário e fetal, a eritropoese pode ocorrer fora da medula óssea em duas circunstâncias: resposta a um estímulo proliferativo intenso (como em anemias hemolíticas) ou como parte de um quadro de proliferação neoplásica do tecido mieloide. Em anemias hemolíticas, os níveis elevados de eritropoetina podem levar à substituição da medula gordurosa por medula ativa,inclusive nos ossos longos, expandindo a produção intramedular de hemácias até 6 a 7 vezes acima de sua taxa habitual. O estímulo persistente pode fazer aparecer tecido eritroide no baço, fígado e, eventualmente, em outros locais do organismo. Particularmente em talassemias intermediárias têm sido descritas massas paravertebrais e musculares de tecido eritroide, algumas vezes determinando sintomas compressivos. Nas síndromes mieloproliferativas, como mielofibrose e policitemia vera, a eritropoese acompanha a metaplasia mieloide, em especial no fígado e baço, não tendo papel compensatório.
Células eritroides na medula óssea.
A eritropoese pode ser dividida em três fases distintas: a vinculação da célula progenitora pluripotencial com a diferenciação eritroide, a fase eritropoetina-independente ou precoce, e a fase eritropoetina-dependente ou tardia. O processo de maturação eritroide envolve grande variedade de células em diferentes estágios de maturação, sendo que o conjunto total de células eritroides é chamado éritron, termo que enfatiza a unidade funcional das células envolvidas na eritropoese.
Os precursores da linhagem eritroide constituem cerca de um terço das células da medula óssea (Tabelas 3.1 e 3.2). O proeritroblasto é o tipo celular mais imaturo que pode ser identificado como pertencente a essa linhagem; essa célula deriva de precursores mais primitivos que não podem, no entanto, ser reconhecidos morfologicamente, mas podem ser avaliados em testes funcionais. As técnicas de cultura de precursores hematopoéticos reconhecem dois precursores eritroides: a unidade formadora de crescimento rápido-eritroide (BFU-E = Burst-Forming Unit-Erythroid) e a unidade formadora de colônia-eritroide (CFU-E = Colony- -Forming Unit-Erythroid). Ambas não apresentam diferenciação eritroide no que diz respeito à morfologia e só podem ser classificadas do ponto de vista funcional. As BFU-E compreendem a fase da eritropoese eritropoetina-independente, embora as formas mais maduras já expressem receptores para esse fator de crescimento. As BFU-E dão origem às CFU-E, que representam o estágio seguinte da maturação, apesar da morfologia incaracterística. A partir deste ponto, os precursores eritroides já são morfologicamente reconhecíveis. Os precursores eritroides têm capacidade proliferativa intensa, assim, cada proeritroblasto origina de 8 a 32 eritroblastos ortocromáticos; essas células, por sua vez, não têm mais capacidade de dividir-se e, perdendo o núcleo, dão origem às hemácias maduras.
Além da capacidade multiplicativa, os precursores eritroides caracterizam-se pela intensa síntese proteica. A principal proteína sintetizada e acumulada pelos eritroblastos é a hemoglobina. Os genes de globinas estão muito ativos, produzindo grande quantidade do RNA mensageiro que, no citoplasma, controla a síntese das cadeias de globina. Quando o eritroblasto perde o núcleo, deixa de sintetizar RNA mensageiro; a síntese de hemoglobina persiste por algum tempo, na dependência do RNA que estava presente no citoplasma, mas vai esgotando-se rapidamente.
A morfologia dos precursores eritroides reflete essas duas características fundamentais: a capacidade proliferativa e a intensa síntese de hemoglobina. Assim, a célula mais primitiva tem núcleo mais imaturo, volumoso e cromatina fina. À medida que amadurece, o núcleo vai diminuindo de volume e a cromatina fica mais condensada até o núcleo tornar-se picnótico, correspondendo à célula que perdeu a capacidade de se dividir. No citoplasma, observa-se inicialmente o acúmulo de RNA mensageiro, intensamente basófilo (azulado); à medida que a célula amadurece, a hemoglobina vai sendo acumulada, dando ao citoplasma uma tonalidade acidófila (rósea), que nas fases intermediárias mescla-se com a basofilia do RNA (policromatofilia) e finalmente a substitui (eritroblastos ortocromáticos). 
Dois tipos de receptores são essenciais para a diferenciação eritroide: o receptor de eritropoetina e o receptor de transferrina. A expressão Receptor de Eritropoetina (EpoR) pode ser identificada em precursores da linhagem eritroide (BFU-E e CFU-E) e atinge o máximo nos proeritroblastos e eritroblastos basófilos. O receptor de transferrina é expresso virtualmente em todas as células do organismo, pois é essencial para a incorporação de ferro pela célula; esses receptores estão presentes em grande número nos precursores eritroides, desde a fase de proeritroblastos, atingindo sua expressão máxima em eritroblastos ortocromáticos e ainda estão presentes em pequena quantidade nos reticulócitos. Outra característica que distingue os precursores eritroides é a expressão de glicoforina A, uma das mais abundantes proteínas da membrana dos eritroblastos e eritrócitos.
Reticulócitos
O eritroblasto ortocromático perde o núcleo transformando-se em reticulócito, que é uma “célula” anucleada que ainda conserva no citoplasma alguns resquícios de organelas: retículo endoplasmático, ribossomas (com RNA mensageiro) e mitocôndrias. Cerca de 10 a 20% da síntese de hemoglobina completa-se nesse estágio e, como ainda conserva mitocôndrias, tem certa capacidade de respiração aeróbica.
Há um sistema elaborado que mantém as células eritroides ancoradas na medula óssea até que estejam maduras para serem liberadas à circulação, que envolve o estroma da medula óssea, macrófagos que produzem fibronectina e os receptores de fibronectina nas células eritroides em desenvolvimento. Quando os eritrócitos estão maduros, desaparecem os receptores de fibronectina, liberando as células para circulação. 
Os reticulócitos são ligeiramente maiores do que as hemácias maduras, e ainda retêm no citoplasma ligeiros traços de basofilia, dando uma coloração com policromatofilia. Por isso, em esfregaços de sangue corados pelo Leishman são descritos como macrócitos policromatófilos.
O uso de corantes supravitais, ou seja, que coram as células vivas antes de serem fixadas, como o azul brilhante de cresil ou azul de toluidina, revela esses restos de organelas no interior dos reticulócitos, precipitando-se sobre as organelas, formando estruturas reticuladas no citoplasma, daí o nome “reticulócito”. 
O reticulócito recém-formado permanece de um a três dias na medula óssea, sendo em seguida liberado para a circulação. Um ou dois dias depois de entrarem em circulação, os reticulócitos perdem todas as organelas, têm o volume ligeiramente reduzido e adquirem a coloração citoplasmática própria das hemácias maduras. Neste ponto, cessa a síntese proteica e perdem também qualquer capacidade de metabolismo aeróbico, restringindo-se a metabolização da glicose pela via de Embden-Meyerhoff (geração de ácido láctico) e pelo shunt das pentoses. Durante a maturação, os reticulócitos perdem pequenas vesículas contendo lipídios e proteínas de membrana, num processo denominado exocitose; a principal proteína perdida nesse processo é o receptor de transferrina, que desaparece completamente na hemácia madura. O processo final de maturação do reticulócito, incluindo a eliminação de grânulos sideróticos do citoplasma e modificações da membrana, pode ocorrer no baço, num processo denominado culling; em pacientes esplenectomizados ou com asplenia, a ausência de função do baço pode resultar no acúmulo de hemácias com anormalidades morfológicas (corpos de Howell-Jolly, pits na microscopia de contraste de interferência).
Contagem de reticulócitos 
Como a produção diária de hemácias corresponde a 0,83% do total, e como o reticulócito persiste em circulação durante um a dois dias, em torno de 0,8 a 1,6% das hemácias coram-se como reticulócitos. A determinação da porcentagem de reticulócitos no sangue periférico constitui um importante indicador da capacidade funcional da medula óssea diante da anemia: elevação de reticulócitos indica atividade proliferativa compensatória por parte da medula óssea (por exemplo, nas anemias hemolíticas), enquanto uma porcentagem normal ou reduzida em paciente anêmico indica uma medula hipoproliferativa (anemia por menor produção de hemácias). 
Na prática,a contagem de reticulócitos deve considerar o grau de anemia. Em um paciente anêmico, a porcentagem de reticulócitos pode parecer aumentada porque estes são liberados mais precocemente da medula óssea (prolongando a fase de “reticulócito” no sangue), e porque há redução na proporção de células maduras. Ao serem liberados mais precocemente, o tempo de maturação dos reticulócitos em circulação aumenta de um dia para dois a três dias. Para corrigir esses efeitos, calcula-se a Contagem de Reticulócitos Corrigida (CRC), levando-se em conta o hematócrito do paciente em relação ao hematócrito normal de 45%.
Em indivíduos normais, a CRC deve estar ao redor de 1%; em pacientes com anemia, com hematócrito de 35%, a CRC deve estar em 2 a 3%, e quando o hematócrito está em 25% ou menos, a CRC deve estar em 3 a 5%.
Eritropoese ineficaz 
A parcela dos eritroblastos que não chega a completar o desenvolvimento e é destruída na própria medula óssea representa a fração “ineficaz” da eritropoese. A hemoglobina sintetizada nessas células nunca chega a circular, embora seu catabolismo dê origem a bilirrubina juntamente com o restante da hemoglobina liberada das hemácias circulantes. A medida do catabolismo de urobilinogênios derivados da destruição de hemácias permite estimar que cerca de 4 a 12% da hemoglobina sintetizada é destruída na própria medula óssea, sem ter entrado em circulação, correspondendo à eritropoese ineficaz em condições normais. Numerosas doenças são acompanhadas de um aumento da eritropoese ineficaz: nesses casos há uma desproporção entre a riqueza eritroide da medula óssea e a quantidade de hemácias efetivamente liberadas em circulação; em alguns casos, proporção ineficaz da eritropoese ultrapassa 80%. Exemplos de situações em que há aumento da eritropoese ineficaz: anemias megaloblásticas, talassemias, síndromes mielodisplásicas, eritroleucemia. Laboratorialmente a eritropoese ineficaz produz associação de hiperplasia eritroide da medula óssea, reticulócitos baixos ou normais, e ligeiro aumento de bilirrubina indireta. Na citologia de medula óssea poderão ser identificados os sinais morfológicos de diseritropoese: assincronia na maturação nucleocitoplasmática, lobulação nuclear, cariorréxis, fragmentação nuclear, pontes cromatínicas internucleares, binuclearidade ou multinuclearidade, excrescências citoplasmáticas, vacuolização citoplasmática. Além disso, a coloração específica para ferro, em geral, revela anormalidades, como granulações múltiplas e grosseiras.
Controle da produção de hemácias 
A produção de hemácias é controlada principalmente por fatores de crescimento que agem sobre as células precursoras e estimulam seu desenvolvimento e maturação, como a eritropoetina e a Interleucina 3 (IL-3), e os hormônios tireoidianos e andrógenos, pelo seu efeito sobre o metabolismo.
ERITROPOETINA 
A eritropoetina é o principal fator de crescimento que regula a produção de hemácias. Trata-se de um hormônio glicoproteico constituído de 165 aminoácidos, com peso molecular de 34,4 kDa. A principal fonte de eritropoetina no organismo é o tecido renal, provavelmente as células intersticiais peritubulares renais, que produzem cerca de 90% do hormônio, sendo os 10% restantes produzidos por hepatócitos que rodeiam as veias centrais no fígado. A parcela produzida pelo rim é altamente sensível ao nível de oxigenação do sangue renal ou a outros mecanismos que causam redução da oxigenação dos tecidos renais, como a anemia. Nessas circunstâncias, a produção de eritopoetina pode aumentar até mil vezes. O hormônio liga-se ao Receptor de Eritropoetina (EpoR) expresso especificamente em precursores eritroides, estimulando a sua proliferação e diferenciação, levando a um aumento da massa eritrocitária. 
A eritropoetina é codificada por um gene com cinco éxons, que se encontra no braço longo do cromossomo 7 (em 7q21). A análise da estrutura do gene de eritropoetina revelou uma série de sítios que cooperam para regular a expressão do gene, em particular sua expressão aumentada na hipóxia (Figura 3.1). A principal estrutura responsiva à hipóxia é um enhancer situado a 0,7 kb da região 3’-final do gene (no fígado a situação é inversa, ou seja, a região responsiva está a 5’ do início do gene). Esse enhancer contém três sítios críticos para a resposta à hipóxia, aos quais se ligam três intermediários denominados HIF-2α (Hypoxia Inducible Factor),1 HNF-4 (Hepatic Nuclear Factor) e ARNT (Aryl Hydrocarbon Receptor Nuclear Translocator ou HIF-β). Na presença desses três fatores, em associação com p300, um coativador transcripcional, forma-se um complexo que interage com fatores de transcrição, criando condições para ativação da transcrição gênica localizada, aumentando a produção de mRNA do gene da eritropoetina. O processo começa pela ação de sirtuína-1 (cuja produção aumenta com estresse hipóxico); essa, por sua vez, produz desacetilação da região do gene HIF-2α, aumentando a expressão deste gene. 
A regulação do gene da eritropoetina pela hipóxia depende, então, fundamentalmente da formação do complexo HIF; a subunidade HIF-β (ou ARNT) é expressa constitutivamente em níveis que não são afetados pela tensão de oxigênio, enquanto que a subunidade HIF-α não é detectada em condições normais, mas aumenta em resposta à hipóxia. 
O Receptor de Eritropoetina (EpoR) pertence à superfamília dos receptores de citocina (juntamente com os receptores de IL-3, IL-4, IL-6, G-CSF, GM-CSF e outros). É uma glicoproteína transmembrana, de 59 kDa (508 aminoácidos), codificada por gene de 8 éxons, que está no braço curto do cromossoma 19 em 19p13.3-p13.2. Quando a eritropoetina se liga à parte extracelular do receptor, ele se dimeriza provocando a autofosforilação e a ativação de JAK2. Este, por sua vez, ativa uma série de mediadores como MAP cinase, AKT cinase e Stat5 que vão atuar na ativação e transcrição de genes que promovem a diferenciação eritroide. Na ausência da ativação do EpoR, os precursores eritroides sofrem apoptose.
Variações dos níveis de eritropoetina e do seu receptor 
A produção aumentada de eritropoetina associa-se tipicamente a situações de hipóxia renal, levando à elevação do hematócrito (policitemia secundária), como ocorre na doença pulmonar obstrutiva crônica, cardiopatia congênita cianosante, apneia do sono, hemoglobinopatia com aumento de afinidade pelo oxigênio, metemoglobinemia hereditária, tabagismo e hipóxia renal localizada. Também os indivíduos que vivem em altitudes elevadas estão submetidos a baixas tensões de oxigênio, determinando uma elevação da produção de eritropoetina e dos níveis médios de hematócrito. 
Produção deficiente de eritropoetina ocorre em várias formas de anemia, como a anemia da insuficiência renal crônica, anemia das inflamações crônicas, doenças autoimunes, Aids e neoplasias. É possível que a menor produção de eritropoetina em muitas dessas doenças esteja associada à elevação de IL-1. Ao avaliar os níveis de eritropoetina em um paciente com anemia é necessário comparar os resultados obtidos com o nível esperado para indivíduos com aquele hematócrito, e não com indivíduos normais. Como a produção de eritropoetina é muito sensível à redução da oxigenação renal, pacientes com anemia que têm níveis de eritropoetina equivalentes aos indivíduos normais têm, de fato, deficiência da produção de eritropoetina. Na prática médica, isso significa que muitos deles podem responder ao tratamento com eritropoetina recombinante (Tabela 3.3).
Mutações do gene do receptor de eritropoetina representam causas raras de policitemias familiares, como: mutação G-A em nt 6002 (nonsense mutation com término precoce em Trp439), inserção G em nt 5975 (com frameshift a partir do aminoácido 430 e molécula truncada com perda de 64 aminoácidos), deleção de sete nucleotídeos entre 5985- 5991, no éxon 8 (molécula truncada com 59 aminoácidos a menos), e a mutação C-G no nt 5964 (determinando a síntese de uma molécula truncada com 83 aminoácidos a menos, interrompida no códon 426). 
JAK2 é um importante intermediário da açãoda eritropoietina, pois sua auto-fosforilação desencadeia a ação de vias que vão promover a diferenciação mieloide, em especial, da linhagem eritroide. Por esse motivo, mutações desse gene, em especial a JAK2V617F, e as mutações do éxon 12, são descritas na maior proporção das síndromes mieloproliferativas BCR-ABL negativas (ver Capítulos 32, 45 e 46).
DESTRUIÇÃO DE HEMÁCIAS 
Após cerca de 120 dias em circulação, em virtude de seu esgotamento metabólico e alterações degenerativas, as hemácias são removidas e destruídas intracelularmente, em células do sistema monocítico-macrofágico, especialmente no baço, no fígado e na medula óssea. Em condições normais, a retirada do baço não altera a sobrevida das hemácias, pois a destruição medular continua inalterada. No entanto, quando há hemólise patológica a destruição esplênica pode ser muito significativa, como ocorre na esferocitose e nos talassêmicos com esplenomegalia submetidos a transfusão crônica. Nesses casos, a retirada do baço pode levar a uma acentuada redução da hemólise e aumento da sobrevida das hemácias em circulação. Em outras anemias hemolíticas, como a anemia falciforme, a destruição aumentada de células ocorre predominantemente no fígado. 
De grande interesse é o mecanismo pelo qual as hemácias velhas são reconhecidas e eliminadas de circulação. Vários fatores contribuem para isto, em especial a redução da atividade metabólica e a oxidação da hemoglobina. A formação de agregados de proteína de banda 3 (uma das mais abundantes proteínas transmembranais da hemácia), estabilizados por moléculas de hemoglobina oxidadas (hemicromos) seriam reconhecidos como antígenos por anticorpos IgG autólogos e complemento. Com a deposição de uma densidade crítica de anticorpos e moléculas de complemento, as hemácias senescentes seriam reconhecidas e eliminadas. 
Uma vez fagocitada, a hemácia é decomposta em seus componentes, sendo os mais importantes a membrana e a hemoglobina (Figura 3.2). Proteínas e fosfolípides de membrana são digeridos. A hemoglobina é decomposta em globina (que é metabolizada, dando origem a aminoácidos) e o heme, que, por sua vez, com a abertura do anel da protoporfirina, libera o ferro e forma a bilirrubina. 
O ferro permanece no macrófago e será reaproveitado para a síntese de hemoglobina. Não há no organismo via de excreção de ferro, de forma que a molécula passa a fazer parte do pool de armazenamento e poderá ser utilizada novamente para síntese de hemoglobina. Para voltar a um eritroblasto em desenvolvimento, o ferro pode ser liberado na superfície da célula e transportado para o eritroblasto ligado à transferrina; alternativamente, pequenos fragmentos do citoplasma podem passar diretamente do macrófago ao eritroblasto, num processo semelhante à fagocitose denominado rofeocitose. 
A bilirrubina lipossolúvel (bilirrubina “indireta” ou não conjugada), formada a partir da abertura do anel do heme, e liberação do ferro, circula ligada à albumina, sendo retirada de circulação pelos hepatócitos. Nos hepatócitos a bilirrubina é conjugada com compostos que a tornam hidrossolúvel, em especial o ácido glicurônico, pela ação de glicuroniltransferase. O composto hidrossolúvel formado (bilirrubina “direta” ou conjugada) é excretado nos canalículos hepáticos, indo finalmente alcançar o duodeno como parte da bile. No intestino, numerosos compostos são derivados da oxidação e do metabolismo da bilirrubina direta; esse conjunto é coletivamente (e de maneira pouco acurada) denominado “urobilinogênio fecal”, e seus produtos de oxidação contribuem para dar coloração às fezes. Uma parte do urobilinogênio é reabsorvida do intestino e alcança o fígado pela circulação portal (circulação enteroepática), sendo praticamente todo captado pelo hepatócito e re- -excretado no intestino. Apenas quando há lesão funcional dos hepatócitos é que quantidades significativas de urobilinogênio deixam de ser captadas pelos hepatócitos e alcançam a circulação sistêmica, sendo filtrado pelo rim e aparecendo na urina. Portanto, a maior destruição de hemoglobina, que caracteriza as anemias hemolíticas, aumenta a concentração de bilirrubina indireta no plasma e a quantidade de urobilinogênio fecal produzida diariamente, mas não leva ao aumento grosseiro de urobilinogênio na urina; esse aumento ocorre apenas quando há lesão funcional dos hepatócitos.
Granulócitos
INTRODUÇÃO 
Sob a denominação de granulócitos incluem-se os três tipos de leucócitos que, no estágio maduro, contêm grânulos específicos no citoplasma: neutrófilos, eosinófilos e basófilos. Essas células são produzidas na medula óssea, passam algumas horas no sangue e, atravessando as paredes dos vasos, vão para os tecidos onde exercem suas funções, em especial a fagocitose e a destruição de agentes patogênicos. Nesse aspecto, são semelhantes aos monócitos, e, após terem deixado o sangue, não mais retornam. Diferem dos monócitos (e os seus derivados, os macrófagos) porque os neutrófilos e outros granulócitos têm em geral uma sobrevida muito curta nos tecidos, de apenas alguns dias: atuam exercendo a fagocitose ou entrando em apoptose.
NEUTRÓFILOS
São os leucócitos mais abundantes no sangue periférico de adultos. Os neutrófilos maduros são células altamente especializadas no exercício da fagocitose e destruição intracelular de bactérias, principalmente por mecanismos que envolvem a ativação de peroxidação e digestão por enzimas de seus grânulos e citoplasma como lisozimas, defensinas, catepsinas e proteínas catiônicas, entre outras. O emprego de anticorpos monoclonais permite identificar várias moléculas que têm importância funcional nos neutrófilos como moléculas de adesão e receptores de citocinas (Tabela 4.1). A produção e a circulação de neutrófilos, sua migração para os tecidos e a fagocitose de bactérias são razoavelmente bem conhecidos e servem como modelo da dinâmica dos granulócitos.
Produção dos neutrófilos 
Os neutrófilos são produzidos na medula óssea a partir de células progenitoras multipotenciais, sob a ação de numerosos mediadores, em especial os fatores G-CSF e GM-CSF (do inglês Granulocyte-Colony Stimulating Factor e Granulocyte and Monocyte-Colony Stimulating Factor, respectivamente). A célula mais imatura da linhagem granulocítica, que é morfologicamente identificável, é conhecida como mieloblasto. Apesar de seu aspecto pouco diferenciado e de sua capacidade de multiplicação, o mieloblasto já é uma célula “restrita”, comprometida com uma diferenciação terminal granulocítica, não devendo pois ser encarada como uma forma de célula progenitora. 
O seu núcleo volumoso tem característica imatura, com cromatina delicada e nucléolos visíveis, alta relação núcleo-citoplasmática, enquanto o citoplasma é bastante basófilo (tonalidade azulada na coloração de Leishman), e em geral contém alguns grânulos azurófilos que permitem reconhecer seu vínculo com a linhagem granulocítica. Há, no entanto, citologistas que apenas reconhecem como mieloblastos células sem grânulos (classificando-as como promielócitos se contiver grânulos azurófilos). Na sequência de maturação, os mieloblastos são seguidos pelos promielócitos, mielócitos, metamielócitos e neutrófilos maduros (segmentados ou bastonetes). Esta sequência de maturação é acompanhada concomitantemente por mudanças na morfologia celular, a saber:
a) o núcleo vai perdendo sua característica imatura, os nucléolos desaparecem, a cromatina é condensada aos poucos, e o formato do núcleo vai evoluindo de arredondado para chanfrado, reniforme e finalmente segmenta-se. Em geral são três a quatro segmentos irregulares, ligados por um delicado filamento (o número de segmentos pode variar, embora células com grande número de segmentos nucleares somente sejam observadas em anemias megaloblásticas e eventualmente em síndromes mielodisplásicas);
b) o citoplasma vai perdendo a basofilia e vão aparecendo os grânulos. Inicialmente são grânulos azurófilos mais grosseiros, seguidos de grânulos específicos (secundários) e grânulos terciários (ou de gelatinase).
GranulaçõesAs granulações do citoplasma dos neutrófilos são de quatro tipos: grânulos primários (ou azurófilos), grânulos secundários (ou específicos), grânulos terciários (ou de gelatinase) e vesículas secretórias (Tabela 4.2).
Grânulos azurófilos ou primários. São os grânulos mais grosseiros que aparecem precocemente no desenvolvimento dos neutrófilos. A presença de mucopolissacarídeos sulfatados impõe propriedades de metacromasia, corados intensamente pelo Azuro A, de onde deriva sua denominação de grânulos azurófilos. A proteína mais característica desses grânulos é a mieloperoxidase, que não existe nos grânulos secundários ou específicos. No entanto, a atividade de mieloperoxidase não se limita aos grânulos azurófilos e, pelo menos nas fases mais imaturas, pode ser observada em numerosas membranas reticuloendoplasmáticas e Golgi. Os grânulos azurófilos mais imaturos são menores e pobres em defensinas, enquanto os grânulos mais tardios, além de maiores, são ricos em defensinas. Defensinas são pequenas proteínas ricas em arginina e cisteína que têm ação microbicida. Os grânulos azurófilos não são produzidos nas células mais maduras, e à medida que vão ocorrendo as divisões celulares, eles se diluem, levando à sua menor concentração nas células mais maduras.
Grânulos específicos ou secundários. São grânulos mais delicados, que começam a acumular-se no citoplasma a partir do estágio de promielócito tardio, e são as granulações predominantes nos neutrófilos maduros (duas a três vezes mais que os grânulos azurófilos). São mieloperoxidase- -negativos, e a sua proteína mais característica e abundante é a lactoferrina, embora contenham numerosas enzimas e receptores de vitamina B12, TNF, laminina, vitronectina e de fragmento C3b do complemento.
Grânulos terciários ou de gelatinase. São grânulos menos densos e ricos em gelatinase, considerados por alguns como um subtipo de granulações específicas. 
Vesículas secretórias. São grânulos facilmente mobilizáveis, que se caracterizam por alta concentração de receptores de membrana, como CD11b, CD14, CD16 e receptor de formilpeptídio. Com o mecanismo de exocitose, que ocorre rapidamente durante o processo de rolagem do neutrófilo sobre o endotélio, a membrana da vesícula funde-se com a membrana celular, expulsando seu conteúdo e aumentando a expressão desses receptores na membrana do neutrófilo, particularmente integrina, que facilita a adesão firme do granulócito à célula endotelial.
Circulação dos neutrófilos 
Os neutrófilos são produzidos e armazenados na medula óssea, sendo em seguida liberados para o sangue periférico onde sua meia-vida é de cerca de sete horas. De fato, a massa de neutrófilos maduros (ou “quase” maduros) disponíveis como reserva na medula óssea para liberação é cerca de 10 a 15 vezes maior do que a massa de neutrófilos que se encontram no compartimento intravascular em determinado momento. Essa grande massa de células pode ser mobilizada muito rapidamente, em resposta a agressões variadas, como a presença de uma lesão tissular com invasão de bactérias. Esta é uma importante característica a ter presente quando se procuram interpretar as variações dos números de neutrófilos no curso de uma doença: os neutrófilos estão apenas de passagem pelo sangue, muito rapidamente, sendo o sangue a via de ligação entre o ponto de produção e armazenamento (medula óssea), onde há uma grande massa de neutrófilos, e o local de consumo (os tecidos). Os principais reguladores da saída de neutrófilos da medula óssea são os ligantes das quimocinas CXCR4 e CXCR2. O ligante de CXCR4 (SDF-1 ou CXCL12) retém os neutrófilos na MO, enquanto os ligantes de CXCR2, KC (CXCL1) e MIP-2 (CXCL2) promovem a liberação de neutrófilos. G-CSF mobiliza neutrófilos da MO porque aumenta a relação de ligantes do CXCR4 em relação aos de CXCR2. 
Outro fator a ser considerado na interpretação das contagens de neutrófilos é o fato de que eles não se distribuem homogeneamente no compartimento circulatório. Cerca de 50% dos neutrófilos que estão dentro do compartimento vascular estão, de fato, retidos próximos à parede dos vasos, especialmente nos pequenos capilares e em tecidos como pulmões e baço. Esses neutrófilos são chamados de “marginados”, e esse pool está em equilíbrio com o pool de neutrófilos que circulam livremente. Numerosos fatores podem modificar esta distribuição de neutrófilos entre os dois pools (circulante e marginado); por exemplo, o exercício ou a adrenalina mobilizam células do pool marginado para o circulante, fazendo aumentar a contagem de neutrófilos sem que haja uma liberação significativa de células da medula óssea.
Migração dos neutrófilos 
Os neutrófilos circulantes são células esféricas desprovidas de movimentação ativa expressiva. No entanto, nas proximidades de uma lesão inflamatória, eles aderem à parede endotelial, deixam os vasos sanguíneos e movimentam-se ativamente em direção ao foco inflamatório. Esse processo envolve várias dezenas ou centenas de moléculas, que são ativadas e desativadas sequencialmente ou movimentadas em diferentes regiões da célula (Figura 4.1). As principais são moléculas que controlam a adesão dos neutrófilos às células endoteliais e ao colágeno (integrinas, selectinas e outras), e moléculas com capacidade contrátil que fazem a célula avançar ativamente no movimento migratório (F-actina e miosina II). De forma simplificada, o processo de migração dos neutrófilos pode ser dividido em três fases distintas: a) ligação ou adesão primária (attachment, rolling ou tethering); b) adesão secundária; c) diapedese ou transmigração.
Adesão primária 
Os neutrófilos que estão fluindo próximos à parede endotelial podem estabelecer um contato transitório com o endotélio, independentemente de ativação, reconhecido em imagens dinâmicas de videomicroscopia como “rolagem celular” (rolling). O fenômeno depende da associação e dissociação de receptores e seus ligantes nas células endoteliais e nos ápices de projeções vilosas dos neutrófilos. As principais moléculas envolvidas nessas interações são a L-seletina, P-selectina e E-selectina. A L-selectina (CD62L, LECAM-1 = Leucocyte Endothelial Adhesion Molecule-1) é uma glicoproteína expressa constitutivamente na superfície de vários tipos de leucócitos, que se liga a três ligantes das células endoteliais: CD34 (que além de ser um marcador de células progenitoras hematopoéticas está presente em células endoteliais), GlyCAM-1 e MadCAM-1. A P-selectina (CD62, CD62P, LECAM-3 = leucocyte endothelial adhesion molecule-3) é também uma glicoproteína presente nos grânulos de Weibel-Palade das células endoteliais e grânulos α de plaquetas. A P-selectina pode ser exposta rapidamente na superfície da célula endotelial em seguida a um estímulo inflamatório ou trombogênico. Entre os ligantes de P-selectina nos leucócitos, em especial nos neutrófilos, identificam-se CD162 ou PSLG-1 (P-Selectin Glycoprotein Ligand-1) e SLex , uma glicoproteína relacionada com o grupo sanguíneo Lewis, que também interage com a E-selectina.
Adesão secundária 
Bruscamente o fenômeno de rolagem pode cessar, indicando que o neutrófilo está mais firmemente aderido à superfície da célula endotelial. Essa fase da adesão depende principalmente de integrinas dos leucócitos e seus receptores endoteliais da superfamília dos genes de Ig (IgSF = Ig gene Superfamily). As integrinas são formadas por diferentes tipos de cadeias β (entre as quais a mais importante é a β2 ou CD18), que se associam com cadeias α (CD11a, CD11b, CD11c e CD11d) das quais as mais importantes são as cadeias αL , αM e α4 . A interleucina IL-8 é ativamente secretada pelas células endoteliais nos locais de inflamação; essa proteína provoca a modificação da conformação das moléculas de integrina na superfície do neutrófilo, promovendo sua ligação com as moléculas receptoras na superfície das células endoteliais ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1 ou CD54). Deficiências congênitas dessas moléculas constituem causas raras de infecções recorrentes, como as síndromes conhecidas pordeficiências de adesão dos leucócitos (LAD = Leukocyte Adhesion Deficiency) tipos I ou II.
Outros efeitos das quimiocinas 
Além de estimular a adesão de leucócitos às células endoteliais, as interleucinas têm numerosas outras atividades relacionadas com a ativação dos neutrófilos. Por exemplo, a IL-8 aumenta a capacidade do neutrófilo de matar bactérias pela intensificação da fagocitose, geração de superóxido e liberação de grânulos. Assim, a IL-8 desencadeia a firme adesão do neutrófilo à célula endotelial, promove sua migração para os tecidos, e ativa localmente o seu mecanismo efetor. Adicionalmente, diferentes tipos de leucócitos podem ser ativados por grupos específicos de quimiocinas: monócitos são ativados por MCP-1 e MCP-1a, e eosinófilos são ativados por MCP-1a, eotaxina e Rantes. 
Além disso, grande número de mediadores inflamatórios atua para provocar vasodilatação e aumento da permeabilidade vascular no local da lesão, facilitando o acúmulo e a migração de granulócitos e de monócitos. Entre esses mediadores destacam-se o MCP-1, Rantes, PAF (Platelet Activating Factor) e prostaglandina E.
Diapedese e migração 
Os neutrófilos firmemente aderidos às células endoteliais interdigitam-se nas falhas entre duas células, passando para o subendotélio, e daí para a matriz dos tecidos. O movimento ativo das células envolve a contração de moléculas tipo actina e miosina. A célula migrante perde seu aspecto esférico e assume uma forma especial polarizada, com uma projeção de vanguarda em que vão se formando os lamelopódios, e uma região de retaguarda ou uropódio. Essa locomoção da célula é controlada pela variação de sua adesividade: tanto a adesão na fronte quanto a liberação da região distal são essenciais para assegurar o movimento. Essa polarização está associada à distribuição heterogênea de moléculas na célula: por exemplo, miosina II e CD43 concentram-se no uropódio. CD43 (leucossialina) é a mais importante proteína antiadesiva da membrana dos leucócitos, responsável pela sua carga negativa, e sua concentração no uropódio poderia estar relacionada à liberação dessa região da célula para avançar. 
A atração dos neutrófilos para o local de lesão (quimiotaxia) depende da ação de numerosas substâncias liberadas no processo inflamatório. Algumas das mais importantes estão resumidas na Tabela 4.3. 
Muitas das substâncias que atraem os neutrófilos ao local de reação inflamatória são liberadas pelos próprios neutrófilos, de forma que uma pequena quantidade de leucotrienos como a LTB4 liberada inicialmente faz com que mais neutrófilos sejam atraídos e progressivamente vão liberando IL-1β, ligantes de CXCR1, e depois CXCR2, amplificando o processo de recrutamento de células para o local da inflamação.
Fagocitose 
A fagocitose pode ser dividida em quatro etapas sucessivas: a) adesão entre o neutrófilo e a bactéria; b) ingestão; c) desgranulação; d) destruição do microrganismo ingerido. 
Adesão. A adesão do neutrófilo à bactéria é facilitada pelo revestimento da bactéria por imunoglobulina, complemento (C3) ou outros fatores séricos para os quais o neutrófilo dispõe de receptores específicos, processo denominado opsonização. 
Ingestão. Quando o neutrófilo adere à bactéria ou outros detritos, os pseudópodos a envolvem e a englobam formando um fagossoma. A bactéria ou partícula fagocitada fica retida em um vacúolo delimitado pelo segmento de membrana celular invaginado. 
Desgranulação. O conteúdo dos grânulos dos neutrófilos pode ser descarregado no interior dos fagossomas ou para o meio exterior da célula (exocitose). 
Destruição do microrganismo. Os neutrófilos destroem microrganismos essencialmente por dois tipos de mecanismos: a) pela geração de radicais de oxigênio com grande potencial microbicida; b) por mecanismos independentes de oxigênio. 
A fagocitose determina um brusco aumento da atividade respiratória da célula, que gera NADPH. Alguns segundos após o contato com a bactéria, o consumo de oxigênio do neutrófilo pode aumentar até cem vezes. O NADPH, por sua vez, transforma O2 em superóxido (O2 _ ) pela ação de uma enzima composta de múltiplos componentes, a NADPH oxidase. Superóxido, além de ser bactericida, serve como fonte de outros compostos extremamente ativos, como radical hidroxil, hipoclorito e peróxido de hidrogênio, entre outros. A atividade da NAPDH oxidase depende da ação combinada de pelo menos três proteínas: citocromo b, p47phox ou NCF-1 (Neutrophil Cytosol Factor) e p67phox ou NCF-2. A mais importante proteína dos grânulos primários, a mieloperoxidase, catalisa a formação de hiplocloritos com o superóxido. 
Adicionalmente, os grânulos dos neutrófilos contêm grande número de substâncias que participam da destruição de microrganismos ou outras substâncias sem a geração de superóxido. As mais bem caracterizadas dessas substâncias são a lisozima, a lactoferrina, a catepsina G e a defensina. A lisozima existe nos três tipos de grânulos dos neutrófilos; a catepsina e a defensina são abundantes nos grânulos primários, enquanto a lactoferrina é característica dos grânulos secundários.
EOSINÓFILOS 
Eosinófilos representam até 3 a 5% dos leucócitos em circulação, ou seja, existem aproximadamente cerca de duzentos eosinófilos por microlitro de sangue. São caracterizados pelo seu núcleo bilobulado e numerosas granulações alaranjadas no citoplasma, variando de 0,5 a 1,5 µm (Tabela 4.4). Esses grânulos apresentam grande densidade à microscopia eletrônica e muitas vezes contêm, em seu interior, algumas formações de aspecto cristaloide. Além dos grânulos maiores, a microscopia eletrônica demonstra a presença de moderada quantidade de microgrânulos (0,1 µm). Os grânulos são ricos em peroxidase, arilsulfatase, fosfatase ácida e fosfolipase (que se coram intensamente pelo Sudan black), mas não contêm fosfatase alcalina nem lactoferrina. 
Os eosinófilos têm uma atividade pró-inflamatória e citotóxica considerável, participando da reação e da patogênese de numerosas doenças alérgicas, parasitárias e neoplásicas. A peroxidase dos eosinófilos é diferente daquela dos neutrófilos, cujas sínteses são controladas por genes diferentes, embora o efeito bioquímico e a ação na célula sejam os mesmos: geração de atividade de peróxido na célula, capaz de destruir numerosos tipos de bactérias, fungos, helmintos e vírus. O principal componente dos grânulos dos eosinófilos é a proteína básica (MBP = Major Basic Protein) capaz de destruir larvas de parasitas (Schistosoma, Trichinella) e células tumorais. A neurotoxina (EDN = Eosinophil Derived Neurotoxin) é uma proteína com atividade extremamente potente contra fibras nervosas mielinizadas. 
Eosinófilos e neutrófilos têm origens e funções semelhantes. No entanto, enquanto os neutrófilos acumulam-se rapidamente em focos de infecção bacteriana, os eosinófilos são atraídos para tecidos onde há invasão por parasitas ou sítios de reações alérgicas. Três citocinas têm papel central na diferenciação dos eosinófilos: IL-3, IL-5 e o fator estimulador de granulócitos e macrófagos (GM-CSF). Destas, a mais importante é a interleucina IL-5: estimula a formação de eosinófilos a partir de células CD34 e promove a liberação de eosinófilos em circulação. Em pacientes com asma, por exemplo, o contato com alérgenos determina um aumento da concentração plasmática de IL-5, que é seguida do aumento do número de eosinófilos. A presença de eosinofilia está sempre associada a um aumento da produção de uma dessas três citocinas, e a presença de aumento isolado de eosinófilos em geral depende do excesso de IL-5. 
A migração extravascular dos eosinófilos segue passos similares dos neutrófilos, começando com interações de baixa intensidade entre o eosinófilo e a célula endotelial, fazendo com que o eosinófilo prenda-se frouxamente ao endotélio, role lentamente sobre o endotélio quando examinado à videomicroscopia. Isto é provocado pela ação de citocinas como IL-1, IL-4 e TNF sobre as células endoteliais, intensificando a expressão de moléculas de adesão P-selectina, VCAM-1, MAdCAM-1, GlyCAM