Malária DIP Prof Walter Tavares

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Malária DIP
Profº Walter Tavares
· É uma das grandes endemias brasileiras, junto com Doença de chagas, Esquistossomose e Leishmaniose visceral.
· Era a doença infecciosa mais importante numericamente no Brasil.
· Foi substituída por dengue e, agora, por COVID-19.
· Atualmente, acomete, basicamente, a Amazônia legal, graças ao serviço de combate à malária instituído nos anos 30.
· 80% dos casos de malária, no mundo, ocorrem em 5 países: Nigéria, Moçambique, República Democrática do Congo; Uganda; Índia.
· Quando o paciente se queixar de sintomas típicos da malária e de outras doenças parecidas, devemos sempre nos lembrar de perguntar a ele se ele viajou recentemente, a fim de concluir melhor o diagnóstico.
· Como não se pensa em malária fora de sua região endêmica, sua letalidade no restante do país chega a ser 128x maior.
· Causada por protozoários do gênero Plasmodium.
· São 5 espécies causadoras: falciparum, vivax, malariae, ovale e knowlesi.
· No Brasil temos 3 (falciparum, vivax, malariae; com o último sendo quase extinto e com o vivax sendo o principal causador).
· As causadas pelo falciparum são as mais graves.
· Transmitida por mosquitos do gênero Anopheles, sendo o Anopheles darlingi o mais importante no Brasil, uma vez que é o mais disseminado.
· Coloquialmente, são chamados de mosquito prego, devido a sua posição ao pousar.
· A fêmea que transmite a doença, uma vez que ela necessita do sangue para maturação dos ovos.
Ciclo de transmissão
· O hospedeiro é infectado por esporozoítos (ficam nas glândulas salivares do mosquito, é a forma infectante), que, ao chegarem no sangue, tornam-se trofozoítos.
· Esses protozoários vão para o fígado, causando uma infecção hepática, e se transformam em merozoítos.
· Ao sair do fígado, invadem hemácias, virando trofozoítos.
· Os trofozoítos se multiplicam e tornam-se merozoítos (causam a reinfecção) ou gametócitos (ficam no sangue).
· Ao picar um hospedeiro, o mosquito fêmea acaba por se infectar, absorvendo gametócitos junto ao sangue.
· O plasmodium sofre duas esquizogonias, sendo uma hepática e outra sanguínea.
· Divisão celular na qual o núcleo se reproduz primeiro, para então haver a divisão do citoplasma.
· Se trata de um processo de reprodução assexuada.
· Caso uma pessoa se infecte por transfusão sanguínea, ela não sofrerá o ciclo hepático da doença.
· Acontece, pois, como ela receberá merozoítos, eles não penetram hepatócitos.
· No decorrer da aula, ele falou muito sobre a forma esquizonte.
· Ao meu entendimento, é uma forma pós-trofozoítos, quando o núcleo já se dividiu totalmente e ocorrerá a liberação de gametócitos/merozoítos no sangue.
· É um trofozoíto “gordinho”, pois seu núcleo já foi todo fragmentado.
· 
· Períodos evolutivos
· Período de incubação: Consiste no momento da penetração ao aparecimento dos sintomas.
· P. vivax, em média, 14 dias; 
· P. falciparum, em média, 10 dias;
· P. malariae, em média, 30 dias.
· Tempo de surgimento de gametócitos: Duração até a chegada nessa parte do ciclo.
· P. vivax, em média, 3 a 5 dias;
· P. falciparum, em média, 7 a 12 dias;
· P. malariae, em média, 7 a 14 dias.
· Intervalo entre as crises.
· P. vivax = 48h (terçã benigna);
· P. falciparum = 48h (terçã maligna);
· P. malariae = 72h (quartã).
Sintomatologia
· A clínica da malária está intrinsicamente ligada à esquizogonia sanguínea.
· Mesmo um pequeno número de rompimento de células hepáticas, não determina os sintomas.
· Se trata apenas de uma etapa do ciclo para chegar ao sangue.
· Durante o rompimento das hemácias, a liberação de merozoítos estimula a produção de citocinas inflamatórias, que, causam a febre (estimula o centro termorregulador hipotalâmico, que produz suor, a fim de abaixá-la). 
· Assim, ocorrem os picos de febre (alta e súbita, precedida pelo rompimento das hemácias) típicos da doença.
· A anemia (pela baixa falta de hemácias) e a esplenomegalia (causada pela degeneração excessiva de restos de hemácias estouradas) ocorrem devido à liberação de merozoítos das hemácias.
· Pela esplenomegalia, conseguimos diferenciar da dengue, que não ocorre nela.
· Também estimula o sistema imune, devido a quantidade de protozoários (corpos estranhos) no sangue.
· Inicia-se a produção de células imunes, como anticorpos, que atacam os merozoítos, envolvendo-os para que as células fagocíticas os fagocitarem.
· Pode se tornar uma doença autocontrolável pela nossa imunidade.
· A febre começa a ficar mais espaçada e acaba parando com o tempo.
· Isso acontece muito com o P. vivax, mas, em geral, não ocorre com o falciparum.
· Dentro da hemácia, o plasmódio consome hemoglobina e a transforma em hemozoína (que possui uma coloração mais amarronzada, por isso, o baço fica mais escuro).
· Na crise malárica, há a liberação desse pigmento e de diversos outros elementos celulares, como o potássio, que resulta nos calafrios.
· A crise malárica consiste em febre, anemia, esplenomegalia, com a febre sendo crises e ocorrendo apenas no rompimento.
· Variam de acordo com a espécie de protozoário.
· As que temos no Brasil, ocorrem de 48 em 48 horas.
· Possui início súbito com febre elevada, calafrios, vasoconstrição e cefaleia (dura 2/3 horas).
· Temos então a atividade homeostática que induz a vasodilatação, sudorese e cefaleia (dura 2/3 horas).
· Ocorre a perda de água, que aumenta a produção de aldosterona + hormônio antidiurético (ADH).
· Pode-se ter hiponatremia e desidratação.
· Ao final da crise, há lassidão e sonolência.
· Termina com a infecção de novas hemácias.
· O P. falciparum se destaca entre os demais por conta da sua gravidade.
· Ele é mais grave por conta de 2 fatores primordiais: A cada 1 esporozoíto, ele gera 40000 merozoítos; A cada esquizonte (trofozoíto), ele gera de 24 a 36 novos merozoítos (que vão causar a reinfecção).
· Isso significa que ele acaba gerando mais protozoários a cada ciclo, o que piora o quadro clínico do hospedeiro.
· Sua parasitemia (concentração de parasitas no sangue) é a maior de todas.
· Ele ainda realiza a sua esquizogonia sanguínea em sangue visceral, no pulmão, intestino, rins (ainda não sabemos o motivo disso).
· OBS: Dessa forma, não o encontramos no sangue periférico em sua forma esquizonte, diferente do vivax, que realiza sua esquizogonia nele.
· Em esfregaço sanguíneo não encontramos.
· Contudo, ainda achamos gametócitos e merozoítos nessa parte do sangue.
· A hemácia, ao se infectar por esse protozoário, muda de forma, adquirindo protuberâncias e se aderem (aglutinam) umas nas outras, pois elas perdem as cargas elétricas que as repelem.
· Elas também se aderem na parede dos vasos, desenvolvendo microtrombos na circulação da víscera atingida.
· Ocorre a anoxia tissular, o tecido fica sem suprimento sanguíneo, necrosando.
· O que realmente eleva sua gravidade vem daqui, uma vez que esses “pequenos infartos” podem ocorrer nos mais variados tecidos, como no cérebro.
· Como pode ocorrer em qualquer tecido, cada um responderá de um jeito.
· Exemplo: Cérebro = Coma malárico; Coração = Insuficiência cardíaca; Rins = Insuficiência renal; Pulmão = Edema agudo; Intestino = Forma colérica (diarreias).
· Podem ocorrer ao mesmo tempo!!!! 
· Alguns pacientes apresentam icterícia justamente pela formação desses microtrombos no fígado.
· Essas características são exclusivas dessa espécie.
· Principais sintomas: Alteração da consciência (inicia com prostração e evolui para coma); Dispneia; Convulsões; Hipotensão arterial; Choque; Hemoglobinúria; Icterícia; Hemorragia; Oligúria; Edema agudo de pulmão.
· Grupos de risco para desenvolvimento da forma grave: Crianças menores de 1 ano; Idosos com mais de 70 anos; Gestantes; Imunodeprimidos.
· Sinais de perigo: Febre maior que 41 °C; Oligúria; Dispneia; Anemia intensa; Icterícia; Convulsão; Hiperparasitemia.
· No caso do P. vivax, nem todo esporozoíto que penetrou em hepatócitos dão continuidade ao ciclo em si.
· Eles ficam em um estado dormente/latente, sendo chamadas de hipnozoítos.
· Se tratarmos com medicamentos que atacam trofozoítos (esquizontecidas sanguíneos), acabamos coma sintomatologia, mas deixamos esses parasitas vivos.
· As crises maláricas somem.
· Com isso, pode ocorrer casos de reincidência da doença, ela pode voltar até meses depois da “cura”.
· Ao tratarmos esse tipo de protozoário, devemos usar fármacos esquizontecidas sanguíneos e hepáticos.
· Identificamo-nos através do diagnóstico etiológico, que se faz extremamente necessário para essa doença.
· É encontrado no sangue periférico em sua forma esquizonte, diferente do falciparum.
· Isso é exclusivo desse plasmódio em específico.
· ELE DISSE QUE ERA UMA PERGUNTINHA BOA PARA PROVA.
· “Qual o papel dos hipnozoítos no ciclo evolutivo da malária? Pode ser responsável por recaídas, quando a malária é causada por Plasmodium vivax.”
Diagnóstico
· O método mais confiável é a microscopia, seja através do esfregaço ou pela gota espessa (usam o sangue do paciente para preparar uma lâmina).
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· As hemácias rompem durante o processo de fabricação dessas lâminas, deixando os parasitas a mostra.
· Contudo, é difícil saber a origem etiológica, ou seja, a espécie causadora.
· Uma forma de descobrir isso é se houver forma de multiplicação (núcleo fragmentando, trofozoíto mais gordo) no sangue periférico, é o P. vivax.
· Existem outros métodos diagnósticos, como o PCR, mas eles nem sempre estão disponíveis em áreas de transmissão.
· Eles também possuem custo elevado, além da necessidade de laboratórios especializados.
Tratamento
· Classificação
· Esquizontecida sanguíneo: Também chamado de agente supressor.
· Atua sobre as formas assexuadas sanguíneas do parasita, interrompendo a esquizogonia eritrocitária e eliminando os parasitas circulantes.
· Acabam com os sintomas da doença e, assim, realizam o tratamento das crises.
· Radicais para P. falciparum (pois ele não possui hipnozoítos).
· Esquizontecida tecidular: Também chamado de agente profilático causal.
· Atua sobre as formas assexuadas quiescentes (hipnozoítos) do parasita no fígado.
· Radicais para P. vivax e P. ovale.
· Gametocitocida: Atua sobre gametócitos, evitando a transmissão para outras pessoas.
· Seus medicamentos não são vendidos comercialmente, apenas são fornecidos pela secretaria de saúde.
· Para tratar a crise malárica, devemos usar drogas que evitem/matem o esquizonte sanguíneo, portanto, elas são esquizontecidas sanguíneos.
· A mais importante é a cloroquina, que é o principal medicamento antimalárico.
· Apesar disso, o P. falciparum adquiriu resistência a ela.
· Mas ainda é o medicamento principal para P. vivax.
· Além dela, ainda temos Amodiaquina; Quinino; Mefloquina.
· Para o tratamento de malária grave, ainda em esquizontecidas sanguíneos, utilizaremos derivados da artemisinina.
· Como, Halofantrina; Lumefantrina; Tetraciclinas; Doxiciclina; Clindamicina.
· São derivados de uma planta chinesa.
· No Brasil, temos Artesunato ou Artemeter.
· Para ação esquizontecida tissular e gametocitocida (o gametócito não possui ação clínica, mas é importante para dar continuidade da espécie), temos a Primaquina.
· Um exemplo de tratamento para P. vivax, é a associação de Cloroquina com Primaquina, para que assim, ocorra o ataque aos dois tipos de esquizogonia.
· Pergunta de prova: “Por que em vivax, temos que usar cloroquina + primaquina?”
Prevenção
· Podemos usar repelentes, mosquiteiros.
· Telar as janelas, também é uma forma de evitar a picada.
· Tratar o doente é sempre uma maneira a ser levada em consideração.
· O combate ao vetor é uma bom método de se prevenir a doença.
· Devemos fazer isso nos insetos que estão presentes no ambiente domiciliar, já que, na Amazônia, essa é uma tarefa quase que impossível.
· Para isso, aplicaremos inseticidas nas paredes das casas.
· A quimioprofilaxia não é indicada para viajantes em território nacional.
· É mais importante realizar o diagnóstico e tratar o doente.
· Quando não há medidas preventivas e há distancia até unidades de saúde, pode-se fazer o uso de Mefloquina, mas, isso não é muito recomendável.
· Ainda não existe vacina eficaz disponível.