saude do adulto

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ESCOLA SUPERIOR DE CIÊNCIAS DA SANTA CASA DE MISERICÓRDIA DE VITÓRIA - EMESCAM
CURSO DE GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
BRUNO CORREIA DE OLIVEIRA
ENFERMAGEM EM SAÚDE DO ADULTO I
VITÓRIA
2022
BRUNO CORREIA DE OLIVEIRA
 
ENFERMAGEM EM SAÚDE DO ADULTO I
Atividade como requisito avaliativo da disciplina de Egermagem em Saúde do Adulto I, do curso Graduação em Enfermagem, da Escola Superior de Ciências da Santa Casa de Misericórdia de Vitória- EMESCAM, ministrada pelos professores Hudson Pereira Pinto e Aldirene Libanio Maestrini Dalvi.
VITÓRIA
2022
HISTÓRICO EM ENFERMAGEM 
M.P. S, 81 anos, viúva, 2 filhos, autodeclarada de cor branca, de religião católica, apresenta quadro depressivo desde ao óbito de uma de suas filhas alguns anos atrás. Com condições de saneamento básico estáveis (agua tratada, coleta de lixo, energia elétrica). Há 6 (seis dias) deu entrada no Pronto Socorro da Santa Casa apresentando ansiedade, dispneia e taquicardia. Sua acompanhante relaciona o início da ocorrência após a suspensão do uso do antidepressivo. Apresenta delirium e possível prurido psicogênico, contudo, a filha correlaciona com suspensão do anticoagulante que tomava. Glaucoma , HAS desde 38 anos, Depressão desde 51 anos, ACi há 6 anos, história de câncer dele (MMII direito e face direita), COVID-19 em janeiro de 2022,púrpura senil em agosto de 2022 devido uso de dabigatrana +farmacodermia Faz uso de medicações Omepazol 20 mg 1 cp pela manhã em jejum e a noite um 1 cp;Carvedilol 12,5 2 cp pela manhã e 2 cp pela noite;Edoxabana 60 mg 1vez ao dia;Venlafaxina 150 mg 1vez pela manhã;Sinvastatina 20 mg 1 cp á noite;Rivotril 0,5 mg , ½ cp á noite quando agitada;Maleato de timolol 1 gt em cada olho e 12/12 horas;Tartarato de Brimonidina.
Realiza higiene oral sempre após as refeições, sendo auxiliada pela filha, e quanto a higiene corporal é realizada 1 vez ao dia. Eliminações intestinais diárias de cor marrom e consistência pastosa 1 vez ao dia e quanto ao sistema urinário, diurese espontânea em fralda, urina amarelo claro, límpida, sem odor 3 vezes ao dia. Apresentando pele com presença de púrpura senil em toda sua extensão com alguns pontos de sangramentos. TAX: 34,6°C; PA: 100/60 mmHg; FC:63 bpm- FR: 24 irpm; SAT: 94% spO2.
Exame Físico 
Lúcida, sonolenta, verbalizando com dificuldade, restrita ao leito devido risco de queda, porém deambula com auxílio de cadeira, mantendo higiene, sem queixas, interage pouco, sendo que histórico de enfermagem sendo respondido pela acompanhante (filha). Pupilas fotorreagentes, isocóricas, sendo observada dor e dificuldade ao abrir olho direito, campimetria reduzida, agitação psicomotora devido ansiedade, apresenta se um pouco confusa ao tentar responder ao examinador. Comprometimento em alguns movimentos em MMSS devidos as lesões, cooperativa aos sinais de comando, no entanto, relata dor. Ausência de lesões ou linfadenomegalias. Tireoide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, móvel à deglutição e sem sopros. Mobilidade da traqueia preservada. Ausência de sopros carotídeos. Tórax elíptico, sem abaulamento, sem retrações, apresenta pequenas lesões, ausculta normofonética em 2t, ausência de sopro, cliques e estalidos, ausência de 3ª e 4ª bulhas, normotensa e normocardica.Eupneia, tórax elíptico, sem retrações abaulamentos, cicatrizes, apresenta pequenas lesões, respirando ar ambiente, presença de sons brônquicos fisiológicos, sons bronquiovesiculares fisiológicos, e ruídos vesiculares fisiológicos, FTV normal e simétrico, ausculta na base e ápice pulmonar claro pulmonar. Inspeção – abdome globoso e flácido, pele abdominal apresentadas lesões relacionadas a púrpura senil com pigmentação avermelhada, sem presença de hérnias, massas, nódulos e sem circulação colateral. Ausculta – RHA presentes em todos os quadrantes. Percussão – em 4 quadrantes, sem presença de alterações em fígado e baço. Sinal de Jobert – negativo. Palpação Superficial – realizada nos quatro quadrantes, dor moderada à palpação, sem presença de massas, nódulos e hérnias, nomotérmica. Palpação profunda – Não foi realizado devido a sensibilidade à dor em região abdominal, considerando a idade da paciente e patologia de base e fatores estressores. Diurese em fralda presente e moderada, cor amarelo-claro. Evacuação espontânea em fralda 1x ao dia, relata cor amarronzada, consistência pastosa. Sistema tegumentar apresentando pele com presença de púrpura senil em toda sua extensão com alguns pontos de sangramentos, normocorada, couro cabelo íntegro e sem implante, apresenta canice, ausência de hipocritíssimo, turgor e elasticidade comprometida devido lesões. Afebril, sem acesso venoso periférico. Mantém dieta adequada, aceitando dieta ofertada juntamente com oferta de líquidos. 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM – NANDA
Domínio 9- Enfrentamento/Tolerância ao estresse 
Classe 2 – Respostas de enfrentamento 
Ansiedade relacionado à fatores estressores e evidenciado por confusão, gestos de inquietação, preocupações em razão de mudança de eventos da vida.
Planejamento de Enfermagem: Nível de Ansiedade 
Domínio 2: Saúde Psicossocial III
Classe M: Bem-Estar Psicológico
	INDICADORES
	GRAVE
(1)
	SUBSTANCIAL 
(2)
	MODERADO
(3)
	LEVE
(4)
	NENHUM
(5)
	Inquietação
	1
	2
	3
	4
	5
	Agitação
	1
	2
	3
	4
	5
	Preocupações exageradas sobre eventos da vida
	1
	2
	3
	4
	5
ESTÁ EM:
EVOLUIR PARA: 
Intervenções de Enfermagem (NIC)
 Redução da Ansiedade -5820
· Utilizar abordagem calma e tranquilizadora.
· Explicar todos os procedimentos, inclusive sensações que provavelmente serão vivenciados durante o procedimento.
· Permanecer com paciente para promover segurança e diminuir o medo.
· Escutar atentamente.
· Avaliar sinais verbais e não verbais de ansiedade. 
Domínio 3- Eliminação e troca 
Classe 4 – Função respiratória 
Troca de gases prejudicada relacionada a desequilíbrio na ventilação- perfusão e evidenciado por dispneia, confusão, inquietação. 
Planejamento de Enfermagem: Estado respiratório: Troca Gasosa
Domínio: Saúde Fisiológica II
Classe E: Cardiopulmonar
	INDICADORES
	GRAVE
(1)
	SUBSTANCIAL
(2)
	MODERADO
(3)
	LEVE
(4)
	NENHUM
(5)
	Dispneia em repouso
	1
	2
	3
	4
	5
	Inquietação
	1
	2
	3
	4
	5
	Cognição prejudicada 
	1
	2
	3
	4
	5
ESTÁ EM: 
EVOLUIR PARA: 
Intervenções de Enfermagem (NIC)
Monitorização Respiratória - 3350
· Monitorar frequência, ritmo, profundidade e esforço das respirações.
· Palpar para verificar expansão pulmonar simétrica 12/12 horas.
· Monitorar padrões respiratórios (bradipneia, taquipneia, hiperventilação, respirações de Kussmaul,Cheyne-Stockes e Biot,apneia ,padrões ataxicos) sempre que necessário.
· Instituir tratamentos de terapia respiratória (p. ex. nebulizador) conforme necessário.
 Controle de Vias Aéreas- 3140
· Posicionar para aliviar a dispneia
· Monitorar estado respiratório e a oxigenação, conforme apropriado.
Domínio 11 – Segurança/proteção
Classe 2 – Lesão Física 
Risco de lesão por pressão evidenciado por redução de mobilidade.
Planejamento de Enfermagem: Gravidade da Lesão Física 
Domínio: Conhecimento e Comportamento em Saúde IV
Classe T: Controle de Riscos e Segurança 
	INDICADORES
	GRAVE
(1)
	SUBSTANCIAL
(2)
	MODERADO
(3)
	LEVE
(4)
	NENHUM
(5)
	Mobilidade prejudicada
	1
	2
	3
	4
	5
	Cognição prejudicada 
	1
	2
	3
	4
	5
	Lacerações 
	1
	2
	3
	4
	5
	Abrasões da pele 
	1
	2
	3
	4
	5
ESTÁ EM: 
EVOLUIR PARA: 
Planejamento de Enfermagem (NIC)
Cuidados da Pele-3584
· Vestir o paciente com roupas folgadas. Contínuo;
· Evitar o uso de roupa de cama com textura áspera. Contínuo;
· Colocar fraldas sem apertar, conforme apropriado. Contínuo.
· Virar paciente pelo menos a cada 2 horas, seguindo um esquema especifico.
· Usar dispositivos no leito que protejam o paciente no leito. Contínuo;
· Colocar protetores de calcanhar, conforme apropriado. Contínuo;
· Manter roupas limpas, secas e sem vincos.Contínuo;
Ferramenta aplicada
Histórico De Enfermagem:
M.P. S, 81 anos, viúva, 2 filhos, apresenta quadro depressivo desde ao óbitode uma de suas filhas alguns anos atrás. Há 6 (seis dias) deu entrada no Pronto Socorro da Santa Casa apresentando ansiedade, dispneia e taquicardia. Sua acompanhante relaciona o início da ocorrência após a suspensão do uso do antidepressivo. Apresenta delirium e possível prurido psicogênico, contudo, a filha correlaciona com suspensão do anticoagulante que tomava
Sinais Vitais:
- TAX: 34,6°C;
- PA: 100/60 mmHg;
- FC:63 bpm
- FR: 24 irpm;
- SAT: 94% spO2
- HGT: -------------
Alergia: Nega Alergia
Exame Físico:
Neurológico:
 [ X ] lúcida [ ] orientada [ ] desorientada [ x ] confusa 
Alterações: paciente apresentava momentos de confusão
 [ X ] verbalizando [ ] fala desconexa [ ] não verbaliza
Alterações:________________________________________________________
 [X ] cooperativa [ ] não interage [ ] não responde a estimulo
 [ ] deambula [ ] acamada [ ] deambula com auxílio [X ] restrita ao leito 
Cabeça
Couro cabeludo [ X ] limpo [ ]com sujidade
[ X ]integro [ ]com lesão
[ ]alopecia [ ] seborreia [ X] canice 
Olhos
Acuidade visual 
[ ]uso de lentes [ X] sem alteração
Presença de secreção [ ]sim aspecto ________________________ [X] não 
Pupilas: [ X] isocóricas [ ]anisocóricas [ ] midriáticas [ ] mióticas 
Campimetria: [ ]Preservada [ X] não preservada 
Nariz
Secreção: [ ] Sim, aspecto___________________________ [ X] Não 
Congestão [ ] sim [ X]não 
Epistaxe [ ] sim [ X] não 
Lesão [ ] sim, _____________________________________ [X ] não 
Boca
Mucosa: [ ]corada [ ] descorada [X ] íntegra [ ] com lesão 
Dentes: [X ] dentição completa [ ] dentição incompleta com prótese
[ ] dentição incompleta sem prótese
Pescoço
[X ] pele integra [ ] com lesão 
Nódulos: [ ] sim, aspecto ________________________________ [ X] não 
Turgência Jugular: [X ] sim [ ] não 
Cardiovascular e Respiratório 
Tórax: [ X] Simétrico [ ] Assimétrico [ ] Integro [ ] com lesão 
Ausculta cardíaca : Bulhas [ ] hipofonéticas [X ] normofonéticas [ ]hiperfonéticas 
Alterações: _______________________________________________________
Ausculta respiratórias [X ] MV+ [ ] ruídos adventícios tipo_____________________
Alterações: ________________________________________________________
Abdômen 
 [ ] plano [X ] globoso [x ] flácido [ ] distendido [ ] em avental [ ] ascitico
[ x] RHA + [ ] RHA –
Pele: [ ] integra [ X] com lesão
Palpação [ X] sem alteração [ ] com alteração. Qual? _________________________
Evacuação: [ X] presente [ ] ausente 
 [ ] pouco [X ] moderado [ ] elevado 
Uso de Fralda? [X] sim [ ] não 
Aspecto: coloração amarronzada de consistência pastosa 
Geniturinário
[ ] Masculino [ X] Feminino
Presença de Secreção [ ] sim [ X] não 
Pele: [X ] integra [ ] com lesão 
Pêlos [ X] sim [ ] não 
Diurese: [X ] presente [ ] ausente 
 [ ] pouco [ ] moderado [ X] elevado 
 Uso de Fralda: [ x] sim [ ] não 
Aspecto: Cor amarelo-claro 
Osteomuscular
Marcha: [ ] regular [ x] irregular 
Alterações: restrita ao leito 
Crepitações: [ ] sim. Qual região? ___________________________ [ X] não
Dor: [ ] sim. Qual região? _________________________________ [X ] não
Dor ao movimento: [ ] sim. Qual região? ___________________________________
 [X ] não 
[ X ] Locomoção prejudicada [ ] Locomoção mantida
Tegumentar 
 [ ] pele integra [ X] lesões Qual Tipo? Pele com presença de púpura senil em toda sua extensão com alguns pontos de sangramentos. Pele com presença de edema em panturrilhas com lesões eritematosas, ulcerações e fibrina em MMII e MMSS, lesão de cerca de 15 cm em MSD eritematosa, púrpura senil entremeada.
 [X ] perfusão mantida [ ]cianose 
 [ X] edema [ ] varizes. Qual membro? MMSS E MMII 
 Turgor: [ ] preservado [X ] não preservado. Região? Em MMSS, MMII e em região abdominal.
Elasticidade: [ ]preservada [ X] não preservada. Região? Em MMSS, MMII e em região abdominal.