DISTÚRBIOS ÁCIDO

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NEFROLOGIA
DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
Os distúrbios ácido-básicos podem ser:
· Alcalose respiratória
· Acidose respiratória
· Alcalose metabólica
· Acidose metabólica
Os distúrbios metabólicos se referem a alterações nos valores de bicabornato sérico, enquanto as respiratórias se referem a alterações no valor da pressão parcial de CO2(PCO2) do corpo
PH E DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICOS
· Para se avaliar possíveis distúrbios ácido-básicos no paciente, deve ser realizada a gasometria arterial
GASOMETRIA ARTERIAL
O primeiro sítio para se tentar a coletar o sangue arterial para a gasometria é artéria radial, após isso, caso não consiga, pode-se partir para outros sítios de coleta, como na artéria femoral
Ao se coletar o sangue arterial e colocar a amostra na máquina, ela fornecerá diversos dados laboratoriais a respeito do paciente, dentre eles, os importantes para se avaliar possíveis distúrbios ácido-básicos são:
· pH: Varia entre 7,35 a 7,45, acima disso a pessoa está em alcalose e abaixo, em alcalose.
· PCO2: Varia entre 35-45mmHg
· HCO3-: Varia entre 22 a 26mEq/L
· Ânion gap: Fica entre 8-12. Representa a diferença entre os cátions e ânions do corpo
METABOLISMOS QUE GERAM ÁCIDOS
Existem dois principais metabolismos que podem gerar ácidos em nosso corpo:
· Metabolismo de gorduras e carboidratos: Gera ao final CO2 e H2O, sendo que o CO2 é um ácido volátil
· Metabolismo das proteínas: Dá origem a diversos ácidos não-voláteis
Como visto nos metabolismos acima, o nosso corpo tem tendência a formar excesso de ácidos, com isso, o corpo precisa de mecanismos para eliminar o excesso de ácido produzido nas reações metabólicas de nosso corpo, sendo que dois principais órgãos possuem tal função:
· Pulmão: Através da respiração faz a troca do CO2, que é um ácido volátil, por O2. A regulação aqui é feita de forma mais rápida através da modulação da frequência respiratória, ou seja, aumentando(taquipneia) ou diminuindo(bradipneia)
· Rins: O rim faz o ajuste fino de H+ e HCO3-. O rim normalmente atua apenas em distúrbios ácido-base mais severos, além disso, sua resposta na homeostase do pH é mais lenta, demorando cerca de 48hrs para começar a atuar neste sentido.
INTRODUÇÃO
Como dito anteriormente, podem existir 4 distúrbios primários avaliando-se o HCO3 e PCO2 através da gasometria arterial:
· Acidose metabólica: É quando o valor do HCO3 está menor que 22mEq/L
· Alcalose metabólica: É quando o valor do HCO3 está maior que 26mEq/L
· Acidose respiratória: É quando o valor do PCO2 maior que 45mmHg
· Alcalose respiratória: É quando o valor do PCO2 menor que 35mmHg
IDENTIFICANDO O PROCESSO PRIMÁRIO
Primeiro, deve-se analisar o pH do sangue, após isso se vê as possibilidades:
· pH baixo(<7,35): Acidose, pode ser causada por PCO2 alta ou HCO3 baixo
· pH normal(7,35-7,45): A pessoa pode estar com o pH normal ou apresentar um distúrbio misto(acidose + alcalose)
· pH alto(7,45): Alcalose, pode ser PCO2 baixa ou HCO3 alto
RESPOSTA COMPENSATÓRIA
· A resposta compensatória é o mecanismo pelo qual o corpo lança mão para evitar grandes desequilíbrio no pH, ou seja, cada distúrbio apresenta uma resposta compensatória para evitar grandes repercussões no organismo
· Caso a resposta compensatória não tenha ocorrido de forma esperada, é dito que o paciente apresenta um distúrbio misto/secundário, ou seja, além do distúrbio primário ele apresenta outro(s) distúrbio(s) ácido-base
· Como foi dito, o rim demora mais para alterar sua função, com isso, as respostas compensatórias agudas são geradas pela modificação da frequência respiratória para mais ou menos, com base se o paciente apresenta alcalose ou acidose 
OBS: A resposta compensatória nunca consegue ser completa, ou seja, o pH não voltará a faixa da normalidade apenas com tal mecanismo.
Cada distúrbio apresenta uma fórmula específica para calcular sua resposta compensatória, como visto na tabela abaixo:
OBS: Em todos os valores acima se admite uma margem de erro de 2 para mais ou para menos.
ACIDOSE METABÓLICA
Se espera uma queda da PCO2 para compensar a acidez metabólica, segundo a fórmula:
· PCO2 ESPERADA = (1,5 x HCO3) + 8
ALCALOSE METABÓLICA
Se espera um aumento da PCO2 para compensar a alcalose, segundo a fórmula
· PCO2 ESPERADA = HCO3 + 15
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
Se espera um aumento no bicabornato para compensar a acidose, seguindo a proporção abaixo:
· Para cada 10mmHg acima de 40mmHg na PCO2 se espera um aumento de 2-4mEq no valor do HCO3
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
· Para cada 10mmHg abaixo de 40mmHg na PCO2 se espera uma diminuição de 2-4 mEq no valor do HCO3
DICA: A resposta compensatória sempre segue a direção do distúrbio primário, ou seja, em uma acidose metabólica eu tenho queda do bicabornato, na resposta compensatória eu espero ter queda da PCO2, se foge disso o paciente possui um distúrbio ácido-base misto.
PROPEDÊUTICA DIANTE DE UM PACIENTE COM DISTÚRBIO ÁCIDO-BASE
· Deve-se seguir os passos abaixo na suspeita de um paciente com distúrbios ácido-base:
1º PASSO – DESCOBRIR O DISTÚRBIO PRIMÁRIO
· Primeiro se avalia o pH na gasometria e outros parâmetros como o HCO3 e PCO2, identificando o distúrbio primário, que deve ser condizente ao pH, ou seja, em uma pessoa com acidose metabólica e HCO3 baixo, o distúrbio primário é uma acidose metabólica
2º PASSO – AVALIAR RESPOSTA COMPENSATÓRIA E/OU DISTÚRBIO SECUNDÁRIO
· Após isso se avalia se existe uma resposta compensatória ou distúrbio secundário
· Relembrando que a resposta compensatória é uma tentativa do corpo de manter o equilíbrio ácido-base, ou seja, uma pessoa com acidose metabólica irá ter taquipneia na tentativa de alcalinizar o sangue ao reduzir a PCO2.
· Na imagem abaixo se vê o distúrbio primário(1ª coluna), seguida das modificações encontradas no pH, PCO2 e HCO3, refletindo as respostas compensatórias vista em cada um dos quatro distúrbios ácido-base
· Caso o valor da resposta compensatório encontrado esteja fora da faixa de normalidade esperada, existe um distúrbio duplo
DISTÚRBIO ÁCIDO-BASE MISTO
· É quando o paciente apresenta um distúrbio primário e um distúrbio secundário pois a resposta compensatória não foi a esperada
· Ou seja, se um paciente tem um quadro de acidose metabólica(HCO3 baixo e pH<7,35) e apresenta uma resposta compensatória com valor de PCO2 acima do esperado, ele possui uma ACIDOSE RESPIRATÓRIA como distúrbio secundário, tornando um distúrbio ácido-base misto(Acidose Metabólica + Respiratória)
· Existem diversas causas para um possível distúrbio ácido-base misto, como por exemplo, uma fadiga em um paciente que estava em taquipneia, diminuindo a FR e ocasionando uma acidose respiratória somada ao quadro de acidose metabólica
· Abaixo serão falados mais aprofundado sobre os distúrbios ácido-basico
ACIDOSE METABÓLICA
· É o distúrbio ácido básico mais comum na prática clínica
· Por definição, acidose metabólica é o distúrbio primário quando o pH está menor que 7,35 e o bicabornato(HCO3-) está baixo(<22mEq/L)
· Ela pode ser dividida com base no ânion gap em acidose metabólica com ânion gap normal(também chamada de hiperclorêmica) ou elevado(normoclorêmica)
CAUSAS
Existem três principais causas de acidose metabólica na prática clínica:
· Aumento na produção de ácidos: Geralmente é por acidose láctica(causa mais comum), cetoacidose, ingestão exógena(metanol, etilenoglicol, AAS), sendo exemplos de ácidose metabólica com ânion gap alto
· Perda de bicabornato: Pode acontecer na diarreia, acidose tubular renal tipo II(Causada por doença ou drogas, levando a bicabornatúria), são acidoses metabólicas hiperclorêmicas.
· Redução na excreção renal de ácidos: DRC, acidose tubular renal tipo I
ÂNION GAP
· O ânion gap, como dito, é calculado como a diferença entre as cargas positivas e negativas de nosso corpo, sendo que o principal cátion e o sódio, enquanto os principais ânions são o HCO3 e o Cl, entretanto, nos íons existem outros ânions que são representados por proteínas(como a albumina), sulfato e lactato, sendo estes ânions “extras” considerados o ânion gap,como representado na figura abaixo:
O ânion gap possui valores normais entre 8-12 e pode ser calculado da seguinte forma:
ÂNION GAP = Na – [HCO3 + Cl]
Entretanto, em pacientes com ALBUMINA BAIXA(<4,0g/dL), deve-se somar 2,5 ao ânion gap para cada 1mg/dL abaixo de 4mg/Dl. Isso é importante em pacientes com inflamação elevada(albumina cai), síndrome nefrótica, dentre outros.
AVALIAÇÃO DE UM PACIENTE COM ACIDOSE METABÓLICA
Primeiro, deve-se avaliar o ânion GAP, sendo que a acidose metabólica pode ter ânion gap normal ou aumentado. Entretanto, deve-se lembrar que o ânion gap é composto de albumina, com isso, deve ter correção pela albumina, que é realizado:
Ao se avaliar o ânion gap, as acidoses metabólicas são divididas em dois grandes grupos:
· Acidose metabólica com ânion gap normal: Chamada também de acidose hiperclorêmica
· Acidose metabólica com ânion gap elevado: Chamada também de normoclorêmicas
ACIDOSE METABÓLICA COM ÂNION GAP NORMAL – ACIDOSE HIPERCLORÊMICA
Neste tipo de acidose metabólica ocorre substituição do HCO3 por Cl, ou seja, o paciente possui excesso de Cl- com ânion gap normal, por isto o nome deste distúrbio é acidose hiperclorêmica, como visto na imagem abaixo:
ETIOLOGIAS
Uma acidose metabólica com ânion gap normal chama a atenção para as possíveis etiologias abaixo:
· Diarreias
· Fístulas abaixo do ângulo de Treitz
· Acidose tubular renal(ATR) tipo II, I ou IV, 
· DRC na fase inicial: Isso pois ocorre retenção de H+ nas células tubulares renais.
ACIDOSE METABÓLICA COM ÂNION GAP AUMENTADO
· Aqui existe aumento de outro ânion que não seja o cloreto, podendo ser ácidos originados pelo excesso de algum dos metabolismos fisiológicos ou intoxicações exógenas
ETIOLOGIAS
· Acidose láctica, cetoacidose, DRC fases avançadas, ácidos externos(metanol, etilenoglicol)
ACIDOSE LÁCTICA
· É a causa mais comum de acidose metabólica em pacientes hospitalizados e internados em UTI
· O lactato é o produto final da glicólise anaeróbia, sendo que a glicose anaeróbia é gerada pelo déficit de oxigenação, como visto em isquemias cardiácas, intestinais, sepse, PCR, choque, HIV, dentre outros
· Além disso, a acidose láctica pode ser dividida em tipo A ou tipo B:
ÁCIDOSE LÁCTICA TIPO A
· Mais comum, na qual existe hipoperfusão sistêmica, podendo ser uma hipovolemia, sepse, anemia grave
ACIDOSE LÁCTICA TIPO B
· Menos comum, pode ser causada por hipoperfusão sistêmica, a causa mais comum de acidose lática tipo B são medicações como metformina em DRC avançado, TARV ou áreas regionais de isquemia(pacientes com neoplasias e massas tumorais grandes que sofrem isquemia)
DELTA/DELTA
O delta/delta é uma fórmula utilizada no contexto de uma acidose metabólica com anion gap elevado para ver se o paciente tem um distúrbio metabólico associado ao seu quadro
O delta/delta avalia a variação do anion gap sob a variação do bicabornato, como será visto na fórmula adiante
O esperado é que a variação dos dois seja igual, ou seja, O DELTA/DELTA seria igual a 1 em situações normais, caso venha diferente
· DELTA/DELTA <1: Acidose metabólica hiperclorêmica associada. Significa que o paciente possui duas ou três causas para a acidose do paciente, sinalizando que é necessário investigar outras causas de acidose.
· DELTA/DELTA >2: Distúrbio misto, principal causa é por retenção externa de bicabornato.
OBS: Valor de referência do anion gap na fórmula é 12 e o do HCO3- é 24)
FÓRMULA DELTA/DELTA:
ACIDOSE TUBULAR RENAL
· Outra causa de acidose metabólica são as acidoses tubular renal(ATR), que são defeitos nos túbulos renais em reabsorver HCO3 ou excretar H+
· Deve-se suspeitar de ATR nos pacientes com acidose metabólica e ânion gap normal
Existem 3 principais tipos, que são a tipo II, tipo I e tipo IV:
· ATR TIPO II: Ocorre bicarbonatúria, defeito na reabsorção proximal de bicabornato, o pH urinário está <5,3 
· ATR TIPO I: É causada por uma acidificação distal da urina ocorrendo de forma defeituosa, o pH urinário está >5,3
· ATR TIPO IV: É a mais comum na prática clínica, muito vista em diabéticos, sendo um defeito de excretar bicabornato a nível distal, nos diabéticos ocorre um defeito na ação da aldosterona
CAUSAS DAS ATR:
QUANDO REPOR BICABORNATO NA ACIDOSE METABÓLICA
Varia com base nos valores de pH e bicabornato, além do tipo de acidose metabólica e se o paciente é DRC ou não:
· Paciente com DRC: Sempre repor bicabornato
· Acidose Metabólica com ânion gap normal: Reverter a causa-base, geralmente se repõe bicabornato(diarreia, fístula, etc...)
· Acidose metabólica com ânion gap elevado: Reverter a causa base, geralmente não se repõe bicabornato
· Se paciente apresenta HCO3<10mEq e pH <6,90: Repor 1mEq/kg em bolus durante 30 minutos
OBS: Quanto maior a dosagem de lactato do paciente, maior a gravidade, o valor normal é abaixo de 2, sendo que um paciente com lactato acima de 10 apresenta 90% de chance de mortalidade.
DISTÚRBIO TRIPLO
· É quando o paciente apresenta acidose metabólica com anion gap elevado + acidose hiperclorêmica(DELTA/DELTA <1) + Alcalose respiratória(PCO2 abaixo do esperado)
OBS: Uma causa de acidose hiperclorêmica importante são pacientes internados evoluindo para disfunção renal.
ALCALOSE METABÓLICA
· É, por definição, quando o pH está acima de 7,35
CAUSAS
· A principal causa é por conta de uma depleção volêmica, a qual aumenta a reabsorção de sódio no túbulo proximal, entretanto, o sódio é reabsorvido junto com o bicabornato nesta porção do néfron, acarretando em uma alcalose metabólica
· Outras causas são excesso do uso de diuréticos, vômitos, aspiração gástrico
· Também existe a alcalose metabólica promovida por um hiperaldosteronismo, isso pois a aldosterona aumenta a secreção de potássio e H+, levando a alcalose metabólica pela depleção de H+ e também a hipopotassemia.
OBS: O potássio também está baixo na alcalose metabólica e o cloro cai para manter o ânion gap.
CLORO URINÁRIO
· Caso ainda restem dúvidas se o paciente apresenta uma alcalose metabólica após a anamnese e o exame físico, os pacientes com depleção volêmica apresentam cloro urinário baixo, enquanto pacientes com alcalose metabólica e cloro urinário normal deve-se pensar em hiperadolsteronismo
Os pacientes com retenção de bicabornato terão retenção de CO2, a fórmula fica abaixo:
· PCO2 ESPERADA = BIC + 15, sendo que a margem de tolerância é de mais ou menos 2
ACIDOSE RESPIRATÓRIA
· Por definição, é quando existe pH<7,35 e PCO2>45mmHg
· Acontece por conta de uma retenção de CO2, devido a uma hipoventilação, como visto em pacientes com miopatias, DPOC, lesão de parede torácica, problemas no SNC, asmáticos em crise, obstrução das vias aéreas superiores, intoxicação por drogas
ALCALOSE RESPIRATÓRIA
· Por definição, é quando existe pH>7,45 e PCO<35mmHg
· Pode ocorrer em crises de ansiedade, dor, gravidez, febre, anemia grave, tromboembolismo pulmonar
RESPOSTA COMPENSATÓRIA NOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS
Existem inúmeras formas de compensar um distúrbio respiratório, como as abaixo:
· Acidose respiratória: Aumento do bicabornato sérico a nível renal, entretanto, demora a regulação renal leva dias para acontecer. Em pacientes com acidose respiratória aguda, a cada aumento de 10mmHg de PCO2 acima de 40mmHg, ocorre aumento de 2-4mEq de bicabornato
· Alcalose respiratória: Já na acidose respiratória, ocorre redução de 2-4mEq de bicabornato para cada 10mmHg abaixo de 40mmHg na PCO2
FLUXOGRAMA – AVALIAÇÃO DE DISTÚRBIOS ÁCIDO-BASE:
· AVALIAR O PH -> DISTÚRBIO PRIMÁRIO -> AVALIAR SE A RESPOSTA COMPENSATÓRIA FOI CORRETA -> CASO NÃO: EXISTE DISTÚRBIO SECUNDÁRIO
· AVALIA O PH -> PACIENTE COM ACIDOSE METABÓLICA -> CALCULA ÂNION GAP -> SE O ÂNION GAP ESTIVER AUMENTADO -> CALCULA DELTA/DETAL PARA VER SE EXISTE DISTÚRBIO ASSOCIADO
RESUMO – DISTÚRBIOS ÁCIDO-BÁSICO
OBS: Lembrar que o ânion gap deve ser corrigido em pacientes com hipoalbuminemia, somando 2,5 ao valor do AG para cada 1mg/dL abaixo de 4mg/Dl.