Cirurgia Torácica: Técnicas e Indicações

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CIRURGIA 
TORÁCICA
ToracotomiaToracotomiaToracotomiaToracotomia
ABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICAABERTURA E O FECHAMENTO DA CAVIDADE TORÁCICA
INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES
Comprometimento esofágico (torácico)
• Obstrução por corpo estranho;
• Perfuração do esôfago por corpo estranho;
• Divertículo esofágico;• Divertículo esofágico;
• Neoplasias;
• Megaesôfago;
• Compressões do esôfago por lesões peri‐esofágicas
INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES
Lesões do coração e grandes vasos
• Ducto arterioso persistente;Ducto arterioso persistente;
• Estenose de válvula pulmonar;
• Arteriotomia da pulmonar 
(remoção de filaria);(remoção de filaria);
• Colapso cardíaco 
(massagem direta)
INDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕESINDICAÇÕES
õ d éi l õ dLesões da traquéia, pulmões e grandes vasos.
• Traumatismos na traquéia;q
• Colapso do anel traqueal;
Ab l• Abscessos pulmonares;
• Pneumotórax pré‐existentes;p ;
• Toracotomia exploratória;
INDICAÇÕESINDICAÇÕES
Lesões da parede torácica e do diafragma
• Hérnia diafragmática;Hérnia diafragmática;
• Fraturas graves de costela;
• Fenestração do disco intervertebral;
CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES 
PRÉ‐OPERATÓRIAS
CONSIDERAÇÕES 
PRÉ‐OPERATÓRIAS
• Avaliação da patologia (traumática???)
• Estabilização do paciente 
(drenagem oxigenação 3 5 l/min)(drenagem, oxigenação 3‐5 l/min)
• Regularizar a volemia 
(ringuer + expansores de plasma ou sangue)
CONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕESCONSIDERAÇÕES 
PRÉ‐OPERATÓRIAS
CONSIDERAÇÕES 
PRÉ‐OPERATÓRIAS
• Pré‐oxigenar e ventilar 5min antes da indução anestésicaé o ge a e e t a 5 a tes da dução a estés ca
• Abertura torácica = abolição da pressão negativa;
• Ventilação pulmonar mecânica indispensável
• Cuidados com a EPR (edema pulmonar por expansão) 
TÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIATÉCNICAS PARA TORACOTOMIA
1 ‐ Toracotomia Intercostal Lateral
2 Toracotomia intercostal com ressecção de costela2 ‐Toracotomia intercostal com ressecção de costela
3 ‐Toracotomia por Esternotomia Mediana
4 ‐Toracotomia Trans‐esternal 
CONSIDERAÇÕES ANATÔMICAS
Aspecto lateral dos músculos p
do tórax e abdome de cão
Músculo grande dorsal
Músculo reto do abdome
Músculo peitoral profundo
Músculo oblíquo do abdome
Músculo tríceps do braço
Músculo deltóide
Músculo serrátil dorsall
Músculo deltóide
Músculo serrátil ventral Músculos intercostais
Músculo escaleno
TORACOTOMIA INTERCOSTALTORACOTOMIA INTERCOSTAL 
• Acessa área específica da cavidade torácica;
• Permite acessar 1/3 da cavidade torácica 
lateral e do mediastino;
• Acesso limitado a estruturas da cavidade 
contra lateral;;
• O acesso é aumentado em 33% realizando 
osteotomia de costela;osteotomia de costela;
• Pode ser realizada do 3º ao 10º EIC;
EIC recomendados para Toracotomia
Hemitórax Estrutura
Esquerdo Direito
4 5 4 5
Coração e pericárdio
D t t i 4, 5 4, 5
4 (cão), 4, 5 (gato)
4
5 5
Ducto arterioso
Estenose de artéria pulmonar
Pericadiectomia
Bypass cardiopulmonar 5 5
4, 5 4, 5
4 – 6 4 – 6
4 5 4 5
Bypass cardiopulmonar
Pulmões
Lobo cranial
L b i t iá i 4, 5 4, 5
5
5, 6
Lobo intermeiário
Lobo acessório
Lobo caudal
5, 6 5, 6
3, 4 3, 5
Esôfago
Cranial
Caudal
V i d l 7, 9 7, 9
7, 9
8, 10
Veia cava caudal
Ducto torácico
Cão
8, 10
8, 9 8,9
Gato
Diafragma
Técnica cirúrgica
• Decúbito lateral;
• Incisão no EIC desde abaixo da vértebra até esterno;
• Incisão de pele , SC e M. grande dorsal;
• Transecção dos músculos escaleno e peitoral;
• Divulsão do M.serrato ventral;
• Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura;Incisão no músculo intercostal interno e penetração na pleura;
• Posicionamento de tampões de laparotomia umedecidos nas bordas da 
incisão;
• Posicionamento do afastador de Finochietto;os c o a e to do a astado de oc etto;
• Colocação da sonda torácica (nunca deve sair através da  incisão);
• Fechamento da toracotomia (4‐8 suturas pré‐colocadas ao redor das 
costelas););
• Material de sutura 3‐0 a 2 monofilamentares fortes absorvíveis ou não;
• Sutura contínua com material absorvível dos M. serrato,escaleno, grande 
dorsal;;
• Remover o ar residual da cavidade torácica (pressão negativa= PN ‐4 a ‐
6cm H20)
• PN use sonda torácica, Cateter + torneira 3 vias ou selo d’agua;, g ;
• Suturas de subcutâneo e pele de maneira rotineira;
e) incisar músculos intercostais externo e interno 
com a fáscia endotorácica e a pleura parietal
costal cranial a 10ª costela para evitar a artéria,costal cranial a 10 costela para evitar a artéria,
veia e nervo intercostais
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
ângulo da costela
4ª costela
5ª costela
junção 
costocondral
músculo 
grande dorsal
músculo serrato
ventral
nervo torácico
lateral músculo escaleno
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
artéria, veia e nervo
intercostais
músculo
intercostal
interno
músculo intercostal
externoexterno
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
aorta
esôfago nervo vago
veia costocervical 
esquerda
nervo frênico
artéria subclávia
esquerda
coração
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL ESQUERDO
AFASTADOR DE FARABEULF
músculo 
músculo grande dorsal
serrato ventral
músculo
blí 5ª costelaoblíquoexterno
do abdome
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
6ª costela músculos intercostais
externo e interno
5ª costela
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
veia ázigos esôfagog g
nervo vago
esôfagoesôfago
traquéia veia 
costocervical
veia cava caudal artéria e veia torácicasveia cava caudal artéria e veia torácicas
internas
base do coração
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 4º OU 5º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
músculo serrato
dorsal cranial
9ª costela
aorta
nervo vago
esôfago
nervo vago
músculo oblíquo
externo do abdome diafragma
veia cava caudalveia cava caudal
TORACOTOMIA INTERCOSTAL- 9º ESPAÇO INTERCOSTAL DIREITO
TORACOTOMIA INTERCOSTAL COM RESSECÇÃO DE 
COSTELA
• Maior exposição que a simples Toracotomia intercostal;
• Fechamento de parede menos seguro (retração de costela emFechamento de parede menos seguro (retração de costela em 
animais grandes);
• Uso não muito freqüente; 
ESTERNOTOMIA MEDIANA 
• Acesso a cavidade torácica inteira (exploração);
• Acesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hiloAcesso limitado p/ a cavidade torácica dorsal (vasos e hilo 
bronquial);
• Pode‐se associá‐la a celiotomia mediana e incisão cervical 
(abdômen, pescoço)
• Dor (intercostal x esternal);
• Dano cardiopulmonar (intercostal x esternal);
• Usada com indicação específica;
• Dificuldade de definir o hemitorax comprometido• Dificuldade de definir o hemitorax comprometido;
• Comprometimento torácico bilateral;
Técnica 
• Decúbito dorsal;Decúbito dorsal;
• Incisão longitudinal (pele, SC, musculatura);
• Transecção longitudinal das esternébras;
ã d úb fó d• Preservação do manúbrio e xifóide;
• Colocação de compressas umedecidas nas bordas 
incisadas;
• Colocação de afastador de Finochieto;
• Colocação de dreno torácico (costela ou diafragma);
• Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de• Fechamento com fios de aço sutura em X (cães acima de 
15kg);
• Fechamento com fios de sutura fortes ( gatos e cães abaixo 
de 15kg);de 15kg);
• Sutura subcutânea simples contínua com material 
absorvível.
R ã d ã i• Restauração da pressão negativa;
TORACOTOMIA TRANS ESTERNALTORACOTOMIA TRANS‐ESTERNAL 
• Toracotomia intercostal aumentada (bilateral);
• Decúbito dorsal;
• Ligadura dos vasos intercostais internos;
• Fechamentorealizado com pinos cruzados;• Fechamento realizado com pinos cruzados;
• Não permite fechamento estável;
• Alta morbidade pós operatória;
• Raramente usada;
CONSIDERAÇÕES TRANS‐OPERATÓRIAS
• Comprometimento cardiopulmonar;
• Decúbito lateral (congestão pulmonar, danos na 
troca gasosa);
• Necessária ventilação e fluidoterapia no trans‐
( / / )cirúrgico (fluido 10‐20ml/Kg/h);
• Colocação de tubo para toracostomia fora do sítio 
d i i ãde incisão;
• Localize o tubo para entrada no tórax 2 EIC caudais 
a incisão;a incisão;
• Restabelecimento de pressão negativa intratorácica;
PÓS OPERATÓRIOPÓS‐OPERATÓRIO
Analgesia:
• Bloqueio seletivo dos nervos intercostais (EIC acessado + 2 EIC 
i l d l)cranial e caudal);
• Bloqueio epidural (morfina)
A l i i l l (B i í 0 5% 1 2 l/K 3h• Analgesia intrapleural (Bupivacaína 0,5% 1‐2ml/Kg 3h 
analgesia)
• Opióides parenterais• Opióides parenterais 
PÓS OPERATÓRIOPÓS‐OPERATÓRIO
B d i l• Bandagens compressivas leves;
• Aspiração manual pelo tubo a cada 4h;
b é 6h ó ó i i i• Manter o tubo até 6h pós operatórias em cirurgias 
simples;
• Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia• Trocar o animal de decúbito a cada 2h + fisioterapia;
• Monitorar o animal 6‐12h de pós‐operatório 
(condição cardiovascular)(condição cardiovascular)
• Curativo tópico;
• Antibióticos e antiinflamatórios no pós operatório• Antibióticos e antiinflamatórios no pós‐operatório
COMPLICAÇÕESCOMPLICAÇÕES
Hi ã• Hipotensão;
• Hipotermia;
• Hipoventilação;
• Hipoxia;
• Desequilíbrio ácido‐base;
• Choque oque
• Enfisema subcutâneo;
• Pneumotórax hemotórax piotóraxPneumotórax, hemotórax, piotórax.