PUERPÉRIO

Prévia do material em texto

PUERPÉRIO
Inicia após a dequitação da placenta;
4 a 8 semanas pós-parto (6 semanas mais comum);
Retorno do corpo ao estado pré-gravídico (hormônios, útero), varia de mulher para mulher.
Fenômenos:
· Hormonais;
· Psíquicos;
· Metabólicas.
Retorno dos órgãos às condições de antes da gestação.
Fases do puerpério:
· Imediato: 1ª a 2ª hora pós parto; maior risco de hemorragia pós parto, maior risco de complicação pós parto;
· Mediato: 2ª hora até o 10º dia;
· Tardio: 11º dia até 6 a 8 semanas nas lactentes ou com retorno das menstruações.
· Remoto: Após o 42º ou 45º dia; depois do retorno ao estado pré-gravídico até 6 meses a 1 ano, naquelas mulheres que estão amamentando (nutrizes).
Modificações Anatômicas e fisiológicas:
Involução uterina:
Imediatamente após a dequitação, o útero inicia o processo de involução. A retração ocorre pelas sucessivas contrações do miométrio, com compressão dos vasos sanguíneos, deixando o útero com aparência isquêmica, além de prevenir hemorragia pós-parto.
O fundo uterino normalmente atinge a cicatriz umbilical 24h após o parto. Costuma atingir a borda superior da sínfise púbica no 12º dia. Na segunda semana, o útero não é mais palpável no abdome e atinge suas dimensões pré-gravídicas em torno da 6 a 8 semanas.
· O peso do útero decresce de 1000g para 60g.
· A involução uterina não serve como preditor de complicação pós parto.
· Nas multíparas e após cesárea, o útero normalmente demora mais para involuir.
· A amamentação acelera o processo de involução.
· Nos primeiros 3 dias de puerpério, as contrações uterinas promovem cólicas abdominais, que se intensificam com a sucção do recém-nascido. OCITOCINA
Lóquios:
Sangramento pós-parto, consiste na eliminação de eritrócitos, leucócitos, porção de decídua, células epiteliais e bactérias.
A decídua basal persiste com a dequitação e é dividida em duas partes:
· Superficial: Que sofre descamação.
· Profunda: Formará a novo endométrio até em torno do 16º dia.
Os lóquios recebem nomes diferentes com o passar dos dias e a mudança de coloração.
· Lochia rubra: Primeiros dias, há grande quantidade de eritrócitos, deixando os lóquios avermelhados;
· Lochia fusca: Após 3 a 4 dias, há diminuição progressiva de hemácias e os lóquios se tornam acastanhados.
· Lochia flava: Após o 10º dia, há o aparecimento de leucócitos, e coloração passar a ser amarelada;
· Lochia alba: Pouco tempo depois, a coloração fica esbranquiçada, com o grande predomínio de leucócitos.
OBS: O volume total da loquiação não sofre influência da idade materna, da paridade, ou peso do RN.
OBS: Se persiste a lochia rubra por mais de 2 semanas, pensar em restos ovulares e investigar.
Colo Uterino:
Após a expulsão fetal e a dequitação, o colo uterino encontra-se amolecido, com pequenas lacerações nas margens do orifício esterno.
A dilatação do colo regride progressivamente, nos primeiros tem diâmetro em torno de 2 a 3cm e após a 1ª semana já tem menos de 1cm. Concomitantemente, o colo se torna mais espesso, refazendo o canal cervical. 
O reparo total do colo uterino e a re-epitelização costumam ocorrer entre 6 e 12 semanas após o parto.
· Colo puntiforme: Nuliparas
· Colo em fenda: Mulheres que já gestaram.
‘Vagina e Vulva:
A vagina encontra-se alargada e lisa logo após o parto. A redução de suas dimensões é gradual e raramente se igualam ao período pré-gravídico. A rugosidade da vagina reaparece na terceira semana de puerpério, juntamente com diminuição do edema e da vascularização.
Devido a passagem do feto pelo canal de parto, ocorre distensão e lacerações da musculatura pélvica, que pode não regredir ao estado pré-gravídico.
Alterações sanguíneas plasmáticas:
Eritrócitos: Durante a gestação há um aumento em torno de 30% dos eritrócitos e após o parto, perde-se em média 14%. Então, espera-se que no puerpério tenha níveis de hemoglobina e hematócrito aumentados em torno de 15%.
Leucócitos: Durante o trabalho de parto e no puerpério imediato, ocorre leucocitose, em média 25mil leucócitos/ml, podendo chegar a níveis maiores.
Plaquetas: Logo após a dequitação, há diminuição no número de plaquetas, com elevação nos primeiros dias pós-parto, juntamente com aumento da agregação plaquetárias. Fibrinogênio ocorre parecido com as plaquetas, diminui durante o trabalho de parto e retoma seus níveis até o 5º dia.
Débito cardíaco: Aumenta, devido a compressão aortocava causada pela contração do miométrio. Após 2 semanas, tende a voltar ao normal. 
Sistema Urinário:
A bexiga apresenta maior capacidade, havendo frequentemente distensão excessiva e esvaziamento incompleto.
Retenção urinária: Ausência de micção espontânea depois de 6h do parto vaginal ou de 6h após remoção da sonda vesical de demora em cesárea. Tende a se normalizar já na primeira semana.
Incontinência urinária: Pode ocorrer de 3 a 6 meses após o parto. Está vinculada à segundo período de parto prolongado, prática de episiotomia e grande peso fetal.
Perda ponderal:
· A perda imediata de 4,5 a 6kg, com o parto (feto, placenta, líquido amniótico, perda sanguínea);
· Aproximadamente metade do ganho de ponderal adquirido durante a gravidez é perdida nas primeiras 6 semanas após o parto.
· O restante dessa perda ponderal, ocorre entre 6 semanas e 6 meses após o parto, sendo maior nos 3 primeiros dias.
OBS: Ganho ponderal: Está relacionado principalmente ao ganho ponderal acima do esperado durante a gestação. Outros fatores com interrupção do consumo de cigarros (parou durante a gestação e não voltou); idade materna (adolescentes têm maior risco), etnia (negras tendem a ter um ganho ponderal maior que as brancas).
OBS: Estimular dieta e a prática de atividade física, não havendo restrições mesmo para as lactantes.
Sistema endócrino:
A hCG e os esteroides sexuais estão em níveis baixos nas 2 ou 3 semanas pós-parto.
Para mulheres não lactantes, o retorno da menstruação varia de 7 a 9 semanas com média de 45 dias para nova ovulação. É comum até 12 semanas sem menstruar e até 25% das puérperas não apresentaram ovulação precedendo a primeira menstruação pós-parto.
Já nas mulheres lactantes, ocorre um atraso maior da ovulação e da menstruação, devido a prolactina inibir a liberação do GnRH, podendo chegar até 6 meses de amenorreia.
· Não amamentam: Voltam a ovular em 6 a 8 semanas;
· Amamentam: Se não menstruarem, pode considerar anovulação (risco de gestação indesejada).
· OBS: Prolactina gera feedback negativo sobre o FSH e LH
MAMAS:
Na gestação ocorre a mamogênese, com modificação para produzir leite;
Colostro: 1 a 3 dias após o nascimento, mais fino e mais amarelado que o leite normal;
Lactogênese: Descida do leite (mais viscoso e gorduro) apojadura (queda do leite, com queda de estrogênio/progesterona) Nos primeiros 3 dias pós-parto. Febre do leite.
OBS: A progesterona impede a ligação da prolactina com os receptores de prolactina.
Lactopoiese: Continuidade da produção de leite, através de mamada de pelo menos 12/12h (ocitocina e prolactina)
Parede abdominal:
No pós-parto, a musculatura da parede abdominal encontra-se frouxa, mas readquire seu tônus normal, na maioria das vezes, várias semanas depois. Pode haver, persistência da diástase do musculo reto do abdome e a pele pode se manter frouxe, especialmente se houver rotura extensa de fibras elásticas.
TGI: Hábito intestinal fisiológico volta em torno de 3 a 4 dias (estimular a deambulação).
Alterações ósseas:
Após o parto há diminuição generalizada da densidade óssea (lactação e amenorreia) e que tendem a voltar aos níveis pré-gravídicos entre 12 a 18 meses após o parto. Não sofre influência de atividade física e nem de suplementação de cálcio.
Alterações dermatológicas:
Pode haver aparecimento de estrias, variando sua cor de vermelho e prateada.
O cloasma gravídico normalmente desaparece durante o puerpério.
Eflúvio telógeno: Durante a gravidez há mais fios de cabelo na fase anágena (crescimento) em comparação com os cabelos na fase telógena. Isso se inverte no pós-parto. A queda de cabelos é observada entre 1 e 5 meses após o parto. Processo normalmenteautolimitado, com restauração dos padrões normais de crescimento entre 6 e 15 meses após o parto.
Tremores:
São observados em 25-50% das pacientes após parto vaginal. Os tremores podem durar de 2 a 60min e tendem a desaparecer ao longo do puerpério. Patogênese não esclarecida, fatores: hemorragia materno-fetal, hipotermia materna pós-parto, anestesia.
Tubas uterinas:
Durante a gestação, com os níveis aumentados de estrogênio e progesterona, há predomínio de células não ciliadas. Após o parto, com diminuição progressiva desses hormônios, há uma inversão, com predomínio de células ciliadas.
Assistência no puerpério:
Cuidados durante a internação:
A mãe deve ter aferidos a temperatura, PA, os FC e FR. Realizar exame físico geral, com avaliação das mamas, abdome, trato urinário, região perineal e MMII. Verificar se o útero está contraindo, monitorar o sangramento vaginal e papal o fundo uterino.
Alta hospitalar: 24h para parto vaginal e 48h para cesárea.
Dieta e deambulação:
Logo que possível, deve ser oferecido à mãe a dieta geral, se não houver restrições dietéticas.
Estimular a deambulação, pois diminui a taxa de complicações urinárias, constipação, e eventos trombóticos.
Lactação:
Amamentação exclusiva até os 6 meses de idade; após, inserir dieta complementar;
Colostro: Mais amarelado e alcalino, com maior concentração de minerais, proteína, carboidratos, gordura, vitamina A e imunoglobulinas. Surge nos primeiros 2 a 5 dias.
Presença de eritema, edema, mastite (dolorosa, hiperemiada, edemaciada e quente).
Contraindicação para amamentação:
· Mãe positiva para HIV ou HTLV 1 ou 2);
· Mãe em uso de drogas ilícitas;
· Galactosemia na criança: Incapacidade de metabolizar a galactose, que leva a severas consequências, como restrição de crescimento, deficiência intelectual e disfunção hepática.
Depressão:
Cerca de 40 a 80% das puérperas podem desenvolver alterações de humor (tristeza, irritabilidade, ansiedade, diminuição da concentração, insônia e choro fácil). Esses sintomas normalmente aparecem de 2 a 3 dias após o parto e desaparecem depois de 2 semanas. Síndrome blue ou disforia pós-parto
Deve-se prestar atenção quando esses sintomas são mais intensos e quando são mais duradouros.
A depressão pós-parto inicia normalmente nas primeiras 5 semanas, com distúrbios do sono, da energia, apetite, peso, função gastrointestinal e libido.
Queixas frequentes:
· Cólicas abdominais;
· Dor na cicatriz cirúrgica;
· Cefaleia após anestesia raquidiana;
· Ingurgitamento mamário.
Tratamento: Analgésicos e anti-inflamatórios.
Anticoncepção:
OBS: Estrogênio: Maior risco de coagulação, que já ta aumentado pelo parto.
Não lactantes:
Pode ser iniciado após 2 a 3 semanas do parto;
Anticoncepcionais de progesterona (pílulas, implantes e injeções) ou método de barreira;
Anticoncepcionais hormonais combinados orais: Após 28 dias do parto (6 a 8 semanas);
DIU ou SIU: Pode ser implantado logo depois do parto, com maior risco de expulsão, ou após 4 - 6 semanas do parto.
Lactantes:
Mulheres que amamentam exclusivamente e mantêm-se amenorreicas estão 98% protegidas de uma nova gravidez pelos primeiros 6 meses.
Anticoncepcionais de progesterona: Não diminuem a produção e nem a qualidade do leite. Podem ser iniciados após 6 semanas do parto.
Relações sexuais:
É comum diminuição do desejo sexual nos primeiros 2 a 3 meses. Além disso, pode haver, diminuição da lubrificação vaginal e atrofia, podendo ser utilizado lubrificantes ou cremes à base de estrogênio.
Após duas semanas do puerpério normal com adequada cicatrização e desejo da paciente, pode ser reiniciado as relações sexuais.
ASSISTÊNCIA PÓS-NATAL
IMEDIATO e MEDIATO
· Sinais vitais: Avaliar cada parâmetro, sangramento, altura uterina.
· Bexiga: Avaliar perda urinária, bexigoma;
· Deambulação precoce: Prevenção de trombose; estimulo a micção e evacuação.
· Higiene: Limpar a FO com água e sabonete, retirar o curativo no primeiro dia e não colocar mais curativo.
· Cuidados com as mamas: Pega correta.
· Profilaxia anti-D: Se necessário.
Alta hospilar:
· Após 24-72h;
· Dieta laxativa e rica em líquidos;
· Intervalo interpartal: 2 anos;
· Exercícios físicos: Retorno com 30 dias. Se cesárea: com 60 dias.
· Risco de automedicação.
· Atividade sexual: 30 a 40 dias.
Complicações:
· Hemorragia pós-parto;
· Infecções puerperais;
· Alterações das mamas;
· Doenças tromboembólicas;
· Transtornos psiquiátricos.