Resumo-SindromeCoronariaAgudaSemSupraDeST

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SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
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SÍNDROME 
CORONARIANA 
AGUDA SEM 
SUPRA DE ST 
CARDIOLOGIA 
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 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
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SÍNDROME 
CORONARIANA 
AGUDA SEM 
SUPRA DE ST 
 
CONTEÚDO: ANA CLARA BORGES BRAGA 
CURADORIA: RENATO KAUFMAN 
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SUMÁRIO 
INTRODUÇÃO ................................................................................................. 4 
DOR TORÁCICA TÍPICA ................................................................................ 4 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM DOR TORÁCICA .............................. 5 
DEFINIÇÃO ...................................................................................................... 5 
DIAGNÓSTICO ................................................................................................ 6 
EXAME FÍSICO ................................................................................................. 6 
CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA INSTÁVEL ................................................. 6 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO ....................................................................... 7 
MEDIDAS GERAIS DA TERAPIA ................................................................. 8 
MÉTODOS COMPLEMENTARES NA ESTRATIFICAÇÃO 
NÃO INVASIVA ............................................................................................. 11 
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA .................................................................... 12 
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA ............................ 14 
MEDIDAS GERAIS DURANTE A INTERNAÇÃO...................................... 15 
MEDIDAS APÓS O EVENTO: MODIFICAÇÃO DE 
FATORES DE RISCO .................................................................................... 15 
PROGNÓSTICO ............................................................................................. 17 
REFERÊNCIAS ............................................................................................... 17 
 
 
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INTRODUÇÃO 
Angina instável (AI), infarto agudo do mio-
cárdio sem supradesnivelamento do seg-
mento ST (IAMSSST) e infarto agudo do 
miocárdio com supradesnivelamento do 
segmento ST (IAMCSST) são as três apre-
sentações de síndromes coronarianas 
agudas (SCA). O primeiro passo no trata-
mento desses pacientes é o reconheci-
mento imediato, uma vez que os efeitos 
benéficos da terapia são maiores quando 
realizados logo após a apresentação hos-
pitalar – e por tal motivo, nesse ebook fa-
laremos especificamente sobre as duas 
primeiras formas clínicas, a angina instá-
vel e o infarto sem supradesnivelamento 
de ST. 
DOR TORÁCICA TÍPICA 
Antes de discutirmos diretamente as Sín-
dromes Coronarianas sem Supradesnive-
lamento de ST, é importante termos em 
mente 5 características da dor torácica tí-
pica: (1) Localização retroesternal, precor-
dial ou epigástrica; (2) com sensação de 
peso, queimação, pressão ou constrição; 
(3) podendo se irradiar para mandíbula,re-
gião cervical ou membro superior es-
querdo; (4) de duração prolongada (> 
20minutos) e, finalmente (5) marcada pela 
piora com esforço e melhora com repouso 
ou nitrato. Com base nesses parâmetros, 
pode ser classificada em A, B, C e D.
Dor tipo A: 
Definitivamente Anginosa 
Dor ou desconforto retroesternal ou precordial, geralmente precipitada 
pelo esforço físico, podendo-se irradiar para ombro, mandíbula ou face 
interna do braço (ambos), com duração de alguns minutos, e aliviada 
pelo repouso ou nitrato em menos de 10 minutos. 
Dor tipo B: 
Provavelmente Anginosa 
Tem a maioria, mas não todas as características da dor definitivamente 
anginosa. Precisa de exames para confirmação de SCA 
Dor tipo C: 
Provavelmente não 
anginosa 
Nenhuma característica da dor anginosa, fortemente indicativa de diag-
nóstico não cardiológico. Ainda assim, são necessários exames para ex-
clusão de SCA. 
Dor tipo D: 
Definitivamente não 
anginosa 
Tem poucas características da dor definitivamente anginosa (“dor atí-
pica”, sintomas de “equivalente anginoso”) 
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Deve-se dar importância ainda aos equiva-
lentes anginosos, sintomas que não se ca-
racterizam por dor torácica, mas pela pre-
sença de dispnéia, náusea, fadiga, des-
maio, arritmia, insuficiência cardíaca – que 
podem corresponder a uma síndrome co-
ronariana aguda, especialmente em gru-
pos de risco como idosos, mulheres e dia-
béticos. 
 
ABORDAGEM DO PACIENTE COM 
DOR TORÁCICA 
Sempre priorizar a anamnese e o exame fí-
sico dirigido. É essencial a realização de 
um ECG de doze derivações e sua interpre-
tação nos primeiros 10 minutos do atendi-
mento hospitalar, pois o tratamento da sín-
drome coronariana com supradesnivela-
mento do segmento ST difere do trata-
mento da síndrome coronariana sem su-
pradesnivelamento do segmento ST. 
Deve-se ainda colher troponina, com re-
sultado disponível brevemente; Repete-se 
o exame em 3 a 6hs se o primeiro não for 
conclusivo ou negativo; Com o advento 
das troponinas ultrassensiveis, já estão 
sendo validados protocolos aonde se faz 
duas troponinas no intervalo de 1 hora e 
avalia-se o delta troponina que consiste na 
elevação entre a tropo 0 e tropo 1.. A do-
sagem seriada desses marcadores é im-
portante ainda para fazer a curva, auxili-
ando na datação e no diagnóstico correto 
do infarto agudo do miocario. O paciente 
com diagnóstico ou em investigação deve 
ser mantido em observação com monitori-
zação cardíaca contínua, repouso, acesso 
venoso periférico, analgesia, oxigeniotera-
pia através de cateter nasal de oxigênio 
2L/min caso a saturação periférica de O2 
for < 90%. 
 
DEFINIÇÃO 
A síndrome coronariana aguda sem supra-
desnivelamento de ST é então definida 
pela presença de angina típica, atípica ou 
equivalente anginoso, que tem (1) surgi-
mento recente, (2) mudança de padrão 
com piora ou (3) ocorrência em repouso ou 
aos esforços mínimos. Apresenta geral-
mente uma duração menor que 20 minutos 
e pode ser aliviada com nitroglicerina, de-
vemos ter em mente que a administração 
de nitroglicerina sublingual so poderá ser 
realizada após descartar infarto de ventrí-
culo direito e em pacientes que não fizeram 
uso recente de inibidor de PDF-5. A angina 
instável (AI) e o infarto agudo do miocárdio 
sem supradesnivelamento do segmento 
ST (IAMSSST) diferem principalmente se a 
isquemia é grave o suficiente para causar 
dano miocárdico suficiente para liberar 
quantidades detectáveis de um marcador 
de lesão do miocárdio (troponinas): A an-
gina instável é considerada em pacientes 
com sintomas isquêmicos sugestivos de 
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SCA e sem elevação de troponinas, com ou 
sem alterações no eletrocardiograma indi-
cativas de isquemia (por exemplo, depres-
são do segmento ST ou elevação transitó-
ria ou nova inversão da onda T). Já o in-
farto sem supradesnivelamentodo seg-
mento ST está presente em pacientes com 
as mesmas manifestações que os da AI, 
mas nos quais está presente uma elevação 
das troponinas. 
Como uma elevação das troponinas pode 
não ser detectável por horas após a apre-
sentação, a AI e o IAMSSST são frequen-
temente indistinguíveis na avaliação inicial. 
 
DIAGNÓSTICO 
Como já podemos perceber até aqui, ele é 
iminentemente clínico. As alterações ele-
trocardiográficas como um novo infrades-
nivelamento retificado ou descendente 
maior que 0,05mV; ou inversão de onda T 
maior que 0,1mV com R proeminente ou 
relação R/S >1, em pelo menos duas deri-
vações contíguas (isto é, da mesma parede 
miocárdica), são achados que devem ele-
var o grau de suspeição. Deve-se ressaltar 
que o primeiro ECG em cerca de metade 
dos casos sendo recomendado realizar as 
derivações adicionais ou auxiliares (V7, V8 
e V9). Como é um exame complementar de 
extrema importância deve ser realizado em 
até 10 minutos. A troponina é o marcador 
de lesão miocárdica com maior sensibili-
dade e especificidade. 
 
EXAME FÍSICO 
Além dos sinais e sintomas já descritos, 
devemos utilizar o exame físico para avali-
ação de potenciais complicações das SCA. 
Em pacientes evoluindo com disfunção 
ventricular, é comum encontrarmos no 
exame físico a presença de estertores pul-
monares e terceira bulha; um sopro sistó-
lico em foco mitral, sugere insuficiência mi-
tral dessa válvula;. Tais achados, em geral, 
estão presentes em infartos com supra-
desnivelamento, contudo, em casos mais 
raros, também podem ocorrer nas demais 
síndromes coronarianas. 
 
CLASSIFICAÇÃO DA ANGINA 
INSTÁVEL 
Se dá com base na gravidade de sintomas, 
circunstância das manifestações e intensi-
dade do tratamento, quanto mais avan-
çado o grau, pior o prognóstico do 
paciente. 
 
 
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Gravidade dos Sintomas 
Grau I: Angina de início recente ou aumento de angina prévia (padrão em crescendo). Sem 
angina durante o repouso 
Grau II: Angina durante repouso no mês anterior, mas não nas últimas 48 h 
Grau III: Angina em repouso dentro de 48 h (um ou mais episódios) 
Circunstâncias das Manifestações Clínicas: 
Classe A: angina instável secundária a alguma causa (anemia, febre, hipotensão, hipoxe-
mia) 
Classe B: angina instável primária 
Classe C: angina pós infarto agudo do miocárdio (entre 24 horas e menos de 2 dias após 
o IAM) 
Intensidade do Tratamento 
Classe 1: sem tratamento ou com tratamento mínimo 
Classe 2: terapia anti-anginosa usual 
Classe 3: terapia anginosa máxima 
 
ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
Em geral, pacientes com IAMSSST apre-
sentam pior prognóstico em comparação 
aos com AI. Com a presença de alterações 
eletrocardiográficas, a redução da sobre-
vida em 30 dias é de 10%; e, a elevação da 
troponina (indicativo da lesão celular mio-
cárdica), a diminuição da sobrevida chega 
a 20%. O ecocardiograma também pode 
ser importante. 
O uso de escores de risco se faz necessário 
para a avaliação prognostica desses 
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pacientes, o recomendado é o GRACE que 
avalia prognostico tanto intrahospitalar 
como em 6 meses. O GRACE também 
pode ser utilizado para definição na sala 
de emergência para alta após enzimas 
negativas. 
O escore GRACE leva em consideração: (1) 
idade do paciente; (2) frequência cardíaca; 
(3) pressão arterial sistólica (mmHg); (4) 
creatinina; (5) presença de insuficiência 
cardíaca (avaliada pela classificação de Kil-
lip); (6) presença de parada cardiorrespira-
tória na admissão; (7) desvio do segmento 
ST no eletrocardiograma; (8) elevação dos 
marcadores de necrose. Com base nesses 
critérios, é estimado uma pontuação que 
varia de 1 até 372. Nela, indivíduos que te-
nham uma pontuação até 108 pontos, são 
considerados de baixo risco, com percen-
tual de morte hospitalar < 1%; já indivíduos 
que pontuam entre 109-140, são conside-
rados de risco intermediário, com chance 
de morte de até 3%; por fim, mais de 140 
pontos indicam alto risco, com percentual 
de morte hospitalar > 3%. É um importante 
escore na definição de condutas, como ve-
remos adiante. 
A ocorrência de um sangramento maior 
em pacientes com IAMSSST relaciona-se 
diretamente com eventos adversos (inclu-
indo mortalidade), sendo que o emprego 
de escores de sangramento (CRUSADE 
em especial), que estima o risco de 
complicações hemorrágicas, permite dire-
cionar a terapêutica a fim de minimizar es-
ses desfechos. Os critérios do escore in-
cluem: hematócrito de base, clearance de 
creatinina, FC, sexo, sinais de IC na apre-
sentação, doença vascular prévia DM e 
PAS. Classificando em: muito baixo risco 
(≤20), baixo risco (21-30), moderado risco 
(31- 40), alto risco (41-50) e muito alto 
risco (>50). Considerar protocolos de do-
sagem antitrombóticos menos invasivos 
ou de alto risco naqueles pacientes com 
risco aumentado de sangramento. 
 
MEDIDAS GERAIS DA TERAPIA 
O tratamento deve ser precoce! Vale res-
saltar que nesse caso, diferentemente do 
infarto com supradesnivelamento de seg-
mento ST não há comprovação de benefí-
cio da fribrinólise. O tratamento inicial en-
volve fármacos com ação anti-isquêmica, 
analgésica e anti-trombótica. 
Oxigênio: Deve-se fornecer oxigênio su-
plementar a pacientes com infarto do mio-
cárdio com uma saturação arterial menor 
que 90%; pacientes com dificuldade respi-
ratória, incluindo aqueles com insuficiência 
cardíaca ou com outras características de 
alto risco para hipóxia. O oxigênio suple-
mentar em pacientes sem hipóxia não de-
monstrou levar a benefícios ou danos, po-
rém deve-se considerar as desvantagens 
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do desconforto do uso e o custo. Habitual-
mente a suplementação de oxigênio é 
mantida por até 4 horas após o desapare-
cimento da dor. Naquelas situações em 
que houver hipoxemia persistente com-
provada, essa será mantida conforme a 
necessidade clínica. 
Nitroglicerina: A forma sublingual é admi-
nistrada a pacientes com dor torácica is-
quêmica, seguida de nitroglicerina intrave-
nosa em pacientes com dor persistente 
após três comprimidos sublinguais de ni-
troglicerina, hipertensão ou insuficiência 
cardíaca. Os nitratos devem ser usados 
com cautela ou evitados em situações em 
que a hipotensão é provável (resultando 
em descompensação hemodinâmica 
grave), como infarto do ventrículo direito 
ou estenose aórtica grave. Além disso, os 
nitratos são contra-indicados em pacien-
tes que tomaram um inibidor da fosfodies-
terase para disfunção erétil nas últimas 24 
horas. As formulações envolvem: 
• Dinitrato de isossorbida (isordil): 5mg 
via sublingual, com máximo de 03 
comprimidos (15mg) com intervalo 
de 05 minutos. 
• Nitroglicerina (Tridil): inicia-se na 
dose de 10µg/min e aumentos de 
10µg/min a cada 5 minutos 
Morfina: A dor precordial e a ansiedade le-
vam a hiperatividade do sistema nervoso 
simpático. Esse estado hiperadrenérgico, 
aumenta o consumo miocárdico de oxigê-
nio e predispõe ao aparecimento de taqui-
arritmias. Assim, recomenda-se a utiliza-
ção de analgésicos potentes a pacientes 
com dor isquêmica intensa, refratários à 
terapêutica antianginosa. O sulfato de 
morfina é o analgésico de eleição, sendo 
administrado por via intravenosa, quando 
a dor não for aliviada com o uso de nitrato 
sublingual, ou nos casos de recorrência da 
dor apesar da adequada terapêutica anti-
isquêmica. Sempre se monitorando a pres-
são arterial. 
Betabloqueadores:ao reduzir a frequência 
cardíaca, a pressão arterial e a contratili-
dade miocárdica, provocam redução do 
consumo miocárdio de oxigênio. Junta-
mente com os nitratos, são considerados 
agentes de primeira escolha no tratamento 
das síndromes coronarianas sem supra-
desnivelamento. Administração preferen-
cial do Metoprolol de 50mg VO ou manu-
tenção do BB em uso prévio. Pode-se uti-
lizar o metoprolol venoso caso não haja 
boa resposta com a medicação via oral. 
Nesses casos, faz-se 5mg IV em bolus, po-
dendo repetir a mesma dose a cada 5 mi-
nutos até 3 vezes. Em casos de hipoten-
são, congestão pulmonar, sinais de baixo 
débito, broncoespasmo, BAV de alto grau 
e taquicardia mantida, deve-se ter extremo 
cuidado no uso do BB. 
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Antagonistas dos canais de cálcio: seus 
efeitos benéficos devem-se a uma combi-
nação das suas ações, diminuindo o con-
sumo miocárdico de oxigênio, a pós-carga, 
a contratilidade e a frequência cardíaca, 
além de aumentarem a oferta de oxigênio 
ao miocárdio pela vasodilatação coronária. 
Podem ser usados para controlar sintomas 
isquêmicos refratários em pacientes já em 
uso de nitratos e betabloqueadores em do-
ses adequadas, ou naqueles que não tole-
ram o uso desses medicamentos (princi-
palmente nos casos de contraindicação), 
ou, ainda, naqueles com angina variante 
(síndrome de Prinzmetal). 
Terapia com estatina: para todos os paci-
entes com síndrome coronariana aguda, é 
recomendado terapia com estatina de alta 
intensidade (atorvastatina 80 mg por dia 
ou rosuvastatina 20 / 40 mg por dia), inde-
pendentemente do nível basal de lipopro-
teína-colesterol de baixa densidade. 
Terapia antiplaquetária: A antiagregação 
plaquetária é feita com aspirina e um blo-
queador do receptor P2Y 12, sendo a tera-
pia dupla é indicada para todos os pacien-
tes na ausência de contra-indicação abso-
luta!. A trombose coronária tem papel de 
destaque no desencadeamento e na pro-
gressão dos quadros sendo essencial o 
emprego de antitrombóticos no trata-
mento. O ácido acetilsalicílico (AAS) é o 
antiplaquetário de excelência, devendo ser 
sempre prescrito, exceto nos raros casos 
de reação alérgica grave conhecida e na vi-
gência de sangramentos digestivos ativos. 
Já os inibidores do P2Y 12 (derivados tie-
nopiridínicos) são fármacos antagonistas 
da ativação plaquetária mediada pelo di-
fosfato de adenosina (ADP). O clopidogrel 
está relacionado à redução no risco de 
óbito cardiovascular, IAM ou acidente vas-
cular cerebral (AVC) quando utilizado em 
associação ao AAS no paciente de risco in-
termediário e alto. O Prasugrel é um tie-
nopiridinico que assim como o clopidogrel 
leva a uma ligação irreversível com a pla-
queta, tem a vantagem de um início de 
ação mais rápido assim como uma ação 
mais previsível pois não precisa de tantas 
fases de metabolização para chegar a seu 
metabolito ativo. O Prasugrel so pode ser 
utilizado em pacientes em estratégia inva-
siva e com anatomia coronariana conhe-
cida, não é recomendado para pacientes 
com tratamento clínico isolado. 
O Ticagrelor é outro antiplaquetário que 
pode ser utilizado na SCASST, já é um me-
tabolito ativo e sua ligacao plaquetaria é 
reversível. Sua vantagem é que pode ser 
utilizado tanto nas SCASST de tratamento 
clínico ou invasivo. 
Anticoagulação: da mesma forma, é reco-
mendada para todos os pacientes com 
SCA sem supradesnivelamento do seg-
mento ST. 
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Vale ressaltar que os estudos demonstram 
que nas síndromes coronarianas sem su-
pradesnivelamento de ST não se usa a fi-
brinólise. 
Para pacientes com baixo risco, adota-se 
estratégia conservadora: AAS, anti-ADP, 
anticoagulantes (HNF, HBPM ou fondapa-
rinux). Após a estabilização clínica, esses 
pacientes devem ser direcionados para um 
teste de estresse para avaliação de risco. 
Já para pacientes com ou alto risco, além 
das medidas já citadas, adota-se estraté-
gia invasiva: intervenção coronária percu-
tânea (ICP) em 24 horas. Suas indicações 
são pacientes com IAMSST, alterações 
eletrocardiográficas novas ou dinâmicas 
ou pacientes com GRACE SCORE maior 
que 140.. 
 
MÉTODOS COMPLEMENTARES 
NA ESTRATIFICAÇÃO NÃO 
INVASIVA 
Alguns exames complementares são usa-
dos na estratificação de pacientes com 
baixo risco. Detalharemos o que é neces-
sário saber sobre tais métodos abaixo. 
Teste Ergométrico: visam identificar even-
tual isquemia miocárdica, estimar prog-
nóstico e orientar decisões clínicas ade-
quadas, incluindo estratégias de trata-
mento. É recomendado nos pacientes de 
baixo risco, após curva enzimática nega-
tiva e sem alterações eletrocardiografi-
cas, como exame de primeira escolha por 
ser um procedimento de baixo custo, ter 
larga disponibilidade e muito poucas com-
plicações. O teste ergométrico negativo, 
corretamente indicado, em um paciente 
com boa capacidade funcional permite a 
alta hospitalar imediata, pois tem alto valor 
preditivo negativo. Ele tem com objetivo de 
estimar o prognóstico e auxiliar na decisão 
clínica, sendo indicado em pacientes de 
risco intermediário, nos quais pode ser re-
alizado de 24 a 48 horas após completa 
estabilização clínica (estabilidade hemodi-
nâmica, ausência de isquemia ativa clínica 
ou eletrocardiográfica, de novas ondas Q, 
de sinais clínicos de insuficiência cardíaca 
e marcadores de necrose miocárdica nor-
mais) e desde que haja capacidade para o 
exercício. Os testes devem ser realizados 
em esteira ou bicicleta ergométrica, em 
ambiente hospitalar e sempre limitados 
por sintomas. 
Ecocardiograma de Estresse: permite a 
verificação das anormalidades regionais 
transitórias da contração, indicativas de is-
quemia induzida. O estresse farmacológico 
com dobutamina é seguro e eficaz nesse 
contexto, além de propiciar informações 
prognósticas. 
Cintilografia miocárdica de perfusão é re-
alizada em pacientes de risco baixo ou 
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intermediário após estabilização do qua-
dro agudo (após 48/72 horas). Se conside-
rada de baixo risco, determina uma proba-
bilidade de eventos cardíacos subsequen-
tes bastante reduzida. É indicada funda-
mentalmente nos casos de impossibilidade 
de realização do teste de esforço e em pa-
cientes nos quais há dificuldades para a in-
terpretação adequada do ecocardiograma 
de esforço. 
Ressonância magnética cardiovascular é 
capaz de fornecer informações precisas 
sobre os aspectos morfológicos do cora-
ção, a quantificação dos volumes, a massa 
e a função ventricular; pode promover ava-
liação de isquemia miocárdica (pela análise 
da contratilidade segmentar sob estresse) 
e a avaliação da fibrose/necrose miocár-
dica. Pode haver a detecção de áreas de 
hipossinal (áreas escuras) no meio da área 
de hipersinal (mais claras, representam o 
infarto), que se relacionam com áreas de 
obstrução microvascular (no-reflow phe-
nomenon). Além dessas aplicações, é bas-
tante útil na diferenciação das miocardio-
patias isquêmicas das não isquêmicas, 
sendo utilizada para o diagnóstico de mio-
cardite e Takotsubo. Apesar do grau de 
detalhamento, a ressonância magnética 
cardíaca ainda é um exame de pouca dis-
ponibilidade, alto custo envolvido e com 
uma pequena parcela de profissionais com 
habilidade para laudá-los. 
Angiografia por tomografia computado-
rizada das artérias coronárias é uma im-
portante ferramenta na avaliaçãode paci-
entes com dor torácica aguda, especial-
mente nos indivíduos de risco baixo e in-
termediário, sendo um método seguro 
para o diagnóstico de SCASSST, capaz de 
reduzir a duração da internação hospitalar 
e, eventualmente, o custo global. Tem al-
guma das seguintes indicações: (1) dor 
suspeita com amostra de troponina nega-
tiva; (2) assintomático na entrada e história 
sugestiva; (3) sintoma anginoso com curva 
de troponina duvidosa/ positiva em amos-
tra isolada e (4) curva de troponina e ECG 
seriado duvidoso. 
Pacientes considerados de baixo risco que 
se apresentem nas primeiras 12 horas já 
com ausência de dor, estabilidade clínica, 
ECG normal ou sem alterações agudas, 
com marcadores bioquímicos de necrose 
miocárdica normais, e teste provocativo de 
isquemia negativo, podem receber alta 
médica, com relativa segurança clínica. 
 
ESTRATIFICAÇÃO INVASIVA 
Evidências consistentes demonstram o be-
nefício da estratégia “intervencionista/ in-
vasiva precoce nas síndromes coronaria-
nas sem supradesnivelamento, tendo, en-
tretanto, indicações específicas devido ao 
risco associado ao método: 
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 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
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Estudo hemodinâmico e cineangiocardio-
gráfico: permite a visualização direta da 
luz coronária, com avaliação da extensão e 
gravidade das obstruções,numero de va-
sos acometidos e análise das funções ven-
triculares sistólica e diastólica, globais e re-
gionais. O exame ainda inclui avaliação 
funcional das lesões anatomicamente de-
tectadas, por mensuração direta da re-
serva fracionada de fluxo coronário (FFR). 
E a cineangiocoronariografia com artérias 
coronárias normais? Nos pacientes com 
SCA sem supradesnivelamento do seg-
mento ST que não apresentam estenose 
coronariana significativa, pode ter ocorrido 
a lise rápida do coágulo; o evento pode ter 
sido causado por um vasoespasmo, mio-
cardite; ou há presença de doença micro-
vascular coronariana, que não é detectada 
no exame. Em geral, esses pacientes têm 
um prognóstico a curto prazo melhor do 
que aqueles com uma lesão estenosante 
culpada pelo evento. 
Ressalta-se que é um exame obrigatório 
antes da realização de uma angioplastia 
percutânea, feito praticamente em conco-
mitância essa terapêutica. A intervenção 
coronária percutânea é um procedimento 
não cirúrgico minimamente invasivo reali-
zado para melhorar o fluxo sanguíneo em 
um ou mais segmentos da circulação coro-
nariana. A revascularização coronariana 
com a técnica envolve principalmente o 
uso de angioplastia com balão e stent in-
tracoronário com stents farmacológicos ou 
metálicos; outras ferramentas para melho-
rar o fluxo sanguíneo coronário incluem 
aterectomia e radiação. Vale ressaltar a 
preferência pelo uso de stents farmacoló-
gicos, que possuem a capacidade de redu-
zir a hiperplasia da camada íntima local, 
pela presença de medicamentos antireste-
nóticos. 
Obrigatoriamente será indicada para todos 
que apresentarem critérios de risco como 
elevação e quedas importantes dos níveis 
de troponina; alteração dinâmica de ST ou 
onda T (sintomática ou silenciosa); compli-
cações mecânicas, arritmias ventriculares 
sustentadas e angina refratária. O mo-
mento que a estratificação será realizada 
depende, obviamente, do risco do paci-
ente, de comorbidades prévias e da apre-
sentação clínica. Dessa forma, podemos 
separar: 
Estratificação Invasiva Imediata: ou seja, 
deve ser iniciada menos de 2 horas. É feita 
para pacientes de muito alto risco. Esses 
são os que se apresentam com ao menos 
um dentre: (1) instabilidade hemodinâmica 
e choque cardiogênico; (2) angina refratá-
ria; (3) parada cardiorrespiratória; (4) arrit-
mias malignas; (5) complicações mecâni-
cas; (6) falência ventricular aguda; (7) alte-
rações dinâmicas e recorrentes no eletro-
cardiograma. 
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https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-acute-management-of-non-st-elevation-acute-coronary-syndromes/abstract/35,36,47-49
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 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
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Estratificação Invasiva Precoce: deve ser 
realizada em menos de 24 horas. É feita 
para pacientes de alto risco, ou seja, (1) 
os que possuem curva de troponina posi-
tiva (IAMSSST), (2) com alterações dinâmi-
cas do eletrocardiograma; e (3) cuja pontu-
ação no GRACE score seja maior que 140 
pontos. 
Vale destacar que apesar da angioplastia 
ser mais comumente utilizada, e, pelas 
suas especificações ter sido detalhada an-
teriormente, a escolha do procedimento de 
revascularização após a cineangiocorona-
riografia depende da localização e exten-
são da doença. A cirurgia de revasculariza-
ção miocárdica, entretanto, geralmente é 
preferida para o tratamento de pacientes 
com obstrução principal a esquerda ou 
com equivalente esquerda; além de do-
ença de três (trivascular) ou mesmo de 
dois vasos, desde que envolva a artéria 
descendente anterior e que com disfunção 
ventricular esquerda associada. 
De qualquer modo, todos os pacientes com 
síndrome coronariana sem supradesnive-
lamento que sejam considerados de risco 
intermediário e alto devem ser internados 
em unidade coronária de terapia intensiva 
(UCO) sempre que possível. Aqueles sub-
metidos à ICP devem voltar à UCO após o 
procedimento; caso não ocorram compli-
cações, devem receber alta da UCO no dia 
seguinte. Quando a opção de tratamento 
for a cirurgia de revascularização miocár-
dica, o paciente deve idealmente permane-
cer na UCO até o momento da cirurgia. Os 
casos de tratamento clínico medicamen-
toso isolado devem receber alta da UCO 
no dia seguinte ao da tomada dessa deci-
são, desde que estável e sem necessidade 
de medicação intravenosa. 
 
CIRURGIA DE REVASCULARIZA-
ÇÃO MIOCÁRDICA 
A cirurgia de revascularização é um proce-
dimento de mais alto risco e associado a 
uma maior taxa de óbitos e complicações. 
Contudo, apresenta maior possibilidade de 
se obter uma revascularização completa 
quando comparada à angioplastia primá-
ria. Seu benefício merece destaque nos 
subgrupos de pacientes diabéticos ou com 
disfunção ventricular. Para avaliação da 
complexidade anatomica do paciente utili-
zamos o SYNTAX Score que é uma ferra-
menta que auxilia na escolha da estratégia 
de revascularização, pois pacientes que 
apresentam SYNTAX Score > 22 (deno-
tando uma complexidade anatômica 
maior) apresentam melhores resultados ao 
longo prazo quando submetidos a cirurgia 
de revascularização em detrimento da an-
gioplastia. 
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 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
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MEDIDAS GERAIS DURANTE A 
INTERNAÇÃO 
Em todos os pacientes, é obrigatória a ava-
liação clínica, com atenção especial ao 
aparelho cardiovascular. Observa-se: (1) 
persistência ou recorrência de algum sin-
toma; (2) surgimento ou piora de sinais su-
gestivos de baixo débito cardíaco, conges-
tão pulmonar ou complicações mecânicas; 
(3) é mandatório acompanhamento do pa-
drão eletrocardiográfico e dos marcadores 
de necrose do miocárdio; e, (4) nos pacien-
tes submetidos à estratificação invasiva é 
fundamental a avaliação do sítio de punção 
e dos pulsos distais, bem como presença 
de hematomas ou sopros. 
A prescrição básica de um paciente com 
síndrome coronariana sem supradesnive-
lamento de ST na unidade coronariana 
deve envolver: 
• Aspirina (AAS) 100mg/dia; 
• Um segundo antiplaquetário po-
dendo ser :Ticagrelor (antagonista do 
receptor P2Y12) 90mg de 12 em 12 
horas;Prasugrel 10mg ao dia ou 5mg 
em pacientes maiores de 75 anos e 
com peso menor que 60kg desde que 
submetidos a estratégia invasiva ou o 
clopidogrel 75mg ao dia. 
• Fondaparinux 2,5mg via subcutânea, 
1 vez ao dia (manter até 
estratificação invasiva, caso seja rea-
lizada); ou enoxaparina. 
• Atorvastatina (estatina) 80mg 1x ao 
dia; 
• Metoprolo l(betabloqueador) 200mg/ 
dia; 
• Pantoprazol (Inibidor de Bomba de 
prótons) 40mg IV ou VO (em jejum) 
(para prevenção de úlcera gástrica 
e/ou de estresse); 
• Início de IECA e aldactone (espirono-
lactona) é individualizado, utilizado 
especialmente se evolução da disfun-
ção ventricular esquerda. 
 
MEDIDAS APÓS O EVENTO: 
MODIFICAÇÃO DE FATORES 
DE RISCO 
A modificação dos fatores de risco usando 
mudanças comportamentais / de estilo de 
vida, como modificação da dieta, aumento 
do nível de atividade e cessação do taba-
gismo, está associada a melhores resulta-
dos após síndromes coronárias agudas 
(SCA). A educação do paciente deve ser 
dada no momento da alta e o encaminha-
mento para um programa de reabilitação 
cardíaca. 
Hipertensão: se presente, a hipertensão 
deve ser tratada em todos os pacientes 
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 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
16 
 
com SCA sem supradesnivelamento do 
segmento ST. 
Controle glicêmico: a glicemia é conside-
rada tanto como um valor preditivo a curto 
prazo, em que pacientes com a glicose sé-
rica demasiadamente elevada na admissão 
(sejam eles portadores ou não diabetes) 
está associada a piores prognósticos. 
Além disso, a manutenção da glicemia ele-
vada após o evento isquêmico, está asso-
ciado a maiores taxas de reinfarto. Tais 
evidências são fortalecidas pelo já conhe-
cido dano a microvasculatura promovido 
pela hiperglicemia. 
Parar de fumar: a cessação do tabagismo 
reduz o risco de eventos coronarianos re-
correntes. A educação sobre a cessação 
do tabagismo ainda durante a hospitaliza-
ção é importante e pode ser oferecido en-
caminhamento para em programas, 
onde estão disponíveis as terapias de re-
posição de nicotina e bupropiona. Paci-
entes que fumam e são submetidos a re-
vascularização com intervenção coronária 
percutânea ou a cirurgia de revasculariza-
ção do miocárdio parecem ter resultados 
piores em comparação com os não fuman-
tes. Os riscos cardíacos associados ao ta-
bagismo diminuem alguns anos após a 
cessação do tabagismo e continuam a di-
minuir com o aumento do tempo decorrido 
desde o abandono. 
Dieta: bons hábitos alimentares e o uso de 
uma dieta prudente podem reduzir o risco 
de doença cardíaca coronária. O consumo 
de frutas e vegetais está associado a um 
menor risco de doença coronariana e aci-
dente vascular cerebral, especialmente de 
vegetais crucíferos (por exemplo, brócolis, 
couve, couve-flor, couve de Bruxelas), ve-
getais de folhas verdes, frutas cítricas e 
frutas e vegetais ricos em vitamina C. Vale 
lembrar que há relação dose-resposta, ou 
seja, quanto maior o consumo de verduras 
e frutas, maior o benefício. Além disso, o 
consumo de frutas frescas foi associado à 
diminuição da pressão arterial e dos níveis 
de glicose no sangue. 
Exercício: o aumento no nível de atividade 
em pacientes com doença cardiovascular e 
sem contraindicação absoluta é altamente 
recomendável. O treinamento físico tem 
efeitos hemodinâmicos benéficos nos pa-
cientes após a injúria miocárdica, incluindo 
a redução da frequência cardíaca e da 
pressão arterial para um determinado nível 
de esforço e a melhora na capacidade ae-
róbica. O treinamento de resistência 
(força), quando associado ao treinamento 
aeróbico, melhora a força e a resistência da 
musculatura esquelética. Os resultados a 
longo prazo estão associados a importan-
tes reduções na mortalidade pós evento e 
nas taxas de infarto recorrente. 
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https://www.jaleko.com.br/home
https://www.jaleko.com.br/home
https://www.jaleko.com.br/home
https://www.uptodate.com/contents/nicotine-drug-information?search=sindrome+coronariana+sem+supradesnivelamento&topicRef=48&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/bupropion-drug-information?search=sindrome+coronariana+sem+supradesnivelamento&topicRef=48&source=see_link
 SÍNDROME CORONARIANA AGUDA SEM SUPRA DE ST 
 
 
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@jalekoacademicos Jaleko Acadêmicos @grupoJaleko 
Programas de Reabilitação Cardíaca: são 
serviços abrangentes e de longo prazo que 
envolvem avaliação médica, exercício su-
pervisionado, modificação de fatores de 
risco cardíaco, educação e aconselha-
mento. O objetivo é limitar os efeitos fisio-
lógicos e psicológicos da doença cardíaca, 
reduzir o risco de morte súbita ou reinfarto, 
controlar os sintomas cardíacos e estabili-
zar ou reverter o processo ateroscleró-
tico. Os resultados envolvem a redução 
dos fatores de risco, a melhora na capaci-
dade de exercício, a adesão à medicação e 
a sobrevida após intervenção coronária 
percutânea e cirurgia de revascularização 
do miocárdio. 
 
PROGNÓSTICO 
Os pacientes que apresentam infarto do 
miocárdio sem supradesnivelamento do 
segmento ST apresentam menor mortali-
dade hospitalar do que aqueles com infarto 
do miocárdio com supradesnivelamento 
do segmento ST, mas um resultado a 
longo prazo semelhante ou talvez pior. 
 
 
REFERÊNCIAS 
Goldman L, Ausiello D. Cecil: Tratado de Medicina Interna. 22ª Edição. Rio 
de Janeiro: ELSEVIER, 2005. 
Kasper, DL. et al. Harrison Medicina Interna, v.2. 16ª Edição. Rio de Janeiro: 
McGraw­Hill, 2006. 
 
 
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	Introdução
	Dor Torácica Típica
	Abordagem do Paciente com Dor Torácica
	Definição
	Diagnóstico
	Exame Físico
	Classificação da Angina Instável
	Estratificação de Risco
	Medidas Gerais da Terapia
	Métodos Complementares na Estratificação não Invasiva
	Estratificação Invasiva
	Cirurgia de Revascularização Miocárdica
	Medidas Gerais durante a Internação
	Medidas após o evento: modificação de fatores de risco
	Prognóstico
	Referências