Cirurgia Geral: Apendicite e Pancreatite Aguda

Prévia do material em texto

CIRURGIA GERAL 
Vascularização do abdome:
MÚSCULOS DO ABDOME
Vista Anterior – Camada Superficial
MÚSCULOS DO ABDOME
Vista Anterior – Camada Intermédia
MÚSCULOS DO ABDOME
Vista Anterior – Camada Profunda
Apendicite :
Escala de Alvorado
<4:baixa probabilidade de apendicite 
5-6: alta probabilidade de apendicite (solicitar USG ou 
TC para confirmar Dx)
>7: indicação de tto cirúrgico
- O apêndice encontra-se na confluência nas tênias do ceco. A 
secreção que ele produz é drenada para o ceco. Posiciona-se no QID 
em 50% das pessoas, no ponto de McBurney.
- A apendicite ocorre na maioria das vezes por obstrução, 
principalmente por fecalito, mas também pode ocorrer por hiperplasia 
linfoide, neoplasia, áscaris, etc. 
- Ocorre distensão e proliferação bacteriana, caracterizando o 
processo inflamatório. As principais bactérias isoladas em cultura são 
B. fragiles e E. coli. 
Clínica
• Dor mesogástrica que migra para FID
• Anorexia, náuseas, vômitos, febre baixa
• Complicada: plastrão (massa palpável), peritonite difusa
São sinais clássicos da apendicite aguda:
• Sinal de Blumberg – descompressão dolorosa
• Sinal de Rovsing – dor na FID após compressão da FIE
• Sinal de Dunphy – dor na FID que piora com a tosse
• Sinal do Obturador – dor hipogástrica c/ a rotação interna da coxa 
direita flexionada
• Sinal do Psoas – dor à extensão da coxa direita c/ paciente em 
decúbito esquerdo
• Sinal de Lenander – T° retal > T° axilar em pelo menos 1°C
Diagnóstico
• Clínico
• TC (padrão-ouro)
• USG (crianças e gestantes)
A dúvida ocorre em idosos, crianças, mulheres, obesos e gestantes.
Tratamento
 - Cirúrgico – laparotomia ou laparoscopia
• Apendicite precoce (simples): < 48h ou sem 
complicações
o ATB profilático + apendicectomia
• Apendicite tardia: > 48h
o Exame de imagm: USG ou TC
o Sem complicações: tratar como apendicite precoce
o Fleimão (< 4cm): ATB (terapêutico) + colono em 4 
semanas + cirurgia 6 a 8 semanas
o Abscesso (> 4cm): ATB + drenagem percutânea + 
colono em 4 semanas + cirurgia 6 a 8 semanas
Fases:
• 0 – apêndice normal;
• I – apêndice com hiperemia e edema (catarral) → apendicite não-complicada;
• II – apêndice com exsudato fibrinoso (flegmonosa) → apendicite não-
complicada;
• III – apêndice com necrose e abscesso (supurativa) → apendicite complicada; 
e
• IV – apendicite perfurada (gangrenosa) → apendicite complicada.
Pancreatite aguda: 
PÂNCREAS 
- O pâncreas é um órgão retroperitoneal. 
- Quando lesado, a dor irradia para o dorso! 
- A cabeça do pâncreas relaciona-se com o duodeno, 
compartilhando sua vascularização (artérias do tronco 
celíaco e AMS); dessa forma, quando um é retirado o outro 
também deve ser excisado! 
- Os tumores de cabeça de pâncreas são irressecáveis se 
invadirem artérias (se a invasão for superior a 180° da 
circunferência dos vasos).
O ducto colédoco adentra a cabeça pancreática; assim, se 
um cálculo biliar atinge a papila duodenal, pode ocorrer uma 
dificuldade na drenagem de secreção do ducto pancreático 
principal, causando uma pancreatite aguda. 
- A pancreatite aguda geralmente cursa com icterícia pela 
presença do cálculo ou pelo edema da cabeça do pâncreas. 
- Além disso, a localização mais comum de tumores 
pancreáticos é na cabeça; o excesso de bile que não é 
drenada faz uma icterícia colestática, e a pressão de bile dilata 
a VB que se torna palpável, porém indolor (sinal de Curvoisier-
Terrier).
PANCREATITE AGUDA
Etiologia:
• Litíase biliar -pequena <1cm (aguda)
• Álcool (crônica)
• Hipertrigliceridemia (>1000)
• Pós-CPRE (2% dos pacientes submetidos)
• Trauma (criança)+ grave!
• Autoimune (↑ IgG 4)
• Escorpião (Tytius trinitatis) 
Clínica
• Dor contínua “em barra”
• Náuseas e vômitos
• Icterícia leve
• Sinal de Cullen (periumbilical), Grey-Turner (flancos) e Fox (base 
do pênis)- hemorragia retroperitonial (trauma/rim)
o Não são patognomônicos, apenas indicam hemorragia 
retroperitoneal!
o São raros, mas indicam maior gravidade!
Exames Complementares
• Leucocitose
• Hiperglicemia TGO- prognóstico!
• ↑ TGO / TGP TGP: > 3x = pancreatite biliar!
• RX: derrame pleural E / sinal do cólon amputado
Diagnóstico
 - 2 ou 3 dos seguintes critérios:
• Dor abdominal fortemente sugestiva;
• ↑ enzimas > 3x o normal (amilase e LIPASE- mais 
pancreatosensivel)
• Exames de imagem característicos (1.USG)
- Amilase (VR 160): volta ao normal em 3 - 6 dias
- Lipase (VR: 140): volta ao normal em 7 – 8 dias (mais específica)!
Autodigestão 
pancreática 
Dor epimesogastrica que irradia 
para o dorso
Exames de Imagem
• 1º a ser solicitado: USG- avaliar VB (cálculo)
• Definitivo: TC com contraste (avaliar necrose)→ pedir depois 
porque as alterações só aparecem depois de 48-72h!
o Imediata se quadro grave ou piorando ou dúvida!
• USG endoscópico: na suspeita de microlitíase!
Classificação:
 - TC
• Edematosa (intersticial): captação homogênea do contraste
• Necrosante: captação heterogênea de contraste
Estadiamento: Atlanta
 - Clínica – procurar falência orgânica e complicação
• Leve: sem falência orgânica e sem complicações locais ou 
sistêmicas (sem/sem)- gaso, Ht, Ur, Cr, lactato
• Moderadamente grave: ou falência orgânica transitória (<48h) 
ou complicações locais/sistêmicas (ou/ou)
• Grave: tem falência orgânica > 48h; geralmente tem 
complicações locais/sistêmicas (tem/tem)
Avaliação Prognóstica
 - Critérios de Ranson: ≥ 3
• Não fazem parte do RANSON:
o TGP / Amilase e lipase / Bilirrubinas
 - Critérios de Baltazar (TC): ≥ 6
 - APACHE II: ≥ 8
 - PCR: ≥ 150
Tratamento – repouso pancreático!
• Dieta zero
• Hidratação + controle eletrolítico → medidas mais importantes!
• Analgesia com opióides (fentanil por BI intermitente)
 
- Reiniciar a dieta:
• Preferir VO ou enteral
• Iniciar quando houver fome, ↓dor, ↓PCR e amilase
• Cateter nasojejunal (NJ): reservado p/ pacientes que não 
toleram VO
• NPT: apenas p/ pacientes que não toleram dieta enteral
o Não usar NPT + enteral → aumenta morbimortalidade! Usar 
apenas NPT!
Pancreatite biliar leve
• Risco cirúrgico bom: colecistectomia por vídeo antes da alta
• Risco cirúrgico ruim: papilotomia via EDA antes da alta
Pancreatite biliar grave + colangite
• Papilotomia via EDA agora / colecistectomia após 6 semanas
Complicações
 - Locais: dependem do tempo; todas demandam conduta 
expectante!
• Edematosa: 
o < 4 semanas- Coleção fluida aguda peripancreática
o > 4 semanas- Pseudocisto (tratar se complicar)
• Necrosante
o < 4 semanas- Coleção necrótica aguda intra e/ou 
extrapancreática
o > 4 semanas- Coleção necrótica organizada (Walled Off 
Necrosis - WON)
- Coleção fluida e necrótica aguda: não encapsuladas
- Pseudocisto e WON: encapsuladas
- Indicações de ATB
• Sepse
• Necrose infectada (gás na TC – sinal da bolha de sabão)
o A infecção geralmente ocorre no 7º dia de evolução, e o paciente 
piora!
o Suspeita mas sem gás na TC - diagnóstico invasivo por punção + 
cultura!
• ATB de escolha: imipenem ou cipro/metronidazol!
- Indicações de cirurgia: necrosectomia!
• Necrose sintomática (febre baixa, anorexia, SIRS)
• Necrose infectada
- Via aberta / laparoscópica / endoscópica
- Postergar ao máximo: aguardar que o processo esteja mais 
“organizado” para melhor ressecção
• Outras indicações cirúrgicas: piora, hemorragia, SCA
- Pseudocisto: lesão cística mais comum, que surge após 4 semanas
• Parede de debris inflamatórios
• Também aparece na pancreatite crônica
• Intervir se: compressão de estruturas / rotura (ascite) / hemorragia 
por pseudoaneurisma (hemossucus)
CRITÉRIOS DE BALTHAZAR:
- Os critérios de Balthazar estabelecem um escore de 
gravidade da PA definida por achados tomográficos que 
incluem a presença de inflamação pancreática e 
peripancreática, além das coleções líquidas, 
possibilitando a estratificação da PA em cinco graus, de A 
a E.
Inflamação e Coleções:
• Grau A (0 pontos): pâncreas com aspecto normal;
• Grau B (1 ponto): pâncreas aumentado de forma 
difusa;
• Grau C (2 pontos): inflamação pancreática ou 
anomalias peripancreáticas; 
• GrauD (3 pontos): presença de coleção líquida única 
mal definida;
• Grau E (4 pontos): presença de duas ou mais coleções 
mal definidas.
Necrose:
• Zero (0 pontos): pâncreas livre de necrose;
• < 30% de necrose (2 pontos);
• 30 – 50% de necrose (4 pontos);
• > 50% da víscera acometida (6 pontos).
Critérios de Ranson
- Dependendo da etiologia, ele é baseado em 10 ou 11 
parâmetros, sendo estes avaliados em dois momentos 
distintos: na admissão, e 48 horas depois. Após este 
período, caso sejam preenchidos 3 ou mais critérios, 
diagnosticamos uma pancreatite aguda grave. 
Pancreatite aguda NÃO causadas por cálculo biliar:
Pancreatite biliar aguda:
Doenças das vias biliares 
Triângulo de Calot é limitado pela borda hepática inferior, o ducto 
hepático comum e o ducto cístico; sua importância está na artéria 
cística, que passa por dentro e deve ser ligada durante a 
colecistectomia.
 - Colelitíase: caracteriza-se por cálculos dentro da vesícula biliar.
• Assintomática na maioria das vezes.
 - Cólica biliar: 15% dos casos podem ter cálculos impactados no 
infundíbulo, cursando com dor.
• Dor de duração ≤ 6h.
 - Colecistite: inflamação vesical por cálculo impactado no 
infundíbulo ou ducto cístico.
 - Coledocolitíase: cálculo impactado no ducto colédoco.
• Primária: cálculo se forma dentro do colédoco.
• Secundária: mais comum, cálculo forma-se na vesícula e migra.
 - Colangite aguda: infecção da bile obstruída.
 - Pancreatite aguda: cálculo fica impactado mais abaixo, obstruindo 
o ducto pancreático.
 COLELITÍASE
Caracteriza-se pela presença de cálculo na vesícula. 
Geralmente assintomática, pode ser um achado 
ocasional em exames de imagem.
• Assintomático
• Cólica biliar (dor < 6h) em 15% dos casos, quando o 
cálculo fica impactado. É uma dor que melhora ao 
longo do tempo.
Diagnóstico
• USG abdominal → imagens hiperecóicas com 
sombra acústica posterior
Tratamento
• Colecistectomia videolaparoscópica (CVL) → 
indicada nos pacientes sintomáticos
COLECISTITE AGUDA:
• Inflamação vesical por cálculo obstruindo a vesícula
• Dor > 6h, que não melhora espontaneamente
• Febre
• Sinal de Murphy: interrupção súbita da inspiração forçada 
durante a compressão do ponto cístico
• Sem icterícia
Laboratorial
• Leucocitose + bilirrubinas normais
Diagnóstico
• USG abdominal → cálculo impactado + parede espessada (> 
3mm)
o Murphy sonográfico: dor ao passar o transdutor sobre a vesícula
• Cintilografia biliar: padrão-ouro
o Ausência de contraste na VB
Tratamento
• Medidas gerais + antibioticoterapia
o E. coli, Klebsiella, Enterococo
• Colecistectomia laparoscópica precoce (até 72h, podendo 
esperar até 1 semana)
• Casos graves (sem condições cirúrgicas) → colecistostomia 
percutânea
COLEDOCOLITÍASE
• Cálculo impactado no colédoco.
• Icterícia flutuante: varia com a mobilização do 
cálculo no interior do colédoco.
• Vesícula não palpável: como a obstrução é 
intermitente, a vesícula não chega a se distender de 
tal forma a tornar-se palpável.
Diagnóstico
• USG: 1º exame a ser realizado
• Confirmação: CPRE, colangio RNM
o CPRE: invasivo (cateteriza-se a via biliar); mas 
confere a vantagem de potencial terapêutico
Sempre que estivermos diante de um paciente com 
indicação de colecistectomia por cálculos, devemos 
pensar se há também coledocolitíase!
Solicitar: USG ABDOMINAL / HEPATOGRAMA
Tratamento
• CPRE: papilotomia endoscópica
o Se descoberto no pré-operatório
• Exploração cirúrgica (VLP ou aberta)
o Se descoberto no per-operatório
o Dreno de Kehr → diminui risco de estenose pós-
op
• Derivação bíleo-digestiva
o Casos refratários, mas com colédoco dilatado; 
cálculos intra-hepáticos, múltiplos cálculos
***
***COLECISTITE:
A colecistite aguda leve (grau I) é aquela que não apresenta 
achados de disfunção orgânica, possibilitando a realização de 
colecistectomia de forma segura e com baixo risco. 
- A moderada (grau II) compreende os casos em que a inflamação 
local pode aumentar a dificuldade operatória durante a 
colecistectomia. 
- A grave (grau III) compreende os casos que apresentam disfunção 
orgânica. 
- Estudos demonstram que essa classificação apresenta relação 
com mortalidade na admissão e prognóstico.
COLANGITE AGUDA
• Obstrução e infecção do trato biliar, caracterizada pelos 
sintomas cardinais (tríade de Charcot).
• A causa mais comum é a coledocolitíase.
Drenagem biliar
• Obstrução baixa: CPRE
• Obstrução alta: drenagem transhepática percutânea
TUMORES PERIAMPULARES
Qualquer neoplasia que se desenvolve ao redor da ampola de 
Vater:
Ca de cabeça de pâncreas, Ca de ampola de Vater, 
colangiocarcinoma e Ca de duodeno
Clínica
• Icterícia colestática progressiva (colúria, acolia, prurido)
• Vesícula de Courvoisier: palpável, mas indolor (distensão lenta)
• Emagrecimento
CA de ampola de Vater (papila): períodos de atenuação da icterícia 
+ melena
� O tumor cresce tão rápido que a vascularização não 
consegue acompanhar, e sua ponta sofre isquemia e necrose, 
caindo e eliminando a bile que estava ali represada, melhorando a 
icterícia até que o tumor cresça novamente. A melena ocorre pelo 
sangramento.
o Pode ser tratado com endopróteses ou derivação bíleo-
digestiva.
Tratamento:
• Curativo (raro): cirurgia de Whipple (duodenopancreatectomia)