BASE DA VENTILAÇÃO MECANICA EM PEDIATRIA E NEONATALOGIA

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VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM PEDIATRIA
A ventilação pulmonar mecânica (VPM) surgiu devido a necessidade na reversão da insuficiência respiratória, no intuito de diminuir a mortalidade e dias de internação. Com o mesmo objetivo, a VPM com pressão positiva foi adaptada em crianças e recém-nascidos, o que provocou insucesso, por causa das diferenças fisiológicas.
Em 1970 iniciou-se a ventilação específica para pediatria e neonatologia, utilizando de fluxo contínuo com ciclos mandatórios (ventilação mandatória intermitente – VMI). 
Definição
A ventilação mecânica, também chamada de suporte ventilatório, trata-se de um método que auxilia no tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada.
É realizada através da aplicação de pressão positiva nas vias aéreas por próteses.
Tem como objetivo a manutenção das trocas gasosas.
Introdução
· O uso da ventilação pulmonar mecânica na UTI neonatal contribuiu para aumentar a sobrevida dos RN. 
· Maior incidência de seqüelas pulmonares e neurológicas em pacientes prematuros.
· Doença pulmonar crônica
· Hemorragia peri-inraventricular
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PEDIATRIA 
A Ventilação Mecânica é o suporte oferecido por meio de um aparelho que é conectado ao paciente através de tubo endotraqueal ou traqueostomia para aqueles que não conseguem respirar espontaneamente por vias normais devido a fatores como doenças, anestesias e anomalias congênitas.
A ventilação mecânica neonatal é um processo invasivo de apoio à vida, que visa otimizar as trocas gasosas e o estado clínico do paciente com o mínimo de pressão, FiO2 e ventilação
Obs: É de fundamental importância abordarmos algumas características fisiológicas que influenciam e explicam a vulnerabilidade e susceptibilidade maior do recém-nascido a qualquer disfunção respiratória e a própria conduta terapêutica.
Características que tornam o trabalho respiratório:
 1. Trabalho respiratório: os neonatos e lactentes apresentam aumento do trabalho respiratório devido a deficiência da mecânica pulmonar e também ao diafragma, que deveria apresentar grande eficácia e forca de contração, porém apresenta-se retificado.
2. Retração elástica: em neonatos, devido menor raio alveolar são necessários maiores pressões para abri-lo, todavia a deficiência do surfactante faz com que haja uma tendência ao colabamento alveolar, caracterizando uma retração elástica aumentada.
3. A complacência representa a capacidade elástica dos pulmões e da caixa torácica,sendo definida como a variação do volume pulmonar gerada por uma variação de pressão. A resistência é dada pela dificuldade na passagem do ar pelas vias aéreas (isto é, a 
variação de pressão necessária para produzir certo fluxo).
4. Resistência das vias aéreas: as crianças e neonatos possuem elevada resistência devido ao maior comprimento em relação ao diâmetro reduzido das vias aéreas, sendo mais uma causa de desconforto respiratório. 
5. Constante de tempo: refere-se a medida do tempo necessário para a insuflação ou desinsuflação dos pulmões. Sendo assim, se os valores da constante de tempo estiverem fora do normal, durante a fase inspiratória da ventilação mecânica, os pulmões receberam um volume corrente insuficiente, e na fase expiratória a eliminação incompleta desse volume acarreta aprisionamento de ar e aumento da capacidade residual funcional (CRF).
A VPM invasiva no recém-nascido tem o intuito de aumentar as capacidades pulmonares (incremento da CRF), adequar as trocas gasosas (reduzir as alterações da relação ventilação/perfusão), diminuir o trabalho respiratório (evitar a fadiga musculatória) e recrutar alvéolos atelectasiados.
Base da Ventilação Mecânica em Pediatria e Neonatologia
Indicações da VPM
•	PaO2 < 50 mmHg (hipoxemia) com FiO2 > ou = 0,6;
•	PaCO2 > 50-60 mmHg (hipercapnia);
•	pH < 7,25 (acidose respiratória);
•	Apnéias freqüentes ou prolongadas;
•	Doenças neuromusculares, hipertensão intracraniana, cirurgias, anestesia geral;
•	Iniciação de terapia exógena em RNs com Síndrome do Desconforto Respiratório.
FASES DO CICLO VENTILATÓRIO 
Fase inspiratória: é a fase do ciclo em que o ventilador realiza a insuflação pulmonar, conforme as propriedades elásticas e resistivas do sistema respiratório. Válvula inspiratória aberta.
Mudança de fase (ciclagem): Transição entre a fase inspiratória e a fase expiratória. 
Fase expiratória: Momento seguinte ao fechamento da válvula inspiratória e abertura da válvula expiratória, permitindo que a pressão do sistema respiratório equilibre-se com a pressão expiratória final determinada no ventilador. 
Mudança da fase expiratória para a fase inspiratória (disparo): Fase em que termina a expiração e ocorre o disparo (abertura da v álvula inspiratória) do ventilador, iniciando nova fase inspiratória.
INDICAÇÕES
· A falência respiratória 
· Anestesia 
· Doenças graves do parênquima pulmonar. 
· Doenças das vias aéreas. 
· Alterações da complacência pulmonar 
· Redução da capacidade de sustentar o trabalho respiratório. 
· Alterações do controle da respiração 
· Necessidade de controle da ventilação.
MODOS VENTILATÓRIOS
a) Modo controlado
Neste modo a ventilação é fornecida pelo aparelho que é insensível aos esforços do paciente, uma vez que estão anestesiados e com a musculatura paralisada. Este modo de ventilação é indicado para RN com apnéia, choque, em algumas situações que apresentam grave comprometimento pulmonar e nas doenças que se beneficiam da hiperventilação.
b) Modo assistido/controlado
O aparelho cicla com liberação de volume ou de pressão estabelecidos quando percebe uma pressão abaixo da linha de base do circuito (sensibilidade), gerado pela ventilação espontânea do paciente. Quando esta é insuficiente ou gera uma pressão menor do que a preestabelecida na sensibilidade, o aparelho entra de forma controlada a uma freqüência pré-determinada. 
c) Modo assistido
Todos os movimentos ventilatórios são desencadeados pelo paciente e toda ventilação é liberada pelo aparelho a uma pressão ou a um volume pré-determinados. A ventilação assistida é normalmente ofertada pela pressão de suporte.
d) Ventilação mandatória intermitente (IMV)
A VMI consiste numa ventilação de modo controlado associado à respiração espontânea, que oferece um fluxo contínuo de gases que satisfaça a necessidade inspiratória, sendo a respiração liberada independente do padrão ventilatório do paciente.
e) Ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV)
Não é recomendado para crianças menores de três anos, porque a pressão negativa que o paciente deve gerar para obter o fluxo de gás, além de aumentar o trabalho respiratório quando comparado com o sistema de fluxo contínuo, afeta adversamente a tolerância ao sistema, principalmente em recém-nascidos e lactentes pequenos.
f) Ventilação com pressão de suporte
É uma forma de ventilação assistida, pode ser utilizada durante o desmame e é liberada quando uma variação de pressão abaixo da linha de base é detectada (geralmente 25%), ou seja, se o paciente inspirou e não conseguiu atingir o volume corrente preestabelecido, a pressão de suporte será liberada para adequar o volume corrente estabelecido.
g) Pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) consiste numa modalidade de assistência respiratória com pressão positiva de forma espontânea, que é alimentado de modo contínuo por uma mistura de ar comprimido e oxigênio, ambos umidificados e aquecidos sendo transmitido para as vias aéreas a uma pressão de 3-8 cmH2O, prevenindo atelectasias, reduzindo o trabalho respiratório e melhorando as trocas gasosas, através do aumento da capacidade residual funcional e do volume residual. 
h) Ventilação com liberação de pressão das vias aéreas (VLPVA)
É uma variação do CPAP que permite aumentar a ventilação alveolar através da abertura de uma válvula a uma freqüência preestabelecida, onde a pressão inspiratória (PIP) é ajustada abaixo da pressão expiratória (PEEP).
i) Ventilação de alta freqüência.
É uma modalidade antiga amplamente aceita na terapiaintensiva neonatal e pediátrica que se caracteriza pela freqüência ventilatória superior a 150 pulsos/min, volume corrente de 1 a 3 ml/Kg e circuito do ventilador não complacente.11 Tem o objetivo de minimizar problemas nas patologias respiratórias.
COMPLICAÇÕES
Podem surgir algumas complicações decorrentes da VMI, se forem usados parâmetros fora da normalidade, como as seguintes:13,14
a) Barotrauma – esta relacionado com o pico de pressão inspiratória (PIP), sendo rara quando é menor que 25cmH2O.
b) Volutrauma – a distensão pulmonar ocasionada por altas pressões nas vias aéreas pode gerar edema pulmonar, alterações na permeabilidade, aumento na filtração e lesão alveolar difusa.
c) Alterações em Órgãos e Sistemas – SNC: diminuição da perfusão cerebral; Sistema renal: diminuição do débito urinário, do clearance da creatinina e aumento dos níveis de hormônio antidiurético; Depressão doSistema cardiovascular.
d) Toxidade pelo O2 – diminuição da atividade muco-ciliar, irritação da traquéia e inibição da depuração do muco.
e) Infecção Hospitalar – o tubo endotraqueal permite o acesso de patógenos à traquéia e as vias respiratórias inferiores, com maior risco de pneumonia.