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(AUTOR MAYRON FEITOSA)
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AUTISMO
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Nº Inscrição no CRP:
Finalidade:
2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Ryan Lucca Moreno, 04 anos, foi encaminhada para atendimento psicológico após ter recebido dificuldades motora e alguns movimentos estereotipados***** . 
Em decorrência de um quadro de dificuldade motoras, dificuldade de obe com outras pessoas, fala incorreta (episódios de ecolalia), mudança repentina de humor, choro imotivado que Anatalia foi encaminhada para uma avaliação psicológica. Nos contatos psicoterapêuticos iniciais (cujo inicio deu-se em 13.06.2013, com a anamnese), a criança demonstrou pouco contato visual e pouca interação com a psicoterapeuta, mantendo sua mãe presente no setting durante as duas primeiras sessões.Uma vez que o vinculo terapêutico fora estabelecido, a avaliação passou a apresentar significativa evolução. Anatalia está em um processo gradativo de evolução nas áreas sociais e afetivas,demonstrando curiosidade por desenho, vídeos e jogos de encaixe. Faz pouco contato visual e pouco obedece aos direcionamentos da terapeuta. A paciente, no entanto, não estabelece comunicação oral, mesmo diante das representações visuais e situações lúdicas utilizadas no setting. Em alguns momentos, age como se não escutasse, respondendo de forma aleatória ao chamado do seu nome. É um ponto importante na anamnese, o surgimento pouco nítido da fala após os 12 meses de vida.
Recentemente, descobriu-se que ela apresenta síndrome de Kleefstra, e a família gostaria de reconfirmar os primeiros diagnósticos e avaliar o risco genético para os futuros filhos de suas irmãs mais velhas. Na época da reavaliação, ele não conseguia se vestir sozinho e incapaz de tomar banho sem assistência.
Ela conseguia decodificar e soletrar em nível de 3a série, mas compreendia pouco do que lia. Mudanças em seu horário e expectativas funcionais elevadas geralmente a deixavam irritada. Quando perturbada, Joana frequentemente fira a si mesma (Exemplo: mordia o punho) e a outras pessoas (Exemplo: dava beliscões e puxava os cabelos).Em testes formais realizados na época da reavaliação, a paciente apresentava um QI não verbal de 39 e um QI verbal de 23, com um QI total de 31. Seus escores de adaptação eram ligeiramente maiores, com um total geral de 42 (sendo 100 a média).Conforme a história, foi atendida pela primeira vez aos 8 meses de idade, depois que os pais perceberam atrasos significativos na função motora. Ela caminhou aos 20 meses e aprendeu a ir ao banheiro aos 5 anos. Falou sua primeira palavra aos 6 anos de idade. 
Recebeu um diagnóstico de atraso do desenvolvimento aos 3 anos e de autismo, obesidade e encefalopatia estática aos 5 anos. Uma das primeiras avaliações identificou possível dismorfologia facial; testes genéticos na época não acrescentaram dados relevantes. Seus pais informaram que Joana sabia centenas de palavras individuais e várias frases simples.
Sua habilidade mais desenvolvida era a memória, ela conseguia desenhar representações precisas de placas de carros de estados diferentes. Sua história familiar era pertinente: o pai tinha dislexia, um tio paterno, epilepsia e um primo por parte de mãe possivelmente apresentava “síndrome de Asperger”. 
3 PROCEDIMENTOS
Pessoas ouvidas no processo:
Número de encontros:
Duração do processo realizado:
APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTÍFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO 
METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR AS PESSOAS OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU TEMPO DE DURAÇÃO.
A paciente apresenta sintomas proeminentes dos dois critérios sintomáticos básicos de transtorno do espectro autista (TEA): 1) déficits na comunicação social e 2) padrões restritos e repetitivos de comportamentos, interesses ou atividades. Joana também preenche o requisito de TEA do DSM-5 no que se refere a apresentar sintomas no início do período de desenvolvimento e uma história de comprometimento significativo. Um quinto requisito para TEA é que as perturbações não sejam mais bem explicadas por incapacidade intelectual, o que é uma questão mais complicada no caso de Marcela.
4 ANÁLISE
Nas primeiras sessões a examinada demonstrou (descrever as principais características e evolução do trabalho realizado).
5 CONCLUSÃO
Deficiência intelectual grave e Transtorno do espectro autista, com comprometimentos intelectual e de linguagem concomitantes, associado a síndrome de Kleefstra.
NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E HIPÓTESE DIAGNÓSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO
Local / Data
Nome da Profissional
CRP __/____
(RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA)
Referência Bibliográfica