Medicina da Família e Comunidade

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Medicina de Família e Comunidade - Izabella Santos
- Doenças crônicas:
1. Diabetes Mellitus: quadro de hiperglicemia persistente por deficiência na produção de insulina
ou na sua ação.
Tipo 1: Destruição das células de Langerhans que leva à deficiência na produção de insulina; crianças e
adolescentes; não respondem bem a antidiabéticos orais, sem insulina podem chegar a Cetoacidose. Em
geral os pacientes abrem o quadro com clínica grave.
Tipo 2: Resistência à insulina; + comum, maioria dos pacientes são obesos.
- Duas medidas de glicemia em jejum ou 1 GJ + 1 HBA1C.
FR: SOP, HAS, DCV, obesidade central, HDL> 35, TG> 250.
Sintomas: Poliúria (>2,5l/d), polidipsia (sede excessiva), polifagia, perda ponderal; pode ser assintomático.
→ secundário ao DM: ↓ de peso, tontura, mal estar, dor nas pernas, impotência, cegueira.
SE LIGA: Acantose nigricans simboliza hiperinsulinemia.
Ao paciente: O que sabe sobre? Acha que tem cura ou não? Algum familiar próximo tem? Acha que tem que
tratar? Qual a rotina ? Alimentação? Hábitos de vida? Outras comorbidades?
Diagnóstico: glicemia em jejum, TOGT, hemoglobina glicada (HbA1c) - resultado é a média dos últimos 3 meses;
rastreio em >45 anos ou obesos + 1 FR.
4P’s + glicemia aleatória > 200 = DM.
Tratamento:
Não farmacológico - ↓ de peso, adoção de dietas saudáveis (mediterrânea, vegana..), atividade física (mín 3x/s,
sendo 40 min/d); atentar-se a condição financeira do paciente para indicar dietas e atividades. Cuidados com os
pés devido a alta susceptibilidade à machucados, já que a pele está mais sensível. Evitar/ cessar álcool e
tabagismo.
DM 1 trata com INSULINA.
Farmacológico - Metformina 850mg 1 cp 3x/d OU Metformina XR 500mg 2-3 cp 2x/d; ajuda no perfil lipídico e
na redução de peso, age na redução da gliconeogênese hepática, no entanto pode causar diarreia. CI: gestantes,
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casos de insuficiência e acidose grave.
Glibenclamida 5mg 1-3 cp 2x/d, comer junto e observar possível hipoglicemia; ganho de peso, CI: gestantes,
casos de insuficiência.
Pioliglitazona 15mg 1-3cp/d; melhora perfil lípidico, reduz IAM.
Pacientes com condição financeira podem lançar mão:
Dapaflidozina 5mg 1cp/d; reduz peso e PA, poliúria, libera açúcar na urina logo torna mais susceptível à
infecções genitais e urinárias.
Liraglutida 1 injeção sc 1x/d; ; reduz peso e PA; náuseas, vômitos e diarreia.
Se HBA1C > 9 mesmo com medicamentos e mudanças de hábitos, iniciar Insulina.
Insulina NPH 0,1-0,2U/Kg iniciar apenas no jantar; ganho de peso, hipoglicemia, alterações na pele.
Fazer controle: 3 medidas por dia (café, almoço e jantar) por 3 dias seguidos, total de 2 semanas. Se
necessário, aumentar a frequência. Metas de controle: em jejum entre 80 e 130, 2h após refeição <180,
hemoglobina A1C < 7%.
Rotina de consulta 3 - 6 meses ou 1x/ano: PA, glicemia e HbA1c semestrais; CT + frações, TG, AST, ALT,
creatinina, EAS, microalbuminúria, fundoscopia (se >10 com DM) anuais; ECG a cada 2 anos (se >10 com DM).
Receita: Iniciar mudança de hábitos em TODOS os pacientes;
se alteração discreta iniciar Metformina 500-850mg de 1-2cp/d ; se persistir Metformina + Glibenclamida 5mg de
1-2cp/d; *Pioglitazona quando alérgico à Metformina.
se > 10 anos de DM ou descontrole frequente iniciar doses de insulina (1° só no jantar, se necessário, até
3x/d). A dose de insulina fica ⅔ na manhã e ⅓ à noite.
se não controlar com aumento das doses de NPH, associar Regular (45min antes das refeições: 0,05 u/kg/dia no
café da manhã e 0,1 u/kg/d no almoço e jantar.)l.
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2. HAS
Em geral assintomáticos.
Diagnóstico: AMPA (aferir no PSF 2/3x ao dia por 15 dias, retornar para avaliação), aferição em casa ou em
farmácias não são aconselhadas mais.
FR: >65 anos, obesidade, ingesta de sal em excesso e álcool, tabagismo, sedentarismo, socioeconômico, HF e
genética.
Tratamento:
Não farmacológico - ↓ de peso, adoção de dietas saudáveis (mediterrânea, vegana..), atividade física (mín 3x/s,
sendo 40 min/d), cessar tabagismo e etilismo; paciente com HAS baixo risco ou moderado, iniciar primeiro as
mudanças de hábitos.
Diuréticos costumam dar formigamentos
Farmacológico - Diuréticos tiazídicos (Hidroclorotiazida, 1ª escolha na monoterapia) 25mg 1cp pela manhã; ação
antihipertensiva potente, principalmente em negros e idosos; hiperuricemia; CI: Gota.
Diurético de alça (Furosemida) 20mg 1-4cp/d em jejum; ótimo em casos de ICC e ascite, devido à alta potência
diurética; hipocalemia.
Diurético poupador de potássio (Espironolactona) 25-100mg de 1-4 cp/d; edema periférico, cirrose hepática;
hipercalemia.
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Beta-bloqueador (Atenolol) 25mg 1-2cp de 12/12h; ótimo para jovens, coronariopatas, idoso, gestantes. CI: Asma.
Bloqueador do canal de cálcio (Anlodipino) 5mg 1-2 cp de 12/12h; ótimo para negros, idoso, gestantes; CI:
Pacientes com arritmias.
IECA (Enalapril, Captopril) 10mg 1-4cp pela manhã; DM, ICC, pós IAM; baixa ação em negros; tosse.
BRA (Losartana, Valsartana) 50mg 1-2 cp pela manhã; DM, ICC, idosos; hipotensão.
* Pacientes com DM optar sempre por IECA ou BRA, devido a nefroproteção.
Rotina de consulta 6 meses ou 1x/ano: EAS, creatinina, potássio, ácido úrico, glicemia em jejum, CT + frações,
triglicerídeos, ECG. *Se 3 fatores de risco, solicitar ECO.
Metas: HAS 1 - 2 com baixo/ médio risco CV <140x90 mmHg; HAS limítrofe com alto risco CV <130x85 mmHg;
HAS + nefropatías com proteinúria > 1g/l <125x80 mmHg.
3. Dislipidemia
Elevação dos níveis de CT e/ou TG, ou redução dos níveis de HDL; LDL: RUIM, retira do fígado e envia
para artéria. HDL: Bom, ele retira do tecido periférico envia para fígado.
Valores de referência: CT<190, HDL>40, LDL>150, TG<150;
Sintomas: em geral assintomáticos, DCV prévias, pancreatite, xantomas (“bolinha de gordura”)
Diagnóstico: CT + frações, TG.
Tratamento:
Não farmacológico - ↓ de peso, adoção de dietas saudáveis (mediterrânea, vegana..), atividade física (mín 3x/s,
sendo 40 min/d), cessar tabagismo e etilismo;
Farmacológico - Sinvastatina 10-80mg/d; Atorvastatina 20-80mg (costuma ser mais potente e tem uma
reposta mais rápida), Rosuvastatina, Pravastatina. Essa medicações devem ser tomadas de NOITE.
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4. Doenças vasculares periféricas
Estreitamento ou obstrução de vasos sanguíneos arteriais;
FR: > 60 anos, dislipidemia, DM, DAC, HAS, tabagismo, sedentarismo e obesidade.
Sintomas: podem ser assintomáticos, claudicação intermitente (dor muscular que alivia com repouso - cansaço,
rigidez, câimbras em panturrilhas/ coxa/ glúteo). Evolução dá de acordo com o grau de acometimento, podendo
apresentar: palidez da pele, escassez de pêlos, hipotermia, formigamentos, pulsos diminuídos ou ausentes,
hipotrofia do membro, úlceras isquêmicas.
Diagnóstico: Avaliação clínica completa (pulsos, presença de lesões, neurológica, índice tornozelo-braquial); USG
doppler, Angiografia, Angiotomografia e Angiorresonância.
Tratamento:
Não farmacológico - Cesar tabagismo, prática de atividade física, tratar HAS < 130x80 mmHg / DM HbA1c< 7%/
Dislipidemias LDL<100, redução do risco cardiovascular (AAS);
Farmacológico - Cilostazol 100mg 12/12h.
Cirurgia em alguns casos específicos.
- Isquemia aguda de membro: Redução súbita na perfusão do membro; necessita de avaliação cirúrgica com
urgência.
6 P’s: dor, palidez, ausência de pulso, parestesia, paralisia e frio.
- Insuficiência venosa periférica crônica: Provocada pela hipertensão venosa crônica, ocorre devido ao refluxo e/ou
obstrução do sistema venoso. O defeito nas válvulas faz com que ocorra maior retenção de sangue, o que
aumenta a pressão venosa e consequentemente forma as tortuosidades. Em geral se apresenta bilateralmente,
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mais comum na safena magna.
Clínica: Pode ser assintomático; dor leve/ moderada, sensação de peso, parestesias (formigamento), cãibras, fadiga
de membros inferiores. Sintomas sãoagravados pelo ortostatismo e alivia ao elevar os membros. Calor, aumento
de peso e período menstrual pioram.
Classe S: Sintomático.
Classe A: Assintomático.
Classe E: Quanto a etiologia.
Classe P: Quanto a fisiopatologia.
Classe Anatômica: Quanto a localização.
Tratamento:
Não farmacológico - Evitar ortostatismo prolongado, prática de exercícios físicos, elevar MMII, controle de doenças
de base, meias elásticas de compressão;
Escleroterapia, medicamentos venoativos e cirurgia.
- Tromboembolia venosa
FR: história prévia, coagulopatias, neoplasia maligna, para ou tetraplegia, viagem aérea prolongada, imobilidade
prolongada, varizes, tabagismo, uso de hormônios, gravidez, puerpério, IAM/ AVC prévios, infecçõess, insuficiência
cardíaca, obesidade.
Clínica: edema, hipertermia, empastamento, hipersensibilidade, taquicardia, turgência venosa.
Diagnóstico: Doppler venoso.
Tratamento: Warfarina 3-6 meses.
- Distúrbios psíquicos:
1. Ansiedade
Manifestações mentais e físicas; preocupação e/ou apreensão; desproporcional em relação ao fator
desencadeante.
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Sintomas: preocupações excessivas, dificuldade de concentração, insônia, irritabilidade, desrealização,
despersonalização, medo de perder o controle, medo de morrer, hipervigilância; palpitações, taquicardia, sudorese,
tremor, falta de ar ou sufocamento, fadiga mental, tensão muscular, dor ou desconforto torácico, náuseas,
desconforto abdominal, tontura, instabilidade, vertigem, desmaio, calafrios, ondas de calor, parestesia.
Diagnóstico: Teve alguma crise ou ataque de ansiedade, de uma hora pra outra se sentiu muito assustado,
ansioso ou desconfortável? Está com os nervos à flor da pele? Muito preocupado ou ansioso com tudo ao
limite? Sonhos, pesadelos sobre algo traumático da sua vida ? Pensamentos repetitivos? Manias, rituais de
verificar, contar, limpar ou organizar? Perde de interesse por algo que antes gostava de fazer?
→ Diferenciar a ansiedade fisiológica da patológica; uso ou abstinência de medicamentos e/ ou drogas
psicoativas; obsessão; sexualidade; histórico familiar.
Exames complementares SE NECESSÁRIO;
1. Transtorno de pânico: ansiedade paroxística episódica, crises súbitas com sintomas intensos com duração de
aproximadamente 10 minutos, muito medo e desespero, com sensação iminente de morte
2. Transtorno obsessivo-compulsivo: pensamento obsessivo, ato compulsivo, medo de contaminação (lavagens
excessivas), verificações; consome tempo e incômodo.
3. Transtorno de ansiedade generalizada: preocupação desproporcional, apreensão excessiva, cansaço, irritabilidade,
tensão muscular, insônia, dor de cabeça.
Tratamento:
Não farmacológico - Psicoterapia;
Farmacológico - 1ª escolha ISRS e IRNS; 2ª escolha Tricíclicos e IMAO; duração de 6-18 meses.
2. Depressão
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Clínica: humor deprimido, perda de interesse, concentração e atenção reduzidas, sensação de vazio,
indecisão, fadiga ou perda de energia, sono pertubado, mudança de apetite, ideias de morte.
Leve: sem comprometimento das funções, mas causa sofrimento importante.
Moderada: comprometimento parcial das funções.
Grave: incapacidade.
Tratamento: Agudo 2-3 meses. continuado 6-12 meses e de manutenção >1 ano;
Não farmacológico - Psicoterapia, atividade física, práticas integrativas.
Farmacológico - 1ª escolha ISRS, ISRSN, tricíclicos;
- Queixas frequentes:
1. Lombalgia
Dor lombar, muitas vezes aguda, que não irradia para mmii. Se irradiar é denominada
radiculopatia.
Identificar sinais de alerta e descartar patologias
específicas;
Anamnese: característica da dor, tempo de duração,
frequência que ocorre, intensidade, irradiação, relação
com trabalho, quanto interfere nas atividades
cotidianas, fatores de piora e melhora, sintomas
associados;
Suspeitar de CA: paciente com HPP de CA, dor por
4-6 semanas sem melhora, >50 anos;
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Síndrome da cauda equina: lombalgia severa, retenção ou incontinência urinária e fecal, anestesia em sela,
fraqueza nas pernas.
Espondilite anquilosante: aparece na adolescência/ fase adulta de forma insidiosa, melhora com atividade física,
rigidez matinal e dor persistente por mais de 3 meses.