Exames de HAS

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ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames laboratoriais:
Hemograma, Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ureia, Ácido úrico, Colesterol total e frações, Triglicérides, EAS, Microalbuminúria
Outros:
Material: sangue e urina
Justificativa: Acompanhamento de HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exames laboratoriais:
Hemograma, Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ureia, Ácido úrico, Colesterol total e frações, Triglicérides, EAS, Microalbuminúria
Outros:
Material: sangue e urina
Justificativa: Acompanhamento de HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Eletrocardiograma (ECG)
Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Eletrocardiograma (ECG)
Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Raio X de Tórax PA e Perfil
Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Raio X de Tórax PA e Perfil
Justificativa: Acompanhamento anual de pessoa com HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Fundoscopia (Oftalmologia)
Justificativa: Rastreio anual de retinopatia em HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
Solicito exame:
Fundoscopia (Oftalmologia)
Justificativa: Rastreio anual de retinopatia em HAS
 ___/___/____ _________________
 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL
É fundamental aferição de 4 em 4 meses por um profissional de saúde e apresentação para a equipe de saúde.
	DATA
	HORÁRIO
	VALOR PA
	EXAMINADOR
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
USO REGULAR DA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO
A periodicidade mínima de consulta para avaliação presencial é uma vez ao ano. Para renovação de receita a distância será necessário entregar esta tabela com pelo menos um registro realizado nos últimos 6 meses.
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 DATA ASSINATURA
	
ESF SANTA MÔNICA
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
NOME: ____________________________________________________
AFERIÇÃO DE PRESSÃO ARTERIAL
É fundamental aferição de 4 em 4 meses por um profissional de saúde e apresentação para a equipe de saúde.
	DATA
	HORÁRIO
	VALOR PA
	EXAMINADOR
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
USO REGULAR DA MEDICAÇÃO? ( )SIM ( )NÃO
A periodicidade mínima de consulta para avaliação presencial é uma vez ao ano. Para renovação de receita a distância será necessário entregar esta tabela com pelo menos um registro realizado nos últimos 6 meses.
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 DATA ASSINATURA
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E
SF SANTA MÔNICA
 
S
ECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS
 
 
 
NOME: ___________________________________________________
_
 
 
 
 
Solicito exames laboratoriais:
 
 
Hemograma, Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ureia, Ácido 
úrico, Colesterol total e frações, Triglicérides, EAS, Microalbuminúria
 
Outros:
 
 
 
 
Material: sangue e urina
 
 
Justificativa: 
Ac
ompanham
ento 
de 
HAS
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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DATA ASSINATURA
 
 
ESF SANTA MÔNICA 
SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE MADRE DE DEUS DE MINAS 
 
 
NOME: ____________________________________________________ 
 
 
 
Solicito exames laboratoriais: 
 
Hemograma, Glicemia jejum, Creatinina, Potássio, Ureia, Ácido 
úrico, Colesterol total e frações, Triglicérides, EAS, Microalbuminúria 
Outros: 
 
 
 
Material: sangue e urina 
 
Justificativa: Acompanhamento de HAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ___/___/____ _________________ 
 DATA ASSINATURA