NÁUSEAS E VÔMITOS NA GRAVIDEZ

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NÁUSEAS E VÔMITOS NA GRAVIDEZ 
Hiperêmese gravídica 
 É uma das intercorrências mais comuns da gravidez. O vômito ou êmese é a expulsão do conteúdo 
gástrico pela boca, causada por contração forte e sustentada da musculatura da parede torácica e abdominal. 
A náusea é a sensação da necessidade de vomitar, acompanhada de sudorese fria, sialorréia, hipotonia 
gástrica e refluxo. Dissociado de qualquer problema de base, devemos afastar outras causas. 
 A prevalência gira em torno de 85%, sendo 25% exclusivamente náuseas matinais e no restante das 
gestantes, diversos graus de êmese associada à náusea. Já a incidência, é entre a 5ª e 9ª semanas em mais de 
90% das gestações, reduzindo e tornando-se ocasional além da 20ª semana. Em 15 a 20% os sintomas 
persistem até o terceiro trimestre, e 5% permanecem com os sintomas até o parto. Em 10%, evoluem com 
necessidade de tratamento farmacológico. A hiperêmese gravídica, corresponde a cerca de 1,1% das 
situações. 
 Mulheres com história de hiperêmese gravídica em gestação anterior, obesas, irmãs ou filhas que 
apresentaram náuseas e vômitos na gravidez, nulíparas jovens, possuem um maior risco de desenvolver a 
hiperêmese gravídica. E também de formas graves. 
 As náuseas e vômitos estão relacionados com uma boa qualidade embrionária. Existe persistência de 
disfunções emocionais em mulheres que apresentaram as formas mais graves e se não tratado pode 
ocasionar o óbito, com mortalidade de 1/10.000 nascimentos. 
Etiologia 
• Complexa e multifatorial. 
• Teoria endócrina: relacionada gonodotrofina coriônica humana e o aumento do estrogênio e da 
progesterona. Observou-se uma relação temporal entre a concentração máxima e o pico de ocorrência, 
entre a 7ª e 10ª semana, gestação múltipla, doença trofoblástica gestacional, fetos do sexo feminino e 
síndrome de Down. 
• A progesterona e estrogênio reduzem o tônus da musculatura lisa e a atividade peristáltica provocando 
uma distensão intestinal. 
• O aumento dos hormônios tireoidianos, ou seja, um hipertireoidismo transitório, observado em 70% das 
mulheres com náuseas e vômitos na gravidez. 
• Teoria da infecção pelo Helicobacter pylori: 95% dos exames histológicos das mucosas de gestantes com 
náuseas e vômitos (NVG) na gravidez são positivos. Outro estudo mostrou infecção materna 3,3 vezes 
mais em gestantes com NVG. Isoladamente não explica. 
• Teoria genética: risco da gestante é 3x maior, se a mãe apresentou esta complicação. 
• Teoria psicogênica: psicossomática? Exteriorizar os conflitos psíquicos. Rejeição de gravidez 
indesejada. Gravidez não programada, rejeição do pai, imaturidade emocional, temor do ganho de peso, 
situações de violência, pobreza, busca de compensações, insegurança, limitações financeiras e a 
instabilidade no emprego. 
Prognóstico e diagnóstico 
• A êmese e hiperêmese gravídica são estágios diferentes de uma mesma doença. 
• Pode ocorrer a resolução espontânea ou pode evoluir para uma maior gravidade (minoria). 
• Apresenta impacto negativo na qualidade de vida, pois as gestantes ficam com sialorréia, desidrata, não 
conseguem se alimentar e vomitam abruptamente. 
• Devemos realizar uma supervisão e oferecer cuidados não invasivos precocemente, buscando manter a 
qualidade de vida da paciente. Além disso, avalia-se os fatores predisponentes (outras condições 
provocadoras). 
• Gravidade dos vômitos leva a comprometimento sistêmico, devido a desidratação e desnutrição. Reflexo 
direto sobre as funções hepáticas e renais. 
• Com o evoluir da doença, a paciente pode apresentar desvios metabólicos, comprometimento do sistema 
cardiovascular (arritmias) e sistema nervoso central. Podem apresentar espoliação vitamínica e de 
aminoácidos precursores dos neuromediadores predispondo alterações comportamentais e neurológicas e 
Síndrome de Wernicke. 
• Eleva as taxas de trabalho de parto pré-termo, pequenas para a idade gestacional e de baixo peso ao 
nascer, devido a desnutrição da gestante. Ressalta-se que há uma interferência negativa sobre o 
neurodesenvolvimento. 
Anamnese 
• Investiga-se a intensidade das náuseas e como esses sintomas estão acometendo o aporte alimentar e a 
ingesta de água da gestante. Avalia-se perda de peso e redução do volume urinário. 
• Se iniciar após o primeiro trimestre aumenta-se a possibilidade de causas não relacionadas à gravidez. 
• Se vier acompanhada de sangramento genital e aumento uterino além da idade gestacional temos que 
levantar a suspeita da doença trofoblástica gestacional. 
• Investigar dados de gestações anteriores, e dados relacionados à gravidez dos familiares. 
Exame físico 
 Inicialmente, em casos de menor gravidade, é difícil de identificarmos e quantificarmos. Observa-se a 
paciente possui um excesso de salivação, se está desidratada e se teve redução do peso. Avaliar se há 
sangramento genital, aumento do volume uterino e eliminação de vesículas (DTG). 
 
Exames laboratoriais para a investigação 
• Servem para buscarmos diagnósticos diferenciais, aferir comprometimento sistêmico e avaliar o 
resultado terapêutico. Podemos solicitar os seguintes exames: 
o Hemograma. 
o Sódio e potássio. 
o VDRL. 
o HIV. 
o Toxoplasmose. 
o Rubéola. 
o Hepatites A, B e C. 
o Função renal e 
hepática. 
o Amilases. 
o TSH/T4livre. 
o EAS e urocultura. 
• Ultrassonografia. 
• Deve-se repetir a função renal e hepática e endoscopia em casos que a paciente não apresente melhora 
clínica. Pesquisa de H.pylori (endoscopia). 
• Avaliação neurológica. 
Diagnóstico diferenciais 
• NTG e gestação múltipla. 
• Terceiro trimestre: problemas hepáticos e vias hepáticas, descontrole metabólico (diabetes), hipertensão 
grave. 
• Esofagite, hérnia de hiato, dispepsia, úlcera péptica, gastroparesias, neoplasias, infecções e neoplasias 
hepáticas, colelitíase, colecistite, esteatose, pancreatite e neoplasia pancreática, doenças desabsortivas. 
infecções, endocrinopatias, uremia e porfiria. 
• Intoxicações exógenas, uso de medicações e drogas. Enxaqueca, hipertensão intracraniana, distúrbios 
alimentares, labirintopatias e doenças psiquiátricas. 
Classificação 
• Escore Pregnancy Unique Quantification of Emesis (PUQE). Excelente performance com avaliações de 
6, 12 e/ou 24 horas. Quando para intensidade o tempo de 24 horas é mais utilizado. É uma escala com 5 
opções, respondendo 3 perguntas de acordo com o tempo de corte escolhido (6, 12 e 24 horas). 
 
Tratamento 
• Maioria ambulatorial e existem tratamentos farmacológico e não farmacológico. 
• Abordagem não farmacológica: 
o Apoio psicoemocional: para o medo e ansiedade. Solicitar apoio familiar e profissional, pelo 
obstetra e psicólogo. Evitar certas “manifestações” e falas que sugerem desvalorização das queixas 
(“é normal”). 
o Medidas alimentares e mudanças nutricionais: dietas mais leves, menos gordurosas e em intervalos 
menores, evitar a ingestão de líquidos nas primeiras duas horas do dia. 
o Terapias não convencionais ou complementares: gestantes que se situam na forma leve (< 6) na 
classificação PUQE. Acupressão, aromaterapia, acupuntura, hidroginástica, vitaminas como a 
piridoxina (Vitamina B6) e ingestão de gengibre. 
• Abordagem farmacológica: 
o Ondansetrona: superioridade de ação em relação aos demais. Bloqueador seletivo dos receptores 
da serotonina (5-HT3), evita o bloqueio adicional sobre os receptores de outros 
neurotransmissores, baixa incidência de efeitos colaterais. 
o Metoclopramida: procinético, que causa bloqueio dos receptores de dopamina e serotonina (5-
HT2). Melhor nos casos de média intensidade. Ações extrapiramidais (tremores de extremidades e 
desequilíbrio postural). 
o Anti-histamínicos (dimenidrato, meclizina, prometazina): promovem o bloqueio do receptor H1 da 
histamina. Formas moderadas e causa muita sonolência. 
• Nas formas leves, as medidas não farmacológicas e farmacológicas por via oral apresentam bons 
resultados, sendo um tratamento ambulatorial.• Nas formas moderadas e graves (> 6 do escore de PUQE), deve-se realizar uma abordagem 
multidisciplinar e em ambiente hospitalar. Busca-se a cessação dos vômitos em 24 horas após adotadas 
as medidas e a alta é dada quando o escore de PUQE revele pontuação compatível com forma leve. Caso 
não ocorra deve-se reavaliar a gestante e analisar inonograma, perda ponderal e estado de hidratação, e 
solicita-se exames laboratoriais. 
 
Hiperêmese gravídica 
• Incidência de 0,3 a 2%. 
• Perda de peso maior que 5% da massa pré-gravídica e cetonuria. 
• O diagnóstico é clínico. Vômitos incoercíveis e exame físico que permite avaliar o comprometimento da 
gestante, grau de desidratação e desnutrição. 
 
Evolução do comprometimento materno 
• Fase de desidratação: náuseas e ptialismo intensos, vômitos levando à desidratação. Diminuição do 
turgor e elasticidade da pele, olhos encovados, mucosas secas e pegajosas, língua áspera, taquicardia, 
hipotensão e hipotermia. Distúrbios hidroeletrolíticos e hematócrito um pouco aumentado. 
• Fase metabólica: soma-se ao quadro anterior, perda de peso, alteração da função hepática, cetoacidose e 
cetonuria, hipoalbuminemia, hiponatremia e hipopotassemia, hipoglicemia, hipotermia e torpor podem 
estar presentes. 
• Fase neurológica: achados anteriores somados a comprometimento oftálmico com lesões retinianas, 
hiporreflexia e dor à palpação das panturrilhas e coxas. Antecede, em uma semana, o acometimento 
encefálico, que é irreversível. “Interstício crítico de Briquet”, interromper a gravidez. 
• Fase da psicose de Wernicke-Korsakoff: encefalopatia amoniacal, instabilidade hemodinâmica, 
alucinações, coma. 
Cuidados gerais 
• Controle de peso e diurese. 
• Correção de distúrbios hidroeletrolíticos. 
• Evitar a suplementação de derivados de ferro. 
• Apoio psicológico. 
• Alimentação: jejum por 24 a 48 horas, progredindo para líquidos e depois sólidos. A cada 3 horas, pobre 
em lipídios e rico em carboidratos. 
• Em casos graves avalia-se a necessidade de alimentação parenteral. 
• Hidratação venosa e reposição iônica, cerca de 2.000 a 4.000ml em 24 hora de Ringer lactato ou solução 
salina. Reposição de tiamina, 100mg em 100ml de SF. 
• Se hidratação prolongada devemos repor vitaminas B6, C, K e tiamina. Potássio se valores abaixo de 
3,5mEq/l. 
Medicamentos 
• Ondansetrona 8,0mg EV DE 6/6 horas. 
• Segunda escolha: Metoclopramida 10mg EV de 6/6 horas. 
• Corticosteróides se baixa resposta: Metilprednisolona 16mg EV ou VO de 8/8 horas, durante 3 dias e 
reduzir ao longo de 2 semanas. Não usar durante a organogênese fetal (entre 20 e 56 dias após a 
fertilização, fissura facial). 
• Prednisona 10mg, VO de 12/12 ; Hidrocortisona 50mg, VO de 12/12; Dexametasona 50mg, EV de 
12/12.