Colecistopatia e bilirrubina

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1 Fisiopatologia II | 5º semestre | Débora Sousa | 06/04/2022 
VESÍCULA E VIAS BILIARES 
 
VESÍCULA: armazena a bile, que é produzida pelo 
fígado no intuito de emulsificar gordura 
VIAS BILIARES: conjunto de ductos encarregados 
de transportar a bile até à vesícula, onde a secreção 
se armazena e, posteriormente, segue até ao 
intestino delgado, onde exerce a sua ação digestiva. 
COLÉDOCO: termina na segunda parte do duodeno, 
numa dilatação da parede duodenal conhecida como 
ampola de Vater ou papila maior, onde também 
termina o ducto que drena as secreções do 
pâncreas. 
PRINCIPAIS FATORES DE RISCO: 
➢ Anemia hemolítica crônica. 
➢ Emagrecimento acentuado: aumenta a perda 
de colesterol na bile. 
➢ Gravidez. 
➢ Idade avançada. 
➢ Mulheres em idade fértil, principalmente por 
volta dos 40 anos. 
➢ Mulheres que tiveram múltiplas gestações. 
➢ Obesidade. 
➢ Pacientes submetidos a cirurgias gástricas 
➢ Sedentarismo. 
➢ Uso de contraceptivos orais. 
➢ Úlceras duodenais 
➢ Uso de dieta parenteral. 
FISIOPATOLOGIA DAS COLECISTOPATIAS 
A vesícula biliar armazena bile, que é lançada 
apenas quando o alimento que contém lipídeos 
entra no trato digestivo, estimulando 
a secreção de colecistoquinina (CCK). 
A bile emulsifica gorduras e neutraliza ácidos na 
comida parcialmente digerida. 
Diminuição do fluxo biliar 
Na presença de colestase, o fluxo da bile é 
prejudicado em algum ponto entre as células do 
fígado (que produzem bile) e o duodeno (o primeiro 
segmento do intestino delgado). 
Quando o fluxo da bile é obstruído, o pigmento 
bilirrubina (formada pela destruição dos glóbulos 
vermelhos velhos ou danificados) passa p/ corrente 
sanguínea e se acumula. 
Aumento do nível de bilirrubina no sangue da a 
pele a coloração amarelada Icterícia. 
CAUSAS: HEPÁTICAS (hepatite, cirrose, 
medicamentosa, CA etc) e EXTRA-HEPÁTICAS 
(cálculos no conducto biliar, estenose, pancreatite, 
CA de órgãos vizinhos etc 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
https://pt.wikipedia.org/wiki/Bile
https://pt.wikipedia.org/wiki/Trato_digestivo
https://pt.wikipedia.org/wiki/Secre%C3%A7%C3%A3o
https://pt.wikipedia.org/wiki/Colecistoquinina
https://pt.wikipedia.org/wiki/Emulsifica%C3%A7%C3%A3o
https://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%81cidos
 
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Acolia fecal: não tem estercobilinogênio pela falta 
de bilirrubina direta, então a coloração das fezes é 
perdida 
BI: pré-hepática (problema no sangue) 
BD: pós-hepática (vias biliares) 
BD E BI: hepática (problema no fígado mesmo) 
TIPOS DE ICTERÍCIA 
 
LITÍASE: cálculo (colelitíase: cálculo na vesícula | 
coledocolitíase: cálculo no colédoco) 
COLECISTITE: inflamação da vesícula 
Deficiente fluxo de bile do ducto canalicular p/ 
duodeno, cursando com alterações morfológicas, 
fisiológicas e clínicas 
 Precursora das colecistopatias 
Conjunto de sinais e sintomas produzidos pela 
colestase 
Bilirrubina quando está 5-6x maior que o VR -> pode 
produzir prurido 
CLÍNICA: icterícia de esclera (1º sintoma), BD > 
2mg, pruridp, acolia fecal, colúria, náuseas e 
vômitos, azia, perda de peso etc 
DIAGNÓSTICO: exame físico, anamnese, ultrassom 
e exames laboratoriais (hemograma, bilirrubina, 
PCR, lipase, amilase, gama-gt, coagulograma (se 
tiver RNI alterado -> repor vitamina K)) 
Tratamento: 
COLELITÍASE 
Cálculos feitos de colesterol, sais biliares e cálcio 
FISIOPATOLOGIA 
Quando o colesterol, os sais biliares ou os 
bilirrubinatos são produzidos em excesso pelo 
 
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fígado, há precipitação formando pequenos 
grânulos. 
Estes grânulos iniciam a formação dos cálculos 
biliares, que está mais relacionada a fatores 
metabólicos, hereditários e orgânicos do que à 
ingestão alimentar. 
Existem dois tipos de cálculos que podem ser 
encontrados na vesícula biliar, os de colesterol ou 
de sais biliares; podem ser únicos ou vários 
acumulados, que vão desde pequenos grãos à 
grandes cálculos. 
Barro biliar: é frequentemente o precursor de 
cálculos. Consiste, basicamente, em bilirrubinato de 
cálcio (um polímero da bilirrubina), colesterol em 
microcristais e mucina. 
O barro se desenvolve durante o “repouso ou estase” 
da vesícula biliar, ocorrendo na gestação ou com o 
uso de nutrição parenteral (não passa pela segunda 
porção do duodeno, então não estimula a liberação 
da bile, ela se precipita e forma cálculos) | jejum 
prolongado também 
TIPOS DE CÁLCULO 
➢ Cálculos de colesterol: respondem por > 85% 
dos cálculos biliares. 
➢ Cálculos pigmentados pretos: pequenos, duros 
e compostos de bilirrubinato de cálcio e sais de 
cálcio inorgânicos (p. ex., carbonato de cálcio, 
fosfato de cálcio) 
 Fatores que aceleram seu aparecimento: doença 
hepática alcoólica, hemólise crônica e idade 
avançada. 
➢ Cálculos de pigmentos marrons: amolecidos e 
engordurados e são formados por bilirrubinato e 
ácidos graxos (palmitato ou estearato de cálcio) 
 Formam-se durante processos infecciosos, 
inflamações e infestações parasitárias (p. ex., 
fascíola hepática na Ásia). 
CLÍNICA 
CÓLICA BILIAR: dor intensa que surge de forma 
abrupta cerca de 1h após a pessoa se alimentar. Ela 
aparece quando a comida está passando pelo 
duodeno e provoca a contração da vesícula, que não 
consegue liberar a bile devido à obstrução do ducto 
pelas pedras. 
 Essa dor costuma atingir o lado superior 
direito do abdômen, geralmente sendo descrita 
como uma dor “abaixo das costelas”. Sua 
intensidade aumenta durante os primeiros 60 
minutos e pode persistir por até 12h. Depois que o 
alimento terminou de passar pelo duodeno, a 
vesícula relaxa e a dor é aliviada. 
DIAGNÓSTICO 
USG abdominal (padrão-ouro) → sombra acústica 
posterior 
TRATAMENTO 
Definitivo: colecistectomia 
COLECISTITE 
Inflamação da vesícula biliar, que ocorre pela 
obstrução do ducto cístico (via de entrada e saída 
de bile para a vesícula biliar) geralmente causada 
por um cálculo biliar. Classifica-se como aguda ou 
crônica 
FISIOPATOLOGIA 
Consiste na obstrução do ducto cístico. 
No caso da colecistite calculosa essa obstrução 
decorre da presença de um cálculo no infundíbulo 
da vesícula biliar ou no ducto, levando, assim, à 
distensão do órgão e, como consequência, à sua 
contração que se manifesta clinicamente como 
cólicas. 
Devido a isso, ocorrem alterações locais como 
edema e ulcerações. Além disso, a parede da 
vesícula biliar produz substâncias como a fosfolipase 
A, que age com a bile produzindo substâncias 
irritativas a mucosa, e prostaglandinas, que provoca 
o processo inflamatório. 
TIPOS DE COLECISTITE 
COLECISTITE AGUDA: começa subitamente, 
resultando em dor grave e constante no abdômen 
superior. Pelo menos 95% das pessoas com 
colecistite aguda apresentam cálculos biliares . 
▪ A inflamação tem quase sempre início sem 
infecção, embora esta possa surgir depois. A 
inflamação pode fazer com que a vesícula 
biliar acumule líquido, havendo 
espessamento da parede. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica-alco%C3%B3lica/doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica-alco%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica-alco%C3%B3lica/doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica-alco%C3%B3lica
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-dutos-biliares/c%C3%A1lculos-biliares
 
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▪ Raramente, ocorre uma forma aguda de 
colecistite sem cálculos biliares (colecistite 
alitiásica ) 
 Geralmente pessoas portadoras de doenças 
graves (sepses, queimaduras) autoimunes, pós-
cirúrgicas e doenças de vasos sanguíneos). 
COLECISTITE CRÔNICA:inflamação de longa 
duração. Quase sempre isso é o resultado de 
cálculos biliares e de crises prévias de colecistite 
aguda . Caracteriza-se por crises repetidas de dor 
(cólica biliar), que ocorrem quando os cálculos 
biliares bloqueiam, temporariamente, o ducto 
cístico. 
CLÍNICA 
Dor similar à cólica biliar, mas é mais intensa e 
duradoura. O pico de dor é após 15 a 60 minutos e 
permanece constante. Ela geralmente ocorre na 
parte superior direita do abdômen. 
 A dor frequentemente se estende para a parte 
inferior do ombro direito ou para as costas c/ enjoos 
e vômitos frequentes 
 A febre ocorre em 1 3⁄ das pessoas com colecistite 
aguda, e costuma aumentar gradualmente p/ acima 
de 38 °C, podendo ser acompanhada de calafrios. 
DIAGNÓSTICO 
Ultrassom e TC + abordagem clínica 
TRATAMENTO 
Colecistectomia laparoscópica 
Jejum, analgesia, hidratação venosa + antibióticos 
com aspceto p/ gram (-) 
COLEDOCOLITÍASE 
Presença de cálculos biliares no ducto colédoco; 
ducto biliar comum. 
PRIMÁRIA: calculos se formam no próprio colédoco 
SECUNDÁRIA: calculo se formou na vesícula e 
migrou p/ colédoco 
FISIOPATOLOGIA 
A maior parte dos cálculos do colédoco se forma 
inicialmente na vesícula biliar e migra pelo ducto 
cístico para o colédoco (secundários). Estes 
cálculos, geralmente, são do tipo pigmento marrom 
e devem alertar o cirurgião para a probabilidade de 
recorrência dos cálculos. 
Já os cálculos primários, associam-se à estase biliar 
e à infecção. As causas de estase biliar que leva ao 
desenvolvimento de cálculos primários incluem 
estenose biliar, estenose papilar, tumores ou até 
outros cálculos (secundários). 
CLÍNICA 
➢ Dor no quadrante superior direito ou 
epigástrica; 
➢ Náuseas e vômitos; 
➢ A febre só costuma ocorrer quando o paciente 
possui, além da coledocolitíase, a colangite 
aguda ou outras complicações associadas; 
➢ Icterícia se encontra em 28-50% (quando 
confirmado diagnóstico, sinal de obstrução). 
DIAGNÓSTICO 
➢ USG de AB 
➢ TC de AB 
➢ Laboratório, BI, BD, enzimas hepáticas 
(elevação de TGO TGP, elevação de FA, tempo 
de protombina prolongada (diminuição de 
absorção de vit K) 
➢ Colangiopancreatografia retrógrada 
endoscópica (CPRE): padrão ouro, mas é 
reservada para procedimentos terapêuticos 
devido ao risco de pancreatite pós-CPRE. 
 
Objetivo da avaliação diagnóstica é confirmar o 
diagnóstico com método menos invasivo possível. 
TRATAMENTO 
 A coledocolitíase deve sempre ser tratada, 
mesmo se assintomática, devido ao risco de 
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-dutos-biliares/colecistite
https://www.msdmanuals.com/pt/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/dist%C3%BArbios-da-ves%C3%ADcula-biliar-e-dutos-biliares/colecistite
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5 Fisiopatologia II | 5º semestre | Débora Sousa | 06/04/2022 
complicações graves, como a colangite e a 
pancreatite aguda. 
 Em pacientes que já possuem essas 
complicações, a CRPE com remoção de cálculo 
é indicada. 
Não retira a vesícula enquanto não fizer o CPRE 
COLANGITE 
Infecção da árvore biliar potencialmente fatal se 
não tratada imediatamente. 
Na maioria dos casos, ocorre devido à obstrução 
biliar por cálculos, mas outras causas de obstrução 
do ducto biliar também podem ocasionar a 
colangite, tais como: neoplasias, estreitamentos 
biliares, infestações parasitárias e anormalidades 
congênitas dos ductos biliares. 
FISIOPATOLOGIA 
O corpo humano possui mecanismos de defesa para 
evitar a entrada de bactérias no trato biliar. O 
esfíncter de Oddi atua como uma barreira mecânica 
efetiva, impedindo o refluxo duodenal e 
consequentemente a ascensão de bactérias para as 
vias biliares. 
Além disso, a ação da lavagem contínua da bile 
associada a atividade bacteriostática dos sais 
biliares ajuda a manter a esterilidade biliar, e a 
secreção de IgA e a mucosa biliar funcionam como 
antiaderentes, evitando a colonização bacteriana. 
As bactérias são capazes de entrar no trato biliar 
quando os mecanismos normais de barreira são 
interrompidos. 
A obstrução biliar, por exemplo, aumenta a pressão 
intrabiliar e leva ao aumento da permeabilidade dos 
dúctulos biliares, permitindo a translocação de 
bactérias e toxinas da circulação portal para o trato 
biliar. A pressão elevada também favorece a 
migração de bactérias da bile para a circulação 
sistêmica, aumentando o risco de septicemia. 
RESUMINDO: 
Obstrução do fluxo da bile ascensão de bactérias 
proveniente do duodeno colonização da bactéria 
colangite 
Aumento da pressão intraductal aumento da 
permeabilidade dos ductos translocação das 
bactérias p/ sistema porta. 
 
As bactérias mais comumente isoladas são de origem 
colônica. E. coli: a principal bactéria gram-negativa 
isolada | Klebsiella e espécies de Enterobacter. 
As bactérias gram-positivas mais comuns são 
as espécies de Enterococcus. 
 As causas mais frequentes de obstrução biliar em 
pacientes com colangite aguda são os cálculos 
biliares, representando até 70% dos casos, estenose 
biliar benigna (28%) e causas malignas (até 57%). 
A obstrução maligna pode ser decorrente da 
presença de tumor na vesícula biliar, ducto biliar, 
ampola, duodeno ou pâncreas. As estenoses biliares 
benignas podem ser congênitas, pós-infecciosas 
(como colangiopatia por AIDS) ou inflamatórias 
(como colangite esclerosante primária). 
CLÍNICA 
Tríade de Charcot: febre, icterícia com predomínio 
de BD e dor abdominal em abdome superior 
Pêntade de Reynolds: Tríade de Charcot + 
hipotensão + rebaixamento do nível de consciência 
(Quadro grave, de alto risco -> choque séptico) 
Pacientes com colangite aguda também podem 
apresentar complicações de bacteremia, incluindo 
abscesso hepático, sepse e choque 
DIAGNÓSTICO 
USG ou Tc | Hemograma (leucocitose c/ desvio a 
esquerda), PCR, bilirrubina, FA 
TRATAMENTO 
Antibiótico + sintomáticos + correções necessárias 
Corrigir a causa (cálculo é a mais comum) 
Inflamação do pâncreas 
Principais etiologias: litíase biliar e álcool (80% dos 
casos) 
Outras causas: CRPE e parasitária 
CÁLCULOS BILIARES: causam cerca de 40% dos 
casos de pancreatite aguda. O mecanismo preciso da 
pancreatite por cálculos biliares é desconhecido, 
 
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mas provavelmente envolve aumento da pressão no 
ducto pancreático causado pela obstrução da 
ampola secundária a um cálculo ou edema causado 
pela passagem de um cálculo. 
 A hipertensão ductal resulta na ativação 
anormal das enzimas digestivas das células acinares. 
Os efeitos tóxicos do próprio ácido biliar nas células 
acinares também pode ser um mecanismo. 
ÁLCOOL: causa cerca de 30% dos casos de 
pancreatite aguda. O risco de ter pancreatite 
aumenta com maior consumo de bebidas alcoólicas 
(≥ 4 a 7 doses por dia para os homens e ≥ 3 doses por 
dia para as mulheres) 
 Já se acreditou que o risco aumentasse 
proporcionalmente à duração do consumo de 
bebidas alcoólicas, mas a crises depancreatite 
aguda podem ocorrer nos pacientes suscetíveis após 
curtos períodos de grande consumo de bebidas 
alcoólicas. 
DIAGNÓSTICO 
Clínico + laboratorial + imagem 
TRATAMENTO 
Dieta zero | hidratação venosa | descoberta da 
causa | reposição de vitaminas e eletrólitos 
F.C.O, 30 anos, masculino, pardo, engenheiro, 
procurou atendimento no serviço de emergência 
com queixa de uma dor abdominal que começou 
depois de retornar para casa de uma festa em que 
consumiu pizza e nove cervejas. A dor é constante, 
localizada na parte superior do abdome e irradia-se 
para as costas. Cerca de 4 horas após o início da dor, 
o paciente vomitou uma grande quantidade de 
alimento não digerido, no entanto, a êmese não 
aliviou a dor. Não possui antecedentes clínicos 
notáveis; e diz consome bebida alcoólica apenas nos 
finais de semana, em quantidade moderada. 
FC: 110 bpm; FR: 28 ipm; PA: 110×60 mmHg; T: 38,8 
°C 
HIPOTESES DIAGNÓSTICAS? 
Cólica biliar, colelitíase, pancreatite, doença 
péptica 
O QUE ESPERAMOS VER NO EXAME FÍSICO? 
Abdome distendido, tenso à palpação. Presença de 
ruídos hidroaéreos. Sensível à palpação superficial e 
profunda nas regiões epigástrica e 
periumbilicalTraube livre. Fígado e baço 
impalpáveis. 
COMO VAMOS CHEGAR À CONCLUSÃO? 
Solicitação de exames laboratoriais e de imagem 
(USG) + anamnese 
Exames laboratoriais: 
Revelam leucometria de 18.000/mm | hemoglobina 
= 17 g/dl | hematócrito =47% | glicose = 210 mg/dl 
| bilirrubina total = 3,2 mg/dl | AST = 380 U/L | ALT 
= 435 U/L | LDH = 300 U/L | amilase sérica = 6.800 
UI/L. 
A gasometria arterial (ar ambiente) revela pH de 
7,38 | PaCO2 = 33 mmHg | PaO2 = 68 mmHg e HCO3 
= 21 mEq/L. 
HD + PROVÁVEL: Pancreatite aguda de causa 
alcoólica! 
 É importante solicitar uma TC contrastada do 
pâncreas quando o diagnóstico de pancreatite 
estiver em questão. A avaliação por imagem é 
recomendada p/ confirmar o diagnóstico clínico, 
determinar a etiologia, excluir outras causas de dor 
associadas à elevação de amilase/lipase e 
determinar a gravidade e a extensão da pancreatite 
aguda.