Enf Perioperatória - Parte II - Sist Gastrointestinal

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<p>Enfermagem no Perioperatório</p><p>Caio Rodrigo M. dos Santos</p><p>Acadêmico em Enfermagem – UFS/Lagarto</p><p>Parte II. SIStema GaStroInteStInal</p><p>I. Colecistopatia</p><p>1. Introdução</p><p>A colecistolitíase é definida pela presença de cálculos na</p><p>vesícula biliar. É a patologia gastrointestinal mais comum e</p><p>estima-se que acometa aproximadamente 15% da população.</p><p>Cerca de seiscentas mil colecistectomias são realizadas</p><p>anualmente nos Estados Unidos.</p><p>2. Considerações de Enfermagem Perioperatória</p><p>→ Avaliação</p><p>O paciente com doença hepatobiliar pode apresentar</p><p>icterícia extrema, urticária, petéquias, letargia e irritabilidade.</p><p>Dependendo da extensão da doença, os tempos de sangramento</p><p>e coagulação podem aumentar e a contagem de plaquetas</p><p>diminuir, contribuindo para preocupações intraoperatórias com</p><p>a obtenção de hemostasia.</p><p>A avaliação inclui dados sobre o histórico de doença</p><p>crônica do paciente, medicações atuais, percepções sobre sua</p><p>doença, estado de conforto, status nutricional, equilíbrio de</p><p>fluidos e eletrólitos, padrões intestinais e de eliminação, nível</p><p>de energia e independência, e exposição a toxinas.</p><p>Estabelecer um banco de dados objetivo para uma pessoa</p><p>com disfunção hepatobiliar ou pancreática requer atenção</p><p>especial aos sinais característicos de disfunção orgânica.</p><p>Aumento da circunferência abdominal e distensão, eritema</p><p>palmar, veias periumbilicais distendidas, áreas hemorrágicas,</p><p>nevos aranha, fraqueza muscular e membranas mucosas secas</p><p>são alguns sinais e sintomas característicos. O volume vascular</p><p>é avaliado observando os sinais vitais, incluindo quaisquer</p><p>alterações ortostáticas, turgor da pele, temperatura e aparência,</p><p>bem como ganho ou perda de peso.</p><p>O exame físico do abdômen do paciente inclui palpação e</p><p>percussão para avaliar sensibilidade, ascite e aumento dos</p><p>órgãos.</p><p>Testes laboratoriais comuns para avaliar a função hepática</p><p>incluem aqueles que avaliam o metabolismo de gorduras, o</p><p>metabolismo de proteínas, a coagulação sanguínea, o</p><p>metabolismo da bilirrubina e os antígenos e anticorpos da</p><p>hepatite. Testes comuns de função pancreática também são</p><p>relevantes.</p><p>A varredura de ácido hepático iminodiacético (HIDA) pode</p><p>ser usada para avaliar a secreção fisiológica da bile. Imagens</p><p>avançadas incluem ressonância magnética com contraste</p><p>aprimorado (MRI), colangiopancreatografia por ressonância</p><p>magnética (MRCP), ultrassonografia endoscópica (EUS) e</p><p>tomografia computadorizada espiral de alta resolução em</p><p>secções finas para a visualização das estruturas pancreáticas e</p><p>biliares.</p><p>Procedimentos diagnósticos mais invasivos incluem:</p><p>- Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica</p><p>(ERCP): Permite a visualização direta do trato biliar, a injeção</p><p>de contraste radiográfico no sistema ductal e a biópsia quando</p><p>necessário.</p><p>- Colangiografia trans-hepática percutânea (PTC):</p><p>Utiliza a inserção percutânea de uma agulha flexível longa em</p><p>um ducto biliar do fígado, com a injeção de meio de contraste</p><p>e realização de uma série de exames de raios-X.</p><p>- Arteriografia: Realizada com arteriotomia femoral e</p><p>colocação de um cateter no ramo celíaco da aorta abdominal</p><p>sob visualização fluoroscópica. Após a injeção de meio de</p><p>contraste, são realizados exames de raios-X em série para</p><p>visualizar os vasos durante as fases de perfusão e drenagem.</p><p>3. Metabolismo Hepático</p><p>→ METABOLISMO BILIAR</p><p>A bile é uma substância heterogênea composta de</p><p>colesterol, sais biliares, lecitina, pigmentos, íons inorgânicos,</p><p>bilirrubina conjugada, eletrólitos e água. De 500 a 1.500</p><p>mililitros de bile são secretados pelo fígado diariamente. Os</p><p>sais biliares são os principais componentes da bile, juntamente</p><p>com o colesterol e a lecitina, correspondendo a 80% da sua</p><p>composição.</p><p>A lecitina é uma substância gordurosa (um fosfolipídeo) encontrada nas membranas</p><p>celulares de plantas e animais, essencial para a estrutura e função das células.</p><p>Funções da Lecitina - Estrutural: Componente essencial das membranas celulares,</p><p>ajudando a manter sua integridade e fluidez. Transporte de lipídios: Auxilia no</p><p>transporte e metabolismo das gorduras no corpo, especialmente no fígado. Produção</p><p>de neurotransmissores: Fornece colina, um nutriente essencial para a síntese de</p><p>acetilcolina, um neurotransmissor importante para a função cognitiva e muscular.</p><p>Diminuição de lecitina (ou colina) pode levar a: Disfunções cognitivas e problemas de</p><p>memória, devido à diminuição de acetilcolina. Dificuldades no transporte de gorduras,</p><p>podendo resultar em acúmulo de gordura no fígado (esteatose hepática). Problemas</p><p>no metabolismo lipídico e colesterol elevado. Excesso de lecitina pode causar: Diarreia,</p><p>náusea, e desconforto gastrointestinal.</p><p>Alguns estudos sugerem que o excesso de colina (da qual a lecitina é fonte) pode estar</p><p>associado a um risco aumentado de doenças cardiovasculares devido à formação de</p><p>substâncias como trimetilamina N-óxido (TMAO), que pode contribuir para o</p><p>endurecimento das artérias.</p><p>O transporte de água e solutos para os canalículos biliares</p><p>ocorre de forma dependente e independente de sais biliares. O</p><p>processo dependente está ligado ao retorno de sais biliares ao</p><p>fígado e sua síntese, com a água e pequenas quantidades de</p><p>solutos acompanhando o transporte ativo dos sais. Já o</p><p>processo independente envolve o transporte ativo de sódio,</p><p>responsável pela maior parte dos íons inorgânicos da bile, e é</p><p>regulado por hormônios e drogas. Se a pressão nos ductos</p><p>biliares ultrapassar 30 cm de água, o fluxo de bile é</p><p>interrompido, podendo causar complicações no sistema biliar.</p><p>→ METABOLISMO DO COLESTEROL</p><p>A palavra colesterol deriva do grego "chole" (bile) e</p><p>"stereos" (sólido). O colesterol é uma substância essencial para</p><p>diversas atividades metabólicas, como o crescimento, a</p><p>diferenciação e a regulação celular. Ele é um componente-</p><p>chave da membrana citoplasmática das células e pode ser</p><p>convertido em esteróides, lipoproteínas e sais biliares, além de</p><p>ser um dos componentes da bile.</p><p>A quantidade de colesterol nas células depende tanto da</p><p>ingestão alimentar quanto da síntese hepática (produzido pelo</p><p>fígado). As lipoproteínas plasmáticas, que circulam no sangue,</p><p>são uma fonte importante de colesterol. As lipoproteínas de</p><p>baixa densidade (LDL), frequentemente chamadas de</p><p>Enfermagem no Perioperatório</p><p>Caio Rodrigo M. dos Santos</p><p>Acadêmico em Enfermagem – UFS/Lagarto</p><p>"colesterol ruim", se ligam aos receptores específicos nas</p><p>células e são internalizadas (absorvidas pelas células), sendo</p><p>então metabolizadas em colesterol livre.</p><p>O fígado é o principal responsável pela síntese primária do</p><p>colesterol, ou seja, pela maior parte da produção de colesterol</p><p>no corpo. O colesterol livre que não é utilizado pode ser</p><p>armazenado na forma de ésteres de colesterol, que são</p><p>metabolicamente inativos e representam uma reserva de</p><p>colesterol. Por outro lado, o colesterol livre hepático (presente</p><p>no fígado) tem diversas funções, incluindo sua utilização em</p><p>reações de síntese para a produção de sais biliares. Esse</p><p>colesterol também pode ser eliminado do corpo por meio da</p><p>secreção direta na bile.</p><p>→ METABOLISMO DOS SAIS BILIARES</p><p>Os sais biliares são detergentes biológicos sintetizados no</p><p>fígado, com várias funções importantes, incluindo a excreção</p><p>do colesterol na bile. Eles circulam entre o intestino e o fígado</p><p>por meio da circulação entero-hepática. Após uma refeição, a</p><p>bile armazenada na vesícula biliar é liberada no intestino</p><p>devido à ação da colecistoquinina (um hormônio digestivo), e</p><p>os sais biliares facilitam a solubilização e absorção dos lipídios.</p><p>Cerca de 99% dos sais biliares que circulam são</p><p>reabsorvidos no íleo terminal (a última parte do intestino</p><p>delgado) e retornam ao fígado, enquanto aproximadamente 500</p><p>mg por dia são eliminados nas fezes e substituídos por novos</p><p>sais biliares sintetizados pelo fígado. Todo o volume de sais</p><p>biliares circula pelo ciclo entero-hepático 8 a 10 vezes por dia.</p><p>A quantidade de sais biliares no corpo e a velocidade do</p><p>ciclo entero-hepático são influenciadas por diversos fatores,</p><p>como a taxa de síntese de sais biliares, o esvaziamento da</p><p>vesícula biliar, o tempo de trânsito intestinal e a capacidade</p><p>de absorção do íleo distal.</p><p>→ METABOLISMO DA BILIRRUBINA</p><p>A bilirrubina é resultado do metabolismo das hemácias. A</p><p>decomposição da hemoglobina fornece o grupo heme, do qual</p><p>a bilirrubina é sintetizada. Após a retirada do íon ferro por meio</p><p>de um processo oxidativo, forma-se o precursor da bilirrubina,</p><p>a bileverdina. A redução da bileverdina forma a bilirrubina não</p><p>conjugada (indireta), que é insolúvel em água e é transportada</p><p>ao fígado por um complexo bilirrubina-albumina.</p><p>A bilirrubina é secretada na bile por um mecanismo</p><p>diferente daquele utilizado para o transporte dos sais biliares.</p><p>No sangue, a bilirrubina indireta é extraída pelo fígado e</p><p>conjugada por uma enzima chamada glucoronil-transferase,</p><p>tornando-se hidrossolúvel. A bilirrubina conjugada é secretada</p><p>na bile a uma taxa de 300 mg por dia. Quando atinge o trato</p><p>gastrointestinal, é reduzida pela flora bacteriana a</p><p>urobilinogênio, que é oxidado em urobilina. Cerca de 70% da</p><p>bilirrubina é excretada nas fezes, conferindo-lhes a coloração</p><p>amarelo-esverdeada.</p><p>O fígado normalmente conjuga e excreta a bilirrubina,</p><p>mantendo o nível sérico normal abaixo de 1,5 mg/dL. Quando</p><p>ocorre hemólise, há um aumento significativo da fração</p><p>indireta da bilirrubina sérica (que normalmente não ultrapassa</p><p>5 mg/dL). Ambas as frações, direta e indireta, estão igualmente</p><p>elevadas em casos de doença hepatocelular. Já quando existe</p><p>obstrução extra-hepática, inicialmente há um aumento na</p><p>fração direta da bilirrubina, e, caso a obstrução seja completa,</p><p>os níveis de bilirrubina direta podem ultrapassar 30 mg/dL. A</p><p>colestase (redução do fluxo de bile do fígado para o intestino)</p><p>decorrente de outros fatores que não sejam obstrução extra-</p><p>hepática não pode ser diferenciada apenas pelos níveis de</p><p>bilirrubina.</p><p>4. Patogênese dos Cálculos Biliares</p><p>Uma série de fatores de risco está envolvida no</p><p>desenvolvimento dos cálculos biliares.</p><p>Tabela 1. Fatores de risco para o desenvolvimento de cálculos biliares</p><p>Fatores de Risco para Cálculos Biliares</p><p>Genético</p><p>Idade</p><p>Sexo feminino</p><p>Anticoncepcionais e estrógenos</p><p>Paridade</p><p>Obesidade</p><p>Nutrição parenteral prolongada</p><p>Hemólise crônica</p><p>Litíase biliar ou colelitíase é o termo que se dá a presença de cálculos na</p><p>vesícula biliar e/ou ductos biliares. Quando presente apenas na vesícula</p><p>biliar, chama-se de colecistolitíase ou simplesmente colelitíase. Quando</p><p>presente ductos biliares, chama-se coledocolitíase.</p><p>A colecistolitíase pode ocorrer na infância e na</p><p>adolescência, mas predomina na quinta década de vida e pode</p><p>aumentar progressivamente com a idade.</p><p>Entre as mulheres, na faixa etária de 45 a 55 anos, a</p><p>incidência oscila entre 10% e 30%. A variação observada na</p><p>incidência em mulheres se deve a fatores de risco como idade,</p><p>obesidade e número de gestações, seguindo a máxima dos</p><p>"quatro F's" (termo derivado das palavras em inglês: forty,</p><p>female, fat e fertile), que correspondem a essa situação.</p><p>Os cálculos podem ser classificados com base em seu</p><p>aspecto macroscópico e na predominância de colesterol ou</p><p>bilirrubinato em sua composição.</p><p>→ CÁLCULOS DE COLESTEROL</p><p>Nos Estados Unidos, de 75 a 85% das pessoas com</p><p>colelitíase possuem cálculos biliares compostos de 40 a 60%</p><p>de colesterol.</p><p>O colesterol é insolúvel em soluções aquosas, e sua</p><p>solubilização na bile depende da interação com lecitina e sais</p><p>biliares. Os sais biliares funcionam como detergentes</p><p>biológicos, formando micelas com seus grupos hidrofóbicos</p><p>afastados da água e grupos hidrofílicos em contato com as</p><p>moléculas de água. A lecitina, também insolúvel em água,</p><p>incorpora-se nessas micelas formadas pelos sais biliares. Estas</p><p>micelas compostas de lecitina e sais biliares podem solubilizar</p><p>o colesterol, permitindo sua excreção.</p><p>Quando a concentração de colesterol excede a</p><p>capacidade máxima de solubilização na bile, ele pode se</p><p>cristalizar, desencadeando a formação de cálculos biliares.</p><p>Enfermagem no Perioperatório</p><p>Caio Rodrigo M. dos Santos</p><p>Acadêmico em Enfermagem – UFS/Lagarto</p><p>→ CÁLCULOS PIGMENTARES</p><p>Cálculos pigmentares são caracterizados por uma alta</p><p>concentração de bilirrubina e uma baixa concentração de</p><p>colesterol. A formação desses cálculos ocorre devido à</p><p>solubilização alterada da bilirrubina não conjugada, resultando</p><p>na precipitação de bilirrubinato de cálcio. Esses cálculos</p><p>costumam apresentar um formato semelhante ao de pequenas</p><p>framboesas e são compostos principalmente de bilirrubina e</p><p>outros pigmentos. Eles representam aproximadamente 15 a</p><p>25% dos cálculos biliares nos Estados Unidos.</p><p>Existem dois tipos principais de cálculos pigmentares:</p><p>marrons e negros. Em ambos, a fração insolúvel de bilirrubina</p><p>não conjugada combina-se com cálcio, formando bilirrubinato</p><p>de cálcio, a matriz predominante dos cálculos.</p><p> Cálculos negros estão associados a doenças hemolíticas,</p><p>como cirrose, nutrição parenteral prolongada, ressecções</p><p>ileais e em pacientes idosos. Eles são encontrados</p><p>predominantemente na vesícula biliar.</p><p> Cálculos marrons estão relacionados à estase biliar e à</p><p>infecção bacteriana ou parasitária. O papel crítico da</p><p>infecção na formação dos cálculos marrons é apoiado pelo</p><p>frequente achado de bactérias na matriz destes cálculos</p><p>pigmentares, o que não acontece com os cálculos negros.</p><p>5. Colecistite Aguda</p><p>Cálculos biliares estão presentes em 95% dos pacientes com</p><p>colecistite aguda. Os outros 5% possuem colecistite aguda</p><p>acalculosa, normalmente associada a traumatismo, doenças do</p><p>colágeno e síndrome da imunodeficiência adquirida.</p><p>A obstrução do ducto cístico por um cálculo é o evento</p><p>inicial no desenvolvimento da colecistite aguda. A duração e o</p><p>grau de obstrução são provavelmente os dois fatores que</p><p>determinam a extensão da inflamação e a progressão da</p><p>doença. Na maioria dos pacientes, cerca de 90%, a obstrução</p><p>se desfaz e o processo inflamatório diminui, causando graus</p><p>variáveis de fibrose da parede vesicular.</p><p>Se a obstrução não se desfaz, a distensão e a inflamação da</p><p>vesícula biliar produzem um comprometimento vascular que</p><p>leva à isquemia e necrose da vesícula, evento que ocorre em</p><p>menos de 5% dos casos. A necrose e perfuração da parede</p><p>vesicular apresentam mortalidade elevada que pode variar de</p><p>20 a 70%.</p><p>O processo patológico primário da colecistite aguda é a</p><p>inflamação e não a infecção. Em aproximadamente 50% dos</p><p>pacientes, bactérias podem ser isoladas em meios de cultura da</p><p>bile vesicular. Os microorganismos isolados fazem parte da</p><p>flora intestinal normal.</p><p>A colecistite aguda acalculosa é verificada em 5% dos</p><p>pacientes que são operados por colecistite aguda. Ela incide em</p><p>pacientes jovens e de faixa etária avançada e está associada a</p><p>fatores específicos como queimaduras, septicemia e</p><p>permanência prolongada em UTI.</p><p>→ SINAIS E SINTOMAS</p><p>A apresentação inicial normalmente é de dor no quadrante</p><p>superior direito do abdome, associada a anorexia, náuseas,</p><p>vômito e febre. O início da dor é gradual e persiste, podendo</p><p>ser mal localizada no início dos sintomas e, após, localizar-se</p><p>no quadrante superior direito do abdome.</p><p>História prévia de episódios similares é relatada em 75%</p><p>dos casos. A dor pode irradiar ao longo do gradeado costal</p><p>direito até as costas e comumente até a ponta na escápula</p><p>direita. Tipicamente, o paciente irá referir dor à palpação</p><p>profunda do hipocôndrio direito, com parada abrupta da</p><p>inspiração profunda (sinal de Murphy).</p><p>Em 30% dos pacientes, é possível palpar massa no</p><p>hipocôndrio direito, que normalmente representa um bloqueio</p><p>do omento e alças intestinais</p><p>em resposta ao processo</p><p>inflamatório da vesícula. Nos casos não complicados, a</p><p>contagem de leucócitos está pouco aumentada. A bilirrubina</p><p>sérica pode estar discretamente aumentada em 20% dos</p><p>pacientes, sendo menor que 4 mg/dL. Transaminases, fosfatase</p><p>alcalina, gama-GT e amilase podem também estar</p><p>discretamente elevadas.</p><p>→ DIAGNÓSTICO</p><p>O ultrassom e os estudos de medicina nuclear podem fazer</p><p>o diagnóstico precoce da doença biliar. A presença de cálculos</p><p>é confirmada pela ultrassonografia com o aparecimento de</p><p>falhas de enchimento na luz da vesícula biliar com sombra</p><p>acústica posterior. Outros achados incluem halos</p><p>hipoecogênicos ao redor da vesícula biliar, espessamento da</p><p>parede vesicular e aumento do diâmetro da vesícula.</p><p>A maior vantagem da ultra-sonografia é a rapidez do</p><p>procedimento, o caráter não-invasivo e o alto grau de</p><p>sensibilidade, que pode atingir 98% de especificidade. A</p><p>presença de cálculos vesiculares, dor no quadrante superior</p><p>direito e um sinal de Murphy confirma o diagnóstico clínico de</p><p>colecistite aguda.</p><p>→ DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL</p><p>Discretas elevações de amilase podem ocorrer tanto na</p><p>colecistite aguda quanto na pancreatite; entretanto, valores</p><p>mais elevados indicam pancreatite aguda. A pneumonia pode</p><p>apresentar-se com uma dor referida no quadrante superior</p><p>direito do abdome. Os achados da auscuta pulmonar e,</p><p>eventualmente, de uma radiografia simples do tórax podem</p><p>realizar o diagnóstico diferencial.</p><p>→ TRATAMENTO</p><p>Uma vez realizado o diagnóstico, é mandatória a internação</p><p>do paciente e medidas clínicas devem ser tomadas, como:</p><p>- Restrição da ingesta alimentar;</p><p>- Reposição volêmica;</p><p>- Sedação da dor.</p><p>A utilização de sondagem gástrica está indicada nos</p><p>pacientes com náuseas e vômitos associados a íleo ou distensão</p><p>abdominal.</p><p>A antibioticoterapia deve ser realizada de forma rotineira</p><p>nos pacientes com colecistite aguda, e a escolha do antibiótico</p><p>deve se basear na penetração deste na árvore biliar.</p><p>Caio Rodrigo</p><p>Nota</p><p>O bilirrubinato de cálcio é formado por uma combinação de bilirrubina (um pigmento resultante da degradação de hemoglobina) e cálcio.</p><p>Caio Rodrigo</p><p>Nota</p><p>Fibrose é o processo patológico caracterizado pela formação excessiva de tecido fibroso, o que pode ocorrer em diversos órgãos e tecidos do corpo. Esse tecido fibroso é composto principalmente por colágeno e outras proteínas da matriz extracelular. A fibrose é uma resposta do organismo a lesões, inflamação crônica ou estímulos nocivos e pode levar a alterações estruturais e funcionais nos tecidos afetados.</p><p>Características Histológicas</p><p>Espessamento da Parede: A histologia da fibrose da parede vesicular mostra um espessamento da parede da vesícula biliar devido ao acúmulo de colágeno e outras proteínas da matriz extracelular.</p><p>Infiltrado Inflamatório: Pode haver um infiltrado inflamatório mononuclear (principalmente linfócitos e macrófagos) na parede da vesícula.</p><p>Alterações na Estrutura: A estrutura normal da vesícula biliar pode ser alterada devido à substituição do tecido normal por tecido fibroso, o que pode resultar em uma perda da função da vesícula.</p><p>A fibrose é, em geral, considerada uma condição não totalmente reversível.</p><p>Enfermagem no Perioperatório</p><p>Caio Rodrigo M. dos Santos</p><p>Acadêmico em Enfermagem – UFS/Lagarto</p><p>Recomenda-se o uso de cefalosporinas de segunda geração</p><p>como antibióticos de primeira escolha. A utilização de</p><p>antibióticos com ação específica contra anaeróbios, tais como</p><p>metronidazol ou clindamicina, deve ser realizada apenas</p><p>em pacientes de alto risco, como ictéricos, idosos ou</p><p>diabéticos.</p><p>A colecistectomia é o procedimento de escolha para o</p><p>tratamento da colecistite aguda e deverá ser realizada</p><p>precocemente, ou seja, durante a internação do evento agudo,</p><p>preferencialmente nos primeiros três dias da doença. A cirurgia</p><p>laparoscópica deve ser utilizada de forma rotineira, podendo</p><p>ser realizada com sucesso na grande maioria dos casos. A</p><p>cirurgia de urgência está indicada na suspeita de complicações,</p><p>como empiema, abscesso perivesicular, gangrena ou</p><p>perfuração da vesícula biliar. Pacientes com condições clínicas</p><p>graves podem ser submetidos à colecistectomia tardiamente,</p><p>após a compensação do quadro clínico, diminuindo assim o</p><p>risco cirúrgico.</p><p>As infestações por Ascaris lumbricoides ou por Clonorchis</p><p>sinensis são causas mais raras de colecistite aguda,</p><p>normalmente evoluem com complicações associadas, como</p><p>obstrução das vias biliares, e necessitam de tratamento</p><p>cirúrgico de urgência.</p><p>→ COMPLICAÇÕES</p><p>Empiema Vesicular:</p><p>• Estágio avançado da colecistite aguda;</p><p>• Caracterizado por dor intensa, febre, calafrios e</p><p>leucocitose;</p><p>• Tratamento: Antibióticos e colecistectomia ou</p><p>colecistostomia;</p><p>Gangrena Vesicular:</p><p>• Indicativo de doença avançada com isquemia e necrose;</p><p>• Sintomas incluem toxemia, febre alta e leucocitose</p><p>elevada;</p><p>Perfuração:</p><p>Complicação comum, ocorrendo em até 10% dos casos;</p><p>• Sintomas: Aumento da dor, febre, leucocitose, calafrios,</p><p>hipotensão;</p><p>• Tipos:</p><p>• Localizada: Abscesso sub-hepático;</p><p>• Peritonite Difusa: Dor inicialmente localizada, tornando-</p><p>se generalizada;</p><p>Fístula Colecisto-Enterica e Íleo-Biliar:</p><p>• Ocorrência em 1 a 2% dos pacientes;</p><p>• Resulta em perfuração da vesícula biliar para um órgão</p><p>adjacente e possível passagem de cálculos para o trato</p><p>gastrointestinal;</p><p>6. Colecistite Crônica</p><p>A expressão "colecistite crônica" refere-se aos pacientes</p><p>portadores de processo inflamatório recorrente da vesícula</p><p>biliar, associado à litíase vesicular. A presença de cálculos na</p><p>vesícula biliar é responsável pelo desenvolvimento de irritação</p><p>crônica da mucosa, o que provoca seu mau funcionamento.</p><p>Além disso, os cálculos são responsáveis por episódios de</p><p>obstrução parcial da drenagem vesicular, desencadeando os</p><p>surtos de cólica biliar. Histologicamente, a colecistite crônica</p><p>apresenta espessamento da parede da vesícula biliar e infiltrado</p><p>inflamatório mononuclear.</p><p>→ SINAIS E SINTOMAS</p><p>Dor Recorrente: No hipocôndrio direito, com irradiação</p><p>para o mesogástrio, muitas vezes associada a náuseas e</p><p>vômitos.</p><p>Início da Dor: Súbito, muitas vezes associado à ingestão</p><p>de dieta rica em gordura, com melhora progressiva em até 24</p><p>horas. A associação da dor com a alimentação ocorre em apenas</p><p>50% dos casos.</p><p>Exame Físico: Durante o episódio de cólica biliar, pode</p><p>haver dor à palpação do hipocôndrio direito e aumento da</p><p>tensão da parede abdominal. Pacientes livres de dor têm exame</p><p>físico normal. A intensidade da dor não reflete a gravidade do</p><p>processo inflamatório.</p><p>Sintomas Inespecíficos: Dispepsia, intolerância à gordura,</p><p>má digestão e flatulência.</p><p>→ DIAGNÓSTICO</p><p>Baseado em: Presença de surtos de dor abdominal</p><p>associados à litíase vesicular.</p><p>História Clínica e Exame Físico: Fundamentais para afastar</p><p>diagnósticos diferenciais.</p><p>Diagnósticos Diferenciais: Gastrite; Esofagite; Úlcera</p><p>péptica; Pancreatite; Diverticulite; Síndrome do intestino</p><p>irritável; Litíase renal; Angina; Radiculite; Carcinoma de</p><p>vesícula biliar</p><p>Exames:</p><p>Ultra-som Abdominal: Exame de escolha, com alta</p><p>sensibilidade (95 a 98%) para detecção de cálculos biliares e</p><p>informações adicionais sobre pólipo de vesícula biliar e</p><p>aspectos anatômicos.</p><p>Radiografia Simples de Abdome: Identificação de</p><p>cálculos radiopacos em 10% dos casos e diagnóstico de</p><p>vesícula em porcelana.</p><p>Colecistograma Oral: Deixou de ser utilizado após a</p><p>introdução do ultra-som.</p><p>Tomografia Computadorizada: Baixa sensibilidade</p><p>(50%) para o diagnóstico de colecistite crônica, indicada para</p><p>suspeita de complicações associadas ou exclusão de</p><p>diagnósticos diferenciais.</p><p>→ COMPLICAÇÕES:</p><p>Colecistite Aguda: Desenvolve-se em aproximadamente</p><p>20% dos pacientes com colecistite crônica.</p><p>Outras Complicações: Icterícia; Coledocolitíase;</p><p>Pancreatite; Fístula biliar; Síndrome de Mirizzi; Íleo biliar;</p><p>Carcinoma de vesícula biliar.</p><p>Caio Rodrigo</p><p>Nota</p><p>Dispepsia é um termo médico usado para descrever um conjunto de sintomas relacionados à digestão, que geralmente incluem:</p><p>Dor ou desconforto abdominal: Sensação de dor ou desconforto na parte superior do abdome.</p><p>Sensação de plenitude: Sensação de estufamento ou plenitude após comer pequenas quantidades de comida.</p><p>Queimação: Sensação de queimação na parte superior do abdome.</p><p>Náuseas e vômitos: Sentimento de enjoo e possível vômito.</p><p>Indigestão: Sensação de desconforto ou dificuldade na digestão dos alimentos.</p><p>Caio Rodrigo</p><p>Nota</p><p>A vesícula em porcelana é uma condição rara em que a parede da vesícula biliar se torna calcificada, resultando em uma aparência semelhante à porcelana em exames de imagem.</p><p>Enfermagem no Perioperatório</p><p>Caio Rodrigo M. dos Santos</p><p>Acadêmico em Enfermagem – UFS/Lagarto</p><p>→ TRATAMENTO:</p><p>Colecistectomia:</p><p>• É o tratamento de escolha para pacientes com colecistite</p><p>crônica.</p><p>• A via laparoscópica com colangiografia intra-operatória é</p><p>indicada.</p><p>• A dor abdominal é resolvida em aproximadamente 96%</p><p>dos casos e os sintomas dispépticos em 75% dos casos</p><p>após o tratamento cirúrgico.</p><p>Tratamento Clínico:</p><p>• Para pacientes com doenças sistêmicas graves e risco</p><p>cirúrgico elevado.</p><p>• Inclui medicação sintomática, dieta leve pobre em gordura</p><p>e controle dos surtos de cólica biliar.</p><p>Opções Terapêuticas Alternativas:</p><p>1. Ácido Ursodesoxicólico:</p><p>• Utilizado para dissolução de cálculos.</p><p>• Indicado apenas para cálculos de colesterol menores que 1</p><p>cm, não calcificados e com vesícula biliar funcional.</p><p>• Administração: 10 mg/kg/dia por 6 a 8 meses.</p><p>• Apresenta baixa resolutividade e deve ser usado em casos</p><p>selecionados.</p><p>2. Litotripsia Extra-corpórea:</p><p>• Embora tenha excelentes resultados na litíase renal, não é</p><p>recomendada para litíase biliar.</p><p>• Alto risco de complicações, como colecistite aguda,</p><p>pancreatite aguda, hematoma e laceração hepática.</p><p>Figura 1. Ultra-sonografia abdominal em paciente com colecistite</p><p>crônica: Observa-se a presença de cálculos biliares com sombra acústica</p><p>posterior e espessamento da parede da vesícula biliar.</p><p>Figura 2. Produto de colecistectomia. Presença de vesícula biliar</p><p>preenchida por cálculos com importante espessamento de sua parede.</p><p>7. Colecistolitíase assintomática</p><p> Doença mais prevalente das vias biliares.</p><p> Diagnóstico incidental, geralmente durante exames de</p><p>imagem como ultra-som abdominal.</p><p> Normalmente tem um curso benigno.</p><p> Aproximadamente 2% dos pacientes com cálculos</p><p>vesiculares assintomáticos desenvolvem complicações graves,</p><p>como pancreatite aguda e colecistite aguda, ao longo de um ano</p><p>de observação clínica.</p><p> Complicações são mais graves em pacientes idosos ou</p><p>diabéticos.</p><p> 90% dos pacientes desenvolvem sintomas antes de</p><p>apresentarem complicações graves.</p><p> Existe uma relação direta entre colecistolitíase e a</p><p>incidência de carcinoma de vesícula biliar.</p><p> Maior incidência de sintomas e complicações em</p><p>pacientes com microlitíase.</p><p> Controvérsia sobre o tratamento cirúrgico.</p><p> Risco de complicações graves justifica a realização de</p><p>colecistectomia profilática.</p><p> Crianças com cálculos biliares quase sempre</p><p>desenvolvem sintomas e devem ser submetidas a</p><p>colecistectomia.</p><p> Pacientes com anemia falciforme e cálculos</p><p>vesiculares podem ter dificuldade no diagnóstico durante crises</p><p>de falcização.</p><p> A colecistite aguda pode precipitar crises de hemólise</p><p>em pacientes com anemia falciforme.</p><p>7. Discinesia Biliar</p><p>Definição: Condição com sintomas clássicos de cólica</p><p>biliar, mas sem cálculos biliares e com exames diagnósticos</p><p>normais (ultra-som, endoscopia digestiva alta, colonoscopia,</p><p>tomografia computadorizada).</p><p>Diagnóstico: É um diagnóstico de exclusão.</p><p>Tratamento e Diagnóstico:</p><p>Controvérsia: A indicação de tratamento cirúrgico é</p><p>controversa.</p><p>Caio Rodrigo</p><p>Nota</p><p>A relação entre diabetes mellitus e colecistolitíase (cálculos biliares) pode tornar os sintomas mais graves e as complicações mais recorrentes por várias razões:</p><p>1. Alterações na Composição da Bile</p><p>Hiperglicemia e Alterações Metabólicas: O diabetes mellitus pode alterar a composição da bile, aumentando a concentração de colesterol e promovendo a formação de cálculos biliares.</p><p>Diminuição da Motilidade Vesicular: A hiperglicemia pode afetar a motilidade da vesícula biliar, resultando em um esvaziamento inadequado e aumentando o risco de formação de cálculos.</p><p>2. Alterações no Sistema Imunológico</p><p>Imunidade Comprometida: Pacientes diabéticos podem ter um sistema imunológico comprometido, tornando-os mais suscetíveis a infecções, incluindo infecções da vesícula biliar, o que pode complicar a colecistolitíase e levar a episódios de colecistite aguda.</p><p>3. Comprometimento da Função Gástrica</p><p>Retardo no Esvaziamento Gástrico: O diabetes pode causar gastroparesia (retardo no esvaziamento gástrico), o que pode contribuir para uma digestão menos eficiente e um maior risco de formação de cálculos biliares.</p><p>4. Risco Aumentado de Complicações</p><p>Cetoacidose e Infecções: Pacientes diabéticos são mais propensos a complicações graves como a cetoacidose diabética e infecções, que podem exacerbar os sintomas da colecistolitíase e aumentar o risco de complicações, como colecistite aguda.</p><p>Vascularização Alterada: O diabetes pode afetar a vascularização da vesícula biliar, prejudicando a sua capacidade de responder adequadamente à inflamação e infecção.</p><p>5. Dificuldades no Diagnóstico e Tratamento</p><p>Sintomas Atípicos: Pacientes diabéticos podem apresentar sintomas atípicos de colecistolitíase, o que pode dificultar o diagnóstico precoce e o tratamento adequado.</p><p>Tratamento Complicado: A presença de diabetes pode complicar a administração de medicamentos e a recuperação pós-operatória, tornando o manejo da colecistolitíase mais complexo.</p><p>6. Recorrência dos Sintomas</p><p>Controle Glicêmico Deficiente: A má controle dos níveis de glicose no sangue pode promover um ambiente propício para a formação e recorrência de cálculos biliares, bem como aumentar a gravidade dos sintomas.</p><p>Enfermagem no Perioperatório</p><p>Caio Rodrigo M. dos Santos</p><p>Acadêmico em Enfermagem – UFS/Lagarto</p><p>Cintilografia Hepática e Vias Biliares: Utilizada para</p><p>diagnóstico; inclui infusão de colecistoquinina</p><p>(colecintilografia).</p><p>Exame DISIDA: Avalia a fração de ejeção da vesícula</p><p>biliar.</p><p> Critério de Diagnóstico: Retardo no esvaziamento da</p><p>vesícula biliar e eliminação menor que 35% do radiofármaco</p><p>após 20 minutos de administração de colecistoquinina indica</p><p>baixa fração de ejeção vesicular.</p><p> Resolução: Aproximadamente 84% dos pacientes com</p><p>baixa fração de ejeção apresentam resolução dos sintomas após</p><p>colecistectomia.</p><p>Procedimento Cirúrgico:</p><p>Escolha do Procedimento: Colecistectomia laparoscópica</p><p>com colangiografia intra-operatória.</p><p>Informação ao Paciente: Deve ser informado sobre a</p><p>possibilidade de não resolução dos sintomas após a cirurgia</p>