Síndrome Metabólica

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Júlia Figueirêdo – DESORDENS NUTRICIONAIS E METABÓLICAS 
SÍNDROME METABÓLICA: 
A síndrome metabólica (SM) descreve uma 
condição na qual anormalidades 
antropométricas, fisiológicas e 
bioquímicas promovem considerável 
aumento do risco para doenças 
cardiovasculares e diabetes melitus tipo 
2. 
Como fatores mais frequentemente 
envolvidos na SM estão a obesidade 
visceral, a dislipidemia, a 
hipertensão e a resistência à 
insulina. 
Estima-se que 22 a 30% dos adultos sejam 
portadores de SM, prevalência aumenta 
com a idade, sendo, portanto, ainda mais 
frequente em idosos. Há também 
predominância discreta de casos no sexo 
feminino. 
O acometimento de crianças e 
adolescentes tem se tornado cada 
vez mais precoce e comum, devido à 
exposição a alimentos 
ultraprocessados e ao estilo de vida 
sedentário. 
ETIOPATOGENIA: 
Ainda que a etiologia da SM não seja 
completamente esclarecida, é possível 
estabelecer relações causais entre esse 
quadro e a ingesta calórica elevada, uma 
vez que o acúmulo de gordura visceral é o 
principal gatilho para as mudanças 
metabólicas da síndrome. 
A restrição do crescimento uterino 
e o ganho de peso elevado nos 
primeiros 6 meses também podem 
atuar como agentes predisponentes, 
gerando um fenótipo poupador de 
calorias nesses indivíduos. 
No que se refere à fisiopatologia desse 
quadro, três mecanismos se destacam como 
essenciais à progressão da SM, a saber: 
 Resistência insulínica: 
A insulina, secretada pelo pâncreas em 
resposta à hiperglicemia, tem função 
anabólica, inibindo a lipólise e a 
gliconeogênese hepática ao mesmo tempo 
em que eleva o consumo de glicose no 
fígado, músculos e adipócitos. 
Observa-se que o desenvolvimento de 
resistência insulínica aumenta a 
concentração de ácidos graxos livres 
(AGL) no sangue, criando assim um ciclo 
vicioso, já que esses compostos irão alterar 
cascatas de sinalização para insulina em 
múltiplos órgãos. 
O resultado geral desse processo é a 
necessidade de hiperinsulinemia para 
manutenção de estados normoglicêmicos, 
porém essa compensação eventualmente 
falha, com degeneração das células beta-
pancreáticas. 
 
 
 
 
 
Ademais, grandes volumes de AGL também 
aumentam a síntese de triglicérides (TG) e 
colesterol, especialmente de sua fração 
VLDL. Há estímulo da proteína CETP, que 
promove a transferência de TG entre VLDL e 
HDL, elevando sua depuração e, 
consequentemente, reduzindo sua 
concentração no sangue. 
Essas alterações influenciam 
fortemente a formação de placas de 
ateroma, refletindo-se 
A gordura visceral contribui mais para a 
resistência à insulina do que a gordura 
subcutânea, pois a lipólise da primeira 
aumenta diretamente a concentração de 
AGL no fígado por meio da circulação 
esplâncnica 
 
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laboratorialmente como dislipidemia 
mista. 
Outra importante contribuição da resistência 
insulínica é o desenvolvimento de 
hipertensão arterial, que ocorre em 
resposta à perda do efeito vasodilatador 
desse hormônio e à maior ação 
vasoconstrictora dos AGL, mediada por 
espécies reativas de oxigênio (EROS). 
O sangue também se torna mais 
viscoso, o que pode ocasionar o 
desenvolvimento de estados pró-
trombóticos, com secreção de 
citocinas inflamatórias pelo tecido 
adiposo. 
 Inflamação crônica: 
As vias patogênicas associadas à SM 
contribuem para o surgimento de um estado 
proinflamatório sistêmico que justifica a 
elevação de marcadores como PCR, 
citocinas e TNF-α. 
Como esses “disparos” não são 
controlados, há tendência a 
aterogênese e a fibrose vascular, 
que cronicamente podem 
desencadear doenças 
cardiovasculares. 
 
Dosagem de biomarcadores inflamatórios na SM 
A IL-6 atua em diversos tecidos, promovendo 
os “efeitos metabólicos da obesidade”. 
No fígado, há aumento na produção de 
reagentes inflamatórios de fase aguda 
(retroalimentação de PCR), fortemente 
associados às complicações da SM. 
Essa citocina também aumenta 
níveis de fibrinogênio e fatores de 
adesão celular, responsáveis por 
eventos trombóticos e desgaste dos 
vasos. 
Os efeitos patogênicos do TNFα são 
descritos principalmente pela fosforilação 
de receptores de insulina em serina, 
afetando a captação hormonal em adipócitos 
e células musculares, que passam a 
empregar lipólise para obtenção de energia 
(aumento de AGL). 
 
 
 
 
 Ação tecido adiposo: 
A recém-descoberta atividade endócrina 
do tecido adiposo contribui para a 
compreensão dos mecanismos envolvidos 
na SM. Dentre as adipocinas secretadas 
estão múltiplos hormônios (, peptídeos e 
citocinas inflamatórias, cujo papel foi 
descrito anteriormente. 
A liberação de leptina é proporcional aos 
níveis de gordura corporal, porém 
indivíduos obesos apresentam dificuldade na 
regulação metabólica associada a esse 
hormônio (controle do apetite, aumento do 
gasto energético). 
Esse quadro é chamado de 
“resistência à leptina”, e contribui 
fortemente para a associação entre 
SM, DM e doenças cardiovasculares. 
 
 
 
 
Outra importante via neuro-hormonal 
afetada na SM é o sistema renina-
angiotensina-aldosterona, visto que o 
Respostas da imunidade inata também são 
desencadeadas pela identificação de ácidos 
graxos saturados, LDL e metabólitos da 
MEC como DAMPS por receptores TLR2 e 
TLR4, corroborando a inflamação intrínseca 
 
A concentração de adiponectina, hormônio 
“antagonista” da leptina e considerado 
como fator protetor para aterogênese e 
modulador insulínico, é baixa em 
indivíduos com síndrome metabólica 
 
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tecido adiposo secreta angiotensina II, 
ativando patologicamente a NADPH-
oxidase e promovendo a síntese de 
espécies reativas de oxigênio. 
Essas EROS levam ao surgimento de 
injúria vascular, agregação 
plaquetária inadequada e expressão 
de NF-kB, que interagem com os 
demais fatores supracitados na 
formação de um ciclo vicioso de 
disfunção, inflamação e fibrose 
endotelial. 
 
Mecanismos fisiopatológicos associados ao 
desenvolvimento de síndrome metabólica 
QUADRO CLÍNICO: 
Além das manifestações associadas à 
hipertensão e obesidade, o paciente com 
SM pode apresentar outros achados clínicos, 
em sua maioria ligados à hiperinsulinemia, 
a saber: 
 Acantose nigricans: é uma dermatose 
marcada pela presença de lesões 
hiperpigmentadas e hiperceratosas de 
aspecto simétrico, localizadas 
principalmente nas axilas, nuca e virilha; 
 
Hiperpigmentação por acantose nigricans 
 Esteatose hepática: resulta do acúmulo 
de gotículas lipídicas nos hepatócitos, 
provocando hepatomegalia e 
hiperecogenicidade à USG; 
Esse quadro pode evoluir com 
esteato-hepatite não alcóolica, 
capaz de se transformar, 
cronicamente, em cirrose hepática. 
 
Evolução de complicações hepáticas da SM 
 Hiperandrogenismo: caracterizado por 
hirsutismo, acne e implementação 
masculina dos pelos. Pode ou não ser 
associada à síndrome dos ovários 
policísticos, que cursa com amenorreia 
e infertilidade. 
 
Influência da resistência à insulina sobre o 
desenvolvimento de disfunções androgênicas 
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 Síndrome da apneia do sono. 
DIAGNÓSTICO: 
Existem diversas propostas para critérios 
diagnósticos na SM, tendo como 
características comuns a inclusão de 
marcadores para fatores de risco 
cardiovascular modificáveis (hipertensão, 
dislipidemia), distúrbios do metabolismo 
da glicose e obesidade. Assim, destacam-
se: 
 NCEP-ATP III (usado pela I Diretriz 
Brasileira para Síndrome Metabólica): 
descreve o critério mais utilizado, 
considerando como portador de 
síndrome metabólica o indivíduo que 
apresente pelo menos 3 condições 
definidoras: 
o Circunferência abdominal > 88cm 
(mulheres) ou > 102cm (homens); 
o PA sistólica ≥ 130 ou diastólica≥ 85 
mmHg OU pessoas em uso de anti-
hipertensivos; 
o Triglicérides ≥ 150 mg/dl; 
o Colesterol HDL < 50 mg/dl (mulheres) 
ou < 40 mg/dl (homens); 
o Glicemia de jejum ≥ 100 mg/dl. 
 OMS: requer obrigatoriamente que o 
paciente apresente intolerância à 
glicose (determinadas por TOTG ou 
glicemia de jejum) ou resistência 
insulínica (identificada pela insulina de 
jejum), além da presença de dois ou 
mais dos seguintes: 
o Hipertrigliceridemia (≥ 150 mg/dl); 
o HDL ≤ 39 mg/dl (♀) e ≤ 35 mg/dl (♂); 
o PA ≥ 140/90 mmHg ou uso de anti-
hipertensivos; 
o Relação cintura-quadril (RCQ) ≥ 0,85 
(♀) ou > 0,9 (♂) ou IMC ≥ 30 kg/m2; 
o Microalbuminúria ≥ 20 μg/min ou 
relação albumina/creatina ≥ 30 mg/g. 
 IDF (usado pela Diretriz Brasileira de 
Dislipidemia e Prevenção de 
Aterosclerose): apresenta a obesidade 
como critério obrigatório, com RCQ 
variável conforme sexo e etnia. Além 
disso, pacientes devem ter ao menos 2 
dos seguintes critérios: 
o Triglicérides ≥ 150 mg/dl ou em 
tratamento; 
o HDL < 50 mg/dl (mulheres) ou < 40 
mg/dl (homens); 
o PA sistólica ≥ 130 mmHg, diastólica ≥ 
85 mmHg ou em tratamento; 
o Glicemia de jejum > 100 mg/dl ou 
diagnóstico prévio de diabetes. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Principais parâmetros diagnósticos para a SM em 
adultos 
Circunferência abdominal por etnia 
Europeus, negros e etnia árabe (H: ≥ 94 
cm; M: ≥ 80 cm); 
Ameríndios e chineses (H: ≥ 90 cm; M: ≥ 80 
cm); 
Japoneses (H: ≥ 85 cm; M: ≥ 90 cm). 
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Para tentar diminuir as controvérsias 
diagnósticas dessa síndrome, foi proposto 
o “nivelamento” dos parâmetros da 
NCEP/ATP-III, sem critérios obrigatórios e 
adequando a circunferência abdominal 
para o perfil de cada população. 
 
“Unificação” dos critérios diagnósticos na síndrome 
metabólica 
TRATAMENTO: 
O principal alvo terapêutico no manejo da 
SM deve ser a obesidade, já que a perda de 
peso auxilia a controlar o perfil lipídico e a 
melhorar os níveis de glicemia e PA, 
culminando em maior sensibilização à 
insulina. 
A meta inicial deve ser a perda de 5 
a 10% do peso corporal, índice 
suficiente para a redução do risco 
cardiovascular. 
 
Objetivos terapêuticos para a síndrome metabólica 
Mudanças no estilo de vida são essenciais 
para o alcance desse objetivo, tais como a 
modificação da dieta, evitação do 
tabagismo/etilismo e a prática de exercícios 
físicos (ao menos 150 min/semana de 
atividade aeróbica moderada). 
Para além de medidas não 
farmacológicas, o manejo 
medicamentoso de componentes da 
síndrome metabólica também pode ser 
indicado, a saber: 
 Hipertensão arterial: 
O controle pressórico, em indivíduos com 
SM, em como finalidade a diminuição da 
morbimortalidade cardiovascular e renal. 
Os medicamentos de uso preferencial são os 
IECA, BRA e os bloqueadores de canal de 
cálcio (BCC). 
Os diuréticos e betabloqueadores 
também podem ser usados como 
fármacos complementares na 
associação de hipotensores. 
 
Fluxograma terapêutico geral da hipertensão arterial 
 
 
 
 
 
 
As metas pressóricas em adultos com alto 
risco cardiovascular consistem em PA ≤ 
130/85 mmHg, porém, em indivíduos com 
lesão renal (proteinúria franca), o controle 
deve ser mais rigoroso, com valores < 
120/75 mmHg. 
As seguintes associações medicamentosas 
apresentam melhor resposta no controle da 
PA: 
 IECA (ou BRA) + diurético 
 Betabloqueador + diurético 
 BCC + Betabloqueador 
 BCC + IECA 
 
 
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Cardiopatas e pessoas com > 50 anos 
devem atingir essas metas de forma mais 
rápida, com prazo máximo de 6 meses. 
 
Princípios gerais para o manejo farmacológico da 
HAS 
 Diabetes melitus: 
O tratamento farmacológico da DM é 
indicado em caso de falha das medidas de 
mudança de estilo de vida para o controle 
da glicemia, ou na presença de sintomas 
agudos de descompensação metabólica. 
Observa-se, no entanto, que ainda não 
há estudos suficientes que relacionem 
o uso de agentes hipoglicemiantes à 
menor morbimortalidade na SM. 
Os hipoglicemiantes orais podem ser 
segmentados em fármacos que diminuem a 
velocidade de absorção de carboidratos 
(acarbose), limitam a produção hepática 
de glicose (biguanidas), aumentam o 
consumo da mesma (glitazonas) e elevam 
a secreção de insulina pelo pâncreas 
(sulfoniluréias e glinidas). 
 
Características dos principais hipoglicemiantes orais 
Para valores de glicemia de jejum < 150 
mg/dl, são recomendados os fármacos que 
não interferem na concentração de 
insulina, especialmente em pacientes 
obesos. 
Quando os resultados estiverem entre 
150 e 270 mg/dl, a indicação da terapia 
dependerá se há predomínio de 
resistência ou deficiência 
(secretagogos) desse hormônio. 
 
 
 
 
Com a cronificação da doença e a 
consequente falência pancreática, a 
monoterapia começa a causar controle 
errático da glicemia. Assim, é preciso 
combinar fármacos com mecanismos de 
ação distintos. 
A insulina NPH, administrada antes de 
dormir, deve ser iniciada, ainda em 
associação com medicamentos orais, 
na ausência de controle terapêutico 
adequado, mesmo com dois ou três 
fármacos orais. 
Para pacientes com glicose em jejum 
próxima do normal, mas com 
hemoglobina glicada alterada, recomenda-
se o uso de glinidas ou acarboses, que 
agem sobre a glicemia pós-prandial 
 
 
 
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Tratamento da diabetes melitus tipo 2 em 
pacientes sem complicações cardiovasculares 
 
Recomendações terapêuticas para DM em 
pacientes com doença aterosclerótica 
 Dislipidemia: 
O manejo da dislipidemia visa a prevenção 
de eventos cardiovasculares, de modo que 
as metas laboratoriais devem ser 
ajustadas individualmente, conforme o 
grau de risco de cada paciente. 
Mesmo que o LDL não seja um 
critério diagnóstico da SM, sua 
redução é considerada uma meta 
terapêutica primária, assim como o 
aumento de HDL. 
 
Metas lipídicas no tratamento da dislipidemia 
As estatinas são consideradas como 
fármacos de primeira escolha, agindo sobre 
a maior expressão hepática de receptores 
LDL (aumento da captação dessa 
lipoproteína), além de promover a 
diminuição da síntese de colesterol e 
triglicérides. 
Como o metabolismo dessas drogas 
ocorre no fígado, recomenda-se evitar 
sua associação a indutores do 
citocromo P450, como ciclosporinas, 
macrolídeos, antifúngicos imidazólicos 
e ISRS. 
 
 
 
 
 
 
Os fibratos, por sua vez, modulam genes 
associados à maior expressão de lipase 
lipoproteica e apolipoproteínas, o que 
implica em maior redução de triglicérides, 
quando comparados às estatinas. 
Por esse motivo, eles são 
considerados medicamentos de 1ª 
linha para indivíduos com 
hipertrigliceridemia > 500 mg/dl. 
A associação entre as classes de 
hipolipemiantes deve ser reservadas a 
quadros refratários, identificados após 
ausência de resposta à reavaliação 
laboratorial em 30-40 dias. Nesses casos, 
também podem ser usados o ômega-3 e a 
niacina. 
A niacina é uma vitamina com 
importante ação no aumento do HDL, 
mas que deve ser administrada junto 
ao AAS para aumentar a 
tolerabilidade. 
O uso de estatinas deve ser mantido de 
forma permanente, pois o benefício 
cardiovascular é tempo-dependente. 
Torna-se necessária a dosagem 
laboratorial de CK a cada 6 meses, 
para determinar a possibilidade de 
continuar o tratamento 
 
 
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Redução do perfil lipídico com o uso de 
hipolipemiantes 
 Obesidade: 
o Tratamento farmacológico: 
Essa estratégia é recomendada a 
indivíduos com SM e obesidade (IMC 
≥30 kg/m²) ou sobrepeso (IMC entre 
25kg/m² e 30kg/m²), desde que na 
presença de outras comorbidades e 
que não tenham apresentado resposta 
após 1 a 3 meses de tratamento não 
medicamentoso.A sibutramina (10-20 mg/dia), droga 
que inibe a recaptação de serotonina 
e noradrenalina (modulação da 
saciedade e do apetite) se mostra 
bastante eficaz na perda de peso, 
sendo segura e bem tolerada. 
Os principais efeitos adversos são 
boca seca, constipação intestinal, 
insônia, irritabilidade e cefaleia, além 
de possível aumento da pressão 
arterial (monitoramento com ajuste 
da dose de anti-hipertensivos). 
 
Ação neuro-hormonal da sibutramina 
 
 
 
 
O orlistat (120 mg, 2-3x/dia, junto às 
refeições), por sua vez, age não só no 
emagrecimento, mas também em sua 
manutenção. A esteatorreia é um 
efeito colateral comum, secundário ao 
mecanismo de ação da droga. 
 
Impacto do orlistat sobre o metabolismo de lipídeos 
o Tratamento cirúrgico: 
Sua indicação é considerada em caso 
de obesidade mórbida (IMC > 40 kg/m²) 
ou em indivíduos com IMC > 35 kg/m² e 
comorbidades, sendo necessária 
tentativa prévia de tratamento, sem 
sucesso. 
Mesmo cumprindo esses critérios, o 
indivíduo interessado deve ser 
aprovado por uma equipe 
multiprofissional e se mostrar 
orientado e motivado, para que o 
procedimento seja feito. 
Devido ao mecanismo de ação 
semelhante, ISRS (antidepressivos) como a 
fluoxetina e a sertralina também podem ter 
impacto sobre a perda de peso, ainda que de 
modo transitório 
 
 
 
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A abordagem cirúrgica da obesidade 
pode ser restritiva, reduzindo a entrada 
de alimentos no tubo digestivo, e/ou 
disabsortiva, dificultando a absorção de 
calorias e nutrientes. 
 
Cirurgia bariátrica com técnica em sleeve (esq.) e by-
pass (dir.) 
 Algumas complicações associadas a 
essas intervenções são o dumping (mal-
estar após alimentação rica em 
açúcares), colelitíase (estase biliar) e a 
carência nutricional, manejada com a 
suplementação vitamínica regular. 
 
 
 
 
 
 
O sucesso da cirurgia bariátrica é 
determinado por IMC < 35 kg/m² OU perda 
ponderal > 50% do excesso de peso 
presente no período pré-operatório