Diabetes Gestacional

Prévia do material em texto

Diabetes Gestacional
Diabetes Mellitus:
Distúrbio do metabolismo dos
carboidratos;
Hiperglicemia, resultante de defeitos na
secreção e / ou na ação da insulina;
Cursa com complicações vasculares
crônicas (complexo glicado subendotelial
que altera o colágeno -> diminui lúmen
vascular e favorece microangiopatia);
❖ Retinopatia;
❖ Nefropatia;
❖ Neuropatia;
❖ Doença cardiovascular.
Importante diferenciar:
❖ Diabetes pré-gestacional: Tipo 1 ou
tipo 2;
OBS: Maior risco de malformações fetais
(período da organogênese).
❖ Diabetes mellitus gestacional: tem
início na gestação e não persiste
após o término desta.
Diabetes na gestação:
❖ É responsável por índices elevados
de morbimortalidade perinatal,
especialmente macrossomia fetal e
malformações fetais;
❖ Tem início na gestação e não
persiste após o término desta;
❖ Mais da metade das mulheres com
diabetes gestacional acaba por
desenvolver diabetes clínico nos 20
anos subsequentes, e há acúmulo
de evidências de complicações em
longo prazo que incluem
obesidade e diabetes em sua
prole;
❖ A DMG começa por volta da 24a
semana de gestação.
Modificações no Metabolismo
Materno:
Modificações no metabolismo materno
são necessárias para alcançar as
demandas determinadas pelo rápido
crescimento e desenvolvimento do feto;
❖ Hipoglicemia de jejum
(“parasitismo verdadeiro”);
❖ Catabolismo lipídico -> corpos
cetônicos e resistência insulínica.
OBS: Essas modificações são induzidas
pelos hormônios placentários.
Gestação é um estado fisiologicamente
diabetogênico;
❖ Resistência insulínica + aumento
compensatório da função das
células beta e hiperinsulinismo.
Aumento da resistência insulínica – final
do 2º trimestre -> ação contra insulínica
da placenta sobre o metabolismo materno
com o objetivo de garantir maior
fornecimento de glicose para o feto;
❖ hPL – hormônio lactogênio
placentário;
❖ hPGH – hormônio placentário de
crescimento humano e adiposo.
OBS: Cerca de 80% do gasto energético
fetal é feito pelo metabolismo da glicose
(passagem de glicose por transporte
facilitado pela placenta).
Progressiva resistência à insulina.
❖ Em A: liberação normal de insulina
no 1º, 2º ,3º trimestre atendendo
as necessidades de insulina na
gravidez normal mesmo na
vigência de um aumento da
resistência insulínica consequente
da ação dos hormônios
placentários;
❖ Necessidade cada vez maior de
secreção de insulina na gestação;
❖ A paciente com DMG não
consegue atender a necessidade
maior de insulina normal na
gestação (consequente da
demanda fetal + resistência
insulínica causada pelos
hormônios placentários) por uma
deficiência na produção de insulina
pelas células beta.
OBS: Portanto, na mulher com DMG há
um mau funcionamento das células beta
pancreáticas que não conseguem secretar
insulina suficiente para vencer o aumento
da demanda e da resistência insulínica
gestacional.
Rastreio e Diagnóstico:
Deve ser iniciado pela anamnese para a
identificação dos fatores de risco;
Dosagem de glicemia de jejum no início da
gravidez (1º consulta pré-natal);
❖ Paciente normal: glicemia de
jejum < 92 mg/dl;
❖ Paciente com DMG: glicemia de
jejum 92 - 125 mg/dl;
❖ Paciente com diabetes
pré-gestacional:
❖ Glicemia de jejum: > 126 mg/dl;
❖ Hba1c > 6,5%;
❖ Glicemia ao acaso > 200 mg/dl
(confirmada com um dos outros
dois exames).
Paciente com jejum < 92 mg/dl na 1º
consulta de pré-natal deve ser submetida
ao TOTG de 75g de 2h entre 24 e 28
semanas de gestação;
❖ Pelo menos um valor alterado no
TOTG já dá o diagnóstico de DMG;
❖ Valores alterados quando: 0’: > 92
mg/dl e / ou 1h: > 180 mg/dl e /
ou 2h: > 153 mg/dl.
Fluxograma do rastreio / diagnóstico;
Fatores de risco:
❖ Sobrepeso materno e /ou ganho
excessivo de peso;
❖ Diabetes mellitus gestacional em
gravidez prévia;
❖ Macrossomia fetal e / ou feto
grande para a idade gestacional;
❖ Antecedente de óbito perinatal;
❖ Idade materna > ou igual 25 anos;
❖ Antecedente familiar de 1o grau de
DM;
❖ Intolerância a glicose anterior à
gravidez;
❖ Aumento do volume de líquido
amniótico (polidrâmnio);
❖ Malformação fetal;
❖ Hipertensão arterial;
❖ Polifagia, polidipsia e / ou poliúria;
❖ Glicosúria ++ ou superior;
❖ Uso de corticosteróide.
Complicações:
Maternas:
❖ Hipertensão;
❖ Pré-eclâmpsia;
❖ Parto cesáreo e suas morbidades.
Complicações fetais:
❖ DMG -> hiperglicemia materna ->
hiperglicemia / hiperinsulinemia
fetal -> complicações fetais;
❖ Macrossomia (adiposidade) -> feto
> 4000 g;
❖ Risco aumentado de distocia e
lesões no parto.
❖ Complicações neonatais:
❖ Hipoglicemia;
❖ Hiperbilirrubinemia neonatal;
❖ Necessidade de ser levado
para UTI.
❖ Complicações tardias:
❖ Obesidade infantil;
❖ Doença cardiovascular (DCV).
❖ Polidramnia (hiperglicemia fetal ->
polaciúria);
❖ Pode causar ruptura
prematura das membranas
ovulares, causando um parto
prematuro.
❖ Esses fetos, por terem uma
condição persistente de glicose
aumentada, são fetos de baixa
reserva de oxigênio, e não tem
muita capacidade de resistir a
condições de hipoxemia. ->
quando nascem prematuros, a
hipóxia é muito mais severa e pode
causar quadros severos de
hipoglicemia.
Morte fetal:
❖ A taxa de mortalidade perinatal no
diabetes é aproximadamente o
dobro da vigente na população
não diabética;
❖ Mais frequentemente nas últimas
semanas: pacientes com controle
glicêmico deficiente, polidrâmnio e
macrossomia fetal (aumento do
consumo de oxigênio fetal de cerca
de 30%);
❖ Fim do 2º trimestre: diabéticas
com doença vascular levam a
morte fetal por insuficiência
placentária.
❖ Essa placenta insuficiente não
permite o desenvolvimento e
nem a manutenção das
necessidades fetais (causa
crescimento intrauterino
restrito - CIR).
Tratamento:
Mudança de estilo de vida;
❖ Dieta balanceada, baixa em
carboidrato;
❖ Exercícios.
OBS: Suficiente para controlar a DMG em
80 - 90% das mulheres.
Insulinização:
❖ Insulina -> necessária em 10 a 20%
das diabéticas;
❖ Devem ser utilizados os análogos
da insulina de ação rápida (aspart
e lispro) e de ação prolongada
(determinar e glargina);
❖ Nível glicêmico devem permanecer
em níveis normais, sendo eles:
❖ Glicemia pré-prandial / jejum
< 95 mg/dl;
❖ Glicemia pós-prandial de 1
hora < 140 mg/dl;
❖ Glicemia pós-prandial de 2
horas <
❖ 120 mg/dl;
❖ Durante a noite, a glicemia
não deve baixar de 60 mg/dl.
❖ Controle glicêmico:
❖ Limite inferior: 70 mg/dl.
❖ Limite superior: varia de
acordo com o horário do dia,
mas o máximo é 120 mg/dl.
❖ Não deve ser utilizado
hipoglicemiante oral;
❖ As mulheres que estiverem em
uso dos mesmos devem
interrompê-los ao engravidar e
iniciar insulina.
❖ O tratamento do DMG é capaz de
reduzir a incidência de hipertensão
em 40% e da distócia.
Acompanhamento fetal na diabetes
pré-gestacional:
Rastreamento de malformações:
❖ US morfológica do 2o trimestre (20
a 23 semanas);
❖ Identificar possíveis defeitos
do tubo neural, agenesia
sacral, defeitos renais.
❖ Ecocardiografia fetal (18 a 20
semanas).
❖ Malformação cardíaca é a
principal malformação
relacionada à diabetes
gestacional.
Rastreamento do crescimento fetal:
❖ Monitoramento do crescimento
fetal;
❖ Fetos macrossômicos > 4000g
= distocia de ombros no parto
com risco de lesão do plexo
braquial e indicação de parto
cesáreo.
❖ USG seriada a cada 4 semanas a
partir de 28 semanas gestacionais.
❖ Permite avaliar: câncer
(circunferência abdominal) e
vLA (volume do líquido
amniótico);
❖ Rastreio de macrossomia fetal
e polidrâmnio.
Rastreamento da vitalidade fetal:
❖ Doppler umbilical (a partir de 26
semanas) -> CIR (circulação);
❖ Cardiotocografia (CTG) e Perfil
biofísico fetal (PBF) - a partir de 38
semanas -> monitoramento fetal
em fetos macrossômicos.
Vias de parto:
❖ Indicação obstétrica – se paciente
compensada;
❖ Se possível, após a 39° semana
para evitar complicações
respiratórias (retardo no
amadurecimento pulmonar fetal);❖ Até 39 semanas (se em uso de
insulina);
❖ Não ultrapassar esse tempo
gestacional.
❖ Cesárea deve ser considerada se o
peso fetal estimado pela
ultrassonografia for > 4,500 g;
❖ Durante o parto, a glicemia deve
ser controlada por infusão
intravenosa de insulina regular
ajustada para manter a glicemia <
110 mg/dl, evitando-se a
hipoglicemia neonatal;
❖ Nas pacientes submetidas à
cesariana, a insulina de ação
rápida deve ser utilizada para
tratar valores de glicose > 140 a
150 mg/dl, até que seja
estabelecido o padrão alimentar
regular.