Paracentese Análise do líquido ascítico

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Paracentese + Análise do líquido ascítico.
 Paracentese
⇒ A paracentese é um procedimento invasivo que consiste na inserção de uma agulha na cavidade abdominal para coleta/drenagem de líquido.
⇒ Normalmente a cavidade abdominal contém pouca quantidade de líquido. Contudo, algumas circunstâncias (como a ascite) podem desencadear acúmulo de líquido dentro da cavidade peritoneal.
⇒ Podemos usar a paracentese para diagnóstico (obter uma amostra de líquido para análise) ou como parte do tratamento (por exemplo, para remover o excesso de líquido).
⇒ Indicações para realização de Paracentese = Avaliação diagnóstica de ascite (hipertensão portal, infeccioso ou neoplásico). Diferenciação de peritonite por infecção ou cirrose. Alívio dos sintomas de ascite volumosa refratária ao tratamento clínico com diuréticos.
 Paracentese
⇒ Contraindicações = Discrasias sanguíneas não corrigidas. CIVD. Distensão excessiva das alças intestinais. Infecção no local da punção e paciente pouco colaborativo.
⇒ Materiais necessários = Soluções antissépticas + Equipamentos de proteção individual (luva estéril, avental estéril, gorro, máscara e óculos) + Campo fenestrado + Pacote de gaze + Seringas (10 mL e 20 mL) + Agulhas +Anestésico local (lidocaína 1% ou 2%) + Jelco para punção (14 G) + Equipo de soro + Torneira de três vias + Frasco coletor para secreção (plástico ou vidro) +Tubos para envio adequado do material para análise laboratorial.
 Paracentese
⇒ Conhecimentos importantes para realizar o procedimento:
Artérias epigástricas inferiores: Ramos das artérias ilíacas externas, ascendem posteriormente aos músculos retoabdominais, realizando anastomoses com as artérias epigástricas superiores na parede anterior do abdome. 
Sigmóide: É mais flexível em relação ao ceco, tornando a punção à direita mais arriscada em caso de distensão abdominal.
 Paracentese
⇒ Informe o paciente sobre o procedimento a ser realizado. 
⇒ Posicione-o em decúbito dorsal horizontal (caso de ascites de volume menor ou necessidade de maior escoamento, é possível a elevação do tórax).
⇒ Identifique o local de punção:
Quadrante inferior esquerdo do abdome, no ponto central entre uma linha imaginária que passa na espinha ilíaca anterossuperior e à cicatriz umbilical.
Distante dos vasos epigástricos. Abaixo da cicatriz umbilical, lateralmente aos músculos reto abdominais.
 # Evite punições à direita. Evite veias dilatadas visíveis na parede abdominal.
 # A região da linha alba infra umbilical também é uma opção, todavia, com maior risco de punção vesical.
⇒ Preparo do local a ser puncionado com soluções antissépticas, colocação de campos estéreis.
 Paracentese
 Paracentese
⇒ Sobre o ponto de punção (inicialmente superficial e posteriormente aprofundando-se com auxílio da técnica em Z) aplique o anestésico (caso ocorra aspiração de sangue, não injetar anestésico e comprimir localmente por tempo suficiente, evitando hematomas locais).
⇒ Posteriormente puncionando a cavidade abdominal e aspirando líquido peritoneal (pode ser usada a técnica de punção em ou em 45°).
 Tração da pele inferiormente em 2 cm ao penetrar perpendicularmente com a agulha da anestesia ou Jelco para punção, fazendo com que a pele fique em desnível em relação ao local de entrada no peritônio (evitando vazamento de líquido ascítico pós-procedimento).
Técnica de inserção angular/45°
 Paracentese
Técnica em Z (Z-track)
Consiste em tracionar a pele, em direção inferior (caudal), com os dedos, em aproximadamente 2 cm e introduzir o cateter em ângulo de 90º com a pele. Após soltarmos a pele, o ponto de entrada retorna a sua posição original, ficando em angulação diferente do local de punção do peritônio. Assim, diminui-se o risco de fuga de líquido da cavidade através do canal formado pela introdução da agulha.
 Paracentese
Técnica de inserção angular Consiste em inserir o cateter de forma inclinada em ângulo de 45º . Ao perfurar a pele, a direção é mantida através dos tecidos subcutâneos até alcançar a cavidade. Essa técnica permite que, após a retirada do cateter, as fibras da musculatura abdominal bloqueiam a saída de líquido pelo canal formado pela passagem do cateter.
 Paracentese
 Paracentese
⇒ Durante a punção, quando o líquido peritoneal for aspirado, interrompa a inserção da agulha e avance a parte plástica do cateter. 
⇒ Retire a seguir a agulha com cuidado para ocluir o cateter, evitando a entrada de ar.
⇒ Conecte o cateter à torneira de três vias e posteriormente ao equipo de soro.
⇒ Aspire líquido para análise diagnóstica (30-60 mL), fechando a torneira para o exterior.
⇒ Proceda a retirada do líquido peritoneal por gravidade com a extremidade do equipamento posicionada abaixo do paciente em um frasco coletor.
# Quando o cateter trepidar ou estiver com fluxo intermitente (provável redução do volume ascítico). Caso desejar manter drenagem ⇒ tracionar levemente o cateter até o fluxo ficar continuo ou ainda pedir para que o paciente vire lateralmente para o lado do cateter, criando um bolsão de líquido
⇒ Após a drenagem desejada, retirar o cateter.
⇒ Realizar curativo local.
 Paracentese
⇒ É possível remover volumes de até 5 L sem consequências hemodinâmicas imediatas.
⇒ Para retirada de volumes maiores, é preciso realizar a devida reposição de albumina pós-procedimento, quando indicada: 
 ⇒ 6-8 gramas de albumina por litro retirado (considerando-se o volume total removido);
Ex.: para retirada de 6 L, é preciso repor 36 - 48 g de albumina.
 Paracentese
⇒ Os pacientes com maior risco de complicação são: gestantes, obstrução intestinal, organomegalia, retenção vesical, bridas abdominais. 
⇒ Complicações: Hemoperitônio. Lesão de artéria epigástrica inferior. Punção de alça intestinal. Infecção intra-abdominal. Pneumoperitônio. Punção vesical. Disfunção hemodinâmica (remoção de grandes volumes): hipotensão arterial, síndrome hepatorrenal.
# Na necessidade de realizar paracentese em pacientes com obstrução intestinal e retenção urinária, idealmente realizar cateterização nasogástrica ou uretral, respectivamente, antes do procedimento.
# Em casos de maior risco, o uso de USG como auxílio para melhor definição do sítio de punção agrega segurança ao procedimento
Análise do líquido ascítico.
⇒ Após a coleta, a análise do líquido nos permite melhor entendimento sobre a condição do paciente. 
⇒ Quanto ao aspecto: 
Claro: geralmente a ascite não complicada apresenta aspecto amarelado claro.
Turvo: Pode sugerir a presença de peritonite bacteriana.
Leitoso: encontrado na ascite quilosa, rica em triglicerídeos.
Hemorrágico ou rosado: geralmente quando a concentração de hemácias é superior a 10.000/mm3. Pode ser encontrado na punção traumática, neoplasia, cirrose.
Marrom: encontrado na perfuração de vesícula biliar. Sugere alta concentração de bilirrubina (geralmente 40% do valor sérico).
Análise do líquido ascítico.
⇒ Quanto ao total de proteína e albumina: Uso do gradiente de albumina soro-ascite (GASA):
Gradiente ≥ 1,1 g/dL sugere hipertensão portal com acurácia de 97%. Se proteína total < 2,5 g/dL, sugere cirrose, enquanto se proteína > 2,5 g/dL sugere etiologia pós-sinusoidal, geralmente origem cardíaca.
Gradiente < 1,1 g/dL afasta hipertensão portal. Encontrado na carcinomatose peritoneal, tuberculose, pancreatite, síndrome nefrótica. Nesta última, a proteína total, geralmente, é < 2,5 g/dL;
# Doentes com concentração de proteínas no líquido ascítico < 1,5 g/dL têm maior risco de desenvolvimento de peritonite bacteriana espontânea e podem se beneficiar de profilaxia antibiótica.
Análise do líquido ascítico.
Análise do líquido ascítico.
⇒ Quanto a Citologia e citometria (Importante na avaliação de peritonite bacteriana espontânea, definida pela presença de mais de 250 polimorfonucleares/mm3):
Na presença de mais de 500 leucócitos, porém com menos de 250 polimorfonucleares, deve-se considerar a possibilidade de tuberculose ou carcinomatose peritoneal.
Na suspeita de neoplasia, podeser solicitada citologia oncótica, a qual é mais útil na presença de carcinomatose peritoneal.
Deve-se subtrair um leucócito a cada 750 hemácias e um polimorfonuclear a cada 250 hemácias.
⇒ Triglicerídeos: Útil na suspeita de ascite quilosa (concentração de triglicerídeos encontra-se > 200 mg/dL).
Análise do líquido ascítico.
⇒ Cultura + Gram: Solicitar sempre que tiver suspeita de infecção do liq ascítico.
Coletar ao menos 10 mL de líquido ascítico para cada frasco de cultura (aeróbio e anaeróbio). A inoculação no frasco de cultura, preferencialmente, deve ser feita à beira-leito.
Pode ser solicitada cultura para Mycobacterium tuberculosis na suspeita de tuberculose peritoneal. Nesse caso, volumes maiores de líquido ascítico são necessários para aumentar a sensibilidade;
O Gram tem baixíssima sensibilidade (cerca de 10%) para PBE, sendo mais útil na avaliação de peritonite bacteriana secundária por perfuração intestinal, quando é possível encontrar múltiplos tipos de bactérias. 
# Aproximadamente, 10.000 bactérias/mL são necessárias para que o Gram seja positivo. Na PBE, a mediana é de 1 bactéria/mL.
Análise do líquido ascítico.
⇒ LDH e glicose: Podem ser utilizados na suspeita de peritonite bacteriana secundária. Nesse caso, encontraremos:
Proteína total > 1 g/dL;
Glicose < 50 mg/dL (2,8 milimols/L);
LDH maior que o limite superior da normalidade para o soro ou razão LDH no líquido ascítico/sérico > 1.
# Na carcinomatose peritoneal, pode haver consumo de glicose no líquido ascítico.
# CEA ⇒ Se > 45 mg/dL, sugere malignidade.
# Adenosina deaminase ⇒ Útil na suspeita de tuberculose peritoneal. Pode ocorrer falso-negativo em pacientes cirróticos com tuberculose. O diagnóstico de peritonite tuberculosa deve ser considerado em todos os pacientes que apresentem ascite linfocítica inexplicada.