Paracentese: Indicações e Técnica

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1 Marcela Oliveira - Medicina UNIFG 2022 
PARACENTESE 
A paracentese é um procedimento simples que pode ser diagnostica (estabelecer causa de ascite) ou de 
alivio (retirada de maior volume de liquido em paciente com ascite de grande monta). 
É um exame importante nos pacientes cirróticos que internam com descompensação de seu quadro clínico, 
nos quais a paracentese é de fundamental importância para estabelecer ou afastar o diagnóstico de 
Peritonite Bacteriana Espontânea. 
Sempre que possível, a paracentese deve ser guiada por ultrassonografia, particularmente em ascites de 
pequena monta, a fim de evitar lesões acidentais de vasos, alças intestinais ou bexiga. 
INDICAÇÕES 
 Ascite de início recente: diagnóstico do tipo de ascite; 
 Suspeita de PBE; 
 Terapêutica (paracentese de alívio). 
CONTRAINDICAÇÕES 
Absolutas: 
 CIVD; 
 Evidências clínicas de fibrinólise. 
Relativas 
 Gestação; 
 Aderências de alças intestinais; 
 Obstrução intestinal — passar CNG antes da paracentese; 
 Distensão vesical — passar cateter vesical antes da paracentese; 
 Não puncionar sítios infectados, com hematomas, cicatriz cirúrgica ou com vasos ingurgitados 
visíveis 
TÉCNICA 
Informe o procedimento ao paciente e obtenha seu consentimento. 
 Posicione o paciente em decúbito dorsal, preferencialmente com a cabeceira discretamente 
elevada. No caso de ascite pouco volumosa, o ideal é o semidecúbito lateral (45º) para o lado a ser 
puncionado. 
 Colocar máscara, gorro e realizar a degermação e antissepsia das mãos e antebraços com material 
apropriado (escova contendo povidine degermante, por exemplo), secando-as com compressas 
estéreis (geralmente disponíveis no kit junto ao capote). Vista o capote e calce as luvas estéreis, 
tomando o cuidado de não contaminá-las. 
 Prenda a gaze estéril na ponta da pinça própria (Foerster ou Cheron) e realize a degermação do 
sítio de punção com um degermante (três gazes) e, posteriormente, a antissepsia, utilizando o 
antisséptico tópico/alcoólico (mais três gazes). As nossas duas principais opções são o povidine 
degermante e tópico, e o clorexidina degermante e tópico. 
 Após a antissepsia, coloque o campo estéril sobre o paciente. 
Melhores pontos para punção: 
1. Mais usado: dividir a distância entre a crista ilíaca anterossuperior e a cicatriz umbilical, inserindo a 
agulha na junção do 1/3 inferior com o 1/3 médio. O lado esquerdo é melhor que o direito (o ceco, 
à direita, é mais fixo que as alças contralaterais, aumentando o risco de perfuração); 
2. Outra opção: 2 cm abaixo da cicatriz umbilical; 
 
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Obs.: na paracentese guiada por ultrassonografia, obviamente não vamos precisar puncionar exatamente 
esses pontos. O próprio exame nos mostrará os sítios com maior acúmulo de líquido e maior segurança para 
punção. 
 
Existem técnicas especiais para a inserção da agulha, de modo 
a evitar o extravasamento de líquido ascítico após o 
procedimento. Uma é a inserção formando ângulo oblíquo com 
a pele, de modo que pele e peritônio sejam perfurados em 
posições distintas. 
A outra é a “técnica em Z”: a punção é feita perpendicular à 
pele, porém esta é puxada 2 cm em direção caudal antes da 
inserção da agulha. Após a retirada do cateter, a pele volta à 
sua posição normal. 
 A primeira agulha a ser inserida é a mais fina, de 22G, 
que será utilizada para anestesia: primeiro é feito um “botão”, 
para posterior anestesia do subcutâneo e do peritônio, sempre 
aspirando antes de injetar o anestésico. 
 Após a anestesia, inserir o jelco conectando à seringa, 
utilizando o mesmo orifício da anestesia. Idealmente, imagine o 
abdome do paciente (geralmente globoso) como uma grande 
esfera e aponte para o centro da mesma. Uma vez atingido o 
líquido ascítico, avance mais 2–5 mm, cuidadosamente, antes 
de retirar a agulha, deixando apenas o cateter. 
QUANTO TIRAR? 
Paciente já cirrótico com suspeita de PBE: 20 ml geralmente são 
suficientes para citometria total e diferencial e cultura; 
 
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Paciente com ascite a esclarecer: retirar 40–60 ml para citometria, bioquímica, bacterioscopia (Gram e Ziehl-
Neelsen) e culturas (BK, bactérias, considerar fungos). 
Para a citologia oncótica, é interessante retirar o maior volume possível de líquido, a fim de aumentar a 
sensibilidade do exame. Para tal, podemos adaptar nosso cateter a um tubo coletor, que levará o líquido 
ascítico até um recipiente próprio; 
Paracentese de alívio: após punção, adaptar cateter a tubo coletor, que levará o líquido ascítico até um 
recipiente próprio. 
 
 
 
 
 
 
E se o líquido ascítico parar de sair? 
 Reposicionar delicadamente o cateter, sem retirá-lo (pode estar momentaneamente obstruído por 
omento ou alça intestinal); 
 Colocar o paciente em decúbito lateral (para o lado da paracentese); 
 Exercer discreta compressão sobre a parede abdominal; 
 Após o procedimento, retirar o cateter e cobrir a área com curativo compressivo. 
 
 
 
 
COMPLICAÇÕES 
São raras, incluindo hemorragia, hematoma, perfuração intestinal, perfuração vesical e perda contínua de 
líquido. 
Mas como prevenir estas complicações? 
 Hemorragia/hematoma: não puncionar pele com vasos ingurgitados visíveis. Corrigir distúrbios da 
hemostasia antes do procedimento (controverso); 
 Perfuração intestinal: preferir lado esquerdo (o ceco, à direita, é mais fixo que o sigmoide, 
aumentando o risco de perfuração à direita), evitar sítios de cicatriz cirúrgica (pode haver aderência 
de alças) e instalar CNG antes da paracentese em caso de obstrução intestinal; 
 Perfuração vesical: pedir que o paciente urine antes do procedimento, ou instalar cateter vesical 
antes da paracentese; 
 Perda contínua de líquido após retirada de cateter: puncionar pele e peritônio em pontos diferentes 
(agulha oblíqua ou técnica em Z). Costuma responder bem à compressão com curativo. 
AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR 
Na paracentese diagnóstica, o principal dado laboratorial para análise é o gradiente de albumina soro-
ascite (GASA ou SAAG = Albumina Sérica menos Albumina do Líquido Ascítico): 
 ≥ 1,1 = transudato = hipertensão porta (cirrose hepática, ascite cardíaca); 
 < 1,1 = exsudato = doença peritoneal (exceto no caso de proteína total sérica < 2,5 g/dl, quando 
sugere ascite nefrótica). 
Entre as ascites exsudativas com proteína sérica > 2,5 g/dl, as principais causas são: 
Não confunda: 
Citometria = contagem de células (observar se há predomínio de mono ou polimorfonucleares, além dos critérios 
para PBE); 
Citologia (oncótica) = pesquisa de células neoplásicas no líquido — na técnica mais usada (cell block), o líquido é 
centrifugado, sendo a parte mais densa que contém as células, incluída em blocos de parafina para confecção 
de lâminas. 
Atenção! 
Toda paracentese de alívio em que for retirado volume superior a 5 litros, é necessária a reposição de albumina. 
Albumina humana a 20%: repor 6 a 8 g/L (litro de líquido ascítico retirado). 
 
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 Tuberculose peritoneal (testes específicos para BK +); 
 Carcinomatose peritoneal (citologia oncótica +). 
Além disso, a bioquímica também pode trazer dados importantes: 
 Proteína total, glicose, LDH: caso elevadas, ajudam a diferenciar a Peritonite Bacteriana secundária 
da primária (PBE); 
 Triglicerídeos: aumentados na ascite quilosa; 
 Bilirrubinas: aumentadas na ascite biliar; 
 Amilase: aumentada na ascite pancreática. 
Quanto à citometria: 
 Contagem elevada de leucócitos: predomínio de polimorfonucleares sugere infecção (ex.: PBE = 
PMN > 250/mm³), enquanto predomínio de mononucleares (linfócitos e monócitos) sugere 
tuberculose peritoneal, neoplasias e colagenoses; 
 Grande número de hemácias pode ocorrer devido à acidente de punção, neoplasia, tuberculose... 
Para avaliar PBE em líquido hemorrágico, corrigir contagem de PMN pelonúmero de hemácias (para 
cada 250 hemácias, subtrair um PMN); 
 Citologia oncótica: positiva na carcinomatose peritoneal por cânceres gastrointestinais e de ovário, 
porém negativa nos hepatocarcinomas. Quanto maior o volume analisado, maior a sensibilidade; 
 Exames bacteriológicos: bacterioscopias (Gram e Ziehl-Neelsen) têm baixa sensibilidade. A cultura 
é um pouco melhor, mas para tuberculose peritoneal o método diagnóstico mais sensível é a biópsia.