Patologias cirúrgicas neonatais

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Vict�ria K. L. Card�so
Pat�l�gias cirúrgicas ne�natais
Introdução
Visualizações pela ultrassonografia:
● Retardo do crescimento.
● Polidraminia.
● Oligodraminia.
● Posição fetal.
Obstrução intestinal neonatal
Conceito:
● Necrose da mucosa em geral, no íleo
terminal, cólon ascendente e parte
proximal do cólon transverso.
● É a emergência cirúrgica mais
frequente no período neonatal →
elevada taxa de mortalidade.
● Possui sinais e sintomas
gastrointestinais e sistêmicos de
intensidade variável e progressiva.
● Fisiopatologia: injúria da
prematuridade intestinal.
Características definidoras:
● Ausência de eliminação de mecônio nas
primeiras 24h nos RN termo e 48h nos
RN pré-termo.
+
● Distensão abdominal progressiva e
vômitos.
Epidemio:
● Prematuridade.
● 1-3 casos para cada 1000 nascidos
vivos.
● 10% dos RN com < 1500 kg.
Principais tipos:
● Atresias digestivas (80%).
○ Esôfago (40%).
○ Anorretal (40%).
○ Intestino delgado, especialmente
duodeno (20%).
● Megacólon congênito (10%).
● Má rotação intestinal (6%).
● Íleo meconial (2%).
Quadro clínico:
● Falha de eliminação de mecônio ou
eliminação anormal (cor acinzentada).
● Distensão abdominal progressiva.
● Vômitos biliosos.
● Recusa alimentar.
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Vict�ria K. L. Card�so
Diagnóstico:
● Diagnóstico pré-natal: USG materna a
partir de 20 semanas de gestação.
● Diagnóstico radiológico: Rx de
abdome em pé e deitado → presença
de gás no estômago.
○ Mais clínica.
Enterocolite necrotizante
Conceito:
● Doença adquirida principalmente em
RN pré-termos ou neonatos enfermos,
caracterizada por necrose da mucosa
intestinal.
○ É a emergência gastrintestinal
mais comum entre os
recém-nascidos.
○ Elevada taxa de mortalidade.
Motivos de ocorrer em RN:
● Imaturidade da barreira.
● Peristalse alterada (quando não há
evacuação e liberação do mecônio).
● Mudança da microflora intestinal.
● Imunidade intestinal imatura.
Estágios de Bell:
● Estágio IA = sangue oculto.
● Estágio IB = sangramento franco sem
diagnóstico radiológico = enterorragia.
● Estágio IIA = sangramento com
diagnóstico radiológico e
moderadamente doente.
● Estágio IIB = sangramento com
diagnóstico radiológico e toxicidade
sistêmica.
Quadro clínico:
● Apresentação clínica:
○ Letargia (hipoatividade).
○ Íleo paralítico → estase gástrica.
○ Enterorragia.
○ Hiperemia de parede.
○ Intolerância alimentar.
○ Êmese biliar.
○ Hematoquezia.
○ Apneia.
○ Sinais de sepse.
○ Edema.
● Quadro sérico:
○ Alteração na glicemia.
○ Acidose metabólica.
○ Plaquetopenia.
○ Leucocitose.
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Diagnóstico: é essencialmente clínico e
confirmado por exames de imagem.
● Exame de imagem = radiografia → se
realizada prematuramente pode não
ser específica e revelar apenas a
presença de íleo paralítico.
○ Entretanto, uma alça intestinal
dilatada e fixa (alça sentinela)
que não muda em radiografias
repetidas leva a alta suspeita de
ECN.
● Sinais radiográficos diagnósticos:
○ Distensão de alças.
○ Alças intestinais fixas.
○ Pneumatose intestinal
(pneumatosis intestinalis).
○ Ar no sistema porta.
○ Pneumoperitônio → indica
perfuração intestinal com
indicação de cirurgia de
urgência.
Tratamento:
● Interrupção da alimentação - repouso
intestinal.
● Aspiração nasogástrica.
● Reanimação hídrica - correção
hidroeletrolítica.
● Antibióticos de amplo espectro.
● Nutrição parenteral total (NPT).
● Algumas vezes, cirurgia ou drenagem
percutânea.
○ Geralmente se faz quando há
pneumoperitônio.
○ Deterioração clínica.
○ Sepse grave
Gastrosquise
Conceito:
● Alteração congênita da parede
abdominal do bebê, em sua porção
próxima ao umbigo → ocorre entre a 6’
e a 10’ semana de gestação.
○ Maior risco de parto prematuro.
● Associação com outras
malformações:
○ Malformação cardiovascular -
35%.
○ Malformação cromossômica -
20%.
○ Malformação do trato
gastrointestinal - 80%.
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Epidemio:
● 4-5 casos para cada 10.000 NV.
● Maior ocorrência associada ao uso de
tabaco, maconha e cocaína na
gestação.
Diagnóstico:
● É detectável na USG materna a partir
das 34 semanas de gestação.
○ Deve-se planejar o nascimento.
Manejo pós-natal:
● Realizar procedimento cirúrgico de
correção.
● Complicação mais comum: bridas.
Onfalocele
Conceito:
● Trata-se da protrusão de vísceras
abdominais através de um defeito da
linha média na base do umbigo.
● As vísceras herniadas são cobertas por
uma fina membrana, podendo conter
apenas algumas alças intestinais ou a
maioria das vísceras abdominais
(intestino, estômago, fígado).
● Danos imediatos:
○ Ressecamento das vísceras.
○ Hipotermia.
○ Desidratação pela evaporação
de água das vísceras expostas.
○ Infecção da superfície
peritoneal.
● Outras anomalias congênitas
associadas (até 70%):
○ Atresia intestinal.
○ Anomalias cromossômicas (ex:
trissomia do 18, trissomia do 13,
trissomia do 21).
○ Anomalias cardíacas.
○ Anomalias renais.
○ Síndrome de
Beckwith-Wiedemann.
● Epidemio: incidência de 1 a cada 3.000
- 5.000 NV.
Diagnóstico:
● É detectável na USG materna de rotina
no pré-natal.
○ Deve-se planejar o nascimento.
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Manejo pós-natal:
● No parto:
○ Cobrir imediatamente as vísceras
expostas com materiais
umedecidos, não aderentes (ex.
gaze de petrolato
medicamentosa com envoltório
plástico) e estéreis.
● Após o parto:
○ Hidratação IV.
○ Antibióticos de amplo espectro
(ampicilina e gentamicina).
○ Realizar sondagem nasogástrica.
● Quando possível, é realizado o simples
fechamento da parede.
○ Fechamento primário: quando a
onfalocele é pequena.
○ Fechamento estagiado: ocorre
quando a cavidade abdominal é
pequena para acomodar as
vísceras.
■ Nesse caso, as vísceras
são cobertas por uma
bolsa ou silo de silicone
polimérico, com redução
gradual do tamanho a
cada 24-48h, até que
todas as vísceras caibam
na cavidade abdominal.
● Tratamento conservador: utilizado
apenas em casos em que não é possível
realizar nenhum dos 2 fechamentos.
Estenose hipertrófica do piloro
Conceito:
● Obstrução do lúmen do piloro por
hipertrofia muscular do piloro.
● Pode causar obstrução quase completa
do canal gástrico.
● Epidemio: ocorre em 1:250 nascimentos.
○ Mais comum no sexo masculino,
particularmente nos
primogênitos.
○ Ocorre mais frequentemente
entre 2 e 10 semanas de vida.
Quadro clínico:
● Vômitos em jato (sem bile) após as
refeições.
● Visualização de ondas peristálticas
cruzando o epigástrio da esquerda para
a direita.
● Perda de peso.
● Exame físico:
○ Desidratação.
○ Distensão epigástrica.
○ Massa pilórica, discreta, firme,
móvel, de 2 a 3 cm → oliva
pilórica.
■ Pode ser palpável no
fundo do lado direito do
epigástrio.
○ Icterícia - 5 a 14% dos RN.
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Diagnóstico:
● Suspeitar em todos os RN nos primeiros
meses de vida com vômito em jato.
● USG: aumento do espessamento
(tipicamente ≥ 4 mm; normal, < 3 mm) e
alongamento do piloro (> 16 mm).
○ No caso de incerteza: repetir a
USG seriada ou fazer seriografia
do trato gastrintestinal superior.
■ Achados: retardo do
esvaziamento gástrico e
“sinal do cordão” ou de
“trilho de trem”. com
alongamento e
estreitamento da luz do
piloro.
○ Mais raramente: endoscopia
superior.
● Achado laboratorial: alcalose
metabólica hipoclorêmica (perda de
ácido hidroclorídrico e hipovolemia
simultânea).
Tratamento:
● Cirurgia → piloromiotomia.
Má rotação intestinal
Conceito:
● Anomalia do intestino médio decorrente
de defeitos embriológicos de herniação,
rotação e fixação.
● Pode se apresentar como não rotação,
rotação incompleta, rotação reversa e
hérnia mesocólica.
Quadro clínico:
● Isquemia intestinal.
● Distensão abdominal.
● Oligúria.
● Dor.
● Recusa alimentar.
● Vômitos biliosos.
● Sinais de sofrimento do intestino:
palidez, taquicardia, toxemia, dor
contínua e febre.
Exame físico:
● Dor à palpação em mesogástrio.
● Sinais de irritação peritoneal.
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Hérniainguinal encarcerada e
atresia intestinal
Hérnia inguinal:
● Conceito: deslocamento de uma víscera
ou parte dela para a região inguinal por
conta de um defeito congênito – é
formado ainda na vida uterina dos
bebês.
○ É uma emergência cirúrgica.
● Epidemio: 6x mais frequente em
meninos, especialmente os prematuros.
Atresia intestinal:
● Conceito: bloqueio total ou ausência de
continuidade em algum local do
intestino.
○ Pode ocorrer em qualquer
porção do trato digestivo, mas é
mais comum no intestino
delgado (atresia jejunoileal).
● É a causa mais comum de obstrução
intestinal congênita.
● Corresponde a 1/3 de todas as causas
de obstrução intestinal no RN.
● Característica: distensão abdominal
global (80% dos neonatos).
● Diagnóstico: USG
Anomalia anorretal
Conceito:
● Mal formação na qual o reto, a vagina e
o trato urinário unem-se e terminam em
um único canal.
Anomalia anorretal no sexo feminino:
● Mais comum: fístula vestibular.
● Segunda mais comum e mais simples:
fístula perineal.
● Terceira mais comum e mais
complexa: fístula cloacal.
Anomalia anorretal no sexo masculino:
● Mais comum: fístula reto-uretral.
● Segundo mais comum: é
afistulareto-perineal.
● Mais raro: fístulas reto-vesicais (10%).
Íleo meconial
Conceito:
● É um bloqueio do intestino delgado
provocado por mecônio excessivamente
espesso, que costuma ser causado por
fibrose cística.
Quadro clínico:
● Distensão abdominal.
● Vômitos biliosos.
● Ausência ou retardo na evacuação.
● Abdome tenso e eritema → indicam
complicações.
Tratamento:
● Casos não complicados: apenas com
irrigação do cólon → uso de enema de
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contraste hidrossolúvel e hiperosmótico
ou N-acetilcisteína 1%.
● Casos complicados: pode ser
necessário realizar cirurgia. com
irrigação, ressecção, anastomoses ou
derivações.
Megacólon
Conceito:
● Defeito na inervação entérica distal,
caracterizada pela ausência de células
ganglionares nas camadas submucosa
e muscular.
● Há também aumento das fibras neurais
colinérgicas.
● Acomete mais frequentemente o
retossigmóide.
Diagnóstico:
● Retardo de eliminação de mecônio por
mais de 4-8 horas, após o nascimento.
Tratamento:
● Introdução de uma sonda retal número
10 ou 12 → há saída explosiva de gases
e fezes.
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