E-book - Sono na pratica clinica - Coimbra Academy

Prévia do material em texto

PRÁTICA CLÍNICA
O sono é indiscutivelmente algo indispensável para a manutenção
da saúde de todos os seres humanos. Assim, o primeiro ponto a
ser comentado é que o seu conceito central se passa por um
estado facilmente reversível de reduzida interação e
responsividade com ambiente. Seguindo esse grau de
importância, o sono exerce um forte impacto sobre o bem-estar
emocional, físico e cognitivo, permitindo uma precisa recuperação
do corpo após atividades e garantido o pleno funcionamento
subsequente. 
Muito além do que já se conhece sobre os benefícios do sono,
existe, ainda, uma vertente alternativa de teóricos que consideram 
este estado fisiológico como algo místico. Contudo, entre as várias
definições e suposições, o que se tem de concreto no meio
científico é que esse é um tema complexo, que ainda não se pode
ser explicado por completo.
O IMPACTO DA PRIVAÇÃO DE SONO
A inclusão do estudo do sono na rotina do profissional
nutricionista é algo relativamente recente, mas de extrema
importância clínica. De fato, sabe-se que, de 1950 até os dias
atuais, foi constatado uma redução de 2 horas na duração do
sono. Ainda, a nível mundial, foi observado que aproximadamente
79% das pessoas dormem menos que 7 horas por noite. No
Brasil, uma pesquisa da sociedade brasileira de neurofisiologia
com 22518 participantes, em 2017, trouxe que 45% da amostra
apresentava uma má qualidade de sono e 52% relataram cansaço
no período diurno.
O consenso da Academia Americana de Medicina do sono e da
sociedade de pesquisa do sono trás, em uma recente publicação,
que a duração ideal de sono, visando manutenção de todas as
requisições fisiológicas, é de 7 a 9 horas de por noite para adultos
(18-60 anos). Vale ressaltar que esses valores são baseados de
acordo com a idade, o que resulta em uma recomendação variada
da duração de sono para diferentes faixas etárias. 
Seguindo esse parâmetro de duração, dormir 6 horas ou menos
por noite já se caracteriza como uma restrição de sono. De
maneira geral, na literatura científica o que se descreve é que
dormir menos de 6 horas por noite está ligado diretamente e
indiretamente ao aumento de obesidade, diabetes, doenças
cardiovasculares, doenças coronárias e maior mortalidade.
AUMENTO DO CONSUMO ALIMENTAR
É bem descrito que o o estresse, seja ele induzido por um período
de inanição (restrição de alimentos) ou por uma noite mal
dormida, provoca uma necessidade momentânea de recompensa
cerebral. Na prática clínica, é relativamente comum essa
associação de restrição de sono com aumento do consumo
alimentar, sobretudo por alimentos altamente palatáveis, como
doces ou gordurosos
- Alteração do apetite regulado por hormônios
-Alteração da recompensa pelo cérebro
- Alteração do gasto energético basal
↑Snacking/↑Ingestão
↑Binge Drinking
↓Ingestão de proteína
Alteração da ingestão Alteração do sono
1 - Balanço proteico negativo
2 - ↑Resistência insulínica
3 - ↑ Infiltração de gordura
IMPACTO IMUNOLÓGICO
O contexto de ambiente estressor, provocado pela restrição de
sono, gera também repercussões no ambiente imunológico.
Dormir menos que o recomendado (restrições severas de 4-5
horas de sono) levam a queda na atividade de células NK, assim
como em CD 16+, CD 56+ e CD +57, gerando uma suceptibilidade
maior a infecções virais. Além disso, é descrito também uma
redução da resposta a vacinas. 
Resposta a vacina
Interferon-gama (INF-γ)
Arividade de células NK~30%
Células CD16+, CD56+, CD 57+
Expansão clonal
Susceptibilidade a infecções
virais (EX:gripe)
Inflamação
4-5 Horas de sono
DISRUPÇÃO CIRCADIANA E IMPACTO METABÓLICO
O ciclo circadiano humano atua organizando o metabolismo,
fisiologia e comportamento em ritmos de 24 horas, conforme um
marcapasso central (núcleo supraquiasmático no cérebro) e seus
relógios periféricos, localizados em fígado, músculo e tecido
adiposo.
Dito isso, é possível que o grande fator motivador do debate sobre
a qualidade, tempo e horário correto do sono é a presença deste
tipo de ciclo biológico (ciclo circadiano) nos sistemas orgânicos.
A alteração no tempo e qualidade do sono induzem uma
desregulação do padrão considerado normal para as células e
tecidos. Neste sentido, é observado uma resposta, sobretudo, a
nível hormonal. No fígado, ocorrem alterações no metabolismo
lipídico e glicídico, estimulado também pela redução na secreção
de insulina e glucagon pelas células alfa e beta da porção
endócrina do pâncreas. 
Zeitgeber
Alteração da
cronologia
↓Duração do
sono
↓Qualidade
do sono
Homeostase
do cérebro
Sinais endócrinos Sistema nervoso autônomo
Metabolismo
 lipídico e glicídico
↓Sinais de
saciedade
↓Secreção hormonal em
células alfa e beta
↑Eixo do 
estresse
↓Sensibilidade insulincia
↑Atividade muscular
↑Ingestão alimentar ↓Gasto energético
O considerado “dormir menos” também é descrito como um potente
efeito estressor, resultando em aumento da ativação do eixo
hipotálamo-hipófise-adrenal, estimulando a secreção de cortisol, que
em níveis elevados, trás consequências danosas ao ambiente
metabólico e imunológico. 
INVESTIGAÇÃO DO SONO: PRÁTICA CLÍNICA
Compreendido o grau de importância da qualidade e da duração
adequada do sono, é fundamental que o profissional nutricionista
tenha a sua disposição todo um referencial teórico e prático para
investigar, identificar e tratar do sono do seu paciente, através de
uma conduta nutricional assertiva, além de orientações práticas
de higiene do sono.
FISIOLOGIA DO SONO
O sono humano pode ser dividido em fases, quanto a sua
frequência de ondas, que são mensuradas através de medidas
eletrofisiológicas, como a eletroencefalografia (EEG) e
eletromiografia (EMG), além da eletro-oculografia. Os estágios e
fases do sono ocorrem de maneira cíclica durante todo o período
em que o indivíduo se encontra dormindo. Seguindo as
recomendações mencionadas anteriormente, o padrão fisiológico
de 8 horas de sono representa 5 ciclos completos 
S1
S2
S3
S4
REM
24 1 2 3 4 5 6 7
Despertar
Es
tá
gi
o 
do
 s
on
o
Tempo (em horas)
É valido comentar que as fases do sono, formam uma processo
cíclico, onde cerca de 75% das 8 horas de sono é composto pelo
sono não REM (que é dividido em 4 fases) e 25% em sono REM.
Transição entre sono e vigília.
Alguns indivíduos tem dificuldades
de entrar nessa fase, devido ao
grau de ansiedade.
Fase 1
Descrita como um sono de conexão, onde é
observado um relaxamento muscular, diminuição
da temperatura corporal e presença de bradicardia
Fase 2
Classificado como sono de ondas
lentas, onde é descrito uma liberação
de alguns hormônios, como a secreção
de GH e leptina.
Fase 3
Sono profundo, consolidação da
memória e transição para o sono REM
Fase 4
Atividade cerebral
semelhante a vigília
Fase de ocorrência dos
sonhos
Humor, criatividade e
sexualidade
 Benzodiazepínicos e apnéia reduzem
significativamente essa fase
O cérebro passa a funcionar semelhantemente
ao seu estado acordado, havendo uma elevação
da respiração e da pressão sanguínea 
Sono REM
O sono e vigília ditam boa parte o ritmo interno de funcionamento
de uma região anatômica cerebral chamada de hipotálamo, que
tem no seu núcleo supraquiasmático uma grande responsividade
ao que consideramos como claro (luz) ou escuro (ausência de luz).
SONO
NREM
SONO
REM
Estágios
do sono
O PAPEL DA MELATONINA
Luz/Dia
Noite/ausência de luz
Trato retino-
hipotalâmico
Inibição Estimulação
Núcleo
supraquiasmático
Glândula pineal
Triptofano
5-Hidroxitriptofano
5-Hidroxi-
indolacetaldeido
5-Metoxitriptofol
Ácido 5-metoxi-
indolacético
N-acetilserotonina
Melatonina
Triptofano-
hidroxilase
NATSerotonina
Luz/Dia Noite/ausência de luz
Glândula
pineal
Descarboxilase
MAO B
HIOMT
Síntese e liberação de melatonina
Conhecida como o sinalizador central da indução do sono, a melatonina
é um hormônio que, em conjunto com o cortisol, acopla o que
conhecemos como ciclo sono e vigília. A ausência de luz é o principal
motivador da síntese e secreção de melatonina pela glândula pineal.
AVALIANDOA QUALIDADE DO SONO
Uma forma interessante para realizar essa avaliação é aplicando o
questionário de Pittsburgh para avaliar a qualidade do sono.
Contudo, antes disso, é requisitado conhecer o tempo de latência
do sono do indivíduo.
LATÊNCIA DE SONO
A latência do sono é referente ao tempo total de transição entre o
sono e a vigília. Quanto menor esse valor, mais tempo o indivíduo
passa dormindo. Uma latência maior que 30 minutos por mais de
6 meses é um dos critérios para o diagnóstico de insônia primária.
EFICIÊNCIA DO SONO
A eficiência do sono pode ser calculada através da quantidade de
tempo gasto dormindo (minutos) sobre a quantidade total de
tempo na cama (min) x 100. Uma noite de sono eficiente é
superior a 80%.
QTDE de tempo gasto dormindo (min)
QTDE de tempo na cama (min)
x 100
DESPERTARES NOTURNOS
Esse termo representa a vigília após o início do sono, ou seja,
acordar durante a noite. Cabe ressaltar que o número de
despertares noturnos aumenta com o passar da idade, reduzindo
o tempo total de sono.
DESPERTARES NOTURNOS
O tipo mais frequentemente observado em estudos é a privação
parcial é descrita como a redução nas horas de sono, que se
mantem por algum período.
Existe ainda a privação total (ausência total de sono) e a privação
seletiva, onde alguma fase do sono foi prejudicada ou abolida.
CONDUTA NUTRICIONAL
Entre os micronutrientes, a oferta de ferro, cobre, vitamina D, zinco,
magnésio e vitamina B12 merecem um destaque especial. Entre os
macronutrientes, as proteínas da dieta atuam fornecendo triptofano e
outros aminoácidos essenciais ao organismo. 
Conforme mencionado anteriormente, o triptofano é o aminoácido
base para a síntese do neurotransmissor serotonina, que pode ser
convertida em melatonina. Tendo em vista que o nutricionista não
pode prescrever a suplementação de melatonina, a principal estratégia
a ser adotada neste tipo de caso é a oferta de todos os nutrientes que
favorecem a produção endógena de melatonina.
Após a absorção a nível intestinal, o triptofano necessita de um
transportador para ultrapassar a barreira hematoencefálica. A
elevação de insulina, proporcionada pela ingestão de carboidratos,
facilita esse tipo de transporte.
No ambiente cerebral, o triptofano pode ser direcionado para a
síntese de niacina (vitamina B3), o que pode representar prejuízos na
produção de serotonina e melatonina. Assim, um ponto interessante é
ofertar no plano alimentar a niacina em condições ideais, reduzindo a
necessidade fisiologica de obter essa vitamina através do triptofano. 
Além disso, a via de síntese de melatonina requer, ainda, a presença
de folato (para transformar o triptofano em 5-HTP), Vitamina B6
(atuando na conversão de 5-HTP para serotonina) e magnésio para
favorecer a conversão de serotonina em melatonina. 
FAVORECENDO A SÍNTESE DE MELATONINA
Indiretamente, o ômega 3 também se torna um grande aliado para a
síntese de melatonina, por meio da potencialização da ação da enzima
AANAT (aralquilamina N-acetiltransferase). Essa enzima atua na
conversão de serotonina em N-acetil-serotonina, uma intermediária da
síntese de melatonina.
sugestão de jantar
454 mg de triptofano
2,37 mg de Zinco
37,16 mg de magnésio
Omelete de frango e aveia fornece:
Ofertando nutrientes adequados para a síntese de melatonina
Sugestão 1
Sugestão 2
103,4 mg de triptofano
1,29 mg de Zinco
71,13 mg de magnésio
Vitamina de abacate com aveia e cacau fornece:
Um ponto que se deve levar em consideração é o elevado consumo de
estimulantes. Sabe-se que a cafeína, por exemplo, possui como
mecanismo de ação o antagonismo aos receptores de adenosina, além
da ligação a outros tipos de receptores de adenosina que possuem um
caráter mais estimulatório no sistema nervoso central. Portanto, para
melhorar a qualidade do sono é importante reduzir a quantidade de
cafeína, principalmente a partir do final da tarde e para indivíduos que
são metabolizadores lentos de cafeína.
MELHORANDO O TEMPO DE LATÊNCIA DO SONO
Doses menores do que 1 g de triptofano, estão relacionadas ao
aumento do tempo total de sono, do tempo de latência do sono e da
melhora de outros fatores subjetivos relacionados.
No que se refere a eficiência do sono, a L-theanina (em uma dose de
200mg) é interessante devido ao seu efeito de atuante sobre os
receptores de glutamato, reduzindo o influxo de cálcio para dentro do
neurônio e diminuindo, principalmente, a resposta do glutamato, uma
resposta excitatória, portanto, atua na modulação parassimpática do
Sistema Nervoso Central, com ação relaxante.
Outro ponto interessante é que a L-theanina, em geral, não causa
efeito rebote sobre testes cognitivos no dia seguinte, diferentemente
dos moduladores de gaba, como passiflora e mellisa, que podem
ocasionar em um efeito de sonolência no dia seguinte.
O consumo de 2 kiwis 1 hora antes de dormir, por semanas, foi eficaz
para melhorar a qualidade do sono, houve redução de 28% dos
despertares noturnos, de 35% do tempo de latência do sono, além
disso, aumentou em 13% o tempo total de sono e em 5,4% a eficiência
do sono, visto que o kiwi é rico em fitomelatonina, magnésio e outras
vitaminas e minerais que atuam na síntese de melatonina. Menos
comum no Brasil, o suco de cereja também é um forte aliado.
MELHORA NA EFICIÊNCIA DO SONO
Os neurotransmissores com características mais inibitórias como o
GABA, que normalmente possuem entrada de cloreto, um íon negativo
para dentro do neurônio, reduzindo a propagação elétrica. O
glutamato liga-se abrindo os canais de sódio, com características mais
positiva, deixando o neurônio com característica mais responsiva.
Glutamato - excitatório. GABA - inibitório.
Algumas ervas podem ser suplementadas para reduzir os sintomas de
ansiedade, aumentando o GABA e reduzindo o glutamato. A camomila
(Matricaria recutita) e a Melissa officinalis ligam-se a receptores
gabaérgicos, principalmente em sua subunidade alfa. 
ESTRATÉGIAS PARA CONTROLE DA ANSIEDADE
ANSIEDADE ANTES DE DORMIR
Passiflora incarnata --------------------------------------------------------- 300mg
(extrato seco, 7% de vitexina)
Melissa officinalis ------------------------------------------------------------ 200mg
(extrato seco, 5% de ácido rosmarínico)
Modo de Uso: sachê , 1 dose 30 minutos antes de dormir.
 ANSIOLÍTICO SEDATIVO
Passiflora incarnata --------------------------------------------------------- 200mg
Melissa Officinalis ----------------------------------------------------------- 150mg
Matricaria recutita ---------------------------------------------------------- 150mg
L-Teanina ----------------------------------------------------------------------- 200mg
Modo de uso: sachê, 1 dose 1 hora antes de dormir.
SUGESTÕES DE FÓRMULAS
LATÊNCIA E EFICIÊNCIA DO SONO
L-Triptofano ------------------------------------------------------------------ 500 mg
L - Teanina -------------------------------------------------------------------- 200 mg
Modo de uso: capsula entérica, 1 dose as 21:00
SINTESE DE MELATONINA
Zinco glycinato quelato ----------------------------------------------------- 20 mg
Cobre quelato -------------------------------------------------------------------- 2mg
Magnésio Glycil Glutamina Quelato ------------------------------------ 50mg
Niacina ---------------------------------------------------------------------------- 10mg
MB12 ------------------------------------------------------------------------------ 0,3mg
Ácido fólico -------------------------------------------------------------------- 400mg
Piridoxina ------------------------------------------------------------------------ 50mg
Modo de uso: capsula, 1 dose as 21:00