Pneumonia adquirida na comunidade

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Pneumoni� Adquirid� n� Comunidad�
Prof. Gabrie� Lu� Buen�
Infecção do parênquima pulmonar por proliferação microbiana no espaço alveolar
e reação inflamatória, caracterizada por febre, taquidispneia e hipoxemia.
Epidemiologi�
➺ Mundialmente, a primeira causa de morte
➺ No Brasil, terceira maior causa de morte e segunda maior causa de internação
�siopatologi�
❤ Mecanismos
➺ Microaspirações
• As microaspirações ocorrem constantemente, a chance de se tornar ou
não uma pneumonia, varia com a quantidade de microorganismos presentes
e do sistema imune do paciente.
Ex: Etilistas possuem a boca > colonizada por gram -: maior chance
➺ Broncoaspiração: aspiração de conteúdo gástrico em maior quantidade
• Caracterizado por um engasgo brutal, como em casos de crise
convulsivas, redução do nível de consciência e etc.
➺ Inalação de gotículas infectadas
➺ Disseminação hematogênica: rara
• A bactéria de outra infecção, como uma sinusite ou endocardite, se
dissemina pelo sangue e se aloja no pulmão.
❤ Fatores de proteção
➺ Pelos nasais
➺ Respiração nasal
➺ Movimentação mucociliar
➺ Epiglote
➺ Ramificação da árvore traqueobrônquica
➺ Macrófagos alveolares
❤ Fatores de risco
➺ Idosos
➺ Rebaixamento do nível de consciência
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➺ Incoordenação de deglutição
➺ Lesão anatômica de vias aéreas e pulmões
➺ Imunossupressão
Pneumoni� adquirid� n� comunidad�
Adquirida na comunidade, ou seja, está fora do ambiente hospitalar ou 48h de
internação;
➺ PAC x Nosocomial
A nosocomial é adquirida dentro do ambiente hospitalar, com grande chance de
de ser causada por bactérias multirresistentes
• Hospitalar: inicia-se após 48h da internação
• Associada à ventilação mecânica: inicia-se após 48h da intubação
❤ Pneumonia típica
➺ Tosse seca
➺ Febre - geralmente só nos 3 primeiros dias dos sintomas
➺ Dispnéia
➺ Estertores unilateral
➺ Achados clássicos de consolidação ao EF
➺ Duração: 3 a 6 dias
➺ Dor torácica pleurítica (inflamação da pleura parietal) e falta de ar costumam
aparecer nos quadros mais avançados causa definida
❤ Pneumonia atípica
➺ Tosse e febre
➺ Duração: longa ~2 a 3 semanas
➺ Quadro do paciente é bom
➺ Causa indefinida: etiologias diversas, mas geralmente são bactérias atípicas
que causam ex.: principal agente é o Mycoplasma pneumoniae (BR)
Diagn�tic�
O paciente precisa ter 4 sintomas para ser diagnosticado como pneumonia, sendo
a tosse um sintoma obrigatório, estando associado a: sintoma respiratório,
sistêmica sistêmico, mialgia, febre e/ou exame focal.
➺ Sintomas respiratórios: dispneia, dor torácica e expectoração
➺ Sintomas sistêmicos: febre, cefaléia, calafrios, mialgia, estertor, roncos,
sibilos.
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➺ Exame físico: broncofonia aumentada, ausculta com estertor fino e
expansibilidade diminuída
Para confirmar o diagnóstico, é necessário realizar radiografia.
Obs: Os exames complementares só são realizados em pacientes com alteração
do exame físico e quadro clínico com gravidade, caso contrário, apenas a
radiografia é o suficiente para dar início ao tratamento ambulatorial.
❤ Radiografia
➺ Sempre solicitar PA e perfil
➺ Utilizado para
• Confirmar diagnóstico: consolidação
• Ajuda a medir a extensão da lesão e complicações
• Diagnóstico diferencial: neoplasia; hemorragia; edema; ICC; processo não
infeccioso
➺ Não prediz etiologia
➺ Padrão radiológico: consolidação
• Sinal da coluna:
❤ Tomografia
➺ Realizado em caso de dúvida diagnóstica em suspeita de complicações e
neoplasia.
➺ Favorável em relação a radiografia em casos de: pacientes obesos ou com
doença pulmonar prévia (DPOC, fibrose cística ou sequelas de doenças anteriores
que alteraram a anatomia do pulmão)
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❤ Investigação complementar
➺ Hemograma: leucocitose + neutrofilia + aumento de bastonetes
➺ Ureia + Creatinina: avaliar função renal
➺ Eletrólitos: Hiponatremia (sódio reduzido) é indicador de gravidade
➺ Gasometria arterial: em casos de hipoxemia (Sat O2 < 92%)
➺ Biomarcadores: PCR (indica gravidade e resposta ao tratamento) e
pró-calcitonina (produzida apenas em infecção bacteriana, indica o tempo de
antibioticoterapia)
Obs: a queda do PCR em pelo menos 50%, até 48h, indica bom prognóstico
➺ Investigação etiológica
• Bacterioscópico direto: coloração de gram do escarro, aspirado ou LBA
• Coleta de escarro para cultura
• Broncoscopia: coleta do lavado broncoalveolar para cultura
• Aspirado traqueal: retirada do aspirado no tubo da inspiração para
cultura, sendo pouco indicado por ter alto risco de contaminação.
• Antígeno urinário: apenas para pneumococo ou legionella
• Hemocultura
• Molecular: escarro, aspirado ou LBA
Etiologi�
❤ Pneumonia bacteriana
➺ Agentes comuns:
Gram +: Streptococcus pneumoniae e Staphylococcus aureus
Gram -: Haemophilus influenzae e Moraxella catarrhalis
➺ Atípicas: Legionella spp, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae
● Resistentes aos antibióticos beta-lactâmicos
● Não visualizados na coloração de Gram
● Não crescem em meios de cultura convencionais
➺ Pneumonia por aspiração: agentes anaeróbicos
➺ Enterobactérias: comum em populações alcoólicas, destroem tecidos e
evoluem para abscesso local.
❤ Pneumonia parasitária
➺ Principal: toxoplasma
➺ Pacientes: crianças e adolescentes
➺ Evolução lenta e subaguda, com bom estado geral (não tem cianose nas mãos)
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➺ Ausculta pulmonar com estertores, mas dinâmica respiratória não alterada.
➺ Exames: enzima deshidrogenasa láctica aumentada (10x)
❤ Pneumonia fúngica
➺ Pacientes imunossuprimidos → transplantados de medula óssea;
transplantados de coração e pacientes em quimioterapia
❤ Pneumonia viral
➺ Durante a recuperação da viral podem ter uma bacteriana associada (mista)
não tem armamento terapêutico para PAC viral
Definiçã� d� Gravidad�
❤ CURB-65
SEPSE
A infecção bacteriana, independente de onde seja, deve ser combatida por todo
o organismo, aumentando o “uso” de todos os órgãos, quando estes não
conseguem combater, a infecção pode se disseminar pela corrente sanguínea,
causando disfunção orgânica (SEPSE).
➺ QSOFA: em casos de suspeita ou infecção confirmada, e mais dois fatores a
baixos, dão o sinal de sepse.
FR > 22 irpm
PAS < 90 mmHg
Glasgow < 15
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➺ SOFA: confirmação de SEPSE = infecção orgânica e SOFA de 2 ou mais
Obs: como a SEPSE é grave, e deve ser tratada em menos de uma hora para
redução da mortalidade, o QSOFA é uma triagem, se der positivo, deve começar
a ser tratada como tal, até confirmar ou descartar pelo SOFA.
Tratament�
➺ O tratamento empírico (INDICADO) é: um antibiótico típico e outro para
atípico
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❤ Atípica
➺ Duração do tratamento: 14 dias
➺ 1º OPÇÃO = MACROLÍDEOS
Azitromicina 500 mg - (VO / EV) - 1x/dia
Claritromicina 500 mg - (VO/EV) - 12/12h
➺ 2º OPÇÃO = QUINOLONA 3ª GERAÇÃO
Levofloxacino 500 mg - (EV/VO) 1x/dia
Moxifloxacina 400 mg - VO - 1x/dia
❤ Estafilocócica
➺ Duração tratamento: 14 dias
➺ Obrigatoriamente internado (3/3 critérios) → rápida evolução de caso (24h)
Oxacilina 2g (EV) - 4/4h
Clindamicina 600 mg (EV) - 6/6h
Diagn�tic� diferencia�
❤ Infecção de vias aéreas superiores
➺ Coriza, congestão nasal, prurido, faríngeo, gotejamento, pós nasal e espirros
Obs: ausência de sintomas sistêmicos.
❤ Traqueobronquite
➺ Sintomas de vias aéreas superiores, tosse e sibilância, e poucos sintomas
sistêmicos.
➺ Podem atacar a via traqueobrônquica são os mesmo sintomas porém apresenta
sibilância e tosse, alguns podem apresentar sintomas sistêmicos, porém poucos.
❤ Síndrome Gripal
➺ Febre de início súbito + tosse ou dor de garganta +1 de : mialgia, cefaleia ou
artralgia
➺ Sem dispneia ou disfunção orgânica
➺ Comum influenza e atualmente covid
❤ Síndrome Respiratória Aguda Grave
➺ Febre de início súbito + tosse ou dor de garganta + 1 de: mialgia, cefaleia ou
artralgia + dispneia / SatO2 < 95% / descompensação clínica
➺ Mesmo critério, mas associado a hipoxemia, dispneia, ou descompensação das
suas comorbidades. + dispneia\ sao2 <95% \ de compensação
❤Crise asmática
➺ Antecedente de asma
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➺ Sibilância de repetição
➺ Crises associadas a fatores desencadeantes: eczema, rinite, conjuntivite
alérgica
➺ Melhora com beta-agonistas
❤ Exacerbação de DPOC
➺ Carga tabágica importante
➺ Idade mais avançada
➺ Exacerbações prévias
➺ Pouco/nenhum sintoma sistêmico
❤ Tuberculose pulmonar
➺ Quadro clínico mais arrastado
➺ Síndrome consumptiva é frequente
➺ Acometimento de ápice
➺ Pode se apresentar de forma aguda
Cas� Clínic�
#ID: José, 28 anos.
#QD/HMA: falta de ar há 2 dias; paciente refere que há 6 dias apresentou
quadro de coriza, espirros e odinofagia, além de tosse seca. Não sabe dizer se
apresentou febre, mas diz que teve alguns episódios de calafrio. Há 2 dias iniciou
quadro de dispnéia progressiva que se mantém até o momento, além de discreta
dor torácica associada e manutenção do quadro de tosse produtiva com escarro
amarelado.
#AP: nega comorbidades; nega uso de medicações; nega alergias; nega cirurgias
prévias
#HV: nega tabagismo ou etilismo.
#AF: pais vivos; mãe com HAS e DM, pai com HAS
#EF:
- BEG, taquidispnéico, FR 26 irpm, FC 106 bpm, Temp: 38,7°C, PA 130x78 mmHg,
SpO2 91% em AA
- Pulm: ausculta pulmonar com estertores crepitantes em terço inferior do
hemitórax direito.
- Exame cardíaco e abdominal sem alterações
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❤ Diagnóstico e Conduta
➺ Hipoxemia, taquipneia, dispneia e desconforto respiratório (Uso de
musculatura acessória, tiragem intercostal e subdiafragmática e batimento de
asas do nariz) = Síndrome de Insuficiência Respiratória
➺ Pneumonia bacteriana
➺ Solicitar: Raio X
➺ Internação: uso de O2 + antibioticoterapia empírica
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Referência� Bibliográfica�
http://www.jornaldepneumologia.com.br/details/2853/pt-BR
https://www.sanarmed.com/sepse-resumo-completo-mapa-mental
"Visão geral da pneumonia"-Goldman-Cecil Medicina, 97: Visão geral da
pneumonia| Lee Goldman and Andrew I.
Schafer,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535289947
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https://www.sanarmed.com/sepse-resumo-completo-mapa-mental