Fluidoterapia e transfusão sanguínea -

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Fluidoterapia e transfusão sanguínea
Objetivo da fluidoterapia
· É considerado um tratamento de suporte, fazendo a correção da desidratação tendo como principais objetivos expandir a volemia, corrigir desiquilíbrios hídricos e eletrolíticos, suplementar calorias e nutrientes, auxiliar no tratamento da doença primária.
· Manter o acesso venoso em intervenções cirúrgicas – para corrigir desidratação. 
· A diarreia causa muita perda de fluidos ocasionando uma desidratação e como correção é a fluidoterapia.
· O peso corpóreo dos animais adultos é de 60% de água, comparado ao dos neonatos que são de 80% de água.
· Manter a hidratação dos animais sem ingestão de água pois, um animal debilitado não consegue beber água.
· Distribuição da água; LIC; 40% do peso corporal e LEC 20% do peso corporal. 
· De acordo com o tipo de desidratação (hipotônica, isotônica ou hipertônica) serão observados diferentes efeitos sob a concentração sérica de sódio. Antes da fluidoterapia é útil determinar a densidade urinária como avaliação preliminar da função renal. 
· Repor ou corrigir o volume do LEC
· Alcalizar o LEC
· Acidificar o LEC 
· Dilui o LEC
· Manutenção; deves substituir a água de bebida, nutrientes e eletrólitos contidos nos alimentos.
 Perda de água
· Tais perdas de água normalmente são acompanhadas de perda de eletrólitos, sendo considerada perda isotônica. Vômito, diarréia, hemorragia e poliúria resultam em aumento das perdas perceptíveis. Um animal normal perde em torno de 20 a 30 ml/Kg/dia de perdas perceptíveis e imperceptíveis.
 
 Desidratação
· Acontece sempre por perda significativa de água corporal, é importante que ocorra avaliação prévia do paciente para que o clínico possa escolher adequadamente o tipo de fluidoterapia que será utilizada, assim como a via pela qual esta será administrada.
· O tipo de desidratação é classificado em função da tonicidade do fluido corporal remanescente (ex. uma perda hipotônica resulta em desidratação hipertônica).
 
 
 Tipos de desidratação 
Quantidade de água que permanece no organismo.
· Hipotônica – Pouca água – perda de sais
· Isotônica – Perda iguais
· Hipertônico – Aumento de sais
Na desidratação hipotônica ocorre redução da osmolaridade do líquido extracelular (LEC).
A maioria dos cães e gatos que ficam desidratados sofrem perdas isotônicas. Perdas urinárias e gastrointestinais resultam em perda de eletrólitos e água, incluindo sódio, potássio, cloreto e bicarbonato.
O tipo de perda dependerá da doença primária que acomete o paciente. Os fluídos e eletrólitos perdidos originam-se inicialmente do compartimento extracelular. Porém não há mudança de osmolaridade nos compartimentos.
Ambos os compartimentos, intra e extracelular, realizam trocas de água e eletrólitos a fim de manter a osmolaridade.
Desidratação hipertônica é mais rara. Esta condição ocorre em pacientes com perda de fluido hipotônica, como nos casos de diabetes insipidus (deficiência de ADH), nos quais a urina é quase água pura.
Hipotônica – 
· Perda de sal do que de água. Acontecem perdas de fluidos isotônicos com ingestão de água normal. 
· Água passa do LEC para o LIC - concentrado
· Plasma hiposmolar e hiponatrêmico – diminuição de sódio.
Isotônica – 
· Perda igual seja de sais ou de água.
· Não tem movimento de LIC para LEC.
· Plasma com as concentrações e osmolaridades de sódio são normais.
· São exemplos; vômitos, diarreias e hemorragias
 Hipertônica –
· Mais perda de água do que de sais.
· Plasma hiperosmolar e hipernatrêmico.
· Àgua do LIC para LEC – desidratação celular 
 
 Exame físico; 
É importante que o clínico avaliar turgor cutâneo, umidade das membranas mucosas, posição do globo ocular na órbita, frequência cardíaca, característica do pulso periférico e tempo de preenchimento capilar, podendo assim classificar o estado físico do paciente e estimar a porcentagem de desidratação.
 
 
Ao avaliar o turgor cutâneo, os animais obesos podem parecer adequadamente hidratados, apesar de desidratados, em razão do excesso de gordura subcutânea. Ao contrário, os animais emaciados e mais velhos podem parecer mais desidratados do que realmente são por causa de deficiência de gordura e elastina subcutânea.
Olhos fundos - desidratação
 
 Achados laboratoriais 
Testes laboratoriais de rotina como hematócrito (Ht), volume globular (VG), concentração de proteína plasmática total (PPT) e densidade urinária (DU) podem auxiliar na avaliação do grau de desidratação.
O valor do VG e o teor de PPT aumentam em todos os tipos de perda de fluidos, excluindo hemorragia. De acordo com o tipo de desidratação (hipotônica, isotônica ou hipertônica) serão observados diferentes efeitos sob a concentração sérica de sódio
 
 Grau de desidratação
 
VG – Volume globular
HT, PPT e VG – Aumentados
 
 Fluídos utilizados na veterinária
Cristaloides; Mais líquidos, soluções que contém água, eletrólitos e/ou açúcares.
Em manutenção com cristaloides serve para repor perda diárias de eletrólitos ≠ do plasma.
Em reposição de eletrólitos similar aos do plasma.
Coloides; Mais densos – aumento da osmolaridade do plasma.
São substancias com alto peso molecular e é utilizado em casos de emergências como hipoproteinemia grave.
 
Ringer de lactato – principal mais usado
 Escolha do fluido X Patologia
Vômitos; 
· Hipocalemia; perda de K sendo na urina, suco gástrico ou pela alcalose metabólica.
· Hipocloremia; perda de cloro do suco gástrico
· Hiponatremia; perda de Na no suco gástrico
Ringer para reposição de Na, Cl e K.
NaCl 0.9% reposição de Na e Cl
E quando se tem vômitos frequentes – Supl. KCl
Diarreia;
· Hipocalemia – diarreia profusa
· Hiponatremia – mecanismo de sede e aumento da ingestão de água e perda de Na, na diarreia 
· Hipocloremia – perda de Cl na diarreia 
 Vias de Adm em pequenos animais 
· Oral - pacientes sem vômitos – não deve ser usado em pacientes muito desidratados
· Subcutânea – pratica e barata – desidratações leves 
· Endovenosa – Desidratação Grave – emergência 
· Intraperitoneal - Animais muito pequenos – cuidado pode causar peritonite.
· Via enteral é indicada para hidratação de pacientes estáveis, supondo que não há perda de fluído. É um método barato, porém com absorção lenta.
· Via intravenosa é a mais comum via de administração de fluídos. É uma das vias de acesso mais caras, porém mais efetivas e com efeito imediato.
· Via subcutânea também é muito utilizada, entretanto não é indicada para pacientes com desidratação moderada a grave ou para aqueles que apresentam comprometimento circulatório.
· A via intraperitoneal é raramente utilizada, mas propicia uma absorção relativamente rápida de soluções cristalóides. Dentre as preocupações com o uso desta via incluem-se doenças do abdome, lesões de órgãos intracavitários e risco de peritonite por contaminação. Esta via é indicada para neonatos, nos quais é difícil o acesso venoso, e para realização de autotransfusão.
 
 
 Cálculo fluidoterapia
Volume da reposição = Peso X % desidratação - nas primeiras horas 
+ Volume de manutenção = 5% do peso do paciente; - nas 24h
+ Perdas concomitantes = 
· Vômito; 30ml/kg
· Diarreia; 40ml/kg
· Vômito e diarreia; 60ml/kg
 Ex; Peso; 63kg
· Desidratação; 9%
· Vomito e diarreia – 60ml/kg
REP/ reposição; P(peso) X D(desidratação) =
REP; 63 X 0,09 ou 9% = 5,6L
MPM = P X 5% 
MPM = 63 X 0,05 ou 5% = 3,15L
PER = P X Vômito e Diarreia – 60ml
PER = 63 X 60 = 37,80ml – converte em L– divide
Soma todos os resultados – 12,6L
Reposição se realiza só uma vez, e no restante se faz as perdas e PER.
 
· Manutenção – constante
· Reposição – depende da hidratação 
· Passar de L para ml – multiplicar por 1000
· Passar de ml para L – divide por 1000
Realizar fluidoterapia em excesso pode causar edema principalmente pulmonar.
A velocidade de administração de líquidos via endovenosa, se for em uma desidratação grave, de cão para 90ml/kg e gato 55ml/kg e em desidratações moderadas ou leves 5-10ml/kg
O equipo para adultos é 10-15 gotas por ml e para filhotes de 50-60 gotas por ml.
 Fluidoterapia em grandes animais 
Em casos de diarreias, cólicas, choque, pós exercícios extenuantes e desequilíbrio metabólico e doenças renais
 Avaliação de desidratação 
Mesmos parâmetros analisados em pequenos animais. O valor do VG e o teor de PPT aumentam em todos os tipos de perda de fluidos, excluindo hemorragia. De acordo com o tipo de desidratação (hipotônica, isotônica ou hipertônica) serão observados diferentes efeitos sob a concentração sérica de sódio.
Avaliação em conjunto com hematócrito e PPT
 Escolha do fluido
Seja eles coloides ou cristaloides;
COLÓIDES; 
São substâncias de alto peso molecular que, ao serem administradas, aumentam a pressão coloidosmótica intravascular e, com isso, estimulam a passagem de fluido do LI para o LE. 
Um exemplo de coloides é o DEXTRAN 70 sintético.
O uso de plasma tem sua principal indicação em potros ou bezerros que não ingeriram de forma adequada o colostro e por isso apresentam falha na transferência da imunidade passiva.
CRISTALÓIDES;
· Ringer com lactato
· NaCl 0,9%
· Glicose 5%
· Bicarbonato de sódio
· NaCl 7,5%
São as soluções mais amplamente empregadas em Medicina Veterinária. De maneira geral, são utilizadas quando se objetiva a correção de alterações de volume, de eletrólitos, dos níveis de energia e do equilíbrio ácido básico.
A solução de Ringer com Lactato é a que apresenta composição mais próxima à do plasma. A solução empregada na maioria dos pacientes como fonte inicial e emergencial de reposição hidroeletrolítica até que as análises laboratoriais possam melhor direcionar a fluidoterapia.
A solução de Ringer deve ser utilizada em situações envolvendo déficits de fluido e eletrólitos acompanhados de alcalose metabólica
Deve ser utilizada em situações envolvendo perdas de fluidos e eletrólitos acompanhadas de acidose metabólica moderada. O lactato presente na solução funciona como fonte de base pela sua transformação em bicarbonato após metabolização hepática.
A solução de cloreto de sódio a 0,9% deve ser empregada em situações envolvendo estados de hipercalemia, hiponatremia, hipocloremia e alcalose metabólica.
A solução de glicose a 5% deve ser empregada em situações caracterizadas por diminuição das reservas energéticas (hipoglicemia) e desequilíbrios primariamente hídricos e não eletrolíticos, ou seja, nos casos em que a desidratação é hipertônica.
As soluções de bicarbonato de sódio têm como indicação a correção de estados de acidose metabólica severa caracterizados por pH inferior a 7,2 ou déficit de base superior a 10 mEql. Soluções de bicarbonato de sódio não devem ser misturadas a outras soluções contendo cálcio, uma vez que a formação de um precipitado insolúvel de carbonato de cálcio inviabiliza seu uso.
A solução hipertônica de NaCI a 7,5% deve ser utilizada somente em situações emergenciais nas quais se requer uma rápida expansão de volume circulatório.
 Vias de administração 
Oral e intravenosa – muito utilizadas 
Peritoneal e retal – usadas em casos muito específicos 
Subcutânea – Não recomendado 
 Retal – terneiros – pouco volume – muito específicos 
 Subcutânea – em ovelhas pode usar 
 Transfusão sanguínea 
A transfusão é definida como uma terapia intravenosa com sangue total ou com seus componentes, tendo como finalidade restabelecer o transporte de O2.
A indicação mais frequente para a realização da transfusão sanguínea é para correção da anemia grave causada por hemorragia, hemólise, eritropoiese ineficaz, anemia hemolítica auto-imune e neoplasia.
Restabelecer a deficiência de hemácias, na transferência de imunidade principalmente em neonatos por causa do colostro. 
Hipoproteinemia e hipovolemia.
 
 Coleta de sangue
· O sangue total é coletado em bolsa de sangue contendo CPDA-1 (citrato-fosfato-dextrose-adenina) como anticoagulante, que são as mesmas bolsas disponíveis comercialmente para bancos de sangue humano. O volume ideal de sangue para cada bolsa é de 450mL em razão da proporção sangue: anticoagulante.
· O sangue deve ser coletado assepticamente por meio de venipuntura jugular.
· Alguns cuidados devem ser tomados durante o procedimento, como procurar fazer a coleta quando o animal estiver em jejum de 12 horas para evitar a formação de rouleaux que pode complicar o teste de compatibilidade e pode ainda causar ativação plaquetária.
· Citrato de dextrose adenina – CPDA – 1
 
 
· Citrato ácido dextrose - ACD
 
 ACD e CPDA-1 = fatores nutricionais 
Citrato de sódio 
Heparina
 
 
Transfusão direta!
 Sangue total e seus componentes
· Sangue total fresco; – Grandes animais
O sangue total é considerado fresco até 8 horas após a coleta e em temperatura ambiente (20 a 24oC), após este período ele passa a ser chamado de sangue total estocado, e deve ser mantido refrigerado (2 a 6oC), e permanece viável por 35 dias quando mantido em CPDA-1,
- Sangue colhido até 4h
· Sangue total estocado;
- Sangue fresco colhido – CPDA e ACD
- armazenado de 28 – 35 dias
· Papa de hemácias;
O concentrado de hemácias ou papas de hemácias (figura 07) é obtido na primeira centrifugação do sangue total, deve ser mantido refrigerado (2 a 6oC), e permanece viável por 20 dias quando mantido em CPDA-1.
- Quando é centrifugado ou sedimentado do sangue fresco total
· Plasma fresco congelado;
O plasma fresco congelado (figura 10) é obtido pela centrifugação do sangue total (figura 12), e deve ser armazenado a menos 20oC em até 8 horas após a coleta para que possa preservar suas propriedades.
- Colhido e armazenado a -18 C
- Fatores de coagulação
- Proteínas plasmáticas e imunoglobulinas
· Plasma congelado;
- 6h após a coleta
- alguns fatores de coagulação
- proteínas plasmáticas e imunoglobulinas
· Plasma rico em plaquetas;
- Centrifugação diferenciada do plasma fresco.
 
 
 
 Sangue total e papa de hemácias 
Perdas agudas de sangue. Papas de hemácias sem hipovolemia
Cães com hematócrito abaixo de 10% utiliza-se o sangue total
Cão com hematócrito abaixo 20% e gatos de 15% utiliza-se a papa de hemácias.
E equinos com hemorragias e hematócrito abaixo de 20% utiliza-se o sangue total.
 Plasma; 
O plasma fresco congelado é obtido pela centrifugação do sangue total, e deve ser armazenado a menos 20oC em até 8 horas após a coleta para que possa preservar suas propriedades.
Após um ano de armazenagem o plasma é denominado plasma congelado, pois diminuem as atividades de alguns fatores de coagulação, mas preserva albumina e imunoglobulinas.
O crioprecipitado é obtido pelo descongelamento lento do plasma fresco congelado, em temperatura de 1 a 6oC com posterior centrifugação.
* Hemorragias em pacientes com deficiência de fatores de coagulação
* Hemofilia
* Envenenamento por Warfarina - é um fármaco do grupo dos anticoagulantes, que é usado na prevenção das tromboses. É usada também em altas doses como veneno para roedores.
* Riscos de hemorragias em cirurgias 
* Hipoproteinemia
* Imunoglobulinas
 
 Cálculo transfusão sanguínea
Para elevar o HT em 10%
Papa de hemácias – 10ml/kg
Sanguetotal – 20ml/kg
Calculo preciso;
· Cães entre 85-90ml/kg
· Gatos entre 65-70ml/kg
Ex; cão
Peso paciente; 30kg
HT atual; 10%
HT desejado; 18%
HT do doador; 50%
VS (volume do sangue); 
*Cão – 90ml X peso do paciente = resultado
90ml X 30kg = 2700ml – sangue total
MH (massa de hemácias); 
*Resultado X HT atual do paciente = resultado das hemácias que já tem
2700ml X 10% ou 0,01 = 2700ml – hemácias que já tem
MHD (massa de hemácias desejada); 
*Resultado X HT desejado = resultado das hemácias desejadas
2700ml X 18% ou 0,18 = 486ml hemácias desejadas.
VHN (volume de hemácias necessárias);
 486 – 270 = 216ml de hemácias que precisa.
216ml ________________ 50% hematócrito do doador
X _____________________ 100%
X= 432ml de sangue total do doador