DRGE, Dispepsia, DUP, pancreatite

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DRGE:
1- FISIOPATOLOGIA:
2- QUADRO CLÍNICO:
- Dor torácica não cardíaca
- Globus faringeus
- Asma
- Tosse crônica
- Apneia do sono
- PNM de repetição
- Otite média
- Sinusite crônica
- Rouquidão
- Pigarro
- Desgaste do esmalte dentário
3- SINAIS DE ALARME:
- Perda de peso - Anemia
- Disfagia e/ou odinofagia - Icterícia 
- Febre - Linfonodomegalias
- Vômitos persistentes - Massa abdominal palpável
- Sangramento do TGU - História familiar de câncer do TGI
4- DIAGNÓSTICO:
- QC + resposta do IBP (teste terapêutico)
- PO: pHmetria (com ou sem impedanciometria)
- Outros: 
- EDA (complicações e refratárias)
- Esofagomanometria (pré-operatória)
- Esofagograma baritado (hérnia de hiato)
5- CLASSIFICAÇÃO DE LOS ANGELES:
6- TRATAMENTO CLÍNICO:
- Medidas comportamentais: 
- Elevação da cabeceira
- Evitar refeições copiosas com líquidos
- Evitar deitar pós refeição
- Cessar tabagismo
- Redução do peso
- Cuidado com medicações de risco: anticolinérgicos, teofilina, BCC, nitrato
- Moderar ingestão: alimentos gordurosos, cítricos, café, chocolate, bebidas 
alcóolicas, menta, hortelã
- Inibir a secreção ácida
- Antiácidos: controle imediato dos sintomas
- Bloqueadores dos receptores H2 da histamina:
- Opção na DRGE não erosiva
- Ranitidina 150mg 12/12h
- Procinéticos: associado aos IBPs quando há dismotilidade
- IBPs: de escolha
- Dose plena
- 4 - 8 semanas
- Refratários: presença de complicações ou sintomas 
atípicos, faz dose dobrada (2 - 6 meses)
 
7- TRATAMENTO CIRÚRGICO:
- Quando indicar?
- Esofagites recidivantes
- Complicações da DRGE
- Uso de IBPs por longos anos
- Hérnias volumosas
- Técnica: fundoplicatura (total ou parcial), recriar uma zona de alta 
pressão na transição esofagogástrica
8- ESÔFAGO DE BARRET:
- Risco de malignização: maior no Barret longo (> 3cm)
- Após diagnóstico de BArret sem displasia: EDA em 6 - 12 meses
- Acompanhamento: EDA
- Sem displasia: 3/3 anos
- Displasia de baixo grau: 6 - 12 meses (intervir?)
- Displasia de alto grau: revisar lâmina - intervenção (cirurgia ou 
ablação/ressecção endoscópica)
DISPEPSIA:
1- ETIOLOGIA:
2- SINAIS DE ALARME:
- Perda de peso inexplicada. - Icterícia
- Vômitos recorrentes. - > 55 anos
- Disfagia progressiva. - Anemia
- Sintomas sistêmicos. - HDA
- Visceromegalias ou massas abdominais
3 - ABORDAGEM:
DUP:
1- ETIOLOGIA:
- H. Pylori:
- 90 - 95% dos pacientes com úlcera duodenal
- 60 - 70% dos pacientes com úlcera gástrica
- AINES: 20 - 25% das causas de DUP
- Miscelânea: 
- Tabagismo
- Síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma)
- Outros: mastocitose sistêmica, hiperparatireoidismo, DRC, DHC, 
DPOC, deficiência de alfa-1-antitripsina, cocaína…
- DDX: neoplasias (úlceras gástricas), doenças granulomatosas 
(sarcoidose, crohn), infecções (CMV e TB)
2- ERRADICAÇÃO DO H. PYLORI:
- DUP e linfoma de MALT
- Familiares de 1 grau portadores de CA gástrico
- Pós-ressecções de neoplasias gástricas
- Pangastrite crônica intensa (com ou sem gastrite atrófica e metaplasia 
intestinal)
- Dispepsia funcional
- DRGE
- Uso prolongado de IBP
- Uso crônico de AINEs e AAS em pacientes de alto risco de DUP
- Associação com PTI e anemia ferropriva de causa obscura
3- AINES e DUP:
- Supressão da síntese de prostaglandinas
- Inibidores da COX-2 também tem risco aumentado de DUP
- Risco 4x maior de complicações
- Condições de risco:
- Antecedentes de DUP
- > 60 anos
- Comorbidades
- Altas doses de AINE
- Associação com corticoide, AAS ou anticoagulantes
- H. Pylori
4- DIAGNÓSTICO:
- EDA com biópsia (obrigatória na gástrica) e pesquisa de H. Pylori (opção: 
EED - seriografia esôfago-estômago-duodeno)
- Pesquisa de H. Pylori (atenção ao uso de IBP, bismuto e ATB)
5- TRATAMENTO:
- DUP secundário a H. Pylori:
- 1 linha: IBP dose plena + Amoxicilina 1g + claritromicina 500mg 
(12/12h) 14 dias (Omepramix, PyloriPac IBP) - se alergia à penicilina, troca 
amoxicilina ou levofloxacino 500mg 24/24h
- 2 linha (retratamento): IBP dose plena + Amoxicilina 1g (12/12h) + 
Levofloxacino 500mg 24/24h 10 - 14 dias OU IBP dose plena + sal de bismuto 
240mg + doxiciclina 100mg (12/12h) +/- metronidazol 400mg 8/8h 10 - 14 dias
- DUP secundário à AINEs: melhor tratamento é a prevenção. Evitar/
suspender AINEs, AAS, tabagismo e usar IBP se for necessário, dar preferência 
ao uso de inibidores da COX-2
6 - SEGUIMENTO:
- DUP duodenal: não é necessário acompanhamento com EDA, avaliar 
erradicação de H. Pylori
- DUP gástrica:
7- COMPLICAÇÕES:
- Podem preceder a sintomatologia de DUP
PANCREATITE AGUDA:
1- ETIOLOGIA:
2- DIAGNÓSTICO:
3- PROGNÓSTICO:
- Critérios de Ranson (≥ 3 quadros graves):
- Escore APACHE II (≥ 8 sugere quadros graves):
- Escore Balthazar modificado (Iget):
- Baseado em aspectos tomográficos da pancreatite aguda e grau 
de necrose pancreática
- ≥ 6 indica quadros graves
- Outros: glasgow, Saps II, PANC 3, BISAP, SOFA II, IL-6, IL-1, PCR
4- TRATAMENTO:
- Formas leves:
- Internação hospitalar
- Tratar a causa base
- Suspender álcool ou medicações, fibratos
- Colecistectomia ou CPRE? Quando?
- Monitorizar SSVV e SpO2
- Analgesia: opioides EV (tramadol, meperedina, morfina)
- Hidratação venosa rigorosa: cristaloides 40ml/kg em 24h (20 ml/kg 
em 6h)
- Dieta zero: realimentar se melhora da dor, presença de RHA e 
queda dos níveis de amilase
- Formas graves:
- Internação em UTI
- Tratar a causa base
- Monitorização cardiorrespiratória
- Analgesia
- HIdratação venosa vigorosa em acesso venoso central
- Profilaxia de TEV e úlcera de estresse: heparina SC e omeprazol 
EV
- Suporte nutricional após estabilização hemodinâmica: dieta via 
SNE (sondas nasojejunais) e dieta via parenteral
- ATB profilático? Necrose pancreática > 30% e disfunções 
orgânicas clinicamente importantes?
5- COMPLICAÇÕES:
- Necrose pancreática:
- Diagnóstico: 
- Suspeita: sinais inflamatórios persistentes após 48h ou sinais 
de disfunção de órgãos
- TC de abdome com contraste
- Determinar se é estéril ou infectada: 
- Quando? Pancreatite aguda com necrose pancreática e 
evolução desfavorável
- Como? Aspiração percutânea guiada por TC (gram e cultura) 
ou presença de bolhas no retroperitônio à TC
= Estéril: tto conservador, considerar necrosectomia se não 
houver melhora (3 - 4 semanas)
= Infectada: ATB (guiado por cultura) por 3 - 4 semanas, 
considerar desbridamento cirúrgico
- Pancreatite aguda edematosa
- Pancreatite aguda necrosante
- Pseudocistos pancreáticos: coleções líquidas intra ou peripancreática, 
circundada por uma parede fibrosa não revestida por epitélio, que se instalou 
ou persistiu após 4 semanas da pancreatite aguda. Podem ocorrer na 
pancreatite aguda ou crônica e pós-traumas
- Suspeita: retorno da dor ou persistência da elevação da amilase
- Complicações: infecções (abscesso pancreático), rotura, 
fistulizações e sangramento, além de compressão
- Diagnóstico: TC de abdome (PO)
- TTO: drenagem cirúrgica (interna ou externa) ou endoscópica, 
cujas indicações são:
- Progressão do tamanho ou casos sintomáticos ou com 
complicações associadas