CIRURGIAS ONCOLÓGICAS

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CIRURGIAS ONCOLÓGICAS E RECONTRUTORAS
IMPORTANTE
· Realizar planejamento cirúrgico com diversas possibilidades
· Não banalizar esses pacientes
O QUE SÃO NEOPLASIAS?
É o termo que designa alterações celulares que acarretam um crescimento exagerado destas células, ou seja, proliferação celular anormal, sem controle, autônoma, na qual reduzem ou perdem a capacidade de se diferencias, potencial angiogênese.
· Neo = novo + plasia = formação
PRINCIPAIS NEOPLASIAS EM CÃES E GATOS
· Neoplasias cutâneas e subcutâneas- 70 a 50%
· Neoplasias de mama – 50%
· Mastocitomas – 7 a 21%
· Sarcomas – 9 a 17%
· Osteossarcomas – 5% (85% dos casos entre os tumores ósseos)
· Neoplasias da cavidade oral – 6% (20% melanoma)
· Neoplasias urogenitais - 1,5 a 2,5%
· Neoplasias perineais
· Lipoma
· Linfoma
QUESTIONAMENTOS:
· O que eu estou tratando? Tem característica de metástase? Qual a via hematogena ou linfática?
· Qual é o comportamento desta neoplasia?
· É possível a obtenção da cura?
· Qual a melhor técnica cirúrgica?
· Quais são as outras alternativas de terapia? Quimioterapia, radioterapia, citorredução...
· O animal irá ter qualidade de vida?
· O tutor terá condições financeiras? Não propor algo que tutor não pode arcar, mas sempre dar opções para não negligenciar o caso.
TRATAMENTO
 Cirúrgica:
· Diagnóstico
· Curativa
· Paliativa ou citorredutora
· Profilática: histórico genético
· Reconstrutiva
Quimioterapia:
· Curativa
· ....
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
PUNÇÃO ASPIRATIVA COM AGULHA FINA (PAAF)
· Minimamente invasiva
· Sensibilidade e especificidade citológica de 89% e 98%, respectivamente
· Guiado por US, TC ou ECO
· Possibilidade de realizar com agulha e aspiração ou vácuo 
BIÓPSIA COM AGULHA 
· Agulha de “Tru Cut” – agulha de disparo (imagem)
· Nódulos ou órgãos sólidos
· Sedação + bloqueio local
· Histopatológico (1 a 2 mm)
BIÓSPIA COM PUNCH
· Anestesia: sedação + bloqueio local ou anestesia geral
· Necessário cortar fragmento que o punch irá cortar para que o fragmento seja retirado
BIÓPSIA INCISIONAL
· Anestesia: sedação + bloqueio local ou anestesia geral
· Mais invasiva
· Complicações: hemorragia, infecção e deiscência de pontos 
· Utilizado caso biópsia aspirativa tenha resultado inconclusivo 
CIRURGIA EXCISIONAL
· Remove neoformação com margem de segurança* para mandar para análise
· Realizar PAAF antes para saber se é maligno ou benigno
· Cirurgia curativa ou paliativa
*Retirar com borda macroscopicamente normal em largura, comprimento e profundidade com mm a mais de segurança
Estadiamento neoplásico (TNM)
- Tamanho do tumor
- Linfonodo comprometido 
- Metástase: raio x (3 projeções - laterolateral dos dois lados e ventro-dorsal), US e TC
VIAS DE METÁSTASE
Neoplasias epiteliais:
· Carcinomas e adenocarcinomas -> preferencialmente via linfática
Neoplasias mesenquimais:
· Sarcomas -> preferencialmente via hematógena
Neoplasias de células redondas/melanoma:
· TVT, mastocitoma, linfoma, neoplasias de origem histiócito?, plasmocitoma -> via linfática/hematógena
SLIDE
ESTADIAMENTO (T, N, M)
· Tamanho do tumor
· Comprometimento dos linfonodos regionais (inspenção ,plapação, tamanho, cons? mobilidade
SLIDE
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23894435/
TNM – TUMOR PRIMÁRIO
T0: sem evidências de neoplasia
T1: tumor <1 cm - não invasivo
T2: tumor 1 a 3 cm - localmente invasivo 
T3: tumor > 3 cm ou evidência de ulceração ou invasão local (no tecido)
TNM – LINFONODO
N0: sem envolvimento linfático
N1: linfonodo comprometido (chance de metástase)
TNM - METÁSTASE
M0: sem evidências de metástase
M1: Metástase de para um órgão 
M2: Metástase para mais de um órgão
PLANEJAMENTO CIRÚRGICO
· Espécie, raça, histórico do paciente
· Localização da formação
· Conhecimento de anátomo-cirúrgico
PRINCÍPIOS DA CIRURGIA ONCOLÓGICA
· Assepsia
· Direção da incisão
· Margem de segurança de 2 a 3 cm em 3D: possibilidade de realizar congelamento e visualização das margens durante a cirurgia para não deixar células neoplásicas
· Ligadura vascular - primeiro das veias e depois das artérias: para não soltar células tumorais na circulação) 
· Troca de luvas, panos de campo, compressas, instrumental 
· Lavar ferida cirúrgica: soro estéril aquecido
· Evitar o uso de fios multifilamentados
· Aproximação adequada do subcutâneo: para evitar formação de seroma e meio de cultura
PLAJAMENTO CIRÚRGICO
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REMOÇÃO DOS LINFONODOS SENTINELAS
· Azul patente ou de metilênio: intradérmico ao redor do tumor
· Metástase
· Avaliação prognóstico 
· Angiogênese pode levar conteúdo de um linfonodo para outro 
IMAGEM – mapa linfonodos - questão de prova
LINFADENECTOMIA
· A linfadenectomia de forma aleatória induz a graves erros terapêuticos e prognósticos
· Morbidades: linfadema, neuropatias, atrofias musculares, ombro dolorido, restrição dos movimentos do braço afetado, seroma, infecção
· Tamanho, mobilidade e formação
LINFONODO SENTINELA
SLIDE
Imagem 
· se não corar ou está indo para outro linfonodo ou não está metastizado 
Imagem, quaestão de prova – vental 
· M3, m3 e m5 tente a ir para os inguinais (NORMAL)
· EM DOENÇA pode ter m4 deranando para axial por exemplo 
· SLIDE
TÉCNICAS
· Corantes vitais como azul patente V 2,5%
· Dose (2mg/kg)
· Regiões periauricular, sub..... SLIDE
· Chance de anafilaxia, urina nas primeiras 24 hrs pode fixar de cor azul e esclera também (avisar tutor)
· Mapeamento é fator prognóstico, para diagnosticar linfonodos que drenam aquele local, o correto é enviar linfonodo para histológico e verificar se há metástase, realizar quimioterapia para metástase
IMPORTÃNCIA DO LINFONODO
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CIRURGIA PALIATIVA
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CIRURGIA CURATIVA
Mutilante: ex: amputação para melhorar qualidade de vida, pensar se animal tem afecção ortopédica e se irá conseguir se adaptar a 3 patas
CIRURGIAS RECONTRUTIVAS
Vároas técnicas
Primeira image: Sacoma em gato: somente introdução de agulha pode gerar, não necessariament a vacina (sarcoma vacinal) ou medicação
ONCOLOGIA - CAMILA
CIRURGIA ONCOLÓGICA
Ainda é a principal terapia no tratamento do câncer. Com exceções: linfomas, leucemias e mieloma múltiplo
· Técnica cirúrgica minuciosa: cuidado para espalhar células neoplásicas e ocorrer recidiva
· Resseção em bloco: todas camadas juntas (ex.: músculo, pele, serosa)
· Margens de ressecção adequada: para saber margem de segurança e terapias adequadas para cada tumor
· Operabilidade: conceito inerente ao paciente
· Ressecabilidade: conceito inerente ao tumor (pode ser removido? De que forma pode ser removido?
CIRURGIÃO ONCOLÓGICO
· Conhecer a evolução da doença
· Conhecer a fisiopatologia
· Conhecimento profundo da anatomia
· Capacidade de enxergar o procedimento cirúrgico como parte do processo de tratamento
· Colocar o tratamento cirúrgico na melhor sequência (Realizar quimioterapia antes ou depois? Reduzir tumor com radioterapia?)
PRINCIPIOS BÁSICOS NO TRATMANETO DO CÂNCER
· Cura
· Aumentar a sobrevida
· Melhorar a qualidade de vida
CIRURGIA ONCOLÓGICA
Vantagens:
· Pode ser curativa em casos de doença localizada
· Não tem efeitos carcinogênicos (induzir a novos tumores)
· Não causa resistência biológica
· Avaliação local
· Auxilia no estadiamento (localizada ou disseminada)
· Maior chance de cura na primeira cirúrgia
Desvantagens:
· Não atua de forma específica em tecidos comprometidos, com aderência em outras estruturas ou ausência de margens de segurança
· Riscos e morbidade
· Pode levar à perda das funções orgânicas
· Não curativa em casos de doenças metastáticas
DIAGNÓSTICO TARDIO
· Menores taxas de cura e sobrevida
· Maior morbidade
· Aumento dos custos
Causas:
· Ausência de sintomas
· Falta de informação
· Dificuldade de acesso ao tratamento
· Despreparo do médico veterinário
CANCER
· Maior causa de morte em cães e gatos
· Pacientes idosos são os mais acometidos
· Quanto mais se vive _> maior a exposição aos agentes carcinogênicos do meio ambiente ou a combinação de fatores intrínsecos
· Aumento de probabilidade do organismo acumular alterações moleculares responsáveis pela multiplicação celular desordenada
· Tabaco, poluição,quimioterápicos são carcinogênicos
CONCEITOS
Neoplasia: novo crescimento, crescimento excede e não é coordenado com o tecido normal.
Tumor: aumento de volume, não se restringe à neoplasia.
Câncer: forma maligna de neoplasia.
Hiperplasia: aumento do número de células.
Hipertrofia: aumento do tamanho das células.
Metaplasias: quando uma célula adulta, seja epitelial ou mesenquimal, é substituída por outra de outro tipo celular.
NEOPLASIA: NOVO CRESICMETNO
· Célula normal: equilíbrio entre proliferação celular, diferenciação e apoptose (morte celular programada)
· Célula neoplásica: alteração entre proliferação, diferenciação e apoptose
CÂNCER
· Origem em uma única célula
· Múltiplas mutações no DNA
· Crescimento celular desordenado
· Diminuição do apoptose
· Capacidade de metástase
NEOPLASIAS MAMARIAS
Epidemiologia:
Em cadelas:
· Mais comum (aprox. 53% de todas as neoplasias
· Média: 7-12 anos, raro em animas com menos de 4 anos
· Literatura: 60% são malignos
Em gatas: 
· 3 tumores mais comum
· Média 10-12 anos
· Mais de 80% são malignos, com alto ponto metastáticos
Fatores de risco:
Idade:
· Meia idade a mais velhos
· Tumores malignos x tumores benignos
· Raças grandes x raças pequenas (células se multiplicam da mesma forma, mas mesmo tumor pode ter margem cirúrgica diferenciada dificultando em animais menores)
Etiologia:
Exposição hormonal:
· OSH precoce (antes do 1 cio)
· Efeito carcinogênico -> tumores em várias glândulas
· Estrógenos e progestágenos exógenos (risco 2,3 vezes maior em cadelas e 3,4 veze maior em gatas)
· Estrógeno e progesterona induzem o desenvolvimento e maturação da glândula mamaria
· Efeito miogênico sobre o epitélio das glândulas, induzindo proliferação do epitélio ducto e desenvolvimento dos ductos e lóbulos -> crescimento da glândula mamária
· Influência na carcinogênese
· Em todo cio ocorre multiplicação de células e fisiologia hormonal do cio, nesse ciclo fisiológico pode ocorrer erro e causar produção de células neoplásicas (por isso castrar após o primeiro cio)
Influência hormonal - cadelas:
· Diminui com a OSH (expressão de estrógeno e progesterona) - cadelas
· Prevenção de 99,5% antes do 1º cio
· Prevenção de 92% após o 1º cio
· Prevenção de 74% após o 2º cio
· Aumenta a chance com o uso de contraceptivos
Influência hormonal - gatas:
· Diminui com a OSH
· Prevenção de 91% antes dos 6 meses 
· Prevenção de 86% entre 7 – 12 meses 
· Prevenção de 11% entre 13 – 24 meses 
· Sem benefício após 2 anos
· 85 – 95% são malignos (crescimento rápido, alta velocidade de proliferação e capacidade de fazer metástase em linfonodos regionais e à distância)
· Exposição a hormônios ovarianos 
· Gatas intactas possuem 7 vezes mais risco que gatas castradas
· Aumenta a chance com o uso de contraceptivos – 3,4x mais chance
ANAMNESE
· Há quanto tempo observou? 
· Crescimento lento ou rápido?
· Medicações utilizadas?
· Mastectomias/nodulectomias prévias?
Histórico reprodutivo sempre: OSH, regularidade dos cios, número de partos (nulípara, primípara e plurípara), uso de anticoncepcionais (quantas vezes?), pseudociese
EXAME FÍSICO
· Localização: M1, M2, M3, M4 E M5 – uma ou ambas as cadeias
· Quantos nódulos? Único x múltiplo?
· 70% das cadeias inteiras possuem mais de um tumor no diagnóstico
· Aderências? Aderidos x não aderidos
· Ulceração? Ulcerados x não ulcerados
· Secreção? Serosa/sanguinolenta/purulenta, tecido necrótico?, odor?
· Consistência? Firme x macia x flutuante
· Palpar todas as mamas: nódulos únicos, múltiplos (maioria) e mais de um nódulo na mesma mama
· Avaliar linfonodos: tamanho e consistência
· Avaliar cicatrizes anteriores
INDICAÇÃO
· Cadelas menores castrar após o 1º cio
· Cadelas maiores castrar após 2º cio
CITOLOGIA ASPIRATIVA - CAAF
Lesões em pele na região de mama se benigno, único e pequeno é necessário diagnóstico diferencial para outras afecções além do mastocitoma.
Auxilia a diferenciação de:
· Processos inflamatório
· Neoplasias benignas
· Neoplasias malignas
· Outras neoplasias
· Avaliar linfonodos
NEOPLASIAS MALIGNAS
· Crescimento rápido e infiltrativo
· Pode haver necrose e ulceração
· Forma e volume variados
· Pode ocorrer metástase
METÁSTASE
Cadelas: pode ocorrer metástase para pulmão, linfonodos, fígado, baço, pele e ossos.
Gatos: metástases para pulmão e linfonodos.
DRENAGEM LINFÁTICA
O padrão de drenagem linfática existe desde não haja neoplasia, pois, tumor faz linfagiogênese.
· M1, M2 e M3 drenam para o linfonodo axiliar
· M4 e M5 drenam para o linfonodo inguinal
· M3 e M4 têm drenagem linfática inconstante
O linfonodo inguinal é retirado junto com a cadeia mamária, já o linfonodo axilar deve ser retirado separadamente.
Neoplasias causam mudança no padrão de drenagem. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem linfática do tumor. Nem sempre o linfonodo sentinela é o linfonodo regional.
Linfonodo regional é o de habitual drenagem linfática, o linfonodo sentinela é pra onde está sendo drenado, mesmo em outra região (faz primeira drenagem).
Observações:
· Síndrome paraneolplasica: são alterações sistêmicas no paciente que são causadas pelas neoplasias
· Para avaliar esses nódulos pode ser feito tomografia
· Linfonodo metastático não necessariamente está aumentado
LINFONODO SENTINELA
Cadelas:
· Sem metástase em linfonodo: 21% morrem em decorrência da doença
· Com metástase em linfonodo: 86% morrem em decorrência da doença em menos de 2 anos
Gatas: 
· Metástase em linfonodo é mais frequente que em cadelas 
· Com metástase em linfonodo: sobrevida menor que 9 meses
EXAMES COMPLEMENTARES
· Avaliação pré-operatória 
· Diagnóstico de síndromes paraneoplásicas 
· Hemograma completo 
· Perfil de coagulação 
· Perfil hepático: ALT, FA, albumina 
· Perfil renal: uréia, creatinina
· Rastreamento de metástase: rx toráx (sempre 3 projeções)*
· Ultrassom abdominal: fígado, baço e linfonodos abdominais
· Rastreamento de metástase: tomografia computadorizada
· CAAF (citologia por agulha fina): linfonodo regional e nódulos
*Em raio x só aparecem nódulos maiores que 0,6 cm (informar tutor, nódulo pode evoluir).
ESTADIAMENTO CLÍNICO – TNM
Cadelas:
Gatas:
TRATAMENTO
· Tratamento cirúrgico sempre, com exceção do carcinoma inflamatório
· Escolha do procedimento de acordo com tamanho do tumor, número de nódulos, presença ou não de metástase e localização 
· Gatas: mastectomia radical/unilateral
CARCINOMA INFLAMATÓRIO
· Não tem indicação cirúrgica
· Apresentação clínica única 
· Crescimento muito rápido 
· Envolvimento de linfonodos 
· Evolução agressiva
· Metástase no diagnóstico 
· Acometimento de múltiplas glândulas + pele
· Edema, eritema, dor
· Linfedema membros 
· Literatura: 7,6% das neoplasias mamárias
· Sem tipo histológico característico 
· Prognóstico desfavorável 
· Qualquer carcinoma pode virar inflamatório
· Metástase linfonodos inguinais e ilíacos, pulmão... 
· Embolização em vasos linfáticos da derme
· Primário 
· Pós-mastectomia anterior
TRATAMENTO
Tratamento paliativo: analgesia, eletroquimioterapia, quimioterapia (Doxorrubicina 30mg/m² ou 1mg/kg e Carboplatina 300mg/m²) e AINE – inibidores de COX-2 (Piroxicam 0,3mg/kg SID)
TÉCNICAS CIRÚRGICAS
· Tratamento de elição com exceção do carcinoma inflamatório
· Pode ser curativa em alguns casos
· Deve ser feita com margem de segurança
DIAGBÓSTICO dele é descrito nos histopatológico como:
· Tumores agressvos de grau 3 
· Presença de embolos tumorais em casos linfáticos (carcinomatose linfática)
ACOMPANHAMENTO
Não acompanhar tumores peqeunos, quanto antes operar melhor
TÉCINIAS - NODULEC
· Nódulos com menos de 0.5cm
CIRURGIA PALEATIVA: realizada em casos de tumroes unicos, grandes, regionais/locais
INDICADO REALIZAR MASTEC BILATERAL EM GATAS pois é mais agressivo e unilateral em cadelas (em vez de realizar parcial – de 2 a 3 mamas)
COMPLICAÇÕES
· Hemorreagia: artérias para realizar ligadura
· Edema de membros pélivicos pode ocorrer 
IQH - imunohistoquímica
MASTOCITOMA - APRESENTAÇÃO
Nódulos arrendondados roseos, avermelhados, com prurido
Não administrar muit corticoidepois pode deixar animal pode ficar resistente a droga e dificultar trtamanteo
Em mastocitomas de grau alto aplicar anti-histaminico antes de realiazar citologia se não pode granular e espalhar células tumorais
MASTOCITOMA – CIRURGIA
Margem de um plano profundo abaixo
· Pedir margens oara biposia (profunda ou não, tamanho da marge ou bordas) para não deixar que bipopsia de falso negativo
CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS
· Lesão de carcinoma “in situ” - está localizado e não ultrapassou a varreira basal ( não faz metástase)