Icterícia: Causas e Sintomas

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Icterícia
➤ Icterícia é a cor amarelada das conjuntivas, pele e mucosas, devido ao aumento dos níveis séricos de bilirrubina quando ultrapassa 2,5mg/dl.
↳ Todos têm que ter a esclera amarelada (uns mais fortes e outros menos)
OBS: fezes esbranquiçadas = indicativo de doença hepática 
Bilirrubina 
Metabolismo da bilirrubina
➤ Formação da bilirrubina
➤ Transporte no plasma
↳ A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, que é fagocitada de imediato pelos macrófagos em muitas partes do organismo, especialmente pelas células de Kupffer, no fígado, e pelos macrófagos no baço e na medula óssea.7
↳ É captada pelo sistema retículo-endotelial, sendo transformada a sua hemoglobina pela hemeoxigenase em biliverdina, monóxido de carbono e ferro. A biliverdina-redutase converte a biliverdina em bilirrubina livre, sendo gradualmente liberada dos macrófagos para o plasma
➤ Captação e transporte no hepatócito
 ↳ A bilirrubina livre, quando chega ao fígado, é recolhida pelos hepatócitos por meio de sistemas proteicos, transportadores de membrana (proteínas X e Y), num processo chamado captação
➤ Conjugação no hepatócito
➤ Excreção
Classificação da icterícia 
➤ Hiperbilirrubina não conjugada
↳ Indireta
↳ Lipossolúvel -> pesada
➤ Hiperbilirrubina conjugada
↳ Direta
↳ Hidrossolúvel -> leve (precisa voltar para o fígado)
↳ Problema no fígado (tudo que envolve ele)
↳ É + frequente
Formação da bilirrubina
➤ Baço ➤ Fígado ➤ Medula óssea 
Transporte e captação
➤ Bilirrubina - albumina (plasma)
➤ Bilirrubina - ligandina (proteína Y) (fígado)
➤ Bilirrubina - proteína Z (fígado)
Conjugação
Excreção
Metabolismo
Características básicas das bilirrubinas
➤ Bilirrubina não conjugada (BI)
↳ Lipossolúvel e apolar
↳ Ligação à albumina reversível +++
↳ Impregna SNC - Kernicterus
↳ Não é filtrada pelos rins
↳ Não interfere na cor da urina
↳ Não interfere na cor das fezes
➤ Bilirrubina conjugada (BD)
↳ Hidrossolúvel e polar
↳ Ligação à albumina reversível + 
↳ Filtrada pelos rins
↳ No intestino, sob ação das bactérias intestinais, produz urobilinogênio (incolor) e estercobilinogêneio que dá a cor das fezes
Colestase
➤ Consiste na diminuição ou interrupção do fluxo biliar para o duodeno, decorrente do déficit funcional no polo biliar do hepatócito ou impedimento mecânico da drenagem biliar, intra ou extra-hepática.
Colúria
➤ Nas icterícias colestáticas a bilirrubina direta (BD) reflui dentro do hepatócito, cai na corrente sanguínea, é filtrada pelos rins, com consequente coloração mais escura da urina.
Hipocolia ou acolia fecal
➤ As fezes ficam claras quando há obstrução mecânica total ao fluxo biliar pois a BD não chega até o intestino.
Anamnese
➤ Idade (tóxicos, dist. met. bilir., tumores)
➤ Sexo (colelitíase)
➤ Profissão (agricultores, polo petroquímico)
➤ História familiar (colelitíase, formas hemolíticas)
➤ Contatos prévios (hepatites, contatos sexuais)
➤ Antecedentes de cirurgia
➤ Perda de peso
➤ Modo de início
➤ Febre
➤ Prurido (colestase, obstruções)
➤ Dor abdominal (colelitíase)
➤ Colúria
➤ Acolia
➤ Perda de peso
Exame físico
➤ Inspeção (postura do paciente, anemia, cicatrizes)
➤ Estado mental (hipertensão portal, hálito)
➤ Alterações da pele e mucosas (petéquias, equimoses, úlceras)
➤ Abdome (visceromegalias, circulação colateral, ascite, tumores)
➤ Sinais periféricos de hepatopatia crônica (cirrose hepática)
Classificação e etiologia das icterícias
➤ A bilirrubina não conjugada, quanto aos glucaronídeos de bilirrubina (conjugada), pode acumular-se sistematicamente e depositar-se nos tecidos, dando origem à icterícia.
➤ Essa icterícia torna-se evidente quando as concentrações de bilirrubina sérica sobem acima de 2,0 a 3,0 mg/dL, ocorrendo quando o equilíbrio entre a produção e a remoção é perturbado por um ou mais dos seguintes mecanismos:
➥ Produção excessiva de bilirrubina: pode ocorrer nas anemias hemolíticas, reabsorção de sangue de hemorragias internas e nas síndromes de eritropoiese ineficaz
➥ Captação reduzida pelo hepatócito: nas interferências de drogas com sistemas de transportes na membrana e alguns casos na síndrome de Gilbert
➥ Conjugação prejudicada: aparece nas icterícias fisiológicas do recém-nascido, nas deficiências genéticas da atividade de UGT1A1 (síndrome de Crigler-Najjar 1 e 11 de Gilbert) e na doença hepatocelular difusa.
➥ Excreção hepatocelular reduzida: pode ocorrer na deficiência de transportadores na membrana canalicular (síndrome de Dubin-Johnson)
➥ Fluxo biliar projudicado: com nas colestase
OBS: Os três primeiros produzem hiérbilirrubinemia não conjugada e os dois últimos hiperliburrinemia predominantemente conjugada
➤ Aumento da bilirrubina não-conjugada
↳ Produção aumentada
↳ Defeito na captação
↳ Defeito na conjugação
➤ Aumento da bilirrubina conjugada
↳ Defeito na excreção
Aumento das não conjugadas
➤ Anemias hemolíticas
↳ Anemia falciforme é uma doença hereditária (passa dos pais para os filhos) caracterizada pela alteração dos glóbulos vermelhos do sangue, tornando-os parecidos com uma foice, daí o nome falciforme. Essas células têm sua membrana alterada e rompem-se mais facilmente, causando anemia.
➤ Síndrome de Cliger-Najar
↳ A síndrome de Crigler-Najjar, doença hereditária autossômica recessiva, é causada por uma ausência ou diminuição do nível da enzima UDP-glucuronosiltransferase devido a um defeito genético no gene da bilirrubina-uridina difosfato glucuronosiltransferase (UGT1A1)
↳ Em crianças nascidas saudáveis, a icterícia persistente devido à bilirrubina não conjugada se desenvolve em poucos dias e progride rapidamente na segunda semana. A história familiar de consanguinidade, icterícia grave sem evidência de hemólise, parentes ou membros da família com terapia transfusional e doenças hepáticas apoiam o diagnóstico.
➤ Síndrome de Gilbert
↳ A síndrome de Gilbert foi descrita no início do século 20 por Gilbert e Lereboullet.
↳ Sua principal característica constitui-se no aparecimento de discreta hiperbilirrubinemia indireta, cronicamente recorrente.
↳ Sua causa primária é a redução na atividade de glucuronidação hepática da bilirrubina.
↳ Atinge aproximadamente 5 a 10% da população, sendo mais frequentemente descrita em adultos jovens, com incidência quatro vezes superior no sexo masculino. 
↳ Em geral é associada a períodos de baixa ingesta, na vigência de doenças intercorrentes, quando os pacientes são submetidos a estresse ou exercícios, durante a fase de sangramento ativo do ciclo menstrual, podendo ocorrer antes, durante ou após o ato anestésico.
➤ Icterícia do leite materno
➤ Icterícia fisiológica do RN
↳ A hiperbilirrubinemia, na maioria das vezes não traduz patologia subjacente, definindo-se como icterícia fisiológica
↳ As causas de hiperbilirrubinemia no RN de termo e pré-termo são as mesmas: 
↳ Aumento da produção de bilirrubina (2-3X maior que no adulto): os RN têm maior número de glóbulos rubros (hematócrito 60-70%) e a sua semivida é menor (aproximadamente 85 dias) 
↳ Diminuição da clearance da bilirrubina por imaturidade enzimática (ao 7º dia a actividade da glucoruniltransferase uridino difosfoglucorunato (UGT) é 1% da do adulto
↳ Aumento da circulação entero-hepática 
↳ Estas alterações fisiológicas resultam no aumento ligeiro da bilirrubina não-conjugada em quase todos os RN.
Aumento da conjugada
➤ Síndrome de Dubin-Johnson: def MRP2
↳ A síndrome Dubin Johnson é uma patologia rara, geneticamente determinada, de herança autossômica recessiva, causada pela insuficiência de excreção de glicuronídeos de bilirrubina, cuja base molecular é um defeito no gene que codifica a proteína transportadora de ânions orgânicos MRP2. 
↳ Geralmente, é diagnosticada por biópsia hepática; o fígado é profundamente pigmentado como resultado de uma substância semelhante à melanina intracelular, mas é histologicamente normal.
↳ A icterícia evolui em surtos, frequentemente precipitados por cansaço, fortes emoções, exercícios físicos ou infecções intercorrentes, acompanhada de hepatomegalia discreta e colúria.
➤ Colestase intra hepática➤ Colestase extra hepática
Colestase
➤ Colestase: Icterícia, Colúria, Acolia ou hipocolia fecal -> consiste em uma diminuição ou interrupção do fluxo biliar. A bile é o líquido digestivo produzido pelo fígado
Colestase intra-hepática ou hepatocelular
➤ Lesão do hepatócito
➤ Aumento da bilirrubina conjugada
➤ Ex: hepatites (virais, tóxicas, alcoolicas), cirrose
➤ Causas:
↳ Hepatites virais
↳ Hepatite alcoólica
↳ NASH (nonalcoholic steatohepatitis) 
↳ Colangite biliar primária
↳ Drogas e toxinas (metiltestosterona, clorpromazina, halotano, chás, suplementos dietéticos)
↳ Sepse
↳ Malignidade
↳ Infiltração hepática (linfoma, amiloidose, sarcoidose, tuberculose) 
↳ Colestase progressiva familial (PFIC)
↳ Colestase intra-hepática recorrente benigna (BRIC)
↳ Colelitíase associada a baixo nível de fosfolípides (LPAC) é uma forma rara de colelitíase intra-hepática, associada ao defeito na secreção canalicular de fosfolipídios para a bile
↳ NPT
↳ Colestase no pós-operatório
↳ Pós-transplante
↳ Colestase intra-hepática da gravidez
- 2º. Trimestre
- Etiologia heterogênea
- Fatores genéticos e hormonais
- Prurido generalizado (após 30 semanas)
- Desaparece após o parto
- Tratamento- ursodeoxicólico
➤ No adulto
↳ Hepatites agudas virais
↳ Hepatites tóxicas (Drogas, DILI)
↳ Cirrose hepática
↳ Colangite esclerosante primária
↳ Colangite biliar primária
Colestase extra-hepática ou icterícia obstrutiva
➤ Obstrução de vias biliares intra ou extra-hepáticas
➤ Causas:
↳ Coledocolitíase
↳ Tumores periampulares
↳ Colangite esclerosante primária (CEP)
↳ Colangiopatia da AIDS (CMV, Cryptosporidium, HIV)
↳ Pancreatite aguda e crônica
↳ Estenose de vias biliares pós procedimento
↳ Infecções parasitárias (A. lumbricoides)
Avaliação laboratorial da colestase
➤ Lesão dos hepatócitos:
↳ Haverá grande aumento das aminotransferases (AST e ALT) e pouco aumento de Fosfatase Alcalina e Gama GT
➤ Obstrução de vias biliares: 
↳ Pouco ou nenhum aumento de AST e ALT e grande aumento de Fosfatase Alcalina (FA) e Gama GT (GGT)
➤ Nos casos de colestase intra hepática:
↳ Ocorre predomínio de Bilirrubina Direta (BD), com elevação de AST e ALT e pouca elevação de FA e GGT
➤ Alteração de função hepática:
↳ Tempo de protrombina e RNI: estão alterados na intra-hepática (falência hepatocelular) e na extra-hepática (deficiência de absorção de Vit K)
↳ Albumina: está baixa por deficiência de síntese hepática (Na cirrose)
Avaliação por métodos de imagem
➤ US 
➤ TC ➤ RM 
➤ CPRM 
➤ CPRE
➤ US endoscópica ou ecoendoscopia
Marcadores diagnósticos de colestase
➤ Prurido ➤ Icterícia ➤ Astenia ➤ Xantomas 
➤ Xantelasmas ➤ Pele seca
Cirrose – prognóstico – classificação de Child-Pugh
Algoritmo para investigação do paciente ictérico