Ictericia Neonatal

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Gabriela Medeiros - Neonatologia 
 
ICTERÍCIA NEONATAL 
 
 Coloração amarelada da pele e/ou 
conjuntivas. 
 Visível quando o nível de BT sérica > 5mg/dl 
⤷ Obs.: excede os valores para adultos (BT sérica > 
1,5 a 2,0 mg/dl) 
 Frequente – 60% dos RN a termo e em 80% dos 
RN prematuros em sua 1ª semana de vida. 
 Todas as IGs (pré-termo, termo, pós-termo) 
 
METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
 
 
 
1) As hemácias são formadas na medula óssea, 
circulam no sangue por 98 dias em neonatos e 
são destruídas. 
2) Muitas hemácias se autodestroem no baço, 
nos espaços entre as trabéculas estruturais da 
polpa vermelha. 
3) A ruptura das hemácias libera a hemoglobina, 
que é captada pelo sistema retículo-
endotelial, sendo transformada a sua 
hemoglobina pela hemeoxigenase em 
biliverdina, monóxido de carbono e ferro. 
4) A biliverdina-redutase converte a biliverdina 
em bilirrubina livre/indireta (BI), sendo 
gradualmente liberada dos macrófagos para o 
plasma. Essa bilirrubina é lipossolúvel e apolar, 
podendo ligar-se à albumina. 
5) A bilirrubina indireta atravessa facilmente a 
barreira hematoencefálica, sendo 
potencialmente tóxica para o tecido nervoso. 
6) A afinidade da bilirrubina pelo tecido nervoso 
não conjugada concomitante às 
concentrações elevadas no sangue em 
recém-nascidos pode impregnar os gânglios 
da base, causando KERNICTERUS. 
7) A bilirrubina indireta, quando chega ao fígado, 
é recolhida pelos hepatócitos por meio de 
sistemas proteicos, transportadores de 
membrana (proteínas X e Y), num processo 
chamado captação. 
8) É a seguir liberada da albumina plasmática e 
conjugada por ação de enzimas microssomais 
(UDP glicuroniltransferase) com uma ou duas 
moléculas de ácido glicurônico, formando um 
composto mais polar e hidrossolúvel, a 
bilirrubina conjugada (conjugação). 
9) Parte dessa bilirrubina liberada nos hepatócitos 
pode-se ligar a uma proteína citoplasmática 
denominada ligandina, etapa posterior à sua 
conjugação, que impede o efluxo dessa 
substância do hepatócito para o plasma 
(armazenamento). 
10) A bilirrubina conjugada é excretada através do 
polo biliar dos hepatócitos que está em íntimo 
contato com os canalículos biliares e daí para 
os intestinos (secreção hepática). 
11) A bilirrubina conjugada é transportada como 
complexo lipídico-micelar até o duodeno 
através do ducto biliar principal, sendo 
desconjugada e reduzida no cólon por ação 
das glicuronidases bacterianas, formando os 
urobilinogênios. 
12) Essas moléculas são excretadas nas fezes, em 
sua maioria, e pequena parte é reabsorvida 
através da mucosa intestinal e volta ao fígado 
pelo sistema porta, constituindo o ciclo entero-
hepático da bilirrubina; e cerca de 5% são 
excretados na urina pelos rins. 
 
FISIOPATOLOGIA 
 
 Maior quantidade de BI, devido menor meia-
vida das hemácias em neonatos. 
 Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito, 
devido produção aumentada. 
 Menor capacidade de captação, 
conjugação e secreção hepática. 
 
 
 Hiperbilirrubinemia 
 
 
AVALIAÇÃO DA ICTERÍCIA 
 
 A estimativa clínica não é suficiente para 
avaliar os RN com BI > 12 mg/dl. 
 
 ZONAS DE KRAMER 
⤷ Obs.: usado pra descrever no exame físico. 
Ex.: RN a termo, AIG, ictérico zona 1. 
 
Indireta 
Direta 
Aumento sérico da 
fração livre (BI) 
Acúmulo da fração 
conjugada (BD) 
Gabriela Medeiros - Neonatologia 
 
 
 
 
 A avaliação da bilirrubina transcutânea (bili-
check) é realizada, de preferência, na região 
frontal da cabeça e no esterno. 
⤷ Se correlacionam bem com 
a BT sérica até valores de 13 
a 15 mg/dl. 
⤷ Valores ≥ 13 mg/dl devem 
ser confirmados pela 
medida sérica. 
 
 Bilirrubina total e fração (BTF) – medida sérica 
⤷ Valores da BD e BI 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA INDIRETA 
 
 ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
 
 Comum, benigno e autolimitado. 
 Adaptação neonatal ao metabolismo da 
bilirrubina (sobrecarga do hepatócito) 
 Valor máximo de 13 mg/dL. 
 
 CAUSAS NÃO FISIOLÓGICAS 
 
 Sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito 
 O aumento da degradação das hemácias, 
leva a uma sobrecarga dos hepatócitos. 
 Dificuldade de conjugação por causa da 
imaturidade do RN. 
 Doenças hemolíticas 
 Incompatibilidade Rh 
 Incompatibilidade ABO 
 Incompatibilidade por antígenos irregulares 
 Deficiência de G6PD 
 Esferocitose, eliptocitose 
 Hemoglobinopatias (alfatalassemia) 
 
 Causas adquiridas 
 Infecções (sepse) 
 Cefalo-hematomas e outras hemorragias 
 
 Deficiência ou inibição da conjugação da 
bilirrubina 
 Icterícia por leite materno 
 Hipotireoidismo congênito 
 Síndrome de Gilbert 
 Síndrome de Crigler-Najjar tipos I e II 
 
Fatores de maior risco para hiperbilirrubinemia 
indireta 
 
 Surgimento de icterícia dentro das 24h de vida. 
⤷ Iniciar fototerapia 
 Mãe de tipagem O e/ou Rh- 
 Irmão prévio que necessitou de tratamento 
para icterícia neonatal. 
 Mãe diabética 
 Peso de nascimento entre 2-2,5 kg e/ou idade 
gestacional entre 35-38 semanas (maior risco 
entre 35 e 36 semanas). 
⤷ Baixo aporte do RN  sucção diminuída, 
favorecendo a aumento da circulação 
entero-hepática da bilirrubina. 
⤷ IG entre 35 e 36 semanas  capacidade 
diminuída de conjugação hepática. 
 Hipotireoidismo congênito 
 Sexo masculino 
 Cefalo-hemato, equimoses ou sangramentos 
 Deficiência de G6PD – teste do pezinho. 
⤷ G6PD ajuda a manter a forma da hemácia 
no estresse oxidativo. 
 
“Icterícia por Leite Materno” 
 
 Aumento só da fração indireta; 
 Início precoce; 
 Piora após 2 semanas; 
 Causas: Algumas hipóteses. 
 
Investigação de hiperbilirrubinemia indireta 
 
 Bilirrubina total e frações 
 Hemoglobina e hematócrito com morfologia 
de hemácias, reticulócitos e esferócitos 
 Tipagem de mãe e RN (sistema ABO e Rh) 
 Prova de Coomb direta (sangue de cordão ou 
amostra do RN) 
 Anticorpos anti-D (Coombs indireto) se mãe Rh 
(D ou Du) negativo 
 Anticorpos maternos para antígenos 
irregulares (anti-c, anti-e, anti-E, antiKell, outros) 
se mãe multigesta/transfusão sanguínea 
anterior e RN com Coombs direto positivo 
 G6PD 
 TSH 
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Nomograma de Bhutani 
 
 Classifica os riscos do valor de BT sérica, 
conforme idade pós-natal. 
 A classificação orienta o pediatra a liberar ou 
não a alta hospitalar e elaborar o plano de 
investigação e tratamento. 
 
 Zona de alto risco = percentil 95 
 Zona de risco intermediário = percentil 75 
 Zona de baixo risco = percentil 40 
 
 
 
Incompatibilidade ABO 
 
 Tipagem A ou B em RN de mãe O; 
 Icterícia aparece nas 24h ou 36h de vida; 
 Hemólise pode ocorrer por 2 semanas; 
 Valores de BT pode atingir 20mg/dL; 
 Menos grave que a incompatibilidade Rh; 
 Tratamento com fototerapia. 
 
Complicações da hiperbilirrubinemia indireta 
 
Encefalopatia bilirrubínica (Kernicterus). 
 
Fase aguda: 
 Letargia; 
 Hipotonia; 
 Sucção débil. 
 
Fase aguda sem tratamento: 
 Hipertonia com hipertermia; 
⤷ Hipertonia – retroarqueamento do pescoço 
e do tronco, que progride com apneia, 
coma, convulsões e morte. 
 Choro agudo de alta intensidade. 
 
Fase crônica: 
 Tétrade paralisia cerebral atetoide grave; 
 Neuropatia auditiva; 
 Paresia vertical do olhar; 
 Displasia dentária; 
 Deficiência mental. 
 
 
Tratamento da hiperbilirrubinemia indireta 
 
 Fototerapia 
 EST (exsanguinotransfusão) 
 Imunoglobulina standard endovenosa. 
 
 
 
 
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRETA 
 
 Elevação do nível de Bilirrubina direta; 
 Distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas 
potencialmente graves; 
⤷ Obstrução, sepse, doença do trato biliar, 
toxinas, inflamação, doenças metabólicas 
ou genéticas. 
 BD não é neurotóxico, porém seu acúmulo é 
sempre patológico. 
 Quadro clínico: 
o BD elevado  cor da pele esverdeado ou 
amarelo-acastanhado opaco. 
o Urina de cor escura 
o Fezesacólicas (descorada) 
o Hepatomegalia 
 Critérios hiperbilirrubinemia grave: 
o BD > 1mg/dL, se BT < 5mg/dL 
o BD > 20% da BT, se BT > 5mg/dL 
 
Icterícia Colestática 
 
 Aumento prolongado da bilirrubina 
conjugada. 
 Colestase: obstrução extra ou intra-hepática, 
impedindo o fluxo biliar, retendo no soro 
substâncias que normalmente são excretadas 
na bile. 
 
 
Gabriela Medeiros - Neonatologia 
 Etiologia: 
 
1) Atresia de vias biliares 
o Ausência ou obliteração dos ductos 
biliares extra-hepáticos; 
o Principal indicação de transplante 
hepático em crianças; 
o RN desenvolvem icterícia progressiva 
nas primeiras 8 semanas de vida e 
podem apresentar acolia fetal; 
o Quadro inicial: BEG, adequado ganho 
de peso; 
o Exames laboratoriais: 
⤷ Aumento de BD 
⤷ Moderado aumento de 
aminotransferases 
⤷ Elevação da GGT. 
 
2) Hepatite neonatal 
o Causa desconhecida; 
o Aumento prolongado da BD e pelo 
achado histológico de células gigantes 
em biópsia hepática. 
 
3) Sepse neonatal 
o Bactérias gram + e – (ITU) 
o Infecções congênitas (TORCHSZ) 
 
4) Erros inatos 
o Galactosemia 
o Tirosinemia 
 
 
Investigação da hiperbilirrubinemia direta 
 
 Hemograma completo 
 Bilirrubina total e frações 
 ALT, AST, fosfatase alcalina 
 Glicose 
 Tempo de protrombina 
 Albumina 
 Alfa-1 antitripsina 
 Substancias redutoras da urina 
 Ecografia abdominal 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Referências: 
Tratado de Pediatria. Sociedade Brasileira de Pediatria. 4ª Ed. 
Editora Manole, 2017. 9. KLIEGMAN, Stanton, St Geme. SECHOR, 
Behrman Nelson.