Asma na infância

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Asma na infância
nenhuma intervenção foi capaz de prevenir o
desenvolvimento de asma ou modificar seu curso natural a
longo prazo.
a atopia está presente na maioria das crianças com asma
com > 3 anos de idade a sensibilização específica a alérgenos
é um dos fatores de risco mais importantes para o
desenvolvimento de asma.
A asma é a doença crônica não transmissível mais comum da
infância e a principal causa de morbidade infantil por doença
crônica, medida por faltas escolares, visitas ao pronto-socorro e
hospitalizações, em geral, ela começa na primeira infância em
até ½ das pessoas com asma, os sintomas começam durante a
infância, seu início é mais precoce nos homens do que nas
mulheres, afeta mais de 260 milhões de pessoas globalmente em
2019.
Se a inflamação não é tratada e o processo de inflamação-reparo
se perpetua, ele pode evoluir para quadro de remodelamento de
vias aéreas, aumentando a chance de morte, a irreversibilidade
com tratamento, sequelas e a dependência de oxigênio.
L A Y A N E S I L V A
Células inflamatórias: mastócitos, eosinófilos, linfócitos T,
células dendríticas, macrófagos e neutrófilos - podem haver
padrões diferentes de asma (eosinofílico ou neutrofílico)
Células brônquicas: estruturas envolvidas na patogenia da
asma: células epiteliais, musculares lisas, endoteliais,
fibroblastos, miofibroblastos e os nervos.
Moduladores inflamatórios: quimiocinas, citocinas,
eicosanóides, histaminas e óxido nítrico - na asma, ocorre
liberação de citocinas pró-inflamatórias.
A fisiopatologia da asma inclui a atuação de fatores como:
O estreitamento brônquico intermitente e reversível é causado
pela contração do músculo liso brônquico, edema da mucosa e
hipersecreção mucosa, além disso, a inflamação crônica da
asma é um processo no qual existe um ciclo contínuo de
agressão e reparo que pode levar a alterações estruturais
reversíveis, como remodelamento das vias aéreas. Em resumo,
há uma cascata inflamatória que mantém uma inflamação
crônica nas vias aéreas, causando cansaço e dispneia, ademais
estão envolvidos vários processos de que acarretam na liberação
contínua de citocinas inflamatórias, causando estreitamento
dos brônquios, redução da luz brônquica e resistência da
passagem do ar, principalmente na expiração. 
Sintomas recorrentes de asma: (1) dispneia, (2) tosse, (3)
chiado, (4) aperto no peito.
Caracterizada por inflamação crônica das vias aéreas que
cursam com obstrução do fluxo aéreo e pode ser reversível
espontaneamente ou com uso do broncodilatador, cursa com
história de sintomas respiratórios como sibilos, dispneia,
aperto no peito e tosse que variam ao longo do tempo e
intensidade, em conjunto com a limitação variável do fluxo
aéreo respiratório.
É uma doença de base genética (pais com história de atopia +
paciente com queixa de dispnéia, tosse, chiado e aperto no
peito) que reverte com broncodilatador, e que tem diagnóstico
clínico. Caso não ocorra reversão com uso de broncodilatador é
importante pensar em diagnósticos diferenciais como fibrose
cística, corpo estranho e tuberculose.
F I S I O P A T O L O G I A
F A T O R E S G E N É T I C O S
Os fenótipos de asma estão presentes em 25% dos filhos que têm
pelo menos 1 pai com asma, sendo que há maior risco de
expressão precoce de doença atópica se atopia materna, além
disso há uma herança poligênica por genes localizado nos
cromossomos 5q, 6q, 11q, 12q e 13q - os genes envolvidos definem
qual tipo de asma a pessoa terá, assim, existem vários fenótipos
que determinaram a resposta ao tratamento.
F A T O R E S D O A M B I E N T E E 
E S T I L O D E V I D A
Nas crianças com herança atópica, a ausência dos fatores do
ambiente pode retardar o início do chiado, mas não os previne,
em geral, (1) a sensibilização precoce aumenta em 9 vezes o risco
de asma, (2) a presença de de alergia alimentar é fator de risco
para sintomas de asma nas crianças > 4 anos, (3) a fumaça do
tabaco aumenta o estresse oxidativo e estimula a inflamação das
vias aéreas, (4) o fumo materno durante a gestação compromete
o crescimento pulmonar fetal e pode estar associado a chiado no
início da vida, (5) exposição à poluentes, como dióxido de
nitrogênio, ozônio, material particulado, poluentes
domésticos, e (6) condições do tempo, como temperaturas
extremas e alta umidade, (7) irritantes, como perfumes, cloro,
poeira, (8) nutrição, pois o aleitamento materno protege do
desenvolvimento da doença atópica e a exposição à proteína do
leite de vaca aumenta a chance de asma, (9) exercício físico
desencadeada pela perda de água e calor do trato respiratório,
necessário para aquecer e umidificar o ar inspirado sob
condições de hiperventilação, (10) estresse e distúrbios
psicológicos, com crises desencadeadas por fatores emocionais.
I N F E C Ç Õ E S
Cerca de 30% da crianças < 4 anos têm chiado intermitente
associado aos vírus respiratórios, sendo o rinovírus responsável
pela maioria das exacerbações da asma, já a VSR é causa comum
de sintomas respiratórios graves em lactentes - a bronquiolite
grave pelo VSR em idade precoce é fator de risco para
persistência de asma mais tardia na infância.
Nem tudo que sibila é asma, mas o sibilo que reverte com
broncodilatador fala muito a respeito de asma.
D E T E R M I N A N T E S D A A S M A
O polimorfismo no gene de receptor beta-2 adrenérgico
localizado no 5q relaciona-se com a gravidade da doença e com a
resposta terapêutica.
O diagnóstico de asma pode ser dado a qualquer momento da
vida se o indivíduo tiver uma história clínica sugestiva, uma vez
que ela tem uma base/determinante genético - se a mãe é
asmática existe 50% de chance da criança desenvolver asma, se
o pai é asmático existe 25% da criança desenvolver asma, se
ambos são asmáticos existe 75% de chance de desenvolver asma.
Importante pensar em dispneia suspirosa como indicativo de
ansiedade e que melhora a dormir (emocional mais tranquilo).
L A Y A N E S I L V A
F E N Ó T I P O S D A A S M A
Asma induzida pelo exercício físico: desencadeada por
brincadeiras, subir escadas, atividade física.
Tosse variante de asma: tosse seca recorrente, sem
sibilância, desencadeada por aeroalérgenos, com resposta
ao broncodilatador.
Asma noturna: sintomas noturnos
Asma induzida por vírus: sibilância apenas durante os
quadros virais.
Nas crianças existem os fenótipos de sibilância definidos pelo
estudo de Tucson (sibilantes transitórios de início precoce,
sibilância persistente e sibilância de início tardio), e os
fenótipos da asma que dependem da idade do início dos
sintomas e fatores desencadeantes, além de diferentes fatores
de risco, prognóstico e resposta ao tratamento.
Asma de difícil controle.
Chiado: a sibilância é o sintoma mais comum e específico
associado à asma em crianças, principalmente se ocorre
recorrentemente, durante o sono ou com gatilhos (atividade,
riso ou choro) - os pais podem descrever qualquer respiração
ruidosa como chiado.
Tosse: improdutiva (seca), recorrente e/ou persistente,
acompanhada de episódios de sibilos e dificuldades
respiratórias, ocorre à noite ou final de tarde e início da manhã
(quando a criança está dormindo) ou com algum gatilho
(exercício, sorriso e choro), na ausência de infecção respiratória
aparente e responde ao broncodilatador. 
Infecções do trato respiratório recorrente lesam o epitélio das
vias aéreas e mesmo após a resolução da infecção a
hiperreatividade das vias aéreas inferiores pode permanecer
gerando asma.
D I A G N Ó S T I C O C L Í N I C O D A A S M A
O diagnóstico confiável de asma em crianças com < 5 anos é
desafiador, porque sintomas respiratórios episódicos, como
sibilos e tosse são comuns em crianças sem asma,
principalmente entre 0 e 2 anos e não é possível avaliar
rotineiramente a limitação do fluxo aéreo ou responsividade ao
broncodilatador nessa faixa etária. Assim, deve-se seguir uma
abordagem baseada em probabilidade, com base no padrão de
sintomas durante e entre infecções respiratórias virais, além
disso, conversar com pais/responsáveis para tomar decisões
individuaispara cada criança a fim de evitar tratamento de
controle excessivo ou insuficiente.
S I N T O M A S S U G E S T I V O S D E A S M A
E M C R I A N Ç A S D E < 5 A N O S
Pessoas com asma tem mais de um desses sintomas 
Sintomas ocorrem de forma variável ao longo do tempo e
variam em intensidade
Sintomas ocorrem ou são piores à noite ou ao acordar 
Sintomas costumam ser desencadeados por exercício, risos,
alérgenos ou ar frio
Sintomas ocorrem ou pioram com as infecções virais 
a sensibilização alérgica precoce aumenta a probabilidade
de desenvolvimento de asma em uma criança sibilante
persistente.
O diagnóstico será baseado em (1) padrões de sintomas, como
episódios recorrentes de sibilos, tosse, falta de ar (manifestada
por limitação de atividade) e sintomas noturnos ou despertares,
(2) presença de fatores de risco para desenvolvimento de asma,
como história familiar de atopia, sensibilização alérgica, alergia
ou asma, ou história pessoal de alergia alimentar ou dermatite
atópica, (3) resposta terapêutica ao tratamento do controlador,
e (4) exclusão de diagnósticos alternativos.
A frequência e gravidade dos episódios de sibilos e o padrão
temporal dos sintomas (apenas com resfriados virais ou
também em resposta a outros fatores desencadeantes) devem
ser levados em consideração para escolha do tratamento de
controle que deve ser revisado a cada 2-3 meses.
L A Y A N E S I L V A
a rinite alérgica, resfriado comum e outras doenças
respiratórias podem estar associada a tosse na ausência de
asma.
 tosse prolongada na infância e a tosse sem sintomas de
resfriado estão associadas a asma diagnosticada pelo médico
posteriormente relatada pelos pais, independentemente da
sibilância infantil.
as características da tosse na infância podem ser marcadores
precoces de suscetibilidade à asma, particularmente em
crianças com asma materna.
se esses fatores estiverem presentes, o médico está
autorizado nessas circunstâncias a entrar com tratamento
de manutenção e 2-3 meses com corticóide inalatório.
em bebês e crianças pequenas, chorar e rir são equivalentes
ao exercício em crianças mais velhas.
Falta de ar: pais também podem usar termos como 'respiração
difícil', 'respiração pesada' ou 'falta de ar', ocorre durante
exercício e é recorrente aumenta a probabilidade do diagnóstico
de asma.
Atividade e comportamento social: a atividade física é um
importante desencadeador de sintomas de asma em crianças
pequena, por isso crianças pequenas com asma não controlada
tendem a se abster de brincadeiras ou exercícios extenuantes
para evitar sintomas - os pais podem relatar irritabilidade,
cansaço e alterações de humor em seus filhos.
Antecedentes: se tiver histórico familiar positivo com parentes
de primeiro grau ou a criança tendo dermatite atópica ou rinite
alérgica, são pontos que favorecem o diagnóstico de asma, não
necessariamente é mas é altamente provável que seja asma.
E X A M E S C O M P L E M E N T A R E S
o IgE específico tem positividade menor até os 4 anos e
maior positividade desde a adolescência até a idade de
adulto jovem, seguida de declínio com a idade.
T E S T E T E R A P Ê U T I C O
Tentativa de tratamento por pelo menos 2-3 meses com beta2-
agonista de curta ação (SABA) conforme necessário e
corticosteroides inalatórios de baixa dose regular (CI), co
avaliação da resposta a partir do controle dos sintomas (diurno
e noturno) e pela frequência de episódios de sibilância e
exacerbações - a melhora clínica acentuada durante o
tratamento e a piora do quadro quando o tratamento é
interrompido apoiam o diagnóstico de asma.
T E S T E D E S E N S I B I L I Z A Ç Ã O
A L É R G I C A
quando solicitado IgE específico, deve-se esclarecer quais
agentes devem ser testados, os principais são ácaros
(Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides
farinae, Blomia tropicalis), poeira doméstica, barata
(Periplaneta americana e Blatella germanica), epitélio de
cães e gatos, e fungos (Penicillium sp., Aspergillus
fumigatus, Alternaria alternata).
sensibilização a alérgenos pode ser avaliada por teste cutâneo
(prick test) ou imunoglobulina E específica para alérgenos, está
presente na maioria das crianças com asma a partir dos 3 anos,
mas a ausência de sensibilização não exclui o diagnóstico de
asma - mas é o melhor preditor para o desenvolvimento de asma
persistente.
Raramente indicadas, apenas se houver dúvida sobre o
diagnóstico de asma em uma criança com sibilos ou tosse, pode
ajudar a excluir anormalidades estruturais, infecções crônicas
como tuberculose, corpo estranho inalado, ou outros
diagnósticos.
R A I O - X D E T Ó R A X
Não tem papel importante pois crianças com < 5 anos não tem
capacidade de realizar manobras expiratórias, no entanto, aos 5
anos, muitas crianças são capazes de realizar espirometria com
um técnico experiente e estímulos visuais.
T E S T E D E F U N Ç Ã O P U L M O N A R
Medição da concentração fracionária de óxido nítrico exalado
(FeNO) não está amplamente disponível para a maioria das
crianças nessa faixa etária, mas pode ser medido em crianças
pequenas com respiração corrente. Em crianças pré-escolares
com tosse e sibilância, um FeNO elevado registrado 4 semanas a
partir de qualquer IVAS predisse asma diagnosticada pelo
médico na idade escolar e aumentou as chances de sibilância,
asma e uso de CI na idade escolar, independentemente da
história clínica e presença de IgE específica.
Ó X I D O N Í T R I C O E X A L A D O
I . E V I D Ê N C I A D E L I M I T A Ç Ã O
V A R I Á V E L A O F L U X O D E A R
E X P I R A D O
Pelo menos uma vez durante o processo diagnóstico (quando
VEF 1 é baixo), é importante documentar que a VEF1/CVF está
abaixo do limite inferior normal, mas uma espirometria normal
não afasta asma, pois se a doença estiver controlada a
espirometria pode vir normal. Para que se condicione um
diagnóstico a espirometria deve estar associado a uma clínica
muito sugestiva, nesse caso, uma espirometria alterada com
VEF1 abaixo do limite esperado e se melhorar após o
broncodilatador deve-se suspeitar de asma.
Se após a inalação de um broncodilatador ou após tratamento
anti-inflamatório durante 4 semanas, a VEF aumenta em >
200ml e 12% do valor de base isso indica resposta significativa ao
broncodilatador ou reversibilidade, ademais a variabilidade
diurna média do PFE se > 10% (em crianças > 13%) indica maior
pico de fluxo inspiratório durante o dia do que a noite.
PEF (pick flow): consiste em um aparelho no qual a criança
assopra e pode medir o fluxo e a quantidade de soluto, sendo
capaz de avaliar grandes vias aéreas e esforço dependente,
sendo que a medida da avaliação diurna exagerada do pFE é uma
forma simples e menos acurada de diagnosticar a limitação ao
fluxo aéreo na asma, para isso medidas matinais e vespertinas
devem ser obtidas durante 2 semanas, e variações diurnas
superiores a 20% são consideradas positivas. 
Espirometria: na criança pode não dar um resultado fidedigno,
é um exame de avaliação de função pulmonar que pode ser
usado em patologias obstrutivas (asma, bronquioite, enfisema)
e patologias restritivas (doença intersticial pulmonar e 
L A Y A N E S I L V A
Capacidade vital forçada (CVF): diferença em litros de
volume entre a inspiração máxima e a expiração rápida
completa, como esforço máximo 
Volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1):
medida isolada mais acurada para gravidade da limitação do
fluxo do ar e a resposta imediata do uso do broncodilatador.
Fluxo expiratório forçado entre 25-75% da CF (FEP 25 - 75%)
pneumonia que comprometem a complacência pulmonar -
respiração curta). Assim é usado para estimar a gravidade da
limitação ao fluxo aéreo, sua reversibilidade e sua variabilidade,
e além de confirmação diagnóstica, pode fornecer informações
sobre o controle da asma em pacientes acima de 5-7 anos.
Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é
normal, o paciente deve ser considerado como tendo asma e,
quando necessário, deve ser tratado. Em casos de dúvidas em
relação ao diagnóstico,a observação da variabilidade do pico do
fluxo expiratório, a repetição da espirometria durante período
sintomático ou um teste de broncoprovocação podem
confirmar ou afastar a suspeita de asma.
D I A G N Ó S T I C O D I F E R E N C I A L
Falha ao prosperar
Sintomas neonatais ou de início muito precoce
(especialmente se associados a déficit de crescimento)
Vômitos associados a sintomas respiratórios
Chiado contínuo
Falha em responder aos medicamentos para asma (CI,
corticosteróides orais ou SABA)
Sem associação de sintomas com gatilhos típicos, como
IVAS viral
Sinais focais pulmonares ou cardiovasculares, ou
baqueteamento digital
Hipoxemia fora do contexto de doença viral
Qualquer uma das características abaixo sugere diagnóstico
alternativo e indica necessidade de investigações adicionais:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
I N D I C A Ç Õ E S P A R A I N V E S T I G A Ç Ã O
D I A G N Ó S T I C A A D I C I O N A L
T R A T A M E N T O
Em crianças pequenas incluem: (1) obter um bom controle dos
sintomas e manter os níveis normais de atividade, (2) minimizar
os riscos futuros, que é reduzir o risco de surtos, manter a
função pulmonar e o desenvolvimento pulmonar próximo do
normal e minimizar os efeitos colaterais da medicação. A
manutenção de níveis normais de atividade é particularmente
importante em crianças pequenas, porque brincar é importante
para seu desenvolvimento social e físico normal.
Os objetivos serão alcançados a partir de avaliação (diagnóstico,
controle de sintomas, fatores de risco, técnica inalatória,
adesão, preferência dos pais), ajuste do tratamento
(medicamentos, estratégias não farmacológicas e tratamento de
fatores de risco modificáveis) e revisão da resposta (eficácia da
medicação e efeitos colaterais). Esse ciclo deve estar associado à
educação dos pais/responsáveis e da criança (a depender da
idade), treinamento de habilidades para uso eficaz de
dispositivos inaladores e incentivo à boa adesão,
monitoramento dos sintomas pelos pais/responsáveis, e um
plano de ação personalizado por escrito.
O B J E T I V O S
A V A L I A Ç Ã O D A C O N T R O L E D A A S M A
Para assegurar o tratamento é importante avaliar se a criança
tem sintomas todo dia, sintomas noturnos, limitação à
atividade física e uso de medicações de alívio (beta-2 agonista,
ou seja, perguntar se faz uso de Salbutamol, Aerolin, etc.) para
avaliar se a asma está bem controlada ou não. O controle das
manifestações com ou sem tratamento é avaliado pelo estado de
asma da criança nas últimas 4 semanas (controle atual) e como
ela pode afetá-los no futuro (risco futuro). 
Sintomas (tosse, sibilo,
respiração pesada) por < 10
dias durante infecções do
trato respiratório
L A Y A N E S I L V A
A definição de controle satisfatório dos sintomas em crianças
com < 5 anos depende de informações derivadas dos cuidadores,
para avaliação é usado o Teste de Controle da Asma na Infância
em crianças de 4-11 anos. O Teste de Controle Respiratório e da
Asma (TRACK) é um questionário validado para preenchimento
de cuidadores para crianças em idade pré-escolar com sintomas
consistentes com asma, inclui controle dos sintomas e cursos de
corticosteroides sistêmicos no ano anterior.
se o CI for administrado através de uma máscara facial ou
nebulizador, a pele do nariz e ao redor da boca deve ser
limpa logo após a inalação para evitar efeitos colaterais
locais, como erupção cutânea.
A relação entre controle de sintomas e risco futuro de
resultados adversos, como exacerbações, é pouco estudada,
sabe-se que as crises podem ocorrer em crianças após meses de
controle dos sintomas. O risco futuro de danos devido a doses
excessivas de corticosteroides inalatórios ou sistêmicos
também deve ser evitado, garantindo que o tratamento
prescrito seja apropriado e reduzido à dose mais baixa que
mantenha o controle satisfatório dos sintomas e minimize as
exacerbações.
Além disso, a altura da criança deve ser medida e registrada pelo
menos anualmente, pois a velocidade de crescimento pode ser
menor nos primeiros 1-2 anos de tratamento com CI, pois a
asma mal controlada pode afetar o crescimento. Se houver
diminuição da velocidade de crescimento, outros fatores devem
ser considerados, incluindo asma mal controlada, uso frequente
de corticosteroides orais e nutrição inadequada, e considerar
encaminhamento.
TRACK (teste para avaliar o estado respiratório e da asma em
crianças): critério que foi implantado no Brasil, que além de
considerar as últimas 4 semanas para frequência de sintomas,
sintomas noturnos e limitação de atividade, ele considera nos
últimos 3 meses o uso de B2 (broncodilatador) e nos últimos 6
meses o uso de corticoides. Assim, quanto mais a pessoa usou,
menos ela pontua, ou seja, se ele pontuar acima de 80 significa
que ele está bem e se for abaixo de 80 significa que o paciente
está mal.
Existe uma diferença que, em menores de 5 anos são
questionados sintomas diurnos mais do que 1 vez na semana, já
em crianças maiores de 5 anos, sintomas diurnos devem
acontecer mais de 2 vezes na semana, ou seja, em maiores do
que 5 anos onde teria 1x por semana serão 2 x por semana.
A V A L I A Ç Ã O D E R I S C O F U T U R O
2-3 episódios por ano
Ausência de sintomas entre os
episódios
Sintomas (tosse, sibilo,
respiração pesada) por > 10
dias durante infecções do
trato respiratório
> 3 episódios por ano ou
episódios severos e/ou
despertar noturno
Entre os episódios pode haver
tosse ocasional, sibilo ou
respiração pesada
Sintomas (tosse, sibilo,
respiração pesada) por > 10
dias durante infecções do
trato respiratório
> 3 episódios por ano ou
episódios severos e/ou
despertar noturno
Entre os episódios pode haver
tosse ocasional, sibilo ou
respiração pesada durante
brincadeiras ou risadas
 
Sensibilização alérgica,
dermatite atópica, alergia
alimentar ou história familiar
de asma
Poucos tem asma Alguns tem asma A maioria tem asma
PADRÃO DE SINTOMAS
(podem mudar ao longo do tempo)
L A Y A N E S I L V A
Os espaçadores são usados porque essas bombinhas não devem
ser usadas na boca, e a criança geralmente não sabe fazer a
técnica correta, com o espaçador, ela pode agitar a bombinha,
encaixar o espaçador e pode deixar a criança fazer qualquer
coisa, que independentemente ela irá absorver a medicação.
Assim, espaçador melhora a técnica inalatória e faz com que as
partículas grandes sejam depositadas dentro da bombinhas e
apenas as partículas respiráveis passam para a criança, logo irá
reduzir a deposição na boca de remédio e, consequentemente,
irá reduzir os efeitos colaterais - preferencialmente, os
espaçadores devem ser de alumínio.
fatores como sensibilização alérgica e/ou hemograma
periférico podem ajudar a identificar melhor quais crianças
são mais propensas a ter uma resposta de curto prazo ao CI.
As medicações podem ser feitas por nebulização ou por inalador
dosimetrado com espaçador ou bucal ou outros dispositivos,
sendo que a crise é caracterizada por hiperreatividade
brônquica e uma via aérea extremamente inflamada, que deve
ser tratada para evitar evolução com remodelamento e redução
da função pulmonar. Os medicamentos constituem um
componente do manejo da asma em crianças pequenas, deve
estar associado à educação, treinamento de habilidades para
uso de dispositivos inaladores e adesão, estratégias não
farmacológicas, incluindo controle ambiental, e, quando
apropriado, monitoramento regular e revisão clínica.
O tratamento gradual com base nos padrões de sintomas, risco
de exacerbações e efeitos colaterais e resposta ao tratamento
inicial, que inclui uso diário e prolongado de medicamentos de
controle para manter a asma bem controlada e medicamentos
de alívio para alívio dos sintomas conforme necessário.
Os medicamentos de alívio incluem: beta 2-agonista de curta
duração (salbutamol), também chamado de SABA, que só
devem ser utilizados para resgate de crise, não é tratamento de
manutenção. Já, os medicamentos de controle são (1)
corticoides inalatórios, (2) antagonista de leucotrienos (anti-
leucotrieno),(3) beta 2-agonistas de longa duração (LABAs) -
raramente, podem ser utilizados teofilina, corticosteróides
sistêmicos de longo prazo, tiotrópio, omalizumabe (anti-IL5) e
outras anti-interleucinas.
M E D I C A M E N T O S P A R A C O N T R O L E
C O R T I C O I D E S I N A L A T Ó R I O S
Medicação de primeira escolha para tratamento da asma, pois
além de tratar a inflamação, ele aumenta a expressão dos beta-
adrenérgicos, ou seja, aumenta a resposta ao B2 e diminui a
expressão de citocinas inflamatórias (ações anti-inflamatórias
amplas). É uma droga de excelência no tratamento da asma, que
promove estabilidade da doença, prevenção de crises, melhora
de sintomas e melhora da função pulmonar.
Não pode-se usar o corticoide inalatório com qualquer
nebulizador, o nebulizador básico a jato é a melhor opção
porque nele é possível fazer CI ou salbutamol. 
 
Não pode-se fazer o corticoide no nebulizador ultra-sônico
porque ele esquenta as partículas e interfere na eficácia, por isso
é eficaz apenas apenas para soluções (broncodilatadores) e não
para as suspensões (corticoides).
A N T A G O N I S T A S D E L E U C O T R I E N O S
L A Y A N E S I L V A
LEUCOTRIENOS: substâncias pró-inflamatórias, causa
liberação de quimiotaxia, broncoconstrição, edema e
produção de muco.
MONTELUKASTE: por ser de uso oral, é a principal droga
utilizada por pediatras - ótimo perfil de segurança, relatos
esporádicos de efeitos no comportamento; uso associado
com CE inalatório em pacientes com asma não controlada
com monoterapia.
Medicação que vai agir na cascata do leucotrieno, agem no
bloqueio da liberação de citocinas inflamatórias com redução de
broncoconstrição e edema, mas causa agitação, pesadelos e
desenvolve ideação suicida, ou seja, alterações
comportamentais sérias - a FDA emitiu um alerta em 2019,
então não se deve abusar de leucotrieno pois ele não é tão
efetivo para tratamento e tem esse efeito colateral.
Salbutamol, fenoterol - Berotec, terbutalina.
Medicamentos de alívio dos sintomas agudos, cujo uso
frequente é um marcador de controle inadequado da asma,
assim quando o paciente desenvolve o costume de usar
medicação para aliviar os sintomas constantemente para tratar,
mas o processo inflamatório está aumentando, e quanto mais o
paciente usa, ocorre mais inflamação eosinofílica, o que
aumenta o número de morte por asma.
B E T A - A G O N I S T A S D E C U R T A
D U R A Ç Ã O
O Berotec já é proibido em 119 países porque ele tem forte
associação com arritmias e morte por asma, por isso também
parou de ser produzido no Brasil.
O uso de SABA isolado não é recomendado porque a asma é uma
doença inflamatória e não apenas uma doença de
broncoconstrição, e esse processo inflamatório ocorre na
maioria dos pacientes com asma, mesmo naqueles com
sintomas intermitentes ou pouco frequentes. O SABA além de
fornecer alívio rápido dos sintomas, está associado a maior
risco de exacerbações e piora da função pulmonar, seu uso
regular aumenta as respostas alérgicas e a inflamação das vias
aéreas, e o uso excessivo (> 3 canisters por ano) está associado a
um risco aumentado de exacerbações graves - a utilização de > 12
canisters por ano está associado a risco aumentado de morte.
Salmeterol, formoterol, vilanterol.
Permitido na faixa etária acima de 4 anos de idade, a diferença
para o beta-2 de curta duração é o tempo de duração, o de longa
duração age por 12 horas, o formoterol age durante 24 horas
mantendo o indivíduo dilatado, já o de curta duração age
durante 4-6 horas. O uso de LABA deve ser diário em
combinação com corticosteróides inalatórios, ou seja, ele não
pode ser usado sozinho, e deve-se tentar melhorar o controle da
asma com menores doses de corticoesteróides.
B E T A - A G O N I S T A S D E L O N G A
D U R A Ç Ã O
Uso contínuo isolado de LABAs não é recomendado, ocorre em
fenômeno de down-regulation com redução da expressão de
receptores beta-adrenérgicos, promove maior risco de
sensibilização alérgica e aumento da hiperresponsividade
brônquica - além de piores desfechos de exacerbações, crises
graves, admissões hospitalares e aumento de óbitos por asma.
A N T A G O N I S T A S M U S C A R Í N I C O S D E
A Ç Ã O P R O L O N G A D A
Antimuscarínico/anticolinérgico de ação prolongada, utilizado
quando a associação entre CI e LABA não funciona, as
indicações de uso são: 
(1) incluir a combinação ICS-LABA-LAMA, se a asma for
persistentemente não controlada, apesar de ICS-LABA - o
brometo de tiotrópio, na dose de 5 ug/dia (dose fixa), está
indicado como terapia adjuvante para asmáticos com idade > 6
anos com asma não controlada nas etapas IV e V da GINA. 
(2) adicionar LAMA a dose média ou alta de ICS-LABA melhora
modestamente a função pulmonar, mas sem sintomas.
Em alguns estudos, o LAMA adicional aumentou modestamente
o tempo para exacerbação severa, exigindo CO (corticoide oral),
para pacientes com exacerbações, é importante garantir que o
paciente receba CI suficiente, ou seja, pelo menos uma dose
média de ICS-LABA, antes de considerar a adição de um LAMA.
I N D I C A Ç Ã O D E T R A T A M E N T O
R E G U L A R D E C O N T R O L E
o tratamento de controle pode ser indicado em uma criança
com episódios menos frequentes, porém mais graves, de
sibilos induzidos por vírus
O tratamento inicial da sibilância é SABA a cada 4-6 horas,
conforme necessário, até que os sintomas desapareçam,
geralmente dentro de 1 a 7 dias, mas em caso de incerteza da
natureza do episódio pode-se usar tratamento adicional.
1. Se a história e o padrão de sintomas sugerirem um
diagnóstico de asma e os sintomas respiratórios não são
controlados e/ou episódios de sibilos são frequentes, o
tratamento regular de controle deve ser iniciado e a resposta
deve ser avaliado.
2. Se tiver dúvida sobre o diagnóstico de asma e o uso de
antibiótico e SABA inalatório precisarem ser repetidos mais do
que a cada 6-8 semanas, deve-se considerar uma tentativa de
tratamento regular de controle para confirmar se os sintomas
são devidos à asma, além de encaminhar para um especialista.
E T A P A S D O T R A T A M E N T O
Confirmar se os sintomas são devido à asma e não a uma
condição concomitante ou alternativa
Verificar e corrigir a técnica do inalador
Confirmar a boa adesão à dose prescrita
Considerar experimentar uma das outras opções de
tratamento para essa etapa, pois muitas crianças podem
responder a uma das opções
Informar-se sobre fatores de risco como exposição a
alérgenos ou fumaça de tabaco
O tratamento da asma em crianças pequenas segue uma
abordagem gradual, se o controle dos sintomas for ruim e/ou as
exacerbações persistirem apesar de 3 meses de terapia de
controle adequada, antes de se intensificar o tratamento deve-
se considerar:
1.
2.
3.
4.
5.
As tabelas são divididas em menor que 5 anos, 6-11 anos e
adolescentes e adultos, elas tem algumas diferenças, sendo a
principal diferença a indicação do LABA (beta-2 de longa) que
não deve ser feita para menores que 4 anos e no GINA só é
indicado para maiores de 5 anos.
L A Y A N E S I L V A
se um bom controle da asma não for alcançado com uma
determinada terapia, recomenda-se testar as terapias
alternativas da Etapa 2 antes de passar para a Etapa 3.
Opção alternativa: em crianças pequenas com asma
persistente, o tratamento regular com um antagonista do
receptor de leucotrienos (LTRA) reduz modestamente os
sintomas e a necessidade de corticosteróides orais.
Outra diferença é o step 1, que em menores de 5 anos se a criança
tem sibilância infrequente pós síndromes virais (<3 vezes por
ano) é composto na via preferencial por beta-2 de curta se
necessário. Pode-se considerar ao colocar o beta-2 de curta
adicionar CI dose baixa por um curto período de tempo se a
criança tem > 3 crises por ano, após reavaliação, se houve
melhora, manter medicação por 3 meses, se não melhorou
checar a técnica inalatório, dose correta, adesão ao tratamento,
outras comorbidades e questionar diagnóstico, se tudo estiver
correto e não houver melhora, step 3 deve-se oferecer dosedobrada, e se não melhorar mandar para o especialista. Logo,
até o step 3 é de responsabilidade do clínico geral. Existe ainda a
via alternativa (menos potente e tem efeito colateral) que pode
ser o uso de um antileucotrieno, mas existem outras
alternativas como usar o corticóide quando necessário,
principalmente para pacientes que não aceitam medicação, é
melhor usar de forma intermitente. Uma alternativa para
dobrar a dose do medicamento será manter a dose baixa de CI e
associar um antileucotrieno.
O esquema de tratamento para 6-11 anos, a principal diferença é
que não informa quando entrar em qual step (frequência dos
sintomas, número de crises), apenas informa que no step 1
(episódios raros de sibilância) serão usados CI em dose baixa e
beta-2 de curta se necessário - uma alternativa é usar
diariamente o CI. O step 2 se mantém igual (baixa dose) e o step
3 muda com a entrada do LABA, ou seja, no lugar de dobrar a
dose, deixaria o CI na dose baixa e associaria o LABA porque
uma das máximas do tratamento da asma é tentar evitar dose
alta de corticóide - só usar dose alta se de fato não houver
melhora mesmo seguindo todos os passos corretos. Além disso,
no step 3 surgem várias alternativas, ou usar dose baixa de CI +
LABA ou dose média de CI ou dose baixa + formoterol na
estratégia terapia de manutenção e resgate, porque o
formoterol tem um início de ação rápido e persistente
(prolongado). As vias alternativas incluem antileucotrienos ou
baixa dose do CI, e o tiotrópio que é chamado de LAMA.
E T A P A 1
episódios iniciais de sibilos em crianças com < 1 ano
geralmente ocorrem na bronquiolite infecciosa, e isso deve
ser tratado de acordo com as diretrizes locais de
bronquiolite - SABAs são ineficazes para bronquiolite.
a terapia broncodilatadora oral não é recomendada devido
ao início de ação mais lento e maior taxa de efeitos colaterais
Todas as crianças com sibilância devem receber SABA inalado
para alívio dos sintomas - se uso > 2 vezes por semana por 1 mês
indica necessidade de teste de medicação de controle.
Opção alternativa: em crianças com sibilos intermitentes
induzidos por vírus e sem sintomas de intervalo,
principalmente com atopia, podem ser consideradas doses altas
intermitentes de CI, mas há alto risco de efeitos colaterais.
E T A P A 2
Recomenda-se o uso regular diário de CI em dose baixa como
tratamento inicial preferencial para controlar a asma em
crianças < 5 anos por pelo menos 3 meses para estabelecer sua
eficácia no alcance de um bom controle de asma.
E T A P A 3
Se não houver controle dos sintomas após 3 meses de terapia
inicial com dose baixa de CI ou se as exacerbações continuarem
a ocorrer, deve-se: (1) confirmar se os sintomas são devidos à
asma e não uma condição concomitante ou alternativa, (2)
verificar e corrigir a técnica do inalador, e considerar
tratamentos alternativos, (3) confirmar boa adesão à dose
prescrita, e (4) informe-se sobre fatores de risco como exposição
a alérgenos ou fumaça de tabaco. Posteriormente, pode-se
dobrar a dose inicial baixa de CI e avaliar a resposta após 3
meses, se os sintomas/crises persistirem e surgirem efeitos
colaterais suspeitos, a criança deve ser encaminhada para
avaliação especializada.
Opção alternativa: adição de LTRA + CI em dose baixa pode ser
considerada, com base em dados de crianças mais velhas.
Para crianças de 6-11 anos, a opção é tomar CI sempre que o
SABA for tomado ou CI regular com SABA
Para crianças de 6-11 anos, a opção preferencial é CI de baixa
dose regular com SABA conforme necessário, e o tratamento
alternativo será feito com CI em baixa dose sempre que SABA é
administrado ou antileucotrieno diário.
Não é recomendado uso de CI-LABA em crianças com < 4 anos.
Para crianças de 6-11 anos, após verificar a técnica inalatória,
adesão e tratar fatores de risco modificáveis, há 3 opções:
aumentar o CI para dose média ou alterar para CI-LABA, ambos
com uso do SABA de alívio conforme necessário, ou mudar para
dose muito baixa de CI-formoterol de manutenção e de alívio.
Outras opções: adicionar antileucotrieno.
E T A P A 4
Se após dobrar a dose de CI, a asma permanecer não controlada,
deve-se reavaliar a técnica inalatória e a adesão à medicação,
abordar o controle de fatores ambientais e reconsiderar o
diagnóstico de asma
Opção alternativa: se o diagnóstico de asma for confirmado,
com aconselhamento especializado, as opções serão: (1)
aumentar a dose de CI por algumas semanas até melhorar o
controle da asma, (2) adicionar antileucotrieno, (3) adicionar
LABA com o CI, (4) adicionar corticóide oral em dose baixa por
algumas semanas até melhorar o controle da asma, e (5)
adicionar CI de alta dose intermitente no início de doenças
respiratórias ao CI diário regular se as exacerbações forem
preocupantes.
Para crianças de 6-11 anos, aumentar para dose média de CI-
LABA, usar budesonida-formoterol como terapia de
manutenção e de alívio - se a asma não estiver bem controlada
com doses médias de CI, a recomendação é encaminhar a
criança para avaliação e aconselhamento especializado.
 
Outras opções: aumentar para dose pediátrica alta de CI-LABA,
considerando efeitos adversos, como o tiotrópio inalatório
como terapia adjuvante ou acrescentar antileucotrieno.
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
T R A T A M E N T O D E C O N T R O L E I N I C I A L E M C R I A N Ç A S D E 6 - 1 1 A N O S C O M A S M A
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com
asma severamente
descontrolada
Sintomas
menos do que 2
vezes por mês
Sintomas menos
do que > 2 vezes
por mês, mas
<4-5 dias por
semana
Sintomas na
maioria dos dias,
ou despertar
noturno por asma
1 ou mais vezes por
semana
Sintomas diários
ou despertar
noturno 1 ou
mais vezes por
semana a função
pulmonar baixa
TRATAMENTO INICIAL
Crianças de 6-11 anos com diagnóstico de asma
PRIMEIRO
AVALIAR
COMEÇAR
AQUI SE:
PRIMEIRO AVALIAR: SE: COMEÇAR COM:
CONFIRMAÇÃO DE
DIAGNÓSTICO
CONTROLE DE
SINTOMAS E FATORES
DE RISCO
MODIFICÁVEIS 
COMORBIDADES
TÉCNICA INALATÓRIA
E ADESÃO
PREFERÊNCIAS E
METAS DO PACIENTE
Sintomas diários, despertar
noturno 1 ou mais vezes por
semana e função pulmonar baixa?
Sintomas na maioria dos dias, ou
despertar noturno por asma 1 ou
mais vezes por semana?
Sintomas mais do que 2 vezes
por mês?
Uso curto de corticoide
oral pode ser necessário
para pacientes com asma
severamente
descontrolada
Uso de CI sempre que
usar SABA
CI em dose baixa em
uso diário
CI-LABA em dose baixa OU
CI em dose média OU baixa
dose de CI-LABA de
manutenção e se crise
CI-LABA em dose média
OU CI-LABA de
manutenção e se crise
Referenciar para
especialista
STEP 1
Uso de CI sempre que
usar SABA
STEP 3
CI-LABA em dose
baixa ou CI em dose
média ou CI-
formoterol em dose
muito baixa de
manutenção e de
alívio
STEP 4
CI-LABA em
dose média ou
CI-formoterol
em dose baixa de
manutenção e de
alívio.
Referenciar para
aconselhamento
com especialista
STEP 5
Referenciar para
definição de
fenótipo.
Considerar dose
alta de
manutenção de
CI-LABA.
Acrescentar anti-
IgE, anti-IL5/5R,
anti-IL4R, anti-
TSLP
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: quando necessário beta2-agonista de ação curta ( ou CI-formoterol em dose baixa)
STEP 2
CI em dose baixa de manutenção
Considerar CI em dose
baixa diariamente
Antileucotrieno em dose baixa de manutenção ou
CI em dose baixa sempre que for usado SABA
CI-LABA em dose
baixa +
antileucotrieno
Acrescentar
tiotrópio ou
antileucotrieno
Acrescentar anti-
IL5 ou, por
último, corticóide
oral de baixa dose
TRATAMENTO
PREFERENCIAL
Para prevenir
exacerbações e controlar
os sintomas
Outras opções de controle
(indicações limitadas ou
poucas evidências de
eficácia e segurança
TRATAMENTO DE
ALÍVIO
Confirmação de diagnóstico
Controle de sintomas e fatores de risco
modificáveis (incluindo função pulmonar)
Comorbidades
Técnica inalatória e aderência
Preferências e metas da criança e dos pais
L A Y A N E S I L V A
L A Y A N E S I L V A
R E V I S Ã O E R E A J U S T E
Em todas asconsultas realizar checagem da técnica inalatória:
verificação de controle ambiental; avaliação do nível de
controle - quando controlado , após 03 meses, iniciar desmame
das medicações para manter a criança com a menor dose
possível de corticoide inalatório. Além disso, um registro anual
da altura das crianças porque o CI usado por mais de 1 ano em
doses altas pode comprometer o crescimento, fornecer plano de
ação por escrito das condutas em caso de crise.
Nunca reduzir a medicação se o paciente for viajar ou se estiver
gripado ou se o controle ambiental estiver inadequado. Não
parar completamente o CI em pacientes com diagnóstico de
asma, a menos que seja temporariamente para confirmado
diagnóstico de asma.
R E D U Ç Ã O D O T R A T A M E N T O
Uma vez que o bom controle da asma tenha sido alcançado e
mantido por 2 a 3 meses e a função pulmonar tenha atingido um
platô, o tratamento muitas vezes pode ser reduzido com
sucesso, sem perda do controle da asma, com objetivo de (1)
encontrar o tratamento mínimo eficaz, ou seja, manter bom
controle dos sintomas e exacerbações, e minimizar os custos do
tratamento e o potencial de efeitos colaterais, e (2) incentivar o
paciente a continuar o tratamento do controlador.
ANTES DE REDUZIR: qualquer redução deve ser considerada
como ensaio terapêutico, com a resposta avaliada em termos de
controle de sintomas e frequência de exacerbação, e o paciente
deve receber um plano de ação sobre como e quando retornar o
tratamento anterior se os sintomas piorarem.
S I N T O M A S
E X A C E R B A Ç Õ E S
E F E I T O S
C O L A T E R A I S
F U N Ç Ã O
P U L M O N A R
S A T I S F A Ç Ã O D O
P A C I E N T E E
F A M I L I A R E S
C O N F I R M A Ç Ã O D E
D I A G N Ó S T I C O S E N E C E S S Á R I O
C O N T R O L E D E S I N T O M A S E
F A T O R E S D E R I S C O
M O D I F I C Á V E I S
C O M O R B I D A D E S
T É C N I C A I N A L A T Ó R I A E
A D E S Ã O
P R E F E R Ê N C I A S E M E T A S D O
P A C I E N T E E F A M I L I A R E S
T R A T A M E N T O D E F A T O R E S D E
R I S C O M O D I F I C Á V E I S E
C O M O R B I D A D E S
E S T R A T É G I A S N Ã O
F A R M A C O L Ó G I C A S
M E D I C A Ç Õ E S P A R A A S M A
( A J U S T E D E A U M E N T O E
R E D U Ç Ã O )
E N S I N A R E T R E I N A R T É C N I C A
I N A L A T Ó R I A
L A Y A N E S I L V A
 Sendo que os fatores associados a maior risco de exacerbação
após a redução incluem: histórico de exacerbações e/ou visita ao
departamento de emergência por asma nos últimos 12 meses e
VEF1 basal baixo - outros preditores são hiperresponsividade
das vias aéreas e eosinofilia no escarro. 
Deve-se reduzir a dose do CI em 25-50% em intervalos de 2-3
meses, se a asma está bem controlada em CI dose baixa ou
LTRA, conforme a necessidade de dose baixa CI-formoterol é
uma opção de redução ou CI baixa dose formada, quando SABA
é formada (ou combinação de inaladores separados). 
L A Y A N E S I L V A
Não deve-se parar completamente CI em pacientes com
diagnóstico de asma a menos que seja temporariamente
necessário para confirmar o diagnóstico de asma.
TRATAMENTO INICIAL
Crianças menores de 5 anos com diagnóstico de asma
T R A T A M E N T O D E C O N T R O L E I N I C I A L E M C R I A N Ç A S D E < 5 A N O S C O M A S M A
STEP 1
Considerar uso
curto intermitente
de CI durante
infecções virais
STEP 3
Dose baixa de CI
STEP 4
Continuar o
tratamento de
controle e
encaminhar para um
especialista
STEP 2
Dose baixa de corticoide inalatório
Antileucotrieno de uso diário ou uso intermitente de CI
durante infecções respiratórias
Dose baixa de CI + LTRA
Encaminhar para
especialista
Adicionar LTRA, aumentar
frequência de CI ou uso
intermitente de CI
MEDICAÇÃO DE ALÍVIO: quando necessário beta2-agonista de ação curta 
Sibilância
infrequente em
infecções virais e
pouco intervalo
entre os sintomas
 
Padrão de sintomas inconsistente com asma mas episódios de
sibilância que requerem uso frequente de SABA (> 3 vezes por ano)
 
Padrão de sintomas consistente com asma e sintomas de asma não
controlados ou > 3 exacerbações por ano
Diagnóstico de asma e asma
não controlada com CI em
dose baixa
Asma não controlada com
dose dobrada de CI
Antes de aumentar o step, checar alternativas
diagnósticas, técnica inalatória, adesão e exposição
TRATAMENTO
PREFERENCIAL
Outras opções de controle
(indicações limitadas ou
poucas evidências de
eficácia e segurança
TRATAMENTO DE ALÍVIO
CONSIDERAR ESSE STEP
PARA CRIANÇAS COM:
OPÇÕES DE MEDICAMENTO PARA ASMA
Ajustar o tratamento para cuidados 
individuais com as crianças