5 EXAME CLÍNICO2c DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO

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Disciplina: Odontopediatria I
Aula 5 – EXAME CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
EXAME CLÍNICO, DIAGNÓSTICO E PLANO DE TRATAMENTO
A ficha utilizada em Odontopediatria é diferente da ficha que utilizamos habitualmente na clínica, uma vez que a primeira está adaptada para a realidade infantil. Então, o objetivo é apresentar quais as diferenças, destacando o que será aplicado na disciplina de odontopediatria.
	A parte de diagnóstico e exame clínico é a consulta mais importante na clínica de Odontopediatria. É a consulta em que vamos ganhar o responsável e a criança. Se na primeira consulta o profissional não passar segurança, afinidade com a criança, o tratamento será arrastado até o final. E para ganhar o paciente, é necessário que a gente o observe desde o momento em que ele entra no nosso consultório, ou aqui na clínica. Já começar a observar o paciente, e no caso de crianças, observar a relação com o responsável, que pode ser de superproteção, de competição (que pode acontecer), para que seja possível dar um diagnóstico mais apurado possível.
	Como dentistas, muitas vezes temos que ser um pouco de tudo, como terapeuta, conselheiro, psicólogo. Então, devemos ver o paciente como um todo, e não só uma boca que está entrando no consultório.
Temos, no atendimento, etapas a seguir, com o objetivo final de ganhar aquele paciente, inserir não só para o paciente, mas para toda a família um programa de saúde bucal. Muitas vezes temos a oportunidade de mudar os hábitos de uma família toda por meio de um único paciente, nesse caso a criança. Quando propomos alguma coisa para um determinado paciente, temos sempre que levar em consideração a família.
Fases do tratamento:
· Anamnese 
· Exame clínico
· Diagnóstico 
· Plano de tratamento
· Programa de saúde bucal
A primeira folha da ficha de Odontopediatria vem com o termo de consentimento, uma vez que vamos lidar com menores de idade, e até que ele complete 18 anos, a criança está sob a guarda de um responsável, não respondendo por si próprio. Essa autorização deve ser assinada pelo responsável já na primeira consulta. Se esse documento não for obtido na primeira consulta, por lei, o dentista não pode nem tocar naquela criança. Muitas vezes, ao marcar a consulta, o responsável é orientado de que deve acompanhar a criança em todas as consultas, mas as vezes, é muito comum que pacientes de 12/13 anos andem sozinhos, ou então esse paciente vem acompanhado de um parente mais velho, porém também menor de idade. Se o responsável maior de idade não estiver presente, aquele paciente não pode ser atendido em hipótese alguma, e isso serve para que o profissional fique resguardado caso aconteça alguma coisa com aquele paciente.
· 1ª coisa – pegar a assinatura do responsável
· Preencher a ficha – letra legível, nome do paciente, número do prontuário, número de identidade (os responsáveis já são orientados a estarem com os documentos necessários), órgão expedidor, responsáveis por tal paciente (nome do paciente).
· Deve ser lido e explicado para o responsável e paciente de que será feito um tratamento de exame, e se houver a necessidade de tratamento restaurador. Sempre transmitindo em uma linguagem acessível para eles.
IMPORTANTE – no termo de consentimento deve constar que muitas vezes a criança não será colaboradora com o tratamento necessário, e que então em alguns momentos precisaremos conter a criança para que ela possa ser examinada. Isso está explicado na ficha:
“Autorizo a imobilização parcial ou total da criança para exame ou tratamento odontológico, com o intuito de garantir a proteção e a segurança, e estando esclarecido...” (colocar a data e pedir a assinatura do responsável)
Feito isso, partimos para a anamnese.
Anamnese
Coletar as informações relevantes cobre o paciente e a sua família. E é quando o termo de consentimento é assinado. A ficha de Odontopediatria é toda segmentada, separa por retângulos:
· Identificação
· História médica geral
· História médica atual 
· Exame de biofilme 
· Exame gengival 
· Exame odontológico 
Todos esses tópicos estão na ficha separados por retângulos, para facilitar o trabalho.
PRIMEIRA PARTE – IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE 
· Nome 
· Apelido que a criança gosta de ser chamada (isso é feito para a criança se sentir mais confortável)
· Data de nascimento
· Idade
· Endereço – caso o endereço fornecido pelo paciente pareça estranho, podemos pedir para que ele traga uma conta luz, assim podemos copiar o endereço da conta. Muitas vezes precisamos entrar em contato com os pacientes, e muitos não têm telefone fixo e mudam os números de celular, e acabamos tendo que mandar telegrama. Então, sempre deixar o endereço mais completo possível, com CEP.
· Telefone
· Nome da mãe 
· Nome do pai
· Idade 
· Profissão
· Qual o responsável (as vezes não é nenhum dos pais que está trazendo a criança)
· RG do responsável
· CPF do responsável
· Telefone do responsável
· Encaminhamento - as vezes a criança é encaminhada por um posto, onde o dentista de lá não pode atender, se não foi encaminhado por ninguém é só fazer um risquinho nessa parte.
· Queixa principal – preenchido com as palavras do paciente
HISTÓRIA MÉDICA
· Paciente está fazendo tratamento médico.	( ) SIM		( ) NÃO
Qual o motivo?
Nome do pediatra
· Peso
· Altura 
Caso o paciente não saiba (o que as vezes é melhor), podemos pesar e medir o paciente na clínica. A partir do momento que sabemos o peso e a altura do paciente podemos ver o acompanhamento do crescimento e peso, para saber se ela está nos padrões aceitáveis de crescimento, e caso aja alguma alteração não damos o diagnóstico, mas alertamos o responsável e até mesmo solicitamos que a criança seja levada ao posto de saúde para uma avaliação de crescimento, excesso de peso e etc.
· Possui alguma recomendação de outro profissional de saúde?
· Já sofreu traumatismo dentário?
Se sim, temos uma ficha própria para traumatismo, que é a ficha do projeto de trauma. Então solicitamos ao professor orientador que o paciente já sofreu trauma, para pegarmos a ficha e encaminhar o paciente, mesmo que não aja nenhuma sequela, a experiência de trauma tem que ser notificada e registrada.
· Já sofreu algumas das alterações abaixo? Só vamos saber as respostas corretas, se soubermos perguntar. Deve ser perguntado sempre de uma maneira que o paciente consiga entender.
Alterações de sistema nervoso:
· Convulsão
· Desmaio 
· Perguntar se o paciente é nervoso, se arruma problemas na escola. Para podermos extrair as informações 
Alterações do sistema cardiovascular:
· Problema de coração
· Problema nas articulações (por conta da febre reumática
· Tem algum problema no sangue. Na ficha estão listadas as alterações mais comuns, para poder ajudar, e embaixo tem outras alterações, síndromes.
· Já fez alguma cirurgia?
· Carteira de vacinação – os responsáveis são orientados a estarem com a carteira de vacinação da criança. Devemos tirar uma cópia da carteira e anexar na ficha. A vacinação da criança deve estar atualizada. Como profissionais de saúde temos que ver o paciente como um todo, solicitando caso o paciente não tenha tomado todas as vacinas. Tudo o que for solicitado ao paciente deve ter uma cópia anexada ao prontuário, tudo deve ser documentado para o caso de ser acionado.
· Se a mãe teve alguma doença durante a gestação: 
· Eclampsia 
· Infecção urinária
Isso deve ser perguntado, pois muitas alterações dentárias em dentes decíduos podem ser causadas por doenças da mãe durante a gestação.
· Infecção geral
· Febre constantes 
· Doenças 
Às vezes estamos diante de hipoplásicas severas, e teremos como diagnosticar por conta de alguma alteração da mãe durante a gestação.
· Se tomou/quais medicamentos tomou durante a gestação (algumas medicações influenciam na odontogênese)
· Como foi o parto?
· Normal
· Cesariana
· Usou fórceps – as vezes quando mal utilizado, pode causar alterações irreversíveis no formato dos ossos do crânio.
Às vezes a criança vem acompanhada de outra pessoa, que não sabe responder essas informações, então tem uma parte escrita “nãosabe”, caso a pessoa não saiba responder.
COMO FOI O CONTATO COM O DENTISTA
Lembrar das fases de desenvolvimento da criança. Saber que até os 5 a criança é muito fantasiosa. Ela vai muitas vezes criar fantasias, histórias que ela ouviu, viu na tv, ou o vizinho falou, e ela acaba tomando como verdade para ela. As vezes a criança nunca foi ao dentista e mesmo assim relata a experiência, transmite o que ela ouviu. Então até os 5 anos perguntamos como foi, e confirmamos com o responsável. 
Perguntamos se a experiência foi prazerosa. Se sim, teremos muitas chances de terminar o tratamento daquela criança de forma prazerosa. Se a experiência anterior foi negativa, já vamos esperar que o paciente apresente alguma resistência ao tratamento. E sempre chegar a veracidade da informação, principalmente em menores de 5 anos. A partir dessa idade a criança passa a falar informações mais verdadeiras, uma vez que a criança maior tem uma noção melhor do que é realidade e do que não é.
FICHA DE TRAUMA
Essa ficha contem perguntas fundamentais para fechar a história de aconteceu aquele trauma:
· Como?
· Quando?
· Onde?
HÁBITOS DE HIGIENE
Muitas vezes, a criança responde de maneira automática essa pergunta, porém ao checarmos a quantidade de biofilme, inflamação gengival e presença de cáries, concluímos que na verdade aquele paciente não realiza a escovação na quantidade e na qualidade adequada.
Pesquisas mostram que a criança só consegue efetuar uma escovação de maneira efetiva a partir do momento em que ela consegue escrever a letra “a” arredondada, ou seja, com destreza manual que vem com o hábito de escrever. Essa destreza só é conseguida com os 8 anos de idade, logo, até essa idade a escovação da criança deve ser supervisionada e complementada a escovação da criança, uma vez que ela não conseguirá, sozinha, alcançar as regiões de maior acúmulo de biofilme.
A criança só cospe o mesmo volume de líquido que é colocado em sua boca a partir dos 6 anos. Logo, até os 6 anos de idade sempre vai haver um resquício de líquido que será deglutido, indicando também a supervisão durante a escovação.
A partir dos 8 anos então, espera-se que a criança já tenha sido treinada, que o hábito da escovação tenha sido instalado e que ela realize uma escovação efetiva sozinha. 
Perguntamos como é a escova da criança:
· “ A sua escova é pequenininha ou grandona? “
· “ A sua escova é dura ou é molinha? ”
Para sabermos se a escova utilizada é correta, qual o dentifrício utilizado. Na primeira semana, cada criança vai receber uma escova e um dentifrício para levar para casa e começamos a treinar as crianças no uso do fio dental.
· Perguntar se a criança escova a língua
· Usa fio dental
HÁBITOS DE DIETA
· Come em horários regulares (sempre nas mesmas horas)?
· Tem alergia a algum alimento?
· Come durante as refeições?
· Come biscoito, bala entre as refeições?
· Escova os dentes após as refeições?
· Amamentação natural:
· Por quanto tempo?
· Só durante o dia, só durante a noite ou os 2?
· Usou mamadeira? O que havia na mamadeira?
· Toma refrigerante?
· Bebe suco?
É a partir dessas informações que vamos saber se há a necessidade de dar orientações quanto a dieta daquela criança. São perguntas importantes para termos noção quanto a atividade de cárie e presença de gengivite. A dieta tem relação direta de influência na consistência e da maturação do biofilme, quanto mais uma dieta cariogênica, na base de carboidratos fermentáveis, com uma grande intensidade e frequência, as bactérias presentes vão produzir mais polissacarídeo extracelular. Esse que é a cola que une as bactérias para a formação de biofilme, então, mais rápida será a formação de biofilme naquela boca. Além disso, essa dieta rica em sacarose, ela vai ser metabolizada por essas bactérias para produzir energia, e o produto final dessa energia é o ácido lático, que diminui o ph do biofilme, aumentando o processo de desmineralização.
Então, o paciente deve ser orientado quanto a:
· Consistência 
· Forma 
· Frequência
AMAMENTAÇÃO
	Ao perguntar sobre amamentação, queremos investigar se a criança recebeu a amamentação correta até os 6 meses. O aleitamento materno bom é importante não somente para o desenvolvimento nutricional daquela criança, afetivo, e também das estruturas bucais. Uma criança bem amamentada até os 6 meses tem uma diminuição dos hábitos de sucção.
	Todos nós quando nascemos, nascemos a necessidade de sugar, e essa necessidade é particular de cada criança. Todos os dias essa necessidade precisa ser esvaziada. Como a sucção na amamentação natural exige um esforço maior do bebe para sugar, a necessidade de sugar daquela criança vai ser esvaziada de uma maneira mais eficiente a cada dia. Isso faz com que o bebe não procure outras formas de sugar, uma vez que a necessidade já foi saciada. Estudos demonstraram que os bebes amamentados no seio apresentam menos hábitos de sucção, como a chupeta. 
Muitas vezes vemos bebes que são amamentados, mas a mãe usa a chupeta como uma forma de calar a criança. E quando o bebe é muito pequeno ele acaba cuspindo a chupeta, ai a mãe coloca a chupeta novamente na boca da criança, que novamente cospe, pois ele não tem mais a necessidade de sugar pois esse instinto já foi saciado, e ele chora por outro motivo que não é a necessidade de sucção.
Crianças que usam a chupeta podem ser um indicativo de que ela não foi corretamente amamentada, mas também pode indicar que o responsável está induzindo a criança a desenvolver tal hábito. É mais difícil essa relação quando o aleitamento é artificial, pois algumas mães, por diversos motivos não podem realizar a amamentação natural correta (condições sistêmicas, como o HIV, falta de produção de leite, etc.) e acabam tendo que utilizar a mamadeira, porém muitas mães não recebem a correta orientação de como a amamentação artificial deve ser realizada, para que a necessidade de sucção da criança seja saciada e ela tenha todos os benefícios da sucção. Bebes amamentados de forma correta, seja por amamentação natural ou artificial, tem menos chances de desenvolver respiração bucal, pois se o bebe não veda o mamilo ou o bico da mamadeira ele engasga ao se alimentar, e uma vez que ele está usando os lábios para fazer essa vedação ele só consegue respirar pelo nariz, criando o hábito de respirar pelo nariz sem precisar usar a respiração bucal.
HÁBITOS DELETÉRIOS
	São os hábitos que estão causando algum mal para a criança, seja psicológico, seja de desenvolvimento das estruturas faciais, estruturas físicas do paciente. O hábito deletério também pode ser aquele hábito que passa do tempo de ser removido.
	Sabemos que todos os mamíferos possuem o hábito de sucção latente até os 2 anos de idade. Acima dessa idade, se a criança continua com esse hábito, ele irá causar alterações faciais irreversíveis, que poderão ser corrigidas apenas com tratamento ortodôntico. Então, isso não significa que se a criança fizer 2 anos amanhã, amanhã que teremos consequências irreversíveis sendo causadas, mas o hábito contínuo e para que nós fiquemos atentos que a partir dos 2 anos não é saudável a criança estar com aquele hábito. E devemos já começar a desconfiar que a criança possui um hábito deletério já durante a anamnese.
	Muitas vezes, quando esse hábito dura por mais tempo a criança começa a ter vergonha de tal hábito, pois os amigos vão começar a rir dela na escola, e a tendência é que ela comece a esconder aquele hábito, principalmente crianças mais velhas. Em livros é possível ver que quando a criança chupa dedo é possível ver que a criança tem calos onde ele realiza a sucção, pois ela fica fazendo pressão contra uma estrutura dura, que é o dente. Mas muitas vezes a criança apenas coloca o dedo na boca, sem sugar, então as vezes não é possível encontrar os calos, e é onde usamos outras técnicas para tentar descobrir a presença do hábito.
	Nas meninas, o dentista pode pedir para a menina pintar as unhas alguns dias antes da consulta, e será possível observar que o dedo que ela chupa apresenta um esmalte descascado, sem brilho porconta da ação ácida da saliva.
	Nos meninos, pela prática de esportes, é possível observar que todas as unhas vão estar mais sujas, menos a do dedo que ele suga. Então o dentista deve olhar e comparar a que está mais limpa.
	Devemos observar também se a criança rói as unhas, pela ingestão de bactérias. E depois do questionário de hábitos vamos partir para o exame completo do paciente. Novamente, devemos olhar a criança a partir do momento em que ela entra na nossa clínica.
EXAME COMPLETO DO PACIENTE
· Geral
· Marcha – observar como a criança anda. Lembrando que nos primeiros anos de vida ela está desenvolvendo a marcha, então ela anda como se estivesse bêbada, ela projeta o corpo mais para frente pois ainda não encontrou o eixo de equilíbrio. Mas, uma criança de 2/3 anos de idade que ainda anda assim, pode estar apresentando um problema neurológico, que ainda não tenha sido diagnosticado. E assim, observando podemos conversar com o responsável para saber se a criança está tendo algum acompanhamento.
· Estatura – observar na tabela para saber se a criança está se desenvolvendo conforme a idade.
· Crânio 
· Face
· Mãos – o formato das mãos é muito importante, pois alterações cardíacas congênitas alteram a última falange do dedo. Então o paciente que possui alteração cardíaca congênita apresenta os dedos como se fossem baquetas de bateria, a última falange é arredondada, e a unha cresce parecendo um retrovisor. Às vezes o paciente possui essa característica e ainda não foi diagnosticado.
· Tecido de revestimento – pele, cabelos. Temos que estar atentos, pois as vezes a criança pode estar apresentando marcas de maus tratos, e nós, como profissionais de saúde, temos que estar atentos para comunicar quando necessário. Não é raro o profissional ter que entrar em contato com o conselho tutelar para relatar maus tratos a crianças. Crianças com marcas de cigarro, ou que por conta dos maus tratos começam a arrancar os cabelos e apresenta falhas nos cabelos. E também em coisas mais comuns, sempre pedimos para as crianças usarem touca, pois as vezes ela pode estar com uma infestação inicial de piolhos, que não conseguimos ver e acabar contaminando outros pacientes, e até mesmo nós profissionais. Uma criança com infestação de piolhos não é atendida, os responsáveis são orientados e anota-se na ficha e o responsável assina, e acriança só pode voltar depois que não está mais infestada.
EXAME EXTRABUCAL
· Palpar a ATM para ver a posição em repouso, boca fechada e aberta, presença de crepitações. Nesse momento temos que ter bastante cuidado ao pedir para o paciente abrir e fechar a boca. Precisamos lembrar que na anatomia, a cavidade glenóide de uma criança é rasa, então o que mantém a mandíbula na posição é somente os músculos e ligamentos, ela ainda não tomou a conformação final, que começa a ser moldada com o nascimento do primeiro molar permanente (5/6 anos), antes disso, se a gente pedir para a criança abrir a boca, e ela abrir exageradamente, pode haver deslocamento da mandíbula, e para que isso não ocorra devemos pedir que ela abra e feche devagar.
· Palpar região de pescoço e região submandibular. Às vezes a gente diagnostica alguma amigdalite, algum processo de linfonodos infartados e encaminhamos para o pediatra.
EXAMES DE TECIDOS MOLES
Para facilitar, eu preciso pensar que quando chega na boca temos como se fosse um túnel, e é como se eu tivesse entrando nesse túnel:
· Lábios 
· Bochechas
· Assoalho da boca
· Língua
· Palato
· Orofaringe onde vemos as amídalas e a úvula
· Gengiva 
· Dentes
Essa é apenas uma sequência que a professora acha mais fácil para seguir a ordem, mas não precisa ser decorada essa sequência exata, mas ajuda a não esquecer de nenhuma estrutura. Desde que o exame seja completo e apurado, a ordem pode ser a que mais deixe confortável. OS DENTES SÃO DEIXADOS POR ÚLTIMO. Quando chegamos nos dentes, temos uma sequência na ficha:
· Gengiva
· Dentes
Antes de se chegar na gengiva propriamente dita, precisamos ver a presença de biofilme presente naquela gengiva, e queremos ver se o paciente apresenta biofilme espesso e de difícil remoção, que é aquele biofilme visível clinicamente, onde não precisamos nem usar corante para identificar. Desde a década de 70 já se falava que este biofilme espesso, visível clinicamente e que não pode ser removido com água é o causador da gengivite e da cárie. Para isso, foi desenvolvido um índice de biofilme, que está descrito na ficha clínica.
Diferenciação de biofilme
· Biofilme fino – é visto somente após secagem, no nosso caso com jato de ar, mas pode ser feito com gaze. Realizando movimento delicado de encontro a superfície dental. Então, pode ser enrolada a gaze no dedo e ser feita a secagem do dente, após isso olhamos, se só depois de secar a saliva fosse visto alguma coisa, aquele biofilme é chamado de biofilme fino. No consultório, basta jogar o jato de ar.
· Biofilme espesso – quando o biofilme é visto até mesmo nas condições de umidade, ou seja, até mesmo na presença de saliva ele pode ser visto.
Remoção
· Fácil remoção – quando um movimento com a gaze na direção de mesial para distal remove o biofilme. Se limpou, ele não possui muito polissacarídeo extracelular.
· Difícil remoção – faz o movimento, mas ele continua aderido, está cheio de cola produzida pela bactéria.
Na clínica, esse exame é rápido e sem custo. Primeiro afastamos os lábios e vemos sem secar se encontramos biofilme. Se só assim já encontrarmos biofilme, procurando sempre na margem gengival, fóssulas e fissuras e na proximal, passamos uma gaze, se ele não for removido (passar uma vez e não esfregar) o paciente possui biofilme espesso e de difícil remoção. 
Se o biofilme não for encontrado com a presença de saliva, devemos secar. Se após isso eu visualizei, passei a gaze e ele foi removido, o biofilme é de fácil remoção. Se depois de seco ainda não houver biofilme, o paciente não tem biofilme.
Após fazer isso, na ficha tem uma tabela que vai do 0 ao 5, que engloba a boca inteira:
· 0 – Ausência de biofilme visível
· 1 – Biofilme fino e facilmente removido em dentes anteriores ou posteriores. Ou em uma região ou em outra. Isso serve para mostrar que em uma região já está sendo deixado um pouco de biofilme. Então o paciente deve ser instruído a caprichar na escovação mais naquela região
· 2 – Biofilme fino e facilmente removido em dentes anteriores e posteriores. Nesse caso devemos orientar a melhora da escovação nas duas áreas.
· 3 – Biofilme espesso e firmemente aderido em dentes anteriores ou posteriores. Esse é um caso um pouco mais grave. Devemos mostrar ao paciente que naquela área a escova não está indo.
· 4 – Biofilme espesso e fino ao mesmo tempo. Biofilme fino e facilmente removido em anteriores, espesso e firmemente aderido em posteriores ou o inverso, ou biofilme fino e espesso ao mesmo tempo.
· 5 – Biofilme espesso em região anterior e posterior.
Na ficha devem ser anotadas essas características. Fazemos isso pois esperamos que com o tratamento seguinte o paciente vá diminuindo os níveis de biofilme, não que chegar ao biofilme 0, mas se ele já estiver no nível 2 ou 1 não temos mais biofilme patogênico.
Esse índice vem demonstrar que conseguimos acompanhar a evolução do paciente, e ele tem uma intima relação com a presença de gengivite. Então o paciente que tem biofilme vai ter gengivite naquele local e se aquele biofilme espesso está ali com recorrência haverá atividade de cárie.
INDICE DE HIGIENE ORAL SIMPLIFICADO
Usamos o corante. Na ficha tem um esquema, e nela vamos anotar o molar superior esquerdo e direito, o incisivo central superior direito e inferior esquerdo, molar inferior direito e esquerdo se há depósito, (1) depósito de até 1/3 da superfície, (2) de 1/3 a 2/3, (3) de mais de 2/3.
Usamos o índice anterior mais simplificado e esse mais específico, pois o corante se liga em qualquer estrutura que tenha carbono, então ele se liga até a película adquirida, que não é biofilme. Muitas vezes o paciente vai apresentar vai apresentar nível 2 ou nível 3, mas que não épatogênico. Então muitos artigos usam esse biofilme, mas ele não traduz se o biofilme é patogênico ou não, mas fazemos esse pois é recomendado pela OMS. Observamos que ele só mapeia a superfície vestibular, não dizendo se o biofilme estava em oclusal ou proximal, e por conta disso a gente precisava mapear a relação com sangramento. Então a gente fez esse mapeamento na sequência, e estando tudo corado e fazemos a profilaxia para continuar o exame.
O ideal é ensinar para criança e o responsável a enxergar o biofilme maduro e a remover corretamente, sem o uso de corante, que acabam desanimando o paciente. Usar a linguagem que a criança entenda facilita.
 
INDICE DE SANGRAMENTO INTERDENTÁRIO
	Passar o fio dental delicadamente nas regiões interproximais e vamos ver a condição. Há um esquema para preencher na ficha, onde vamos pintar em vermelho o local onde sangrou, tanto no arco inferior quanto superior, e aí teremos os locais onde o paciente apresentou sangramento.
	Nesse esquema devemos circular os dentes que o paciente possui naquela idade e fazer, a partir dos resultados dos pontos de sangramento, uma regra de 3:
EX. o paciente apresentou 4 pontos de sangramento e apresenta 18 pontos para serem vistos no total, então:
4 ---- X
18 --- 100%
Resultado = o índice de sangramento desse paciente é 22,2%
Esse resultado deve ser anotado na ficha do paciente, pois na consulta de alta o exame deve ser repetido e os resultados devem ser comparados, e deve haver melhora, o paciente não pode ser liberado com gengivite. Lembrando, que para e realização desse exame o fio dental deve ser passado com calma para não machucar o paciente.
Em seguida, fazemos o índice de sangramento das paredes circundantes, uma vez que o exame anterior foi feito apenas nas paredes proximais. Com a sonda periodontal vamos circundar todo o sulco gengival (não é profundidade de sondagem, e sim apenas estímulo do sulco gengival) e vamos observar os pontos de sangramento.
Na ficha encontramos um esquema onde estão representados cada um dos lados de cada arco. Nesse esquema temos todas as faces de cada dente representadas. Novamente, circulamos no esquema os dentes que o paciente tem naquela idade.
Cores utilizadas para preencher o esquema:
· Vermelho – pontos de sangramento espontâneo. Onde não foi preciso nem passar a sonda.
· Azul – locais de sangramento provocado. Onde sangrou após a passagem da sonda.
· Preto – locais com presença de cálculo.
Ex. paciente cuja ficha está circulada em azul indicando os dentes presentes 
Azul entre os dentes – 55 e 54, 64 e 65, 75 e 74
Vermelho - vestibular do 55 e lingual do 85
Preto – faces linguais dos incisivos inferiores 
Então, ao olhar esse odontograma sabemos onde agir em termos de saúde periodontal.
EXAME DE OCLUSÃO
· Analisar perfil do paciente
· Ver se a face possui simetria
· Ver relação de molar (se for permanente). Se for decíduo analisamos a presença do degrau do segundo molar decíduo (distal, mesial)
· Relação de canino (classe 1, 2, 3)
· Se possui linha média coincidente ou se há desvio de linha média
EXAME CLÍNICO BUCAL
· Contar número de dentes e anotar os dentes presentes, pois é muito fácil se perder nesse aspecto com pacientes que, muitas vezes, estão na dentição mista.
· Exame tátil visual. Devemos olhar e inspecionar usando a sonda exploradora como um prolongamento da mão.
· Usar iluminação adequada
· Seguir a sequência dos quadrantes 
· Circundar olhando todas as faces dos dentes
Durante os exames, devemos sempre tomar cuidado com o uso da sonda exploradora, pois ela pode causar uma grande destruição no esmalte desmineralizado. Ela não deve ser utilizada com o intuito de ver se ela vai agarrar em alguma superfície, pois a retenção da sonda não tem relação com a presença de cárie, só tem relação com áreas retentivas.
· Ver se há atividade em lesão de cárie
EXAME COMPLEMENTAR DE DIAGNÓSTICO
· Radiografias 
· Periapicais
· Bitewing 
· Oclusal
· Panorâmica 
O exame radiográfico só é feito quando houver necessidade. Não se usa pedir várias radiografias para o paciente desnecessariamente, elas são feitas só em caso de necessidade.
Exame radiográfico 
· Bitewing – serve principalmente para analisar a profundidade das lesões e a sua relação com o corno pulpar.
· Serve para observar a relação de reabsorção do dente decíduo pelo dente permanente 
· Traz informações adicionais que ajudam a fechar o diagnóstico e o plano de tratamento
Em Odontopediatria sempre fazemos o planejamento antes do tratamento, pois a gente precisa se planejar para toda a execução do procedimento antes de chamar a criança. A partir de 40 minutos de atendimento a criança não colabora mais com o tratamento, então o atendimento deve durar por volta dos 30 minutos, estourando 1h de atendimento. 
Para um atendimento mais eficiente todo o material necessário deve estar organizado para o atendimento do dia, e sempre pensar em soluções melhores e mais simples para o caso. E para que o tratamento tenha sucesso precisamos sempre dividir a responsabilidade com a família e com o paciente, precisamos que o paciente colabore, não só no comportamento, mas também nas orientações dadas para tratar a doença. Pois a restauração, o tratamento endodôntico, são o tratamento das sequelas da doença. Para tratar a doença cárie eu preciso mudar o hábito do paciente, e ele precisa fazer isso em casa. A restauração, a prótese, não é o tratamento da doença cárie, e só a correção dos estragos que ela fez.
O plano de tratamento em odontopediatra é sempre pensado em uma sequência, que é a sequência de reabilitação. Ela é dividida em 5 fases:
· Fase 1 – adequação do meio bucal – tratamento da doença. Educar a criança e família, passar a responsabilidade para o responsável e ficar com a responsabilidade de motivar o paciente. Aqui é onde vamos “apagar incêndios”, preparar o meio para o tratamento restaurador definitivo. Realização de:
· Exodontias 
· Fechamento de cavidades com CIV
· Acabamento e polimento de restaurações
· Aplicações de flúor para inativar as lesões em esmalte
Só depois que o paciente estiver no estado de saúde que eu vou fazer as restaurações definitivas. Fase em que queremos que a mãe escove o dente da criança para não deixar esse acúmulo de biofilme. Só que ela não vai conseguir isso se tiver cavidade profunda, abcessos, por causa da dor. Temos que dar condições para o paciente escovar os dentes.
· Terapia pulpar - Abertura, limpeza e colocação de curativos 
· Fase 2 – terapia pulpar definitiva 
· Fase 3 – restaurações definitivas
· Fase 4 – colocação de aparatos removíveis ou fixos
· Fase 5 – revisões periódicas