Slid Estudo de caso pielonefrite-2

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INFECÇÃO DO TRATO URINÁRIO SUPERIOR: PIELONEFRITE AGUDA
Estudo de caso elaborado para fins de nota parcial na disciplina de Estágio Curricular de Enfermagem no Processo de Cuidar nos aspectos clínicos do adulto e idoso, do Curso de Graduação em Enfermagem turma ENN09S1 do Centro Universitário Uninorte – UNINORTE sob orientação da professora supervisora de estágio Enfª. Aline Salomão. 
Acadêmicas: 
TAIRES CARMO DE OLIVEIRA 
VALESKA MENEZES DA CUNHA 
WANGRACI KAROLINY PANTOJA DOS SANTOS
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Este trabalho é um estudo clinico desenvolvido no SPA Enfermeira Eliameme Rodrigues Mady, relata o caso de K.B.M., de 15 anos, internada para tratamento de Infecção no Trato Urinário Superior (Pielonefrite Aguda).
		
 
INTRODUÇÃO
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A pielonefrite é uma infecção aguda e doença inflamatória do rim e da pelve renal que acomete um ou ambos os rins. As bactérias como E. coli, constituem os patógenos mais comuns. A pielonefrite pode resultar de uma obstrução urinária, como o refluxo vesico ureteral, outras doenças renais, traumatismos ou gestação. A inflamação de baixo grau com infiltrações intersticiais de células inflamatórias pode resultar em destruição tubular e formação de um abscesso. (NETTINA, 2011).
FISIOPATOLOGIA
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EXAMES LABORATORIAIS 
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Tabela 1: resultados com alterações de exames sangue e urina.
	TESTE	RESULTADO	REF. INTERVALO	DATA
	EXAME DE SANGUE – ALTERADOS - Hemograma			
	Leucograma:	Obs.: Leucocitose com desvio a esquerda		11/04/2017
	Leucócito	29.000	5 – 10 mil	
	Bastão	10%	0 – 5%	
	Neutrófilo	78%	55 – 68%	
	Linfócito 	07%	21-36%	
	Monócito	0,5%	3-9%	
	MCHC	39.0g/dl	31.5-35.0	
	WBC	29,0ʂ 10³/mm³	3.5-10.0	
	EXAME DE URINA – ALTERADOS - EAS (elementos anormais do sedimento)			
	Piocitos 	Numerosos	5 células por campo	
	Fio de muco	presente	-	
	PH	5.0	5.5-6.5	
MEDICAMENTOS
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Ceftriaxona 2g dil. (E.V.) 24/24h
Indicações: está indicada nas infecções provocadas por microrganismos tanto gram positivos quanto gram negativos susceptíveis.
Cuidados de Enfermagem: Informar ao paciente o objetivo da medicação para facilitar tanto a compreensão do seu diagnóstico como também a sua colaboração no tratamento.
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Dipirona 1g (E.V.) 6/6h
Indicações: Analgésico, antitérmico e antipirético.
Cuidados de Enfermagem: Pode causar tontura e sonolência. Recomende que o paciente evite atividades que requerem estado de alerta, durante a terapia.
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Ranitidina 50mg. (E.V.) 12/12h
Indicações: Pylori, úlcera pós-operatória, alívio dos sintomas de refluxo gastroesofágico, síndrome de Zollinger-Ellison e na dispepsia episódica crônica caracterizada por dor .
Cuidados de Enfermagem: Orientar sobre o efeito do medicamento (objetivo do uso, início do efeito, o porquê da duração do tratamento);
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Diclofenaco 75mg. (I.M.) 12/12h
Indicações: Como adjuvante no tratamento de processos infecciosos acompanhados de dor e inflamação
Cuidados de Enfermagem: Atentar para sinais e sintomas de eventos arterotrombóticos sérios (ex., dor no peito, falta de ar, fraqueza, pronunciando as palavras), que podem ocorrer sem avisos. Instruir paciente a avisar imediatamente em caso de um evento como estes. 
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Dados de Identificação
		 K.B.M., 15 anos, sexo feminino, parda, solteira, católica, data de nascimento 09/05/2001, natural de Manaus – AM, reside na Rua O, Quadra 325, n°06, bairro Nova Cidade, não estuda no momento, parou no 9º Ano do ensino fundamental.
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
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Queixa principal
		Em 11/04/2017 deu entrada no SPA Eliameme Rodrigues Mady, acompanhada da mãe, com vomito, febre, dificuldade em urinar e dor renal, internada para medicação e acompanhamento hospitalar com prognostico de Infecção do Trato Urinário Superior: Pielonefrite.
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História da doença atual
		Paciente relata não ter o costume de beber água, a mais ou menos 6 meses começou a sentir dor ao urinar, odor na urina, dores lombares, com o passar do tempo esses sintomas apresentaram piora levando a paciente ao quadro em que se encontra.
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História pregressa
		Paciente nega histórico de diabetes e câncer, afirma que avó materna é hipertensa e irmã apresentou quadro de problemas renais há 1 ano atrás, a mesma fez tratamento e se encontra de alta. 
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Hábitos de vida
		Paciente não está frequentado escola, dorme bem, não realiza atividade física, segundo ela realiza três refeições por dia com alto teor de sódio e carboidrato (ovo, miôjo, salsicha, calabresa, biscoitos, salgadinhos refrigerantes entre outros), faz pouca ingesta de água, eliminação urinaria prejudicada, fezes preservada, nega tabagismo e etilismo ou drogatização, em relação à vida sexual não entramos em detalhes devido a presença da mãe.
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História socioeconômica
		Mora em casa de alvenaria de 2 cômodos, com saneamento básico, na companhia de 4 pessoas (mãe e 3 irmãos), mãe é a provedora financeira da família exerce a função de empregada doméstica com renda mensal de um salário mínimo, afirma boa relação familiar.
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Ao exame físico paciente evolui estável, em repouso, responsiva, orientada em tempo e espaço, apresenta forte ansiedade referente à alta hospitalar, no leito 20 da enfermaria feminina, um DIH (Dia de internação hospitalar), em ar ambiente, crânio simétrico, couro cabeludo integro, bem distribuídos e limpos, Sobrancelhas simétricas, olhos pupilas isocoricas reagente a luz, acuidade visual preservada mucosa hipocorada, nariz cavidade nasal pérvia, sem desvio de septo, seios paranasais sensíveis ao toque, orelhas simétricas com cicatriz de brinco, condutor auditivo interno com presença de sujidades, boca lábios ressecados, faz uso de aparelho ortodôntico, higiene oral inadequada, halitose, dentição inferior incompleta, com presença de caries, língua saburrosa, pescoço pele com aspecto limpo sem presença de linfonodos e gânglios palpáveis, traqueia alinhada e móvel, veia jugular perceptível. Simetria do tórax sem alteração. Aparelho Cardiovascular. Ausculta, bulhas normofonéticas em 2T, sem sopro, ritmo cardíaco B1 e B2 audíveis e normais, PP 2Seg. Avaliação pulmonar, aparelho respiratório, eupineico, inspeção estática condições da pele normal sem esforço respiratório. Ausculta Pulmonar: murmúrio vesicular presente. Aparelho Gastrointestinal: Abdome globoso, flácido, cicatriz umbilical alinhada com presença de sujidade, Ausculta: ruídos hidroaéreos presentes, percussão sons timpânico, expansão abdominal 74cm, apresentou dor a palpação em região pélvica. MS: Acesso Venoso Periférico jelco com data: 12/04/17 no antebraço Direito, MMII, sem presença de edemas, pele dos MMSSII ressecados. Aparelho Geniturinário: Paciente afirma ter realizado higiene. Perianal: nega presença de lesões, fissuras ou hemorroidas. 
Eliminações: Fezes presente 1 episódio por dia, Urina: dificuldade em urinar, aspecto concentrado, coloração amarelo cítrico, paciente não realiza boa ingesta de liquido, não está sendo realizado controle hídrico. 
T: 35,5 0C; R: 25 IRPM; P.A.: 110X 60 mmHg; P: 72 BPM, Altura 1,55mt, Peso: 55Kg. Segue aos cuidados de enfermagem.
Evolução de Enfermagem
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
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 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM		
	ACHADOS	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM	
	Dificuldade em urinar 	Eliminação urinária prejudicada relacionada à Infecção do Trato Urinário (ITU), evidenciada por disúria. 	
	PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
	Paciente apresentará melhora em Disúria no período de 4h.	Realizar balanço hídrico 12/12h (Enfermeira);
Fazer anotações sempre que paciente ingerir e eliminar líquidos 6/6h (Técnico);
Avaliar e registrar as condições e cor da urina 12/12h (Técnico);
Estimular ingesta hídrica 8/8h(Técnico). 	8/20
8/14/20/2
8/20
8/20
	 
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM		
	2- ACHADOS	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM	
	Dor moderada a palpação em região pélvica (5 a 6 pontos de acordo com escala visual analógica).
	Dor aguda relacionada Infecção do Trato Urinário Superior – Pelionefrite, evidenciada por relato e expressão de dor a palpação em região pélvica.	
	PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
	Apresentará alívio da dor em 1 hora, estará dentro dos limites de normalidade.	Orientar quanto posições para relaxar, descansar e dormir 8/8h (Enfermeira);
Avaliar e registrar as características da dor, intensidade e frequência 8/8h (técnico);
Registrar as respostas positivas e negativas, a terapia analgésica. 8/8h (Técnico).	8/16/00
8/16/00
8/16/00
	 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM		
	3- ACHADOS	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM	
	Exames Laboratoriais alterados	Risco de Lesão evidenciado por perfil sanguíneo anormal (Leucocitose e demais alterações no exame de sangue).
	
	PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
	Paciente apresentará melhora nos exames laboratoriais em 48h.	Acompanhar diariamente os exames de sangue para detectar anormalidades e melhoras no quadro clinico da paciente 12/12h (Enfermeira);
Orientar lavagem das mãos a paciente, e aos profissionais antes e depois de procedimentos 12/12 (Enfermeira);
Informar sobre importância de tomar a medicação na hora certa 12/12h (Enfermeira);
Instruir paciente e família sobre todos os tratamentos, fármacos e elaborar plano de cuidados para melhora 12/12h (Enfermeira);
Verificar sinais vitais e perfusão periférica para monitorar a circulação 6/6h (Técnico);	8/20
8/20
8/20
8/20
6/12/18/24
	 
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM
		
	4- ACHADOS	DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM	
	Infecção do Trato Urinário Superior (Pielonefrite)	Risco de perfusão renal ineficaz, evidenciado por Infecção do Trato Urinário Superior (Pielonefrite).
	
	PLANEJAMENTO	INTERVENÇÃO DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
	Paciente apresentará melhora reduzindo todos os sinais e sintomas de infecção em 48horas.	Realizar balanço hídrico 12/12h (Enfermeira);
Observar sinais e sintomas de desequilíbrio hídrico: cãibras, arritmias, alterações neurológicas, edema etc. 8/8h (Enfermeira);
Monitorar sintomas de insuficiência renal (edema, alterações neurológicas, alterações na pressão arterial etc.) 8/8h (Enfermeira);
Avaliar e registrar as condições e cor da urina 12/12h (Técnico);
Verificar sinais vitais 6/6h (Técnico).	8/20
8/16/24
8/16/24
8/20
6/12/18/24
	 
 SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM		
	5- ACHADOS	DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM	
	Ansiedade	Inquietação relacionada à mudança de ambiente, evidenciado pela demonstração verbalizada de ir para casa.	
	PLANEJAMENTO	INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM	HORÁRIO
	Paciente apresentará melhora da ansiedade apresentada através de diálogos e orientações no período de 4h.	Ouvir os relatos das situações causadoras do estresse, buscando soluciona-los 12/12h (Enfermeira);
Estabelecer relação de confiança com o paciente 12/12h (Enfermeira);
- Proporcionar ambiente calmo e tranquilo 12/12 (Técnico).	8/20
8/20
8/20
Paciente segue internada com previsão de alta, apresentando melhora ponderal na dificuldade em urinar, não apresenta mais dor pélvica, sem foco infeccioso, exibe melhora em quadro clinico e na ansiedade, desenvolvendo um melhor padrão de saúde dia após dia.
Avaliação de Enfermagem
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Por meio desse estudo verificamos que a enfermagem possui uma grande importância nos cuidados a paciente com Infecção do Trato Urinário Superior, através da Sistematização da Assistência de Enfermagem, o que nos proporciona uma forma organizada de identificar as alterações em busca de um plano de cuidado adequado e intervenções que realmente ajude a evitar qualquer complicação durante a internação.
CONCLUSÃO
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AME: Dicionário de Administração de Medicação na Enfermagem. 9 ed. – São Paulo. EPUB 2013.
 
BOTTURA. L. Alba. Anamnese e Exame Físico: Avaliação diagnóstico de enfermagem no adulto. Porto Alegre: Artmed. 2ed. 2010.
 
DOENGES, Marilynn; MOORHOUSE, Mary Frances; MURR, Alice. DE: Diagnósticos de Enfermagem: Intervenções, Prioridades, Fundamentos. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011. 
 
McCLOSKEY; BULECHEK. M. Gloria. Classificação das Intervenções de Enfermagem. 3.ed. – Porto Alegre: Artmed, 2004. 
 
 
NANDA. Diagnóstico de Enfermagem NANDA: definições e classificações 2015-2017. Porto Alegre: Artmed. 2013.
 
SMELTZE. C. Suzanne; BARE.G. Brenda. BRUNNER & SUDDARTT: Tratado de Enfermagem Médico-Cirúrgica. 12 ed. v2. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan. 2011.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
OBRIGADA!!!!!
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