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Os	distúrbios	pulmonares	 crônicos	constituem	uma	 importante	causa	de	morbidade	e	de	mortalidade
nos	EUA.	As	 enfermeiras	 tratam	dos	pacientes	 com	doença	pulmonar	 crônica	 em	 todo	o	 espectro	de
cuidados,	desde	cuidados	ambulatoriais	e	domiciliares	até	o	serviço	de	emergência,	cuidados	intensivos
e	cuidados	paliativos.	Para	 tratar	desses	pacientes,	 as	enfermeiras	precisam	não	apenas	de	habilidades
de	 avaliação	 e	 tratamento	 clínico	 perspicazes,	 mas	 também	 de	 um	 conhecimento	 sobre	 como	 esses
distúrbios	podem	afetar	a	qualidade	de	vida	do	indivíduo.	Além	disso,	os	conhecimentos	da	enfermeira
sobre	os	cuidados	paliativos	e	de	fase	terminal	são	importantes	para	os	pacientes	acometidos.	O	ensino
do	 paciente	 e	 da	 família	 representa	 uma	 importante	 prescrição	 de	 enfermagem	 para	 aumentar	 o
autocuidado	dos	pacientes	com	qualquer	distúrbio	pulmonar	crônico.
Doença	Pulmonar	Obstrutiva	Crônica
A	 Global	 Initiative	 for	 Chronic	 Obstructive	 Lung	 Disease	 (GOLD)	 definiu	 a	 doença	 pulmonar
obstrutiva	crônica	(DPOC)	como	“uma	doença	passível	de	prevenção	e	tratamento,	com	alguns	efeitos
extrapulmonares	 significativos,	 que	 podem	 contribuir	 para	 a	 gravidade	 em	 cada	 paciente.	 Seu
componente	pulmonar	caracteriza-se	por	uma	limitação	do	fluxo	de	ar,	que	não	é	totalmente	reversível.
A	limitação	do	fluxo	de	ar	é	habitualmente	progressiva	e	está	associada	a	uma	resposta	inflamatória	do
pulmão	a	partículas	ou	gases	nocivos”	(GOLD,	2008,	p.	2).	Essa	definição	atualizada	fornece	uma	ampla
descrição	 que	 explica	 a	 DPOC	 e	 seus	 sinais	 e	 sintomas.	 Embora	 as	 definições	 mais	 antigas	 tenham
classificado	 o	 enfisema	 e	 a	 bronquite	 crônica	 como	 tipos	 de	 DPOC,	 isso	 frequentemente	 gerou
confusão,	visto	que	a	maioria	dos	pacientes	com	DPOC	apresenta	sinais	e	sintomas	superpostos	desses
dois	processos	mórbidos	distintos.
A	 DPOC	 pode	 incluir	 doenças	 que	 causam	 obstrução	 ao	 fluxo	 de	 ar	 (p.	 ex.,	 enfisema,	 bronquite
crônica)	 ou	 qualquer	 combinação	 desses	 distúrbios.	 Outras	 doenças,	 como	 a	 fibrose	 cística,	 a
bronquiectasia	e	a	asma,	que	outrora	eram	classificadas	como	tipos	de	DPOC,	são	classificadas,	hoje	em
dia,	como	distúrbios	pulmonares	crônicos.	Na	atualidade,	a	asma	é	considerada	um	distúrbio	separado
e	 distinto,	 sendo	 classificada	 como	 uma	 condição	 anormal	 das	 vias	 respiratórias,	 caracterizada
principalmente	 por	 inflamação	 reversível.	 A	 DPOC	 pode	 coexistir	 com	 a	 asma.	 Ambas	 as	 doenças
apresentam	 os	 mesmos	 sintomas	 principais;	 entretanto,	 os	 sintomas	 são,	 em	 geral,	 mais	 variáveis	 na
asma	do	que	na	DPOC.	Este	capítulo	discute	a	DPOC	como	uma	doença	e	descreve	a	bronquite	crônica
e	 o	 enfisema	 como	 estados	 mórbidos	 distintos,	 proporcionando	 uma	 base	 para	 compreender	 a
fisiopatologia	da	DPOC.	A	bronquiectasia,	a	asma	e	a	fibrose	cística	são	discutidas	em	separado.
Enquanto	a	taxa	de	mortalidade	por	outras	causas	principais	de	morte	tem	diminuído,	as	mortes	em
decorrência	 da	 DPOC	 continuam	 aumentando.	 Na	 atualidade,	 a	 DPOC	 e	 condições	 associadas
(doenças	crônicas	do	trato	respiratório	inferior)	constituem	a	quarta	causa	principal	de	mortalidade	nos
EUA,	e	são	responsáveis	pela	morte	de	quase	125.000	norte-americanos	por	ano	(National	Heart,	Lung,
and	 Blood	 Institute	 [NHLBI],	 2007).	 A	 taxa	 de	 mortalidade	 da	 DPOC	 entre	 mulheres	 aumentou
notavelmente	 desde	 a	 II	Guerra	Mundial,	 e,	 em	2005,	mais	mulheres	 do	 que	homens	morreram	 em
consequência	 da	 DPOC.	 Cerca	 de	 12	 milhões	 de	 norte-americanos	 vivem	 com	 um	 diagnóstico	 de
DPOC;	entretanto,	muitos	pacientes	não	recebem	um	tratamento	ótimo.	Outros	12	milhões	de	norte-
americanos	 podem	 apresentar	 DPOC,	 que	 permanece	 não	 diagnosticada.	 O	 custo	 anual	 da	 DPOC
(gastos	 anuais	para	 a	 saúde	 e	 baixa	produtividade)	 é	de	 cerca	de	 42,6	bilhões	de	dólares,	 com	gastos
totais	para	os	cuidados	da	saúde	(tratamento	hospitalar,	serviços	médicos,	medicação	e	saúde	domiciliar
e	cuidado	domiciliar	de	enfermagem)	de	26,7	bilhões	de	dólares	(NHLBI,	2007).
Os	 indivíduos	 com	DPOC	 tornam-se	 comumente	 sintomáticos	 durante	 os	 anos	 da	meia-idade,	 e	 a
incidência	 da	 doença	 aumenta	 com	 a	 idade.	 Embora	 determinados	 aspectos	 da	 função	 pulmonar
normalmente	diminuam	com	a	idade	–	por	exemplo,	a	capacidade	vital	e	o	volume	expiratório	forçado
em	1	s	(VEF1)	–,	a	DPOC	acentua	e	acelera	essas	alterações	fisiológicas.
Fisiopatologia
Na	DPOC,	a	limitação	ao	fluxo	de	ar	é	progressiva	e	está	associada	a	uma	resposta	inflamatória	anormal
dos	 pulmões	 a	 partículas	 ou	 gases	 nocivos.	 A	 resposta	 inflamatória	 é	 observada	 em	 todas	 as	 vias
respiratórias	proximais	e	periféricas,	parênquima	pulmonar	e	vascularização	do	pulmão	(GOLD,	2008).
Devido	 à	 inflamação	 crônica	 e	 às	 tentativas	 do	 organismo	 de	 repará-la,	 ocorrem	 alterações	 e
estreitamento	das	vias	respiratórias.	Nas	vias	respiratórias	proximais	(traqueia	e	brônquios	com	mais	de
2	mm	de	diâmetro),	as	alterações	consistem	em	aumento	no	número	de	células	caliciformes	e	glândulas
submucosas	 aumentadas,	 que	 levam	 à	 hipersecreção	 de	 muco.	 Nas	 vias	 respiratórias	 periféricas
(bronquíolos	com	menos	de	2	mm	de	diâmetro),	a	inflamação	provoca	espessamento	da	parede	das	vias
respiratórias,	 fibrose	 peribrônquica,	 exsudato	 na	 via	 respiratória	 e	 estreitamento	 global	 das	 vias
respiratórias	 (bronquiolite	 obstrutiva).	 Com	 o	 passar	 do	 tempo,	 esse	 processo	 contínuo	 de	 lesão-e-
reparo	 determina	 a	 formação	 de	 tecido	 cicatricial	 e	 provoca	 estreitamento	 do	 lúmen	 das	 vias
respiratórias	 (GOLD,	 2008).	 Ocorrem	 também	 alterações	 inflamatórias	 e	 estruturais	 no	 parênquima
pulmonar	 (bronquíolos	 respiratórios	 e	 alvéolos).	 A	 destruição	 da	 parede	 alveolar	 leva	 à	 perda	 das
fixações	 alveolares	 e	 a	 uma	 diminuição	 da	 retração	 elástica.	 Por	 fim,	 o	 processo	 inflamatório	 crônico
afeta	 a	 vascularização	 pulmonar	 e	 provoca	 espessamento	 do	 revestimento	 do	 vaso	 e	 hipertrofia	 da
musculatura	lisa,	podendo	levar	à	hipertensão	pulmonar	(GOLD,	2008).
Os	processos	relacionados	com	desequilíbrios	de	substâncias	(proteinases	e	antiproteinases)	no	pulmão
também	podem	contribuir	para	a	limitação	do	fluxo	de	ar.	Quando	ativadas	pela	inflamação	crônica,	as
proteinases	e	outras	substâncias	podem	ser	liberadas,	causando	lesão	do	parênquima	do	pulmão.	Essas
alterações	 parenquimatosas	 também	 podem	 ocorrer	 em	 consequência	 da	 inflamação	 ou	 de	 fatores
genéticos	ou	ambientais	(p.	ex.,	deficiência	de	alfa1-antitripsina).
Bronquite	Crônica
A	 bronquite	 crônica,	 uma	 doença	 das	 vias	 respiratórias,	 é	 definida	 como	 a	 presença	 de	 tosse	 e
produção	 de	 escarro	 durante	 pelo	menos	 3	meses,	 a	 cada	 2	 anos	 consecutivos.	 Embora	 a	 bronquite
crônica	seja	um	termo	útil	do	ponto	de	vista	clínico	e	epidemiológico,	ele	não	reflete	o	principal	impacto
da	 limitação	do	 fluxo	de	ar	 sobre	a	morbidade	e	a	mortalidade	na	DPOC	(GOLD,	2008).	Em	muitos
casos,	 a	 fumaça	de	 cigarro	ou	outros	poluentes	ambientais	 irritam	as	vias	 respiratórias,	 resultando	em
inflamação	e	hipersecreção	de	muco.	A	 irritação	constante	provoca	aumento	no	número	de	glândulas
secretoras	de	muco	e	células	caliciformes,	 levando	à	produção	aumentada	de	muco.	O	tamponamento
da	 via	 respiratória	 pelo	 muco	 diminui	 a	 função	 ciliar.	 As	 paredes	 brônquicas	 também	 se	 tornam
espessadas,	 estreitando	 ainda	 mais	 o	 lúmen	 brônquico	 (Figura	 24.1).	 Os	 alvéolos	 adjacentes	 aos
bronquíolos	podem	sofrer	lesão	e	fibrose,	resultando	em	função	alterada	dos	macrófagos	alveolares.	Isso
é	significativo,	visto	que	os	macrófagos	desempenham	um	importante	papel	na	destruição	de	partículas
estranhas,	 incluindo	 bactérias.	 Em	 consequência,	 o	 paciente	 torna-se	 mais	 suscetível	 à	 infecção
respiratória.	 Uma	 ampla	 gama	 de	 infecções	 virais,	 bacterianas	 e	 por	 micoplasmas	 pode	 produzir
episódios	 agudos	 debronquite.	 As	 exacerbações	 da	 bronquite	 crônica	 têm	mais	 tendência	 a	 ocorrer
durante	o	inverno,	quando	as	infecções	virais	e	bacterianas	são	mais	prevalentes.
Figura	24.1	Fisiopatologia	da	bronquite	crônica	em	comparação	com	um	brônquio	normal.	O	brônquio	na	bronquite
crônica	 é	 estreitado	 e	 apresenta	 fluxo	 de	 ar	 comprometido,	 devido	 a	 múltiplos	 mecanismos:	 inflamação,	 produção
excessiva	de	muco	e	constrição	potencial	da	musculatura	lisa	(broncospasmo).
Enfisema
No	enfisema,	o	comprometimento	na	troca	de	oxigênio	e	dióxido	de	carbono	resulta	da	destruição	das
paredes	dos	alvéolos	hiperdistendidos.	O	enfisema	é	um	termo	patológico,	que	descreve	uma	distensão
anormal	dos	 espaços	 aéreos	 além	dos	bronquíolos	 terminais,	 com	destruição	das	paredes	dos	 alvéolos
(GOLD,	2008).	Trata-se	do	estágio	 terminal	de	um	processo	que	progride	 lentamente	durante	muitos
anos.	 À	 medida	 que	 as	 paredes	 dos	 alvéolos	 são	 destruídas	 (um	 processo	 acelerado	 por	 infecções
recorrentes),	 a	 área	 de	 superfície	 alveolar	 em	 contato	 direto	 com	 os	 capilares	 pulmonares	 diminui
continuamente.	 Esse	 processo	 provoca	 aumento	 do	 espaço	 morto	 (área	 pulmonar	 onde	 não	 pode
ocorrer	nenhuma	troca	gasosa)	e	comprometimento	da	difusão	de	oxigênio,	levando	à	hipoxemia.	Nos
estágios	mais	avançados	da	doença,	a	eliminação	de	dióxido	de	carbono	fica	comprometida,	resultando
em	 aumento	 da	 pressão	 de	 dióxido	 de	 carbono	 no	 sangue	 arterial	 (hipercapnia),	 com	 consequente
acidose	 respiratória.	 À	medida	 que	 as	 paredes	 capilares	 continuam	 o	 processo	 de	 destruição,	 o	 leito
capilar	 pulmonar	 diminui	 de	 tamanho.	 Por	 conseguinte,	 a	 resistência	 ao	 fluxo	 sanguíneo	 pulmonar
aumenta,	 forçando	 o	 ventrículo	 direito	 a	 manter	 uma	 pressão	 sanguínea	 mais	 elevada	 na	 artéria
pulmonar.	A	hipoxemia	pode	aumentar	ainda	mais	as	pressões	arteriais	pulmonares.	Por	esse	motivo,	a
insuficiência	cardíaca	direita	(cor	pulmonale)	constitui	uma	das	complicações	do	enfisema.	A	congestão,
o	 edema	 pendente,	 a	 distensão	 das	 veias	 do	 pescoço	 ou	 a	 dor	 na	 região	 do	 fígado	 sugerem	 o
desenvolvimento	de	insuficiência	cardíaca.
Existem	dois	 tipos	 principais	 de	 enfisema,	 com	 base	 nas	 alterações	 que	 ocorrem	no	 pulmão	 (Figura
24.2).	Ambos	os	tipos	podem	ocorrer	no	mesmo	paciente.	No	tipo	panlobular	(panacinar)	de	enfisema,
ocorre	destruição	do	bronquíolo	respiratório,	ducto	alveolar	e	alvéolo.	Todos	os	espaços	aéreos	dentro
do	 lóbulo	 estão	 essencialmente	 aumentados,	 porém	 existe	 pouca	 doença	 inflamatória.	 Tipicamente,
ocorrem	 tórax	 hiperinsuflado	 (hiperexpandido),	 dispneia	 pronunciada	 aos	 esforços	 e	 perda	 de	 peso.
Para	mover	 o	 ar	 para	 dentro	 e	 para	 fora	 dos	 pulmões,	 é	 necessária	 uma	 pressão	 negativa	 durante	 a
inspiração,	 e	 um	 nível	 adequado	 de	 pressão	 positiva	 precisa	 ser	 alcançado	 e	 mantido	 durante	 a
expiração.	 Em	 lugar	 de	 ser	 um	 ato	 passivo	 involuntário,	 a	 expiração	 torna-se	 ativa	 e	 requer	 esforço
muscular.
Figura	 24.2	 Alterações	 da	 estrutura	 alveolar	 no	 enfisema	 centrilobular	 e	 panlobular.	 No	 enfisema	 panlobular,	 os
bronquíolos,	 os	 ductos	 alveolares	 e	 os	 alvéolos	 são	 destruídos,	 enquanto	 os	 espaços	 aéreos	 no	 lóbulo	 estão
aumentados.	 No	 enfisema	 centrilobular,	 as	 alterações	 patológicas	 são	 observadas	 no	 lóbulo,	 enquanto	 as	 porções
periféricas	do	ácino	são	preservadas.
Na	 forma	 centrilobular	 (centroacinar),	 as	 alterações	 patológicas	 são	 observadas	 principalmente	 no
centro	do	 lóbulo	 secundário,	 preservando	 as	 funções	periféricas	do	 ácino.	Com	 frequência,	 existe	um
desarranjo	 da	 razão	 ventilação-perfusão,	 produzindo	 hipoxemia	 crônica,	 hipercapnia,	 policitemia	 e
episódios	 de	 insuficiência	 cardíaca	 direita.	 Isso	 leva	 à	 cianose	 central	 e	 insuficiência	 respiratória.	 O
paciente	também	desenvolve	edema	periférico,	que	é	tratado	com	terapia	diurética.
Fatores	de	Risco
Os	fatores	de	risco	para	a	DPOC	consistem	em	exposições	ambientais	e	fatores	do	hospedeiro	(Quadro
24.1).	O	fator	de	risco	ambiental	mais	importante	para	a	DPOC	é	o	tabagismo.	Outros	fatores	de	risco
ambientais	 incluem	 fumar	 cachimbo,	 charutos	 e	outros	 tipos	de	 tabaco.	O	 tabagismo	passivo	 também
contribui	para	sintomas	respiratórios	e	para	a	DPOC	(GOLD,	2008).	O	tabaco	deprime	a	atividade	das
células	depuradoras	e	afeta	o	mecanismo	de	 limpeza	ciliar	do	trato	respiratório,	o	que	mantém	as	vias
respiratórias	 livres	 de	 irritantes,	 bactérias	 e	 outros	materiais	 estranhos	 inalados.	Quando	 o	 tabagismo
provoca	 lesão	desse	mecanismo	de	 limpeza,	o	 fluxo	de	ar	 fica	obstruído,	e	o	ar	é	aprisionado	atrás	da
obstrução.	Os	 alvéolos	 distendem-se	 acentuadamente,	 diminuindo	 a	 capacidade	 pulmonar.	O	 tabaco
também	 irrita	as	células	caliciformes	e	as	glândulas	mucosas,	provocando	um	acúmulo	aumentado	de
muco,	que,	por	sua	vez,	produz	mais	irritação,	infecção	e	lesão	do	pulmão.	Além	disso,	o	monóxido	de
carbono	(um	subproduto	do	tabaco)	combina-se	com	a	hemoglobina,	 formando	carboxi-hemoglobina.
A	hemoglobina	ligada	pela	carboxi-hemoglobina	não	pode	transportar	o	oxigênio	de	maneira	eficiente.
QUADRO
24.1
Fatores	de	Risco	para	Doença	Pulmonar	Obstrutiva	Crônica	(DPOC)
• A	exposição	à	fumaça	de	tabaco	responde	por	uma	estimativa	de	80	a	90%	de	casos	de	DPOC
• Tabagismo	passivo
• Exposição	ocupacional	–	poeira,	substâncias	químicas
• Poluição	do	ar	ambiente
• Anormalidades	 genéticas,	 incluindo	 deficiência	 de	 alfa1-antitripsina,	 um	 inibidor	 enzimático	 que	 normalmente	 se
contrapõe	à	destruição	do	tecido	pulmonar	por	outras	determinadas	enzimas
Outros	 fatores	de	risco	ambientais	para	a	DPOC	incluem	exposição	prolongada	e	 intensa	a	poeiras	e
substâncias	 químicas	 ocupacionais,	 poluição	 do	 ar	 em	 ambientes	 fechados	 e	 poluição	 do	 ar	 ambiente
(GOLD,	 2008).	 Nos	 EUA,	 foi	 estimado	 que	 a	 DPOC	 em	 19%	 dos	 fumantes	 e	 em	 até	 31%	 dos	 não
fumantes	pode	ser	atribuível	a	esse	tipo	de	exposição	(GOLD,	2008).
Um	entre	 seis	norte-americanos	 com	DPOC	nunca	 fumou	 (NHLBI,	 2007),	 e	 a	DPOC	envolve	uma
interação	gene-ambiente	(GOLD,	2008).	O	fator	de	risco	genético	bem	documentado	é	a	deficiência	de
alfa1-antitripsina,	 um	 inibidor	 enzimático	 que	 protege	 o	 parênquima	 pulmonar	 contra	 a	 lesão.	 Essa
deficiência	 de	 alfa1-antripsina	 predispõe	 o	 indivíduo	 jovem	 ao	 rápido	 desenvolvimento	 de	 enfisema
lobular,	mesmo	 se	não	 for	 fumante.	A	deficiência	de	alfa1-antitripsina	 é	 uma	 das	 doenças	 letais	 de
ligação	 genética	mais	 comuns	 entre	 os	 brancos.	 Existem	 aproximadamente	 25	milhões	 de	 portadores
desse	 defeito	 genético	 nos	 EUA,	 e	 a	 doença	 acomete	 cerca	 de	 100.000	 norte-americanos	 (American
Lung	Association,	 2007a).	As	 pessoas	 geneticamente	 suscetíveis	 são	 sensíveis	 a	 fatores	 ambientais	 (p.
ex.,	 tabaco,	 poluição	 do	 ar,	 agentes	 infecciosos,	 alergênios)	 e	 acabam	 desenvolvendo	 sintomas
obstrutivos	crônicos.	Os	portadores	precisam	ser	 identificados,	de	modo	que	eles	possam	modificar	os
fatores	de	risco	ambientais	para	retardar	ou	prevenir	os	sintomas	 francos	da	doença.	Deve-se	oferecer
aconselhamento	 genético.	 A	 terapia	 de	 reposição	 com	 inibidor	 da	 alfaprotease,	 que	 alentece	 a
progressão	da	doença,	está	disponível	para	pacientes	com	esse	defeito	genético,	bem	como	para	aqueles
com	doença	grave.	Todavia,	 essa	 terapia	de	 infusão	 intermitente	é	de	elevado	custo,	 sendo	necessária
em	uma	base	contínua.
Manifestações	Clínicas
Embora	 a	 história	 natural	 da	 DPOC	 seja	 variável,	 trata-se,	 em	 geral,	 de	 uma	 doença	 progressiva,
caracterizada	 por	 três	 sintomas	 principais:	 tosse	 crônica,	 produção	 de	 escarro	 e	 dispneia	 aos	 esforços
(GOLD,	2008).	Com	frequência,	esses	sintomas	agravam-se	com	o	passar	do	tempo.	A	tosse	crônica	e	a
produção	 de	 escarro	 frequentemente	 precedem	 o	 desenvolvimento	 da	 limitação	 ao	 fluxo	 dear	 em
muitos	anos.	Todavia,	nem	 todas	as	pessoas	 com	 tosse	 e	produção	de	escarro	desenvolvem	DPOC.	A
tosse	 pode	 ser	 intermitente	 e	 pode	 ser	 improdutiva	 em	 alguns	 pacientes	 (GOLD,	 2008).	 A	 dispneia
pode	 ser	 grave	 e,	 com	 frequência,	 interfere	 nas	 atividades	 do	 paciente.	 É	 habitualmente	 progressiva,
agrava-se	com	o	exercício	e	é	persistente.	À	medida	que	a	DPOC	progride,	a	dispneia	pode	ocorrer	em
repouso.	 A	 perda	 de	 peso	 é	 comum,	 visto	 que	 a	 dispneia	 interfere	 na	 alimentação,	 e	 o	 trabalho	 da
respiração	 causa	 depleção	da	 energia.	À	medida	 que	 o	 esforço	 respiratório	 aumenta	 com	o	passar	 do
tempo,	 os	músculos	 acessórios	 são	 recrutados	 em	 um	 esforço	 para	 respirar.	Os	 pacientes	 com	DPOC
correm	 risco	 de	 insuficiência	 respiratória	 e	 infecções	 respiratórias,	 as	 quais,	 por	 sua	 vez,	 aumentam	o
risco	de	insuficiência	respiratória	aguda	e	crônica.
Nos	 pacientes	 com	DPOC	 que	 apresenta	 um	 componente	 enfisematoso	 primário,	 a	 hiperinsuflação
crônica	 leva	 à	 configuração	 do	 “tórax	 em	 barril”.	 Essa	 configuração	 resulta	 da	 posição	mais	 fixa	 das
costelas	na	posição	inspiratória	(devido	à	hiperinsuflação)	e	da	perda	da	elasticidade	pulmonar	(Figura
24.3).	 A	 retração	 das	 fossas	 supraclaviculares	 ocorre	 durante	 a	 inspiração,	 causando	 elevação	 dos
ombros	 (Figura	 24.4).	 No	 enfisema	 avançado,	 os	 músculos	 abdominais	 também	 podem	 contrair-se
durante	a	inspiração.
Figura	24.3	Características	da	parede	torácica	normal	e	da	parede	torácica	no	enfisema.	A,	Parede	torácica	normal	e	em
corte	transversal.	B,	O	tórax	em	barril	do	enfisema	e	seu	corte	transversal.
Figura	24.4	Postura	típica	de	uma	pessoa	com	doença	pulmonar	obstrutiva	crônica	(DPOC)	–	principalmente	enfisema.
A	 pessoa	 tende	 a	 inclinar-se	 para	 frente	 e	 utiliza	 os	 músculos	 acessórios	 da	 respiração	 para	 respirar,	 forçando	 o
cíngulo	do	membro	superior	para	cima	e	causando	retração	das	fossas	supraclaviculares	na	inspiração.
Histórico	e	Achados	Diagnósticos
A	 enfermeira	 deve	 obter	 uma	 história	 de	 saúde	 completa	 dos	 pacientes	 com	 DPOC	 conhecida	 ou
potencial.	 O	 Quadro	 24.2	 fornece	 uma	 lista	 dos	 principais	 fatores	 a	 avaliar.	 As	 provas	 de	 função
pulmonar	 são	 usadas	 para	 ajudar	 a	 confirmar	 o	 diagnóstico	 de	 DPOC,	 determinar	 a	 gravidade	 da
doença	e	monitorar	a	sua	progressão.	A	espirometria	 é	utilizada	para	avaliar	a	obstrução	do	 fluxo	de
ar,	 que	 é	determinada	pela	 razão	 entre	o	VEF1	 e	 a	 capacidade	 vital	 forçada	 (CVF).	Os	 resultados	 da
espirometria	são	expressos	como	volume	absoluto	e	como	percentual	do	valor	previsto,	usando	valores
normais	apropriados	para	o	sexo,	a	idade	e	a	altura	do	indivíduo.	Na	presença	de	obstrução,	o	paciente
tem	dificuldade	em	expirar	ou	não	pode	expirar	forçadamente	o	ar	dos	pulmões,	reduzindo	o	VEF1.	A
espirometria	 também	 é	 usada	 para	 determinar	 a	 reversibilidade	 da	 obstrução	 após	 o	 uso	 de
broncodilatadores	(GOLD,	2008).	A	espirometria	é	realizada	em	primeiro	lugar,	o	paciente	recebe	um
tratamento	 com	 broncodilatador	 inalatório,	 de	 acordo	 com	 um	 protocolo	 padrão,	 e,	 a	 seguir,	 a
espirometria	 é	 repetida.	 O	 paciente	 demonstra	 um	 grau	 de	 reversibilidade	 se	 houver	 melhora	 dos
valores	 da	 função	 pulmonar	 após	 a	 administração	 do	 broncodilatador.	Mesmo	 os	 pacientes	 que	 não
exibem	uma	 resposta	 significativa	 a	 um	 teste	 com	broncodilatador	de	 ação	 curta	 podem	beneficiar-se
sintomaticamente	do	tratamento	com	broncodilatador	a	longo	prazo.
QUADRO
24.2
Avaliação	de	Pacientes	com	Doença	Pulmonar	Obstrutiva	Crônica	(DPOC)
História	de	Saúde
• O	paciente	foi	exposto	a	fatores	de	risco	(tipos,	intensidade,	duração)?
• O	 paciente	 tem	 uma	 história	 clínica	 pregressa	 de	 doenças/problemas	 respiratórios,	 incluindo	 asma,	 alergia,	 sinusite,
pólipos	nasais	ou	infecções	respiratórias?
• O	paciente	tem	uma	história	familiar	de	DPOC	ou	outras	doenças	respiratórias	crônicas?
• Há	quanto	tempo	o	paciente	apresenta	dificuldade	respiratória?
• Qual	o	padrão	de	desenvolvimento	dos	sintomas?
• O	esforço	aumenta	a	dispneia?	Que	tipo	de	esforço?
• Quais	são	os	limites	de	tolerância	do	paciente	ao	exercício?
• Em	que	momentos	do	dia	o	paciente	queixa-se	mais	de	fadiga	e	falta	de	ar?
• Que	hábitos	de	alimentação	e	sono	foram	afetados?
• Qual	o	impacto	da	doença	respiratória	sobre	a	qualidade	de	vida?
• O	que	o	paciente	sabe	a	respeito	da	doença	e	sua	condição?
• Qual	a	história	de	tabagismo	do	paciente	(primária	e	secundária)?
• Existe	alguma	exposição	ocupacional	a	fumaça	de	tabaco	ou	a	outros	poluentes?
• Quais	os	eventos	deflagradores	(p.	ex.,	esforço,	odores	fortes,	poeira,	exposição	a	animais)?
• O	paciente	apresenta	uma	história	de	exacerbações	ou	hospitalizações	prévias	para	problemas	respiratórios?
• Existem	comorbidades?
• Os	tratamentos	médicos	atuais	estão	apropriados?
• O	paciente	tem	apoio	social	e	familiar	disponível?
• Qual	o	potencial	de	redução	dos	fatores	de	risco	(p.	ex.,	cessação	do	tabagismo)?
Exame	Físico
• Qual	a	posição	assumida	pelo	paciente	durante	a	entrevista?
• Quais	as	frequências	de	pulso	e	respiratória?
• Qual	a	característica	das	respirações?	Uniformes	e	sem	esforço?	Outras?
• O	paciente	consegue	completar	uma	frase	sem	precisar	respirar?
• O	paciente	contrai	os	músculos	abdominais	durante	a	inspiração?
• O	paciente	usa	os	músculos	acessórios	dos	ombros	e	do	pescoço	durante	a	respiração?
• O	paciente	leva	um	longo	tempo	para	expirar	(expiração	prolongada)?
• Há	evidências	de	cianose	central?
• As	veias	do	pescoço	do	paciente	estão	ingurgitadas?
• O	paciente	apresenta	edema	periférico?
• O	paciente	está	tossindo?
• Qual	a	coloração,	a	quantidade	e	a	consistência	do	escarro?
• Há	baqueteamento	dos	dedos	das	mãos?
• Que	 tipos	de	sons	 respiratórios	 (i.	e.,	 limpos,	 diminuídos	ou	distantes,	 estertores,	 sibilos)	 são	ouvidos?	Descrever	 e
documentar	os	achados	e	as	localizações.
• Qual	o	estado	do	sensório	do	paciente?
• Existe	comprometimento	da	memória	de	curto	ou	de	longo	prazo?
• Há	torpor	crescente?
• O	paciente	está	apreensivo?
As	medições	 da	 gasometria	 arterial	 também	 podem	 ser	 obtidas	 para	 avaliar	 a	 oxigenação	 basal	 e	 a
troca	 gasosa,	 e	 mostram-se	 particularmente	 importantes	 na	 DPOC	 avançada.	 Pode-se	 obter	 uma
radiografia	de	tórax	para	excluir	diagnósticos	alternativos.	A	tomografia	computadorizada	(TC)	do	tórax
não	é	rotineiramente	realizada	no	diagnóstico	da	DPOC,	porém	uma	TC	de	alta	resolução	pode	ajudar
no	diagnóstico	diferencial.	Por	fim,	a	triagem	para	a	deficiência	de	alfa1-antitripsina	pode	ser	realizada
para	pacientes	com	menos	de	45	anos	de	idade,	bem	como	para	os	que	apresentam	uma	forte	história
familiar	de	DPOC.
A	DPOC	é	classificada	em	quatro	estágios,	dependendo	da	gravidade	(medida	pelas	provas	de	função
pulmonar)	 e	 dos	 sintomas	 (GOLD,	 2008).	 O	 estágio	 I	 (leve)	 é	 definido	 por	 uma	 razão	 VEF1/CVF
inferior	 a	70%	e	por	um	VEF1	 superior	ou	 igual	 a	80%	do	previsto,	podendo	o	paciente	 estar	ou	não
com	 sintomas	 de	 tosse	 e	 produção	 de	 escarro.	 O	 estágio	 II	 (moderado)	 é	 definido	 por	 uma	 razão
VEF1/CVF	inferior	a	70%,	VEF1	de	50	a	80%	do	previsto,	com	dispneia	que	se	desenvolve	tipicamente
aos	esforços.	O	estágio	III	(grave)	é	definido	por	uma	razão	VEF1/CVF	inferior	a	70%	e	por	um	VEF1
de	menos	de	30	a	50%	do	previsto.	Os	sintomas	da	DPOC	grave	consistem	em	aumento	da	dispneia,
redução	 da	 capacidade	 de	 realizar	 exercícios	 e	 exacerbações	 repetidas.	 Por	 fim,	 o	 estágio	 IV	 (muito
grave)	 é	 definido	 por	 uma	 razão	VEF1/CVF	 inferior	 a	 70%,	 VEF1	 inferior	 a	 30	 a	 50%	 do	 previsto	 e
sinais/sintomas	de	insuficiência	respiratória	crônica.
Os	 fatores	que	determinam	a	evolução	clínica	e	a	 sobrevida	dos	pacientes	com	DPOC	consistem	em
história	 de	 tabagismo,	 tabagismo	 passivo,	 idade,	 velocidade	 de	 declínio	 do	VEF1,	 hipoxemia,	 pressão
arterial	 pulmonar,	 frequência	 cardíacaem	 repouso,	 perda	 de	 peso	 e	 reversibilidade	 da	 obstrução	 ao
fluxo	de	ar.	Ver	o	Quadro	24.3	para	informações	adicionais	sobre	a	avaliação	dos	sintomas	na	DPOC.
QUADRO
24.3
PESQUISA	DE	ENFERMAGEM
Avaliação	dos	Sintomas	em	Pacientes	com	Doença	Pulmonar	Obstrutiva	Crônica
Jablonski,	A.,	Gift,	A.	&	Cook,	K.	E.	(2007).	Symptom	assessment	of	patients	with	chronic	obstructive	pulmonary	disease.
Western	Journal	of	Nursing	Research,	29(7),	845-863.
Finalidade
A	finalidade	dessa	análise	secundária	de	dados	foi	avaliar	a	Escala	Memorial	de	Avaliação	de	Sintomas	(MSAS,	Memorial
Symptom	Assessment	Scale),	para	uso	em	pacientes	com	doença	pulmonar	obstrutiva	crônica	(DPOC)	grave.	Embora	a
MSAS	multidimensional	tenha	sido	desenvolvida	para	pacientes	com	câncer,	ela	tem	o	potencial	de	avaliar	os	sintomas	de
indivíduos	com	outras	doenças.
Metodologia
Esse	estudo	descritivo	 foi	uma	análise	secundária	dos	dados	que	examinaram	a	relação	entre	os	sintomas	e	o	estado
funcional	de	pacientes	com	DPOC.	Os	pesquisadores	recrutaram	a	amostra	de	conveniência	constituída	de	72	indivíduos
que	preencheram	os	critérios	de	DPOC	grave	em	uma	clínica	pulmonar	ambulatorial.	As	idades	dos	indivíduos	variaram
de	36	a	79	anos.	A	MSAS	possui	32	itens;	todavia,	para	as	finalidades	do	estudo,	os	pesquisadores	a	reduziram	para	19
itens	ou	sintomas	que	os	pacientes	com	DPOC	identificam	com	mais	frequência.	Os	sintomas	incluídos	relacionavam-se
com	a	prevalência,	frequência,	intensidade	e	sofrimento.
Achados
Os	10	principais	sintomas	identificados	por	essa	população	com	DPOC	foram	os	seguintes:	falta	de	ar,	falta	de	energia,
boca	seca,	 tosse,	sensação	de	nervosismo,	sentimento	de	 tristeza,	 irritabilidade,	preocupação,	sonolência	e	dificuldade
em	dormir.	A	falta	de	ar	e	a	falta	de	energia	foram	os	dois	sintomas	mais	graves,	mais	frequentes	e	penosos.	Quando	os
pesquisadores	avaliaram	a	prevalência	e	as	 características	dos	 sintomas,	 constataram	que	 tanto	os	 sintomas	clínicos
quanto	 os	 emocionais	 (sentir-se	 nervoso,	 triste	 ou	 irritável;	 com	 preocupação)	 foram	 igualmente	 representados.	 A
confiabilidade	do	instrumento	da	MSAS	revisada,	com	19	itens,	permaneceu	alta	(alfa	de	Cronbach	=	0,86),	e	esse	estudo
também	confirmou	a	validade	do	conteúdo	e	convergente.
Implicações	de	Enfermagem
Embora	se	disponha	de	muitos	instrumentos	para	medir	a	frequência	dos	sintomas,	poucos	estão	disponíveis	para	avaliar
os	sintomas	em	uma	perspectiva	multidimensional;	entretanto,	a	MSAS	possibilita	a	avaliação	da	prevalência,	gravidade,
frequência	 e	 desconforto	 dos	 sintomas.	 As	 implicações	 de	 enfermagem	 desse	 estudo	 incluem	 não	 apenas	 um	 novo
instrumento	 potencial	 para	 avaliar	 pacientes	 com	 DPOC	 grave,	 mas	 também	 a	 necessidade	 de	 reconhecer	 que	 os
sintomas	emocionais	são	tão	importantes	quanto	os	sintomas	clínicos	em	indivíduos	com	essa	doença.	As	prescrições
de	 enfermagem	 precisam	 focalizar	 não	 apenas	 os	 sintomas	 clínicos	 dos	 pacientes,	mas	 também	 suas	 necessidades
emocionais.
No	estabelecimento	do	diagnóstico	de	DPOC,	é	necessário	excluir	vários	diagnósticos	diferenciais.	O
principal	diagnóstico	diferencial	é	a	asma.	Pode	ser	difícil	diferenciar	entre	um	paciente	com	DPOC	e
aquele	 com	 asma	 crônica.	 Outras	 doenças	 que	 precisam	 ser	 consideradas	 no	 diagnóstico	 diferencial
incluem	 insuficiência	cardíaca,	bronquiectasia,	 tuberculose,	bronquiolite	obliterativa	e	panbronquiolite
difusa	(GOLD,	2008).	Os	fatores	essenciais	no	estabelecimento	do	diagnóstico	consistem	na	anamnese
do	paciente	e	na	sua	responsividade	aos	broncodilatadores.
Complicações
A	insuficiência	e	a	falência	respiratórias	constituem	as	principais	complicações	potencialmente	fatais	da
DPOC.	 A	 determinação	 precisa	 do	 início	 e	 a	 gravidade	 da	 insuficiência	 respiratória	 dependem	 da
função	 pulmonar	 basal,	 dos	 valores	 da	 oximetria	 de	 pulso	 ou	 da	 gasometria	 arterial,	 das	 condições
comórbidas	e	da	gravidade	de	outras	complicações	da	DPOC.	A	insuficiência	e	a	 falência	respiratórias
podem	 ser	 crônicas	 (na	DPOC	 grave)	 ou	 agudas	 (no	 broncospasmo	 grave	 ou	 na	 pneumonia	 em	 um
paciente	 com	 DPOC	 grave).	 A	 insuficiência	 e	 a	 falência	 respiratórias	 agudas	 podem	 exigir	 suporte
ventilatório,	 até	que	outras	 complicações	 agudas,	 como	 infecção,	possam	 ser	 tratadas.	Os	 cuidados	 ao
paciente	 que	 necessita	 de	 suporte	 ventilatório	 são	 discutidos	 no	Capítulo	 25.	Outras	 complicações	 da
DPOC	 incluem	 pneumonia,	 atelectasia	 crônica,	 pneumotórax	 e	 hipertensão	 arterial	 pulmonar	 (cor
pulmonale).
Tratamento	Clínico
Redução	dos	Riscos
A	 cessação	 do	 tabagismo	 constitui	 a	 única	 intervenção	 mais	 custo-efetiva	 para	 reduzir	 o	 risco	 de
desenvolvimento	 de	 DPOC	 ou	 interromper	 a	 sua	 progressão	 (GOLD,	 2008).	 Entretanto,	 é	 difícil
abandonar	 o	 tabagismo,	 e	 ainda	 mais	 difícil	 manter	 essa	 decisão	 a	 longo	 prazo.	 As	 enfermeiras	 são
essenciais	na	promoção	do	abandono	do	 tabagismo	e	na	orientação	dos	pacientes	 sobre	a	 importância
de	 fazê-lo.	Os	pacientes	com	diagnóstico	de	DPOC	que	continuam	a	 fumar	devem	ser	 incentivados	e
auxiliados	 a	 abandonar	 esse	 hábito.	 Os	 fatores	 associados	 ao	 tabagismo	 continuado	 variam	 entre	 os
pacientes	e	podem	incluir	a	força	da	adicção	à	nicotina,	exposição	continuada	a	estímulos	associados	ao
fumo	 (no	 trabalho	 ou	 em	 contextos	 sociais),	 estresse,	 depressão	 e	 hábito.	 O	 tabagismo	 continuado
também	 é	 mais	 prevalente	 entre	 os	 indivíduos	 com	 baixa	 renda,	 baixos	 níveis	 de	 educação	 ou
problemas	psicossociais	(CDC,	2007b).
Como	 múltiplos	 fatores	 estão	 associados	 ao	 tabagismo	 continuado,	 o	 seu	 abandono	 bem-sucedido
frequentemente	 exige	 múltiplas	 estratégias.	 Os	 profissionais	 de	 saúde	 devem	 promover	 a	 cessação
explicando	os	riscos	do	tabagismo	e	personalizando	a	mensagem	“de	risco”	ao	paciente.	Após	fornecer
um	 forte	 alerta	 contra	 o	 tabagismo,	 os	 profissionais	 de	 saúde	 devem	 trabalhar	 com	 o	 paciente	 para
estabelecer	 uma	 “data	 de	 abandono”	 definida.	 O	 encaminhamento	 a	 um	 programa	 de	 cessação	 do
tabagismo	pode	ser	útil.	O	acompanhamento	dentro	de	3	a	5	dias	após	a	“data	do	abandono”	para	rever
o	progresso	e	abordar	quaisquer	problemas	está	associado	a	um	aumento	na	taxa	de	sucesso;	isso	deve
ser	repetido,	quando	necessário.	O	reforço	continuado	com	ligações	telefônicas	ou	consultas	na	clínica	é
extremamente	 benéfico.	 As	 recidivas	 devem	 ser	 analisadas,	 e	 o	 paciente	 e	 o	 profissional	 de	 saúde
devem	juntos	identificar	as	possíveis	soluções	para	evitar	uma	futura	recaída.	É	importante	ressaltar	os
sucessos,	e	não	os	 fracassos.	A	reposição	de	nicotina,	a	 farmacoterapia	de	primeira	 linha	que	aumenta
de	modo	confiável	as	taxas	de	abstinência	a	longo	prazo	do	tabaco,	é	apresentada	em	uma	variedade	de
formas	 (goma,	 inalador,	 spray	 nasal,	 emplastro	 transdérmico,	 comprimido	 sublingual	 ou	pastilhas).	A
bupropiona	SR	(Wellbutrin,	Zyban)	e	a	nortriptilina	(Aventyl),	ambas	antidepressivas,	também	podem
aumentar	 as	 taxas	de	 abandono	a	 longo	prazo.	Outros	 agentes	 farmacológicos	 incluem	o	 agente	 anti-
hipertensivo	clonidina	(Catapres);	entretanto,	 seu	uso	é	 limitado	pelos	efeitos	colaterais.	A	vareniclina
(Chantix),	 um	 agonista	 parcial	 do	 receptor	 nicotínico	 de	 acetilcolina,	 pode	 ajudar	 no	 abandono	 do
tabagismo	(GOLD,	2008).	Os	pacientes	que	não	são	candidatos	apropriados	ao	uso	da	 farmacoterapia
incluem	 aqueles	 com	 contraindicações	 médicas,	 fumantes	 leves	 (menos	 de	 10	 cigarros	 por	 dia)	 e
fumantes	grávidas	e	fumantes	adolescentes.
A	 cessação	 do	 tabagismo	 pode	 começar	 em	 uma	 variedade	 de	 contextos	 de	 assistência	 de	 saúde	 –
clínica	 ambulatorial,	 centro	 de	 enfermagem,	 reabilitação	 pulmonar,	 comunidade,	 hospital	 e	 em	 casa.
Em	qualquer	ambiente,	as	enfermeiras	têm	a	oportunidade	de	ensinar	aos	pacientes	acerca	do	risco	de
tabagismo	 e	 dos	 benefícios	 de	 seuabandono.	 Diversos	 materiais,	 instituições	 de	 apoio	 e	 programas
desenvolvidos	 por	 diversas	 organizações	 (p.	 ex.,	 Agency	 for	 Healthcare	 Research	 and	 Quality,	 U.	 S.
Public	Health	Service,	CDC,	National	Cancer	Institute,	American	Lung	Association,	American	Cancer
Society)	estão	disponíveis	para	ajudar	nesse	esforço.
Terapia	Farmacológica
Broncodilatadores
Os	 broncodilatadores	 aliviam	 o	 broncospasmo	 ao	 alterar	 o	 tônus	 da	musculatura	 lisa	 e	 ao	 reduzir	 a
obstrução	 das	 vias	 respiratórias,	 possibilitando	 um	 aumento	 da	 distribuição	 de	 oxigênio	 por	 todos	 os
pulmões	 e	melhorando,	 assim,	 a	 ventilação	 alveolar.	 Embora	 o	 uso	 regular	 de	 broncodilatadores	 que
atuam	 principalmente	 sobre	 a	 musculatura	 lisa	 das	 vias	 respiratórias	 não	 modifique	 o	 declínio	 da
função	 nem	 o	 prognóstico	 da	 DPOC,	 sua	 administração	 é	 fundamental	 no	 tratamento	 da	 DPOC
(GOLD,	2008).	Esses	agentes	podem	ser	administrados	através	de	um	 inalador	dosimetrado	ou	outro
tipo	 de	 inalador,	 por	 nebulização	 ou	 VO,	 na	 forma	 de	 comprimido	 ou	 líquido.	 Com	 frequência,	 os
broncodilatadores	são	administrados	de	modo	regular	ao	 longo	do	dia,	bem	como	quando	necessário.
Podem	ser	também	utilizados	de	modo	profilático	para	prevenir	a	falta	de	ar;	nesse	caso,	o	paciente	os
utiliza	antes	de	participar	de	uma	atividade	ou	terminá-la,	como	alimentar-se	ou	caminhar.
Dispõe-se	de	vários	dispositivos	para	a	administração	da	medicação	através	do	método	aerossolizado.
Incluem	os	 inaladores	dosimetrados	 (IDM),	 os	 IDM	 acionados	 pela	 respiração,	 os	 inaladores	 de	 pó
seco,	espaçadores	ou	câmaras	de	retenção	com	válvula	e	nebulizadores.	Os	principais	aspectos	de	cada
um	 desses	 dispositivos	 são	 descritos	 na	 Tabela	 24.1.	 Um	 IDM	 é	 um	 dispositivo	 pressurizado	 que
contém	um	medicamento	em	pó	aerossolizado.	Uma	quantidade	precisa	do	medicamento	é	 liberada	a
cada	ativação	do	aplicador.	Os	pacientes	devem	ser	 instruídos	 sobre	o	uso	correto	do	dispositivo.	Um
espaçador	ou	câmara	de	retenção	com	válvula	 também	pode	ser	usado	para	aumentar	a	deposição	do
medicamento	 no	 pulmão	 e	 ajudar	 o	 paciente	 a	 coordenar	 a	 ativação	 do	 IDM	 com	 a	 inspiração.	 Os
espaçadores	são	apresentados	em	vários	modelos,	mas	 todos	são	 fixados	ao	IDM	e	possuem	um	bocal
na	extremidade	oposta	 (Figura	24.5).	 São	 fornecidas	 informações	 específicas	na	bula	para	uso	para	os
diferentes	tipos	de	dispositivos	aerossolizados.
Figura	24.5	A,	Exemplos	de	inaladores	dosimetrados	e	espaçadores.	B,	Um	inalador	dosimetrado	e	espaçador	em	uso.
São	usadas	várias	classes	de	broncodilatadores,	incluindo	agonistas	beta-adrenérgicos	(de	ação	curta	e
longa),	 agentes	anticolinérgicos	 (de	ação	curta	e	 longa),	metilxantinas	e	agentes	de	combinação.	Esses
medicamentos	 podem	 ser	 utilizados	 em	 combinação	 para	 otimizar	 a	 broncodilatação.	 Os
broncodilatadores	 de	 ação	 longa	 são	 mais	 convenientes	 para	 uso	 do	 paciente.	 Exemplos	 desses
medicamentos	 são	 apresentados	 na	 Tabela	 24.2.	 Os	medicamentos	 nebulizados,	 também	 conhecidos
como	nebulizadores	úmidos	 (nebulização	do	medicamento	através	de	um	compressor	de	ar),	 também
podem	ser	efetivos	em	pacientes	que	não	podem	usar	apropriadamente	um	IDM	ou	que	preferem	esse
método	 de	 administração.	 Todavia,	 os	 nebulizadores	 úmidos	 são	 mais	 dispendiosos	 do	 que	 outros
dispositivos	e	exigem	manutenção	apropriada	(GOLD,	2008).
Tabela	24.1	DISPOSITIVOS	DE	ADMINISTRAÇÃO	EM	AEROSSOL
Dispositivos/Medicamentos Técnica	Ideal Questões	Terapêuticas
Inalador	dosimetrado	(IDM)
Beta2-agonistas
Corticosteroides
Cromoglicato	dissódico
Anticolinérgicos
Acionamento	durante	uma
inspiração	profunda	e	lenta	(30
ℓ/min	ou	3	a	5	s),	seguida	de
retenção	da	respiração	por	10	s.
A	inalação	lenta	e	a	coordenação	do	acionamento	podem	ser	difíceis	para	alguns
pacientes.	Os	pacientes	podem	interromper	incorretamente	a	inalação	com	o
acionamento.	Deposição	de	50	a	80%	da	dose	acionada	na	orofaringe.	Lavar	a	boca	e
cuspir	é	medida	efetiva	para	reduzir	a	quantidade	do	medicamento	deglutido	que	sofre
absorção	sistêmica.
IDM	acionado	pela
respiração
Beta2-agonistas
Apertar	firmemente	ao	redor	do
bocal	e	efetuar	uma	inalação
ligeiramente	mais	rápida	que	a	do
IDM	padrão	(ver	anteriormente),
seguida	de	retenção	da	respiração
por	10	s.
Pode	ser	particularmente	útil	para	pacientes	incapazes	de	coordenar	a	inalação	e	o
acionamento.	Pode	ser	útil	para	pacientes	idosos.	Os	pacientes	podem	interromper
incorretamente	a	inalação	no	momento	de	acionar.
Não	pode	ser	usado	com	os	espaçadores/câmaras	de	retenção	com	válvula	disponíveis.
Inalador	com	pó	seco	(IPS)
Beta2-agonistas
Corticosteroides
Anticolinérgicos
Inalação	profunda	e	rápida	(1	a	2
s).	O	fluxo	inspiratório
minimamente	efetivo	depende	do
dispositivo
A	dose	é	perdida	se	o	paciente	expirar	através	do	dispositivo	após	acioná-lo.	A
administração	pode	ser	maior	ou	menor	do	que	a	obtida	com	os	IDM,	dependendo	do
dispositivo	e	da	técnica.	A	administração	depende	mais	do	fluxo	nos	dispositivos	com
maior	resistência	interna.	A	inalação	rápida	promove	uma	maior	deposição	nas	vias
aéreas	centrais	maiores.	Lavar	a	boca	e	cuspir	é	medida	efetiva	para	reduzir	a
quantidade	do	medicamento	deglutido	que	sofre	absorção	sistêmica.
Espaçador	ou	câmara	de
retenção	com	válvula	(CRV)
Inalação	profunda	e	lenta	(30
mℓ/min	ou
3	a	5	s),	seguida	de	retenção	da
respiração
por	10	s	imediatamente	após	o
acionamento.	Acionar	apenas	1
vez	no	espaçador/CRV
por	inalação.	Lavar	a	CRV	de
plástico	1	vez	por	mês	com	uma
baixa	concentração	de	detergente
doméstico	líquido	para	lavagem
de	pratos	(1:5.000	ou	1	a	2	gotas
por	copo	de	água)	e	deixar	secar.
Indicado	para	paciente	que	tem	dificuldade	em	realizar	a	técnica	adequada	com	o	IDM.
Pode	ser	volumoso.	Os	tubos	simples	não	evitam	a	coordenação	do	acionamento	e
inalação.	As	CRV	são	preferidas.	Os	espaçadores	ou	as	CRV	podem	aumentar	a
liberação	de	corticosteroides	inalatórios	nos	pulmões.
Nebulizadores
Beta2-agonistas
Corticosteroides
Cromoglicato	dissódico
Anticolinérgicos
Respiração	corrente	lenta	com
respirações	profundas	ocasionais.
Máscara	facial	firmemente
encaixada	para	os	que	não
conseguem	usar	o	bocal.
Menos	dependentes	da	coordenação	e	cooperação	do	paciente.
Podem	ser	de	alto	custo,	de	uso	demorado	e	volumosos;	o	débito	depende	do	aparelho	e
dos	parâmetros	de	operação	(volume	de	enchimento,	fluxo	de	gás	propulsor);	as
variações	no	débito	entre	nebulizadores	e	no	próprio	nebulizador	são	significativas.	O
uso	de	uma	máscara	facial	reduz	a	liberação	do	medicamento	nos	pulmões	em	50%.	A
escolha	do	sistema	de	administração	depende	dos	recursos,	da	disponibilidade	e	do
julgamento	clínico	do	médico	que	está	tratando	do	paciente.
Existe	o	potencial	de	infecção	se	o	aparelho	não	for	apropriadamente	limpo.
De	Expert	Panel	Report	3.	(2007).	Guidelines	for	the	diagnosis	and	management	of	asthma	(pp.	31-32).	NIH	Publication	Number	08-5846.	National	Asthma
Education	and	Prevention	Program.	Summary	Report.	Bethesda,	MD:	U.S.	Department	of	Health	and	Human	Services,	National	Heart,	Lung	and	Blood
Institute.
Tabela	24.2 	TIPOS	COMUNS	DE	MEDICAMENTOS	BRONCODILATADORES	PARA	A	DPOC
Método	de	Administração
Classe/Fármaco	(Nome	Comercial) Inalador* Nebulizador Oral Duração	da	Ação†
Agentes	Agonistas	Beta2-adrenérgicos
sabutamol,	albuterol	(Proventil,	Ventolin)
fenoterol	(Alupent,	Isuprel)
terbutalina	(Brethine)
formoterol	(Foradil)
salmeterol	(Serevent	Diskus)
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Curta
Curta
Curta
Longa
Longa
Agentes	Anticolinérgicos
Brometo	de	ipratrópio	(Atrovent) X X Curta
Combinação	de	Agonista	Beta2-adrenérgico	de	Ação	Curta	com	Agentes	Anticolinérgicos
fenoterol/ipratrópio	(Duovent)
salbutamol/ipratrópio	(Combivent)
X
X
X
X
Metilxantinas
aminofilina	(Phyllocontin,	Truphylline)
teofilina	(Theo-Dur,	Slo-Bid)
X
X
Variável
Variável
*O	inalador	pode	incluir	um	inalador	dosimetrado,	inalação	de	pó	com	inalador	ou	disco.
†Ação	curta,	4	a	6	h;	ação	longa,	12+	h.
Os	broncodilatadoressão	essenciais	para	o	controle	dos	sintomas	na	DPOC	estável.	Antes	de	utilizar
esses	agentes,	é	preciso	considerar	as	seguintes	informações:	a	terapia	inalada	é	preferida;	a	escolha	do
broncodilatador	 depende	 da	 disponibilidade	 e	 da	 resposta	 do	 indivíduo	 em	 termos	 de	 alívio	 dos
sintomas	 e	 ocorrência	 de	 efeitos	 colaterais;	 podem	 ser	 prescritos	 em	 uma	 base	 regular	 ou	 quando
necessário	para	reduzir	os	sintomas;	os	broncodilatadores	de	ação	longa	são	mais	convenientes	para	uso
do	 paciente;	 e	 a	 combinação	 de	 broncodilatadores	 de	 diferentes	 durações	 de	 ação	 e	 diferentes
mecanismos	pode	otimizar	o	tratamento	dos	sintomas	(GOLD,	2008).
Corticosteroides
Embora	 os	 corticosteroides	 inalatórios	 e	 sistêmicos	 possam	melhorar	 os	 sintomas	 da	DPOC,	 eles	 não
lentificam	o	declínio	da	 função	pulmonar.	Seus	efeitos	 são	menos	notáveis	do	que	na	asma.	Um	ciclo
curto	de	prova	 terapêutica	com	corticosteroides	orais	pode	 ser	prescrito	para	pacientes	com	o	objetivo
de	 determinar	 se	 a	 função	 pulmonar	melhora	 e	 se	 os	 sintomas	 diminuem.	O	 tratamento	 prolongado
com	 corticosteroides	 orais	 não	 é	 recomendado	 na	 DPOC	 e	 pode	 causar	 miopatia	 por	 esteroides,
levando	a	fraqueza	muscular,	diminuição	da	capacidade	de	função	e,	na	doença	avançada,	insuficiência
respiratória	(GOLD,	2008).
Os	 esquemas	 medicamentosos	 empregados	 no	 tratamento	 da	 DPOC	 baseiam-se	 na	 gravidade	 da
doença.	Para	a	DPOC	no	estágio	I	(leve),	pode-se	prescrever	um	broncodilatador	de	ação	curta.	Para	a
DPOC	 nos	 estágios	 II	 ou	 III,	 pode-se	 utilizar	 um	 broncodilatador	 de	 ação	 curta,	 juntamente	 com	 o
tratamento	regular	com	um	ou	mais	broncodilatadores	de	ação	longa.	Para	a	DPOC	nos	estágios	III	ou
IV	 (grave	 ou	 muito	 grave),	 a	 terapia	 farmacológica	 inclui	 o	 tratamento	 regular	 com	 um	 ou	 mais
broncodilatadores	e	corticosteroides	inalatórios	para	as	exacerbações	repetidas.	A	combinação	de	beta2-
agonistas	a	longo	prazo	mais	corticosteroides	em	um	inalador	pode	ser	apropriada;	os	exemplos	incluem
formoterol/budesonida	(Symbicort)	e	salmeterol/fluticasona	(Seretide).
Outros	Medicamentos
Outros	tratamentos	farmacológicos	que	podem	ser	utilizados	na	DPOC	incluem	terapia	de	aumento	da
alfa1-antitripsina,	 agentes	 antibióticos,	 agentes	 mucolíticos,	 agentes	 antitussígenos,	 vasodilatadores	 e
narcóticos.	As	vacinas	 também	podem	ser	 efetivas.	As	vacinas	antigripais	podem	reduzir	 a	morbidade
grave	 e	 a	 mortalidade	 em	 aproximadamente	 50%	 nos	 pacientes	 com	 DPOC	 (GOLD,	 2008).
Recomenda-se	que	as	pessoas	limitem	o	seu	risco	através	de	vacina	antigripal	e	cessação	do	tabagismo.
A	 vacina	 pneumocócica	 também	 diminui	 a	 incidência	 de	 pneumonia,	 hospitalizações	 para	 condições
cardíacas	 e	mortes	 na	 população	 idosa	 geral.	A	pneumonia	 pneumocócica	 é	 responsável	 por	 cerca	 de
175.000	casos	de	hospitalização	por	ano	(National	Pneumonia	Medicare	Quality	Improvement	Project,
2007).	Recomenda-se	a	vacinação	para	pacientes	com	65	anos	de	idade	ou	mais	que	apresentam	DPOC
(GOLD,	2008).
Tratamento	das	Exacerbações
A	exacerbação	da	DPOC	 é	 definida	 como	um	 evento	na	 evolução	da	 doença,	 caracterizado	por	 uma
alteração	aguda	na	dispneia	basal,	tosse	ou	produção	de	escarro	do	paciente,	além	das	variações	diárias
normais.	Pode	necessitar	de	uma	mudança	nos	medicamentos	 regulares	 (GOLD,	2008).	As	principais
causas	 de	 uma	 exacerbação	 aguda	 incluem	 infecção	 traqueobrônquica	 e	 poluição	 do	 ar.	 Todavia,	 a
causa	 não	 pode	 ser	 identificada	 em	 cerca	 de	 33%	 das	 exacerbações	 graves	 (GOLD,	 2008).	 Quando
possível,	a	causa	primária	da	exacerbação	é	identificada,	e	administra-se	então	o	tratamento	específico.
A	 otimização	 dos	 medicamentos	 broncodilatadores	 constitui	 a	 terapia	 de	 primeira	 linha	 e	 envolve	 a
identificação	 do	 melhor	 medicamento	 ou	 das	 combinações	 de	 medicamentos	 tomados	 em	 horário
regular	para	determinado	paciente.	Dependendo	dos	 sinais	 e	 sintomas,	podem	ser	 também	utilizados
corticosteroides,	 agentes	 antibióticos,	 terapia	 com	 oxigênio	 e	 intervenções	 respiratórias	 intensivas.	 As
indicações	 de	 hospitalização	 para	 a	 exacerbação	 aguda	 da	 DPOC	 incluem	 dispneia	 intensa,	 que	 não
responde	 adequadamente	 à	 terapia	 inicial,	 confusão	 ou	 letargia,	 fadiga	 dos	 músculos	 respiratórios,
movimento	paradoxal	da	parede	 torácica,	 edema	periférico,	 agravamento	ou	 início	 recente	de	cianose
central,	hipoxemia	persistente	ou	que	se	agrava	e	necessidade	de	ventilação	mecânica	assistida	invasiva
ou	 não	 invasiva	 (GOLD,	 2008).	 O	 desfecho	 de	 uma	 exacerbação	 da	 DPOC	 está	 estreitamente
relacionado	com	o	desenvolvimento	de	acidose	 respiratória,	presença	de	comorbidades	 significativas	e
necessidade	de	suporte	ventilatório	com	pressão	positiva	não	invasivo	ou	invasivo.
As	 diretrizes	 da	 GOLD	 (2008)	 fornecem	 indicações	 para	 a	 avaliação,	 a	 admissão	 hospitalar	 e	 a
admissão	na	terapia	intensiva	para	pacientes	com	exacerbações	da	DPOC.	Incluem	sinais	de	gravidade
crescente	 no	 exame	 físico	 (uso	 dos	 músculos	 acessórios,	 movimento	 paradoxal	 da	 parede	 torácica,
agravamento	 ou	 início	 recente	 de	 cianose	 central,	 edema	 periférico,	 sinais	 de	 insuficiência	 cardíaca
direita,	redução	do	estado	de	alerta).
No	 momento	 da	 chegada	 do	 paciente	 ao	 serviço	 de	 emergência,	 o	 tratamento	 de	 primeira	 linha
consiste	 em	 terapia	 com	 oxigênio	 suplementar	 e	 rápida	 avaliação	 para	 determinar	 se	 a	 exacerbação
comporta	risco	de	vida	(GOLD,	2008).	Um	broncodilatador	inalatório	de	ação	curta	pode	ser	utilizado
para	 avaliar	 a	 resposta	 ao	 tratamento.	 São	 recomendados	 corticosteroides	 orais	 ou	 intravenosos,	 além
dos	broncodilatadores,	no	tratamento	hospitalar	de	uma	exacerbação	da	DPOC.	Foi	constatado	que	os
antibióticos	possuem	algum	benefício	 em	pacientes	 com	dispneia	 aumentada,	 aumento	no	volume	de
escarro	e	purulência	aumentada	do	escarro,	bem	como	naqueles	que	necessitam	de	ventilação	mecânica
(GOLD,	2008).
Oxigenoterapia
A	oxigenoterapia	pode	 ser	 administrada	 como	 terapia	 contínua	 a	 longo	prazo,	durante	o	 exercício	ou
para	 evitar	 a	 dispneia	 aguda	durante	 uma	 exacerbação.	A	 terapia	 com	oxigênio	 suplementar	 tem	por
objetivo	 aumentar	 a	 pressão	 arterial	 parcial	 de	 oxigênio	 (PaO2)	 basal	 em	 repouso	 para	 pelo	menos	 60
mmHg	no	nível	do	mar	e	obter	uma	saturação	de	oxigênio	arterial	(SaO2)	de	pelo	menos	90%	(GOLD,
2008).	 Foi	 também	 constatado	 que	 a	 oxigenoterapia	 a	 longo	 prazo	 (mais	 de	 15	 h/dia)	 melhora	 a
qualidade	de	vida,	reduz	a	pressão	arterial	pulmonar	e	a	dispneia	e	melhora	a	sobrevida	(GOLD,	2008).
A	 oxigenoterapia	 a	 longo	 prazo	 é	 habitualmente	 introduzida	 na	DPOC	muito	 grave,	 e	 as	 indicações
incluem,	em	geral,	uma	PaO2	de	55	mmHg	ou	menos	ou	evidências	de	hipoxia	tecidual	e	lesão	orgânica,
como	cor	pulmonale,	policitemia	secundária,	edema	em	decorrência	da	insuficiência	cardíaca	direita	ou
comprometimento	 do	 estado	 mental	 (GOLD,	 2008).	 Para	 pacientes	 com	 hipoxemia	 induzida	 pelo
exercício,	 a	 suplementação	 de	 oxigênio	 durante	 o	 exercício	 pode	 melhorar	 o	 desempenho.	 Não	 há
evidências	para	sustentar	a	ideia	de	que	pequenos	jatos	de	oxigênio	antes	ou	depois	do	exercício	possam
proporcionar	 algum	 alívio	 sintomático	 (GOLD,	 2008).	 Os	 pacientes	 que	 apresentam	 hipoxemia
enquanto	 estão	 acordados	 têm	 tendência	 a	 manter-se	 assim	 durante	 o	 sono.	 Por	 conseguinte,
recomenda-se	também	a	oxigenoterapia	no	período	noturno,	sendo	a	oxigenoterapia	prescrita	para	uso
contínuo	por	24	h.	A	oxigenoterapia	intermitente	está	indicada	para	pacientes	com	dessaturação	apenas
durante	o	exercício	ou	o	sono.
O	principal	objetivo	no	tratamento	de	pacientes	com	hipoxemia	e	hipercapnia	consiste	em	administrar
oxigênio	 suficiente	para	melhorar	 a	oxigenação.	Os	pacientes	 com	DPOC	que	necessitam	de	oxigênio
podem	apresentar	insuficiência	respiratória	causadaprimariamente	por	um	desequilíbrio	da	ventilação-
perfusão.	Esses	pacientes	respondem	à	oxigenoterapia	e	devem	ser	tratados	para	manter	a	saturação	de
oxigênio	 em	 repouso	 acima	 de	 90%.	 Todavia,	 um	 pequeno	 subgrupo	 de	 pacientes	 com	 DPOC	 e
hipercapnia	crônica	(pressão	parcial	elevada	de	dióxido	de	carbono	arterial	[PaCO2])	pode	ser	sensível	ao
oxigênio;	a	sua	insuficiência	respiratória	é	causada	mais	por	hipoventilação	alveolar.	A	administração	de
oxigênio	em	excesso	pode	resultar	na	retenção	de	dióxido	de	carbono.	Os	pacientes	com	hipoventilação
alveolar	 não	 podem	 aumentar	 a	 ventilação	 para	 ajustar	 essa	 carga	 aumentada,	 e	 ocorre	 hipercapnia
crescente.	 O	 monitoramento	 e	 a	 avaliação	 são	 fundamentais	 no	 cuidado	 a	 pacientes	 com	 DPOC
recebendo	 oxigênio	 suplementar.	 A	 oximetria	 de	 pulso	 é	 valiosa	 na	 avaliação	 da	 resposta	 à	 terapia,
porém	 não	 avalia	 os	 níveis	 de	 PaCO2.	 A	 oxigenação	 ótima	 dos	 pacientes	 é	 importante,	 enquanto	 se
realiza	o	monitoramento	de	quaisquer	complicações	possíveis	da	suplementação	de	oxigênio.
ALERTA	DE	ENFERMAGEM
A	 oxigenoterapia	 é	 variável	 nos	 pacientes	 com	DPOC;	 seu	 objetivo	 na	DPOC	 consiste	 em	 obter	 um	 nível
aceitável	de	oxigênio	sem	queda	do	pH	(hipercapnia	crescente).
Tratamento	Cirúrgico
Bulectomia
A	bulectomia	é	uma	opção	cirúrgica	para	determinados	pacientes	com	enfisema	bolhoso.	As	bolhas	são
espaços	aéreos	aumentados,	que	não	contribuem	para	a	ventilação,	mas	que	ocupam	espaço	no	 tórax;
essas	 áreas	 podem	 ser	 cirurgicamente	 excisadas.	 Essas	 bolhas	 comprimem	 áreas	 do	 pulmão	 e	 podem
comprometer	 a	 troca	 gasosa.	 A	 bulectomia	 pode	 ajudar	 a	 reduzir	 a	 dispneia	 e	 melhorar	 a	 função
pulmonar.	 Pode	 ser	 realizada	 através	 de	 toracoscópio	 videoassistido	 ou	 através	 de	 incisão	 de
toracotomia	limitada	(ver	Capítulo	25).
Cirurgia	de	Redução	do	Volume	Pulmonar
As	opções	de	tratamento	para	pacientes	com	DPOC	em	estágio	terminal	(estágio	IV)	com	componente
enfisematoso	primário	são	limitadas,	embora	a	cirurgia	de	redução	de	volume	pulmonar	constitua	uma
opção	 cirúrgica	 paliativa	 para	 um	 subgrupo	 selecionado	 de	 pacientes.	 Esse	 subgrupo	 inclui	 pacientes
com	 doença	 homogênea	 ou	 doença	 que	 se	 concentra	 em	 uma	 área	 e	 não	 se	 dissemina	 por	 todo	 o
pulmão.	A	cirurgia	de	redução	de	volume	pulmonar	envolve	a	remoção	de	uma	porção	do	parênquima
pulmonar	doente.	Isso	reduz	a	hiperinsuflação	e	possibilita	a	expansão	do	tecido	funcional,	resultando
em	melhora	da	retração	elástica	do	pulmão	e	da	mecânica	da	parede	torácica	e	diafragma.	Esse	tipo	de
cirurgia	não	cura	a	doença	nem	melhora	a	expectativa	de	vida,	mas	pode	diminuir	a	dispneia,	melhorar
a	função	pulmonar	e	a	qualidade	de	vida	global	do	paciente	(GOLD,	2008).
A	 seleção	 cuidadosa	 dos	 pacientes	 para	 cirurgia	 de	 redução	 de	 volume	 pulmonar	 é	 essencial	 para
diminuir	a	morbidade	e	a	mortalidade.	Em	um	estudo	clínico	multicêntrico	de	grande	porte,	o	National
Emphysema	Treatment	Trial,	foi	constatado	que	a	adição	da	cirurgia	de	redução	do	volume	pulmonar
ao	tratamento	clínico	ótimo	e	à	reabilitação	 levou	a	uma	melhora	global	na	tolerância	ao	exercício	e	à
sobrevida	 em	um	grupo	muito	 seleto	 de	 pacientes	 com	doença	 predominantemente	 do	 lobo	 superior
(American	Lung	Association,	2007b;	GOLD,	2008).
Transplante	de	Pulmão
O	transplante	de	pulmão	constitui	uma	opção	viável	para	o	tratamento	cirúrgico	definitivo	do	enfisema
em	estágio	terminal.	Demonstrou	melhorar	a	qualidade	de	vida	e	a	capacidade	funcional	em	um	grupo
selecionado	de	pacientes	com	DPOC.	O	transplante	de	pulmão	é	limitado	não	apenas	pela	escassez	de
doadores	de	órgãos,	mas	também	por	ser	um	procedimento	de	alto	custo,	com	implicações	financeiras
por	meses	a	anos,	devido	às	complicações	e	à	necessidade	de	esquemas	de	agentes	 imunossupressores
de	alto	custo	(GOLD,	2008).
Reabilitação	Pulmonar
A	reabilitação	pulmonar	para	pacientes	com	DPOC	está	bem	estabelecida	e	é	amplamente	aceita	como
meio	 de	 aliviar	 os	 sintomas	 e	 otimizar	 o	 estado	 funcional	 (Ries,	 Bauldoff,	 Carlin,	 et	 al.,	 2007).	 As
principais	 metas	 da	 reabilitação	 consistem	 em	 reduzir	 os	 sintomas,	 melhorar	 a	 qualidade	 de	 vida	 e
aumentar	 a	 participação	 física	 e	 emocional	 nas	 atividades	 diárias	 (GOLD,	 2008).	Os	 benefícios	 dessa
terapia	 incluem	melhora	na	capacidade	de	exercício,	 redução	da	 intensidade	percebida	da	 falta	de	ar,
melhora	da	qualidade	de	vida	relacionada	com	a	saúde,	redução	no	número	de	hospitalizações	e	dias
de	 permanência	 no	 hospital	 e	 diminuição	 da	 ansiedade	 e	 da	 depressão	 associadas	 à	DPOC	 (GOLD,
2008).	Os	 serviços	 de	 reabilitação	 pulmonar	 são	multidisciplinares	 e	 incluem	 a	 avaliação,	 orientação,
cessação	 do	 tabagismo,	 recondicionamento	 físico,	 aconselhamento	 nutricional,	 treinamento	 de
habilidades	e	apoio	psicológico.	Os	pacientes	são	 instruídos	sobre	os	métodos	para	aliviar	os	sintomas.
São	 usados	 exercícios	 respiratórios,	 bem	 como	programas	 de	 reeducação	 e	 exercício,	 para	melhorar	 o
estado	funcional.
A	reabilitação	pulmonar	é	apropriada	para	os	estágios	 II	a	 IV	(GOLD,	2008).	A	duração	mínima	de
um	 programa	 efetivo	 é	 de	 6	 meses;	 quanto	 mais	 longo	 o	 programa,	 mais	 efetivos	 são	 os	 resultados
(GOLD,	 2008;	 Ries,	 et	 al.,	 2007).	 A	 reabilitação	 pulmonar	 pode	 ser	 realizada	 em	 ambiente	 de
internação,	 ambulatorial	 ou	 domiciliar,	 e	 a	 duração	 dos	 programas	 varia.	 A	 escolha	 do	 programa
depende	 dos	 estados	 físico,	 funcional	 e	 psicossocial	 do	 paciente,	 da	 cobertura	 de	 seguro,	 da
disponibilidade	 dos	 programas	 e	 da	 preferência.	 A	 reabilitação	 pulmonar	 também	 pode	 ser	 usada
terapeuticamente	 em	 outros	 distúrbios	 além	 da	 DPOC,	 incluindo	 asma,	 fibrose	 cística,	 câncer	 de
pulmão,	doença	pulmonar	intersticial,	cirurgia	torácica	e	transplante	de	pulmão.
Instruções	ao	Paciente
As	 enfermeiras	 desempenham	 um	 papel	 primordial	 na	 identificação	 dos	 candidatos	 potenciais	 à
reabilitação	 pulmonar	 e	 na	 facilitação	 e	 reforço	 do	 material	 aprendido	 no	 programa	 de	 reabilitação.
Nem	 todos	 os	 pacientes	 têm	 acesso	 a	 um	 programa	 de	 reabilitação	 formal.	 Todavia,	 as	 enfermeiras
podem	 ser	 de	 grande	 utilidade	 no	 ensino	 do	 paciente	 e	 família,	 bem	 como	na	 facilitação	 de	 serviços
específicos,	 como	 instrução	 na	 terapia	 respiratória,	 fisioterapia	 de	 exercício	 e	 reeducação	 respiratória,
terapia	 ocupacional	 para	 conservar	 a	 energia	 durante	 as	 atividades	 de	 vida	 diária	 e	 aconselhamento
nutricional.	A	instrução	do	paciente	representa	um	importante	componente	da	reabilitação	pulmonar	e
inclui	uma	ampla	variedade	de	tópicos.
Dependendo	da	duração	e	do	contexto	do	programa	educacional,	os	temas	podem	incluir	a	anatomia
e	 a	 fisiologia	 normais	 do	 pulmão,	 a	 fisiopatologia	 e	 as	 alterações	 na	 DPOC,	 os	 medicamentos	 e	 a
oxigenoterapia	 domiciliar,	 a	 nutrição,	 a	 terapia	 respiratória,	 o	 alívio	 dos	 sintomas,	 o	 abandono	 do
tabagismo,	a	sexualidade	e	a	DPOC,	o	enfrentamento	da	doença	crônica,	a	comunicação	com	a	equipe
de	 saúde	 e	 o	 planejamento	 do	 futuro	 (diretrizes	 antecipadas,	 testamentos,	 tomada	 de	 decisão
informada	sobre	alternativas	dos	cuidados	de	saúde).	A	instrução,	incluindo	aquela	relacionada	com	o
abandono	do	tabagismo,	deve	ser	incorporada	em	todos	os	aspectos	do	cuidado	ao	paciente	com	DPOC
e	 em	 muitos	 contextos	 (consultórios	 médicos,	 clínicas,	 hospitais,	 cuidados	 domiciliares	 e	 de	 saúde
pública,	bem	como	programas	de	reabilitação	abrangentes).
Exercícios	Respiratórios
O	padrão	respiratório	da	maioria	dos	indivíduos	com	DPOC	é	superficial,	rápido	e	 ineficiente;	quanto
mais	 grave	 a	 doença,	 mais	 ineficiente	 o	 padrão	 respiratório.	 Com	 a	 prática,	 esse	 tipo	 de	 respiração
torácica	superior	pode	ser	mudado	para	a	respiração	diafragmática,	que	reduz	a	frequência	respiratória,
aumenta	 a	 ventilaçãoalveolar	 e,	 algumas	 vezes,	 ajuda	 a	 expelir	 a	 maior	 quantidade	 de	 ar	 possível
durante	 a	 expiração	 (ver	 Capítulo	 25	 para	 a	 técnica).	 A	 respiração	 com	 os	 lábios	 franzidos	 ajuda	 a
expiração	 lenta,	 impede	 o	 colapso	 das	 pequenas	 vias	 respiratórias	 e	 ajuda	 o	 paciente	 a	 controlar	 a
frequência	 e	 a	 profundidade	 da	 respiração.	 Promove	 também	o	 relaxamento,	 permitindo	 ao	 paciente
adquirir	controle	da	dispneia	e	reduzir	as	sensações	de	pânico.
Ritmo	de	Atividade
Os	 indivíduos	 com	DPOC	apresentam	 tolerância	 diminuída	 ao	 exercício	 durante	 períodos	 específicos
do	 dia,	 principalmente	 pela	 manhã	 ao	 acordar,	 devido	 ao	 acúmulo	 das	 secreções	 brônquicas	 nos
pulmões	 durante	 a	 noite,	 enquanto	 o	 indivíduo	 estava	 deitado.	 O	 paciente	 pode	 ter	 dificuldade	 em
tomar	 banho	 ou	 se	 vestir	 e	 pode	 ficar	 fatigado.	 As	 atividades	 que	 exigem	 que	 os	 braços	 fiquem
sustentados	 acima	 do	 nível	 do	 tórax	 podem	 produzir	 fadiga	 ou	 angústia	 respiratória,	mas	 podem	 ser
mais	bem	toleradas	após	o	paciente	 se	 levantar	e	movimentar-se	por	1	h	ou	mais.	A	enfermeira	pode
ajudar	o	paciente	a	reduzir	essas	 limitações,	planejando	as	atividades	de	autocuidado	e	determinando
os	melhores	horários	para	tomar	banho,	vestir-se	e	realizar	outras	atividades	diárias.
Atividades	de	Autocuidado
À	 medida	 que	 a	 troca	 gasosa,	 a	 limpeza	 das	 vias	 respiratórias	 e	 o	 padrão	 respiratório	 melhoram,	 o
paciente	é	incentivado	a	ter	uma	participação	cada	vez	maior	nas	atividades	de	autocuidado.	Ensina-se
o	 paciente	 a	 coordenar	 a	 respiração	 diafragmática	 com	 atividades	 como	 caminhar,	 tomar	 banho,
inclinar-se	 ou	 subir	 escadas.	 O	 paciente	 deve	 tomar	 banho,	 vestir-se	 e	 fazer	 caminhadas	 curtas,
repousando,	quando	necessário,	para	evitar	a	 fadiga	e	a	dispneia	excessiva.	Os	 líquidos	sempre	devem
estar	prontamente	disponíveis,	e	o	paciente	deve	começar	a	beber	 líquidos	sem	precisar	 ser	 lembrado.
Quando	 o	 controle	 das	 secreções	 representa	 um	 problema	 e	 é	 necessário	 realizar	 algum	 tipo	 de
drenagem	 postural	 ou	 manobra	 de	 limpeza	 das	 vias	 respiratórias	 em	 casa,	 a	 enfermeira/terapeuta
respiratório	instrui	ou	supervisiona	o	paciente	antes	da	alta	ou	em	um	ambiente	ambulatorial.
Condicionamento	Físico
Os	indivíduos	com	DPOC	de	todos	os	estágios	beneficiam-se	dos	programas	de	treinamento	físico,	que
resultam	em	aumento	da	 tolerância	ao	exercício	e	diminuição	da	dispneia	e	da	 fadiga	(GOLD,	2008).
As	 técnicas	de	 condicionamento	 físico	 incluem	exercícios	 respiratórios	 e	 exercícios	 gerais	destinados	 a
conservar	 a	 energia	 e	 a	 aumentar	 a	 ventilação	 pulmonar.	Os	 exercícios	 graduados	 e	 os	 programas	 de
condicionamento	 físico	 empregando	 esteiras,	 bicicletas	 ergométricas	 e	 caminhadas	 com	 nível
estabelecido	 podem	 melhorar	 os	 sintomas	 e	 aumentar	 a	 capacidade	 de	 trabalho	 e	 a	 tolerância	 ao
exercício.	 Qualquer	 atividade	 física	 que	 possa	 ser	 realizada	 regularmente	 é	 valiosa.	 Os	 dispositivos
auxiliares	de	deambulação	podem	ser	benéficos	(GOLD,	2008).	Dispõe-se	de	sistemas	portáteis	leves	de
oxigênio	para	pacientes	ambulatoriais	que	necessitam	de	oxigenoterapia	durante	a	atividade	física.
Oxigenoterapia
O	 oxigênio	 fornecido	 em	 casa	 vem	 em	 sistemas	 de	 gás	 comprimido,	 líquido	 ou	 concentradores.	 Os
sistemas	de	oxigênio	portáteis	permitem	ao	paciente	realizar	exercícios,	trabalhar	e	viajar.	Para	ajudar	o
paciente	 a	 aderir	 à	 prescrição	 de	 oxigênio,	 a	 enfermeira	 explica	 a	 velocidade	 de	 fluxo	 apropriada	 e	 o
número	 necessário	 de	 horas	 de	 uso	 de	 oxigênio,	 bem	 como	 os	 perigos	 de	 alterações	 arbitrárias	 na
velocidade	 do	 fluxo	 ou	 na	 duração	 da	 terapia.	 A	 enfermeira	 deve	 advertir	 o	 paciente	 sobre	 o	 perigo
extremo	de	 fumar	com	oxigênio	ou	perto	dele.	A	enfermeira	 também	deve	 tranquilizar	o	paciente	de
que	 o	 oxigênio	 não	 produz	 “adicção”	 e	 explica	 a	 necessidade	 de	 avaliações	 regulares	 da	 oxigenação
sanguínea	através	da	oximetria	de	pulso	ou	análise	da	gasometria	arterial.
Terapia	Nutricional
A	 avaliação	 e	 o	 aconselhamento	 nutricionais	 constituem	 aspectos	 importantes	 no	 processo	 de
reabilitação	 para	 pacientes	 com	DPOC.	 O	 estado	 nutricional	 é	 importante	 na	 DPOC	 e	 reflete-se	 na
gravidade	 dos	 sintomas,	 no	 grau	 de	 incapacidade	 e	 no	 prognóstico.	 A	 perda	 de	 peso	 significativa
frequentemente	 representa	 um	 problema	 importante,	 porém	 o	 excesso	 de	 peso	 também	 pode	 ser
problemático,	 embora	 ocorra	 com	 menos	 frequência.	 A	 maioria	 dos	 indivíduos	 tem	 dificuldade	 em
ganhar	peso	e	mantê-lo.	Uma	avaliação	completa	das	necessidades	calóricas	e	o	aconselhamento	sobre	o
planejamento	 das	 refeições	 e	 suplementação	 constituem	 parte	 do	 processo	 de	 reabilitação.	 O
monitoramento	 contínuo	 do	 peso	 e	 as	 intervenções,	 quando	 necessárias,	 representam	 partes
importantes	do	cuidado	aos	pacientes	com	DPOC.
Medidas	de	Enfrentamento
Qualquer	 fator	 capaz	 de	 interferir	 na	 respiração	 normal	 induz	 naturalmente	 ansiedade,	 depressão	 e
alterações	do	comportamento.	A	 falta	de	ar	 e	 a	 fadiga	constantes	podem	 fazer	 com	que	o	paciente	 se
torne	irritável	e	apreensivo	a	ponto	de	levar	ao	pânico.	A	restrição	da	atividade	(e	a	inversão	dos	papéis
familiares,	devido	à	perda	do	emprego),	a	 frustração	do	esforço	necessário	para	respirar	e	a	percepção
de	 que	 a	 doença	 será	 prolongada	 e	 inexorável	 podem	 fazer	 com	 que	 o	 paciente	 sinta	 raiva,	 fique
deprimido	e	exigente.	A	função	sexual	pode	ficar	comprometida,	o	que	também	diminui	a	autoestima.
A	enfermeira	deve	fornecer	instrução	e	apoio	aos	cônjuges	ou	outros	entes	queridos	e	família,	visto	que
o	papel	de	cuidador	na	DPOC	de	estágio	terminal	pode	ser	difícil.
Cuidado	de	Enfermagem
Obtenção	do	Histórico	do	Paciente
O	histórico	envolve	obter	informações	acerca	dos	sintomas	atuais,	bem	como	das	manifestações	prévias
da	doença.	Ver	o	Quadro	24.2	para	uma	amostra	de	perguntas	que	podem	ser	 feitas	para	obter	uma
anamnese	 clara	 do	 processo	 patológico.	 Além	 da	 entrevista,	 as	 enfermeiras	 fazem	 uma	 revisão	 dos
resultados	dos	exames	diagnósticos	disponíveis.
Obtenção	da	Limpeza	das	Vias	Respiratórias
O	 broncospasmo,	 que	 ocorre	 em	 muitas	 doenças	 pulmonares,	 diminui	 o	 calibre	 dos	 pequenos
brônquios	e	pode	causar	dispneia,	secreções	estáticas	e	infecção.	Algumas	vezes,	o	broncospasmo	pode
ser	 detectado	 à	 ausculta	 com	 um	 estetoscópio,	 quando	 são	 ouvidos	 sibilos	 ou	 sons	 respiratórios
diminuídos.	O	aumento	da	produção	de	muco,	juntamente	com	a	ação	mucociliar	diminuída,	contribui
para	uma	maior	redução	no	calibre	dos	brônquios,	resultando	em	diminuição	do	fluxo	de	ar	e	da	troca
gasosa.	Isso	é	ainda	mais	agravado	pela	perda	da	elasticidade	pulmonar	que	ocorre	na	DPOC	(GOLD,
2008).	 Essas	 alterações	 nas	 vias	 respiratórias	 exigem	 que	 a	 enfermeira	monitore	 o	 paciente	 quanto	 à
presença	 de	 dispneia	 e	 hipoxemia.	 Se	 forem	 prescritos	 broncodilatadores	 ou	 corticosteroides,	 a
enfermeira	 deve	 administrar	 corretamente	 os	 medicamentos	 e	 ficar	 alerta	 para	 os	 efeitos	 colaterais
potenciais.	O	alívio	do	broncospasmo	é	confirmado	pela	medida	da	melhora	nas	 taxas	de	volumes	do
fluxo	 expiratório	 (a	 força	 da	 expiração,	 o	 tempo	 levado	 para	 expirar	 e	 a	 quantidade	 de	 ar	 expirado),
bem	como	pela	avaliação	da	dispneia	e	assegurando	que	ela	diminuiu.
A	diminuição	da	quantidade	e	da	viscosidade	do	escarro	pode	limpar	as	vias	respiratórias	e	melhorar	a
ventilação	 pulmonar	 e	 a	 troca	 gasosa.	 Todos	 os	 irritantes	 pulmonares	 devem	 ser	 eliminados	 ou
reduzidos,	 particularmente	 o	 fumo	 de	 cigarros,	 que	 constitui	 a	 fonte	 mais	 persistente	 de	 irritação
pulmonar.	 A	 enfermeira	 instrui	 o	 paciente	 na	 tosse	 dirigida	 ou	 controlada,	 que	 é	mais	 efetiva	 e	 que
reduz	 a	 fadiga	 associada	 à	 tosse	 vigorosa	 não	 dirigida.	 Atosse	 dirigida	 consiste	 em	 uma	 inspiração
máxima	lenta,	seguida	de	retenção	da	respiração	por	vários	segundos	e,	a	seguir,	tossir	2	ou	3	vezes.	A
tosse	 “irritante”	 também	 pode	 ser	 efetiva.	 A	 técnica	 consiste	 em	 uma	 ou	 duas	 expirações	 forçadas
(“irritativas”)	dos	volumes	pulmonares	baixos	a	médios	com	a	glote	aberta.
A	 fisioterapia	 respiratória	 com	 drenagem	 postural,	 respiração	 com	 pressão	 positiva	 intermitente,
aumento	do	 aporte	 de	 líquidos	 e	 nebulizações	 suaves	 (com	 soro	 fisiológico	 ou	 água)	 podem	 ser	 úteis
para	alguns	pacientes	com	DPOC.	O	uso	dessas	medidas	deve	basear-se	na	resposta	e	na	tolerância	de
cada	paciente.
Melhora	dos	Padrões	Respiratórios
Os	padrões	respiratórios	ineficazes	e	a	falta	de	ar	são	devidos	à	mecânica	respiratória	ineficaz	da	parede
torácica	 e	 do	 pulmão	 em	 decorrência	 do	 aprisionamento	 de	 ar,	 movimento	 diafragmático	 ineficaz,
obstrução	 das	 vias	 respiratórias,	 custo	 metabólico	 da	 respiração	 e	 estresse.	 O	 treinamento	 da
musculatura	inspiratória	e	a	reeducação	respiratória	podem	ajudar	a	melhorar	os	padrões	respiratórios.
O	 treinamento	 na	 respiração	 diafragmática	 diminui	 a	 frequência	 respiratória,	 aumenta	 a	 ventilação
alveolar	e,	algumas	vezes,	ajuda	a	expelir	a	maior	quantidade	possível	durante	a	expiração.	A	respiração
com	os	lábios	franzidos	ajuda	a	alentecer	a	expiração,	evitar	o	colapso	das	pequenas	vias	respiratórias	e
controlar	a	frequência	e	a	profundidade	da	respiração.	Promove	também	o	relaxamento,	o	que	permite
ao	paciente	adquirir	controle	da	dispneia	e	reduzir	a	sensação	de	pânico.
Melhora	da	Tolerância	à	Atividade
Os	 pacientes	 com	 DPOC	 apresentam	 intolerância	 progressiva	 à	 atividade	 e	 ao	 exercício,	 bem	 como
incapacidade.	As	instruções	concentram-se	nas	terapias	de	reabilitação	para	promover	a	independência
na	execução	das	atividades	de	vida	diária.	Podem	incluir	estabelecer	um	ritmo	nas	atividades	ao	longo
do	dia	ou	usar	dispositivos	de	suporte	para	diminuir	o	gasto	energético.	A	enfermeira	avalia	a	tolerância
à	 atividade	 e	 as	 limitações	 do	 paciente	 e	 emprega	 estratégias	 de	 ensino	 para	 promover	 as	 atividades
independentes	de	vida	diária.	O	paciente	pode	ser	candidato	a	um	treinamento	físico	para	fortalecer	os
músculos	dos	membros	superiores	e	inferiores	e	melhorar	a	tolerância	ao	exercício	e	a	resistência.	O	uso
de	 auxílios	 para	 deambulação	 pode	 ser	 recomendado	 para	 melhorar	 os	 níveis	 de	 atividade	 e	 a
deambulação	 (GOLD,	 2008).	 Outros	 profissionais	 de	 saúde	 (terapeuta	 de	 reabilitação,	 terapeuta
ocupacional,	fisioterapeuta)	podem	ser	consultados	como	recursos	adicionais.
Monitoramento	e	Tratamento	das
Complicações	Potenciais
A	 enfermeira	 precisa	 investigar	 as	 várias	 complicações	 da	 DPOC,	 como	 a	 insuficiência	 e	 a	 falência
respiratórias	 potencialmente	 fatais,	 bem	 como	 a	 infecção	 respiratória	 e	 a	 atelectasia,	 que	 podem
aumentar	 o	 risco	 de	 insuficiência	 respiratória.	 A	 enfermeira	 monitora	 as	 alterações	 cognitivas
(alterações	da	personalidade	e	do	comportamento,	comprometimento	da	memória),	dispneia	crescente,
taquipneia	e	taquicardia,	que	podem	indicar	hipoxemia	crescente	e	insuficiência	respiratória	iminente.
A	 enfermeira	monitora	 os	 valores	 da	 oximetria	 de	 pulso	 para	 avaliar	 a	 necessidade	 de	 oxigênio	 do
paciente	 e	 administra	 oxigênio	 suplementar,	 conforme	 prescrição.	 A	 enfermeira	 também	 instrui	 o
paciente	 acerca	 dos	 sinais	 e	 sintomas	 de	 infecção	 respiratória,	 que	 podem	 agravar	 a	 hipoxemia,	 e
notifica	ao	médico	as	alterações	observadas	no	estado	físico	e	cognitivo	do	paciente.
As	infecções	broncopulmonares	devem	ser	controladas	para	diminuir	o	edema	inflamatório	e	permitir
a	recuperação	da	ação	ciliar	normal.	As	infecções	respiratórias	menores	que	não	têm	consequência	para
os	indivíduos	com	pulmões	normais	podem	comportar	risco	de	vida	para	os	indivíduos	com	DPOC.	A
infecção	compromete	a	função	pulmonar	e	constitui	uma	causa	comum	de	insuficiência	respiratória	em
pacientes	com	DPOC.	Na	DPOC,	a	 infecção	pode	ser	acompanhada	de	alterações	 sutis.	A	enfermeira
instrui	 o	 paciente	 a	 relatar	 quaisquer	 sinais	 de	 infecção,	 como	 febre	 ou	 alteração	 na	 coloração,
característica,	consistência	ou	quantidade	de	escarro.	Qualquer	agravamento	dos	sintomas	(aumento	da
sensação	de	aperto	no	tórax,	dispneia	e	fadiga	crescentes)	também	sugere	a	presença	de	infecção	e	deve
ser	 relatado.	 As	 infecções	 virais	 são	 perigosas	 para	 o	 paciente,	 uma	 vez	 que	 são	 frequentemente
acompanhadas	de	infecções	causadas	por	microrganismos	bacterianos,	como	Streptococcus	pneumoniae
e	Haemophilus	influenzae.
Para	prevenir	a	infecção,	a	enfermeira	deve	incentivar	o	paciente	com	DPOC	a	ser	vacinado	contra	a
gripe	 e	 S.	 pneumoniae,	 visto	 que	 o	 paciente	 está	 propenso	 a	 apresentar	 infecção	 respiratória.	 É
importante	 advertir	 o	 paciente	 sobre	 a	 necessidade	 de	 evitar	 sair	 para	 a	 rua	 quando	 a	 contagem	 de
pólen	 estiver	 elevada	 ou	 se	 houver	 poluição	 significativa	 do	 ar,	 devido	 ao	 risco	 de	 broncospasmo.	O
paciente	também	deve	evitar	a	exposição	a	altas	temperaturas	externas	com	umidade	elevada.
O	pneumotórax	 constitui	 uma	 complicação	potencial	 da	DPOC	 e	 pode	 comportar	 risco	 de	 vida	nos
pacientes	 com	 DPOC	 que	 apresentam	 reserva	 pulmonar	 mínima.	 Os	 pacientes	 com	 alterações
enfisematosas	 graves	 podem	 desenvolver	 bolhas	 grandes,	 que	 podem	 sofrer	 ruptura	 e	 causar
pneumotórax.	 O	 desenvolvimento	 de	 pneumotórax	 pode	 ser	 espontâneo,	 ou	 pode	 estar	 relacionado
com	uma	atividade,	como	tosse	intensa,	ou	grandes	alterações	da	pressão	intratorácica.	Se	houver	início
rápido	 de	 falta	 de	 ar,	 a	 enfermeira	 deve	 avaliar	 imediatamente	 o	 paciente	 quanto	 à	 presença	 de