AULA 1 - Introdução da disciplina e Vesiculopatias NIG (1)

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NUTRIÇÃO CLÍNICA NAS DOENÇAS CRÍTICAS E ÓRGÃOS ANEXOS
Profª Emília Delesderrier
Objetivos da disciplina
Empregar os protocolos de avaliação nutricional, baseado no conhecimento do quadro clínico de cada paciente, para determinar o estado nutricional do paciente. 
Planejar a conduta dietoterápica, com base nas diretrizes nacionais e internacionais e no estado nutricional do paciente, para promover manutenção ou recuperação do estado nutricional e controle das complicações. 
Diferenciar as disfunções das glândulas anexas, fundamentado pela fisiopatologia, visando identificar as alterações na digestão e na absorção dos nutrientes. 
Desenvolver estratégias para mudança do estilo de vida, com base na fisiopatologia das doenças crônicas, visando prevenção de comorbidades clínicas nutricional do paciente, para promover manutenção ou recuperação do estado nutricional e controle das complicações. 
Discutir a dietoterapia nas situações críticas, observando as fases metabólicas e respostas fisiológicas, para contribuir com uma melhor repercussão clínica. 
Plano de ensino
PATOLOGIAS DAS GLÂNDULAS ANEXAS VESICULOPATIAS: ENFERMIDADES, FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA DAS DOENÇAS DA VESÍCULA PANCREOPATIAS: ENFERMIDADES, FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA DAS DOENÇAS DO PÂNCREAS HEPATOPATIAS: ENFERMIDADES, FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA DAS DOENÇAS DO FÍGADO 
DIABETES MELLITUS E ENFERMIDADES CARDIOVASCULARES 
DIABETES MELLITUS TIPO 1 E SUAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, TRATAMENTO CLÍNICO, FARMACOLÓGICO E DIETOTERÁPICO
DIABETES MELLITUS TIPO 2 E SUAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, TRATAMENTO CLÍNICO, FARMACOLÓGICO E DIETOTERÁPICO 
ENFERMIDADES CARDÍACAS E FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES
DIETOTERAPIA NAS PRINCIPAIS ENFERMIDADES CARDÍACAS
 ENFERMIDADES RESPIRATÓRIAS (CRÉDITO DIGITAL)
IDENTIFICAR OS MECANISMOS FISIOPATOLÓGICOS DAS PRINCIPAIS ENFERMIDADES RESPIRATÓRIAS
 IDENTIFICAR A TERAPIA NUTRICIONAL BASEADA NAS DIRETRIZES ATUAIS 
Plano de ensino
ENFERMIDADES UROLÓGICAS E IMUNOLÓGICAS 
ENFERMIDADES RENAIS E FISIOPATOLOGIA DAS DOENÇAS UROLÓGICAS
DIETOTERAPIA NAS PRINCIPAIS ENFERMIDADES RENAIS 
NUTRIÇÃO E SISTEMA IMUNOLÓGICO 
DIETOTERAPIA NAS PRINCIPAIS ENFERMIDADES IMUNOLÓGICAS
SITUAÇÕES CRÍTICAS 
FASES METABÓLICAS E RESPOSTAS FISIOLÓGICAS / SÍNDROMES E REPERCUSSÕES CLÍNICAS
DIETOTERAPIA NAS SITUAÇÕES CRÍTICAS
HIPERURICEMIA, OSTEOPOROSE E ALTERAÇÕES DE GLÂNDULAS ENDÓCRINAS (CRÉDITODIGITAL) 
DEFINIÇÃO DA HIPERURICEMIA E A OSTEOPOROSE E SUAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS, TRATAMENTO CLÍNICO, FARMACOLÓGICO E DIETOTERÁPICO 
FUNÇÃO DO SISTEMA ENDÓCRINO, MECANISMOS PATOLÓGICOS DAS DOENÇAS ENDÓCRINAS E CONDUTA NUTRICIONAL
Cronograma da disciplina
			Disciplina
NUTRIÇÃO CLÍNICA NAS DOENÇAS CRÍTICAS E ÓRGÃOS ANEXOS (ARA 0976)	
			Campus
NOVA IGUAÇU	Semestre
2022.2
			Curso: Nutrição	
			Professor (a): Emília Delesderrier Franco	
	Datas	Aulas	Conteúdo Teórico	
	09/AGO	AULA 1	Apresentação da disciplina + VESICULOPATIAS	
	16/AGO	AULA 2	PANCREATOPATIAS	
	23/AGO	AULA 3	HEPATOPATIAS – PARTE 1	
	30/AGO	AULA 4	HEPATOPATIAS – PARTE 2	
	06/SET	AULA 5	DIABETES MELLITUS	
	13/SET	AULA 6	CARDIOPATIAS – PARTE 1	
	20/SET	AULA 7	CARDIOPATIAS – PARTE 2	
	27/SET	AULA 8	REVISÃO AV1	
	04/OUT	AV1		
	11/OUT	AULA 9	VISTA DE AV1 + ENFERMIDADES DO TRATO RESPIRATÓRIO	
	18/OUT	AULA 10	ENFERMIDADES TRATO URINÁRIO	
	25/OUT	AULA 11	CÂNCER E HIV	
	01/NOV	AULA 12	PACIENTE CRÍTICO + HIPERURICEMIA + REVISÃO AV2/AV3	
	08/NOV	AV2		
	15/NOV	FERIADO		
	22/NOV	VISTA DE AV2		
	29/NOV	AV3		
	06/DEZ	VISTA DE AV3		
	FIM DE SEMESTRE!!!			
	Cronograma sujeito à alterações			
Avaliação da disciplina
Avaliações: AV1, AV2, AV3 e AVD
A AV1 contemplará o conteúdo da disciplina até a sua realização – valerá 7,0 + 3 pontos de casos clínicos
As AV2 e AV3 abrangerão todo o conteúdo da disciplina (valor: 10,0)
Para aprovação na disciplina: 
1. Atingir resultado igual ou superior a 6,0, calculado a partir da média aritmética entre os graus das avaliações, sendo consideradas apenas as duas maiores notas obtidas dentre as três etapas de avaliação (AV1, AV2/AV3 e AVD). A média aritmética obtida será o grau final do aluno na disciplina.
2. Obter grau igual ou superior a 4,0 em, pelo menos, duas das três avaliações.
3. Frequentar, no mínimo, 75% das aulas ministradas.
Bibliografia da disciplina
Bibliografia da disciplina
VESICULOPATIAS: ENFERMIDADES, FISIOPATOLOGIA E DIETOTERAPIA
Profª Emília Delesderrier
Vias biliares
Vias biliares
Vesícula biliar
Órgão localizado abaixo do lobo direito do fígado. 
Armazena a bile – (sintetizada pelos hepatócitos). 
Bile: Carregada para os ductos hepáticos esquerdo e direito —> convergem e formam o ducto hepático comum e podem ir direto para o duodeno.
No entanto, a maior parte da bile é armazenada na vesícula biliar, onde chega pelo ducto cístico.
O ducto colédoco ou ducto biliar comum é formado pela junção dos ductos cístico e hepático comum e desemboca na ampola de Vater, na 2ª porção do duodeno. 
Em seguida, o ducto colédoco/biliar comum une-se ao ducto pancreático, que transporta as enzimas digestivas.
Vesícula biliar
Principal função: concentrar, armazenar e excretar a bile, que é produzida pelo fígado.
Bile
Composta de sais biliares e compostos endógenos e exógenos. 
Outros componentes:  ácidos graxos, colesterol, fosfolipídeos, bilirrubina, proteína. 
Sais biliares são produzidos pelas células hepáticas a partir do colesterol e são essenciais para digestão e absorção de lipídeos, vitaminas lipossolúveis e alguns minerais. Posteriormente são reabsorvidos no sistema porta (circulação entero-hepática). 
Bilirrubina
- Principal pigmento da bile
- Provém da liberação da hemoglobina em consequência da destruição dos eritrócitos. 
- A bilirrubina é transportada até o fígado, onde é conjugada e excretada pela bile.
Fase intestinal
QUIMO
ESTÔMAGO
INTESTINO DELGADO
No processo de digestão...
CCK (+) vesícula biliar e o pâncreas --> (+) relaxamento do esfíncter de Oddi, possibilitando o fluxo de suco pancreático e bile para dentro do duodeno na ampola de Vater, a fim de auxiliar na digestão dos lipídeos. 
Colestase
Condição em que ocorre pouca ou nenhuma secreção de bile ou na há obstrução do fluxo de bile para o sistema digestório. 
Pode ser observada em pacientes sem nutrição oral ou em NP, o que pode predispor à colecistite calculosa. 
 A prevenção da colestase requer a estimulação da motilidade e secreção biliares por pelo menos uma nutrição enteral mínima. 
Se isso não for possível, recorre-se à terapia farmacológica.
Colelitíase 
Presença de cálculos biliares
Etiologia – multifatorial (fatores genéticos, ambientais, obesidade)
Idade avançada, uso de fármacos (diuréticos tiazídicos), hormônios, gestação, uso prolongado de NPT, anemia falciforme, doenças hepáticas.
Colelitíase
Colelitíase e Coledocolitíase 
Colelitíase e Coledocolitíase
Coledocolitíase = cálculos deslizam para dentro dos ductos biliares, produzindo obstrução, dor e cólicas. 
Se a passagem da bile para o duodeno for interrompida, pode haver desenvolvimento de colecistite (inflamação da vesícula biliar). 
Ausência de bile no intestino:
comprometimento na absorção dos lipídeos
sem pigmentos biliares, as fezes adquirem uma coloração clara (acólicas). 
A obstrução da parte distal do ducto colédoco pode levar à pancreatite se houver obstrução do ducto pancreático. 
Se o problema não for corrigido, o retorno da bile pode resultar em icterícia e dano hepático (cirrose biliar secundária). 
Tipos de cálculo biliar
Cálculos de colesterol: compostos principalmente de colesterol, bilirrubina e sais de cálcio. 
As bactérias também desempenham um papel na formação dos cálculos biliares. 
As infecções crônicas de baixo grau produzem alterações na mucosa da vesícula biliar, que afetam a sua capacidade de absorção.
Consequência: pode ocorrer absorção do excesso de água ou ácidos biliares. Em seguida, o colesterol pode precipitar e causar a formação de cálculos biliares 
Outras causas para desenvolvimentodo cálculo de colesterol:
Alta ingestão de gordura dietética por um período prolongado 
A rápida perda de massa corporal (derivação jejunoileal e gástrica / jejum / acentuada restrição energética) está associada a uma elevada incidência de lama biliar (mistura de colesterol e sais de cálcio) e formação de cálculos biliares.
Tipos de cálculo biliar
Tipos de cálculo biliar
Cálculos pigmentados: consistem em polímeros de bilirrubina ou sais de cálcio. 
Estão associados à hemólise crônica. 
Fatores de risco: idade, anemia falciforme e talassemia.
destruição rápida das células vermelhas do sangue (duração de 12 a 15 dias)
120 dias de vida média
https://www.youtube.com/watch?v=rngxogc0CPo 
Colelitíase - Tratamento nutricional
Cálculos biliares prevalentes em dietas ocidentais (pobres em fibras e com alto teor de lipídeos). 
Proteínas e gordura animais (gordura saturada) e falta de fibras dietéticas (+) cálculos biliares. 
Dietas ricas em fibras podem reduzir o risco de colelitíase.
Colecistite e Coledocolitíase
Tratamento cirúrgico 
Colecistectomia = retirada cirúrgica da vesícula biliar. 
Técnicas cirúrgicas:
laparotomia aberta tradicional 
procedimento laparoscópico menos invasivo. 
Os pacientes com cálculos biliares que migraram para os ductos biliares podem ser candidatos a técnicas de colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE).
Colecistectomia videolaparoscópica (VDLP)
Tratamento nutricional pós op. de colecistectomia
PÓS OPERATÓRIO: 
Alimentação oral pode evoluir para uma dieta branda/normal, de acordo com a tolerância do indivíduo. 
Consistência: iniciar com líquida de prova  evoluir de acordo com tolerância até chegar branda/normal.
Característica: Dieta hipolipídica
Na ausência da vesícula biliar, a bile é secretada diretamente pelo fígado no intestino. 
O sistema biliar sofre dilatação, formando uma “bolsa simulada” com o decorrer do tempo, de modo a permitir que a bile fique retida de modo semelhante à vesícula biliar original.
Colecistite
É a inflamação da vesícula biliar (pode ser aguda ou crônica)
É causada por cálculos biliares que obstruem os ductos biliares (colecistite acalculosa), levando ao retorno da bile. 
Bilirrubina (principal pigmento da bile) = confere cor esverdeada 
Quando a obstrução do trato biliar impede que a bile alcance o intestino, ela reflui e retorna à circulação. 
Bilirrubina = afinidade pelos tecidos elásticos (como o olho e a pele)  quando transborda para a circulação geral, provoca a pigmentação amarelada da pele e a coloração dos olhos típica da icterícia. 
Colecistite aguda
A colecistite aguda sem cálculos (colecistite acalculosa) pode ocorrer em pacientes em estado crítico, ou quando a vesícula biliar e a bile estão estagnadas. 
O comprometimento do esvaziamento da vesícula biliar na colecistite acalculosa crônica parece ser devido à diminuição da atividade contrátil espontânea e à responsividade contrátil diminuída à colecistocinina (CCK). 
As paredes da vesícula biliar tornam-se inflamadas e distendidas, e pode ocorrer infecção. 
Durante esses episódios, o paciente apresenta dor abdominal no quadrante superior, acompanhada de náusea, vômitos e flatulência.
Colecistite crônica
Inflamação duradoura da vesícula biliar. 
É causada por episódios leves e repetidos de colecistite aguda, levando ao espessamento das paredes da vesícula biliar. 
A vesícula biliar perde a capacidade de desempenhar as suas funções: a concentração e o armazenamento da bile. 
O consumo de alimentos ricos em lipídeos pode agravar os sintomas da colecistite devido à necessidade de bile para digerir esses alimentos. 
Colecistite aguda - Tratamento nutricional
Na crise aguda, suspende-se a alimentação oral. 
NUTRIÇÃO PARENTERAL: pode estar indicada se o paciente estiver desnutrido e se houver previsão de que não irá se alimentar por via oral por um período de tempo prolongado. 
Quando os alimentos são retomados, recomenda-se uma dieta com baixo teor de lipídeos para diminuir a estimulação da vesícula biliar. 
30 a 45 g de lipídeos por dia. 
Colecistite crônica - Tratamento nutricional
Dieta com baixo teor de lipídeos em longo prazo (25% a 30% da energia total)
Limitação rigorosa de lipídeo não é desejável = presença de lipídeos no intestino é importante para a estimulação e drenagem do sistema biliar. 
O grau de intolerância alimentar varia amplamente entre indivíduos com distúrbios da vesícula biliar; muitos queixam-se de alimentos que causam flatulência e distensão. 
Avaliar com paciente alimentos deverão ser eliminados (alimentos flatulentos). 
A administração de vitaminas lipossolúveis pode ser benéfica em pacientes com distúrbios crônicos da vesícula biliar ou naqueles com suspeita de má absorção de lipídeos.
Colangite
É a inflamação dos ductos biliares. 
Os pacientes com colangite aguda necessitam de antibióticos de amplo espectro. 
Se o paciente não melhorar com o tratamento conservador, pode haver necessidade de colocação de stent biliar percutâneo ou de colecistectomia. 
Colangite esclerosante (obstrução) = múltiplas estenoses intrahepáticas, o que torna a intervenção cirúrgica difícil, senão impossível. 
A dilatação ductal percutânea pode proporcionar uma permeabilidade do ducto biliar em curto prazo em alguns pacientes. Quando a sepse é recorrente, os pacientes podem necessitar de antibioticoterapia crônica.
Colangite esclerosante
Leitura complementar
https://www.e-publicacoes.uerj.br/index.php/revistahupe/article/view/9233/7127 
Caso clínico
Paciente 59 anos, sexo feminino, interna no hospital com queixas intensas de dor abdominal no quadrante superior. Após TC de abdome foi identificado colelitíase, com indicação de tratamento cirúrgico. Após 24 horas da realização da colecistectomia via laparopomia exploradora, a equipe médica libera dieta via oral para a paciente.
No prontuário da paciente encontram-se os seguintes dados: Peso atual: 60Kg ; Estatura: 1,61m ; Circunferência da cintura: 88,5cm
Estabeleça o diagnóstico nutricional para essa paciente.
Estabeleça a progressão da dieta via oral para o 1º, 2º e 3º dia no pós operatório. 
Descreva sua conduta nutricional a ser registrado em prontuário hospitalar.