2. trauma toracico

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15/08/18 
TRAUMA TORÁCICO 
1. INTRODUÇÃO 
❖ Epidemiologia: 
• Trauma é considera a maior causa de óbito em pacientes até a 4ª década de vida 
• Trauma torácico: estima-se que corresponde por 25% das mortes devido à politrauma nos EUA 
❖ Morte em trauma: distribuição trimodal 
• 1º pico: segundos a minutos após o trauma – lesões muito graves. São evitadas pela prevenção do 
trauma. 
▪ Ex: tiro na cabeça, ruptura de aorta, lesão cardíaca 
• 2º pico: horas depois – lesões não identificadas ou atraso no atendimento, agravando-se o quadro. 
São causas que poderiam ser evitadas com melhor acesso e capacitação das equipes 
▪ Ex: hemotórax, hemorragia, lesão esplênica ou hepática 
• 3º pico: semanas depois. Pode ser evitado pela melhora das condições hospitalares 
▪ Ex: infecções secundarias. 
❖ Trauma torácico: situação grave, mas que na maioria das situações é de simples resolução 
• Menos de 10% dos traumatismos fechados de tórax e apenas 15-30% dos penetrantes exigem 
toracotomia para tratamento 
❖ Atendimento sistematizado: ATLS ➔ “ABCDE” 
• Promoveu melhora nos resultados e prevenção de dano 
• Ação na “Golden Hour” 
2. LESÕES TORÁCICAS QUE AMEAÇAM A VIDA 
A. OBSTRUÇÃO DE VIA AÉREA 
❖ Necessita de rápido reconhecimento e tratamento. Avaliar: 
• Movimento do ar 
• Esforço respiratório 
• Presença de estridor, rouquidão 
• Exame de cavidade oral e nariz 
❖ Tratamento: 
• Remoção de corpo estranho 
• Aspiração de secreções/sangue 
• Estabelecimento de via aérea definitiva (caso não tenha 
retomado após desobstrução) 
▪ Intubação orotraqueal 
▪ Acesso cirúrgico: cricotireoidostomia 
a. Punção: localização da cartilagem cricoide, em seguida introduz seringa 
com jelco 14 em 45° com a membrana cricotireoidea; ao aspirar o ar, 
retira-se a agulha e permanece o cateter 
b. Via aberta: incisão transversal na membrana cricotireoidea, divulsão com dedo ou com o cabo 
e passagem do tubo (<nº 7) 
 
 
 
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 OBS: a crico, além de fornecer oxigênio de forma insatisfatória, possui duração máxima de 48 
horas para evitar estenose/fibrose de cordas vocais e laringe ➔ deve substituir para traqueostomia 
 
B. PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
❖ Definição: pneumotórax não tratado, que acaba aumentando seu volume e 
gerando compressão das estruturas torácicas. 
• Ocorre por uma lesão pulmonar que possibilita o escape de ar para a 
cavidade pleural; pode ser provocado por fratura de costela, contusão 
torácica grave... 
❖ Quadro clínico 
• Taquidispneia importante 
• Dor torácica 
• Sinais de choque (Hipotensão, taquicardia, sudorese, turgência jugular) 
• Exame físico: hipertimpanismo à percussão; 
ausência de MV à ausculta; desvio traqueal 
❖ Tratamento: descompressão imediata 
• Toracocentese de alívio: realiza punção na linha 
axilar anterior, 5º espaço intercostal 
correspondente 
▪ Edições antigas do ATLS: punção na Linha 
hemiclavicular, na altura do ângulo de Lui no 
lado correspondente 
• Drenagem torácica: tratamento definitivo 
(detalhado posteriormente) 
 
C. PNEUMOTÓRAX ABERTO 
❖ Ferida torácica aspirativa grave caracterizada pela perda de parte da parede torácica permitindo uma 
ampla comunicação do espaço pleural com o meio externo 
• Se a abertura for superior a 2/3 do diâmetro da traqueia, as trocas gasosas são impossibilitadas → 
insuficiência respiratória e apneia 
❖ Tratamento 
• Oclusão do ponto 
• Curativo de 3 pontos: funciona como uma válvula que permite a saída do ar na expiração, mas não 
permite a entrada na inspiração 
• IOT (pressão positiva): se estiver em insuficiência mesmo com as medidas já tomadas 
• Fechamento da ferida + drenagem torácica: tratamento definitivo 
 
D. LACERAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA 
❖ Definição: ruptura da traqueia ou brônquio principal 
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• Geralmente em trauma penetrante, provocando escape do ar para 
outros locais do corpo 
❖ Quadro clínico: 
• Hemoptise 
• Enfisema subcutâneo 
• Pneumótorax refratários – fistula aérea / pneumomediastino 
• Dispneia 
❖ Exames: são confirmatórios 
• Tc: avalia os sinais 
• Broncoscopia: avalia a laceração 
❖ Tratamento: Cirurgia para correção da lesão 
 
E. HEMOTÓRAX MACIÇO 
❖ Critérios: 
• Saída imediata de >1,5 L à drenagem 
• Perda de 1/3 da volemia à drenagem do hemitórax 
• Sangramento superior a 200 ml/h durante duas ou mais horas 
• Sangramento contínuo pelo dreno exigindo transfusões repetidas 
sem que haja outro foco de sangramento 
❖ Tratamento: Laparotomia imediata 
• OBS: se não for hemotórax maciço, a drenagem de tórax poderá resolver 
 
F. TAMPONAMENTO CARDÍACO 
❖ O acúmulo de liquido no pericárdio (tamponamento) gera dificuldade 
para batimento cardíaco, gerando quadro grave/choque 
• Mecanismo: Sangramento acumula no espaço pericárdico, 
comprimindo o miocárdio, diminuindo a contratilidade, gera a 
deficiência do ventrículo esquerdo, simulando uma ICC esquerda, 
provocando o choque hipovolêmico. 
❖ Tríade de Beck: 
• Turgência jugular 
• Abafamento de bulhas 
• Hipotensão arterial 
❖ Exames radiológicos 
• Ecocardiograma: exame bom e acessível 
▪ OBS: FAST – acesso foca através de ultrassom no trauma 
• Raio x: baixa sensibilidade; não é útil em casos agudos 
• TC: permite boa visualização; útil em casos já estáveis 
❖ Tratamento: 
• Pericardiocentese 
▪ No paciente deitado, punciona com a seringa no ângulo de Sharpy em 45° com a pele e em direção 
ao mamilo esquerdo 
▪ OBS: procedimento mais seguro se guiado pelo ecocardiograma 
• Drenagem pericárdica – janela pericárdica ou toracotomia 
 
OBS: Área perigosa de Ziedler ➔ trauma nessa área levanta suspeita de lesão grave 
com necessidade cirúrgica! Quadrilátero formado pelas linhas que passam por: 
Ângulo de Louis x Rebordo costal 
Linha axilar A x Linha paraesternal D
 
G. LESÃO DE GRANDES VASOS 
❖ Pode ser por ferimento na área de Ziedler ou desaceleração brusca 
provocando cisalhamento 
❖ É uma causa frequente de morte súbita após o trauma e, quando o 
paciente sobrevive ao evento inicial, a recuperação passa a ser possível 
desde que a ruptura seja identificada e tratada precocemente 
❖ Sinais e sintoma são frequentemente ausentes 
• Ex: tamponamento pela camada adventícia (dissecção) 
❖ Investigar o mecanismo do trauma! 
❖ Exames: 
• Raio X: alargamento do mediastino (principal sinal), desvio da 
traqueia (geralmente para a direita), apagamento da janela 
aortopulmonar, fratura de 1º e 2º arcos costais ou do esterno 
OBS: Mecanismo do trauma + Raio X = suspeita 
• Arteriografia: diagnóstico 
• angioTC: diagnóstico 
❖ Tratamento: cirurgia vascular, endoprótese... 
 
OBS: TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
❖ Toracotomia realizada na sala de emergência em pacientes vitima 
de lesão torácica penetrante em AESP (atividade elétrica sem pulso) 
❖ Manobras terapêuticas: 
• Massagem cardíaca aberta 
• Drenagem do pericárdio 
• Controle direto da hemorragia intratorácica exsanguinante 
▪ Feridas cardíacas 
▪ Feridas no hilo pulmonar 
▪ Feridas nos grandes vasos 
• Clampeamento da aorta descendente para reduzir perdas e aumentar perfusão cerebral e cardíaca 
❖ Técnica operatória: 
• Antissepsia rápida 
• Acesso: toracotomia antero-lateral esquerda é a incisão padrão – borda do esterno até a linha axilar 
média (4º EI). OBS: não pode demorar mais que 1 a 2 min 
• Afastador de finoqueto 
• Toracotomia contralateral e esternotomia horizontal se necessário 
3. LESÕES TORÁCICAS SEM AMEAÇA IMEDIATA À VIDA 
Devem ser suspeitadas, investigadas e tratadas em exame secundário; são potencialmente letais. 
A. PNEUMOTÓRAX 
❖ Acúmulo do ar no espaço pleural, porém não gera efeitos hipertensivos 
❖ Quadro clínico: (pode ser assintomático) 
• Dispneia de intensidade variável 
• Dor torácica 
• Exame físico: hipertimpanismo e diminuição/ausência de MV 
❖ Exames radiológicos 
• Rx: expandido e hipertransparente 
• TC: avaliar traumas associadosPneumologia | Mariana Gurgel 
 
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❖ Tratamento: drenagem torácica fechada 
• Material: Luvas estéreis; gaze; solução anti-séptica; campos e aventais estéreis; lidocaína a 2%; 
agulhas calibres 10 x 4,5 mm, 30 x 8 mm e 30 x 10 mm; seringas de 10 e 20 ml; Dreno Tubular; Frasco 
de Drenagem; Caixa de Drenagem (bisturi, tesoura, pinças); esparadrapo. 
• Paciente em decúbito dorsal 
• Incisão no 5º espaço intercostal, linha axilar anterior/média; 
próximo da borda superior 
• Exploração digital 
• Inserir o dreno tubular multiperfurado (direção posterior e 
superior), realizar ponto de fixação e inserir o esparadrapo 
OBS: variações – válvula de Heimlich e cateter Pig-Tail. 
 
B. TÓRAX INSTÁVEL 
❖ Também chamado tórax flácido ou retalho costal móvel 
❖ Definição: ocorre com pelo menos 2 fraturas na mesma costela e 
em 2 costelas adjacentes, alterando a dinâmica respiratória 
❖ Quadro clínico: 
• Dor torácica, graus variáveis de insuficiência respiratória 
• Ao exame físico: movimento paradoxal, pode haver enfisema 
subcutâneo 
❖ Exames radiológicos: 
• Rx: fratura de costelas 
• TC: pode apontar lesões associadas 
❖ Tratamento: 
• Analgesia/auxilio ventilatório 
• Fixação cirúrgica c próteses – casos selecionados 
 
C. HEMOTÓRAX: 
❖ Acúmulo de sangue que não se engloba nos critérios de maciço (<1,5 L) 
❖ Sangue proveniente da parede torácica ou pulmão 
❖ Quadro clínico: 
• Sinais de derrame pleural - Murmúrio vesicular diminuído ou abolido; 
dispneia 
• Sinais de hipovolemia – palidez, taquicardia... 
• OBS: se muito pequeno pode ser assintomático 
❖ Exames radiológicos: 
• Raio X: opacicidade em base do tórax 
• TC: lesões adicionais 
❖ Tratamento: 
• drenagem torácica fechada 
▪ retirada do dreno: quando <200ml e aspecto do liquido (claro), 
ausência de escape de ar; ”limpeza” no Rx 
• videotoracoscopia ou toracotomia: se necessária a retirada de coágulos 
acumulados 
 
D. CONTUSÃO PULMONAR 
❖ Trauma fechado no pulmão que sangra e lesiona capilares, formando hematoma/contusão e se 
acumulando nos alvéolos pulmonares 
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• Funciona de maneira semelhante à pneumonia ou edema 
pulmonar – efeito do liquido nos alvéolos prejudica as 
trocas gasosas; apresentação radiológica semelhante 
❖ Quadro clinico: 
• Dispneia progressiva 
• Insuficiência respiratória 
• Hipoxemia 
❖ Exames radiológicos: 
• Rx: infiltrado alveolar 
• TC 
❖ Tratamento 
• Suporte ventilatório 
• Analgesia 
OBS: O organismo absorve o hematoma 
 
E. CONTUSÃO CARDÍACA 
❖ Trauma de alta energia na área do coração – contusão do 
miocárdio, ruptura de câmaras, dissecção e/ou trombose das 
coronárias, laceração valvar 
❖ Quadro clínico: 
• Dor torácica 
• Hipotensão/tamponamento 
• Arritmias 
❖ Diagnóstico: inspeção direta do miocárdio + mecanismo do 
trauma 
❖ Exames: enzimas cardíacas, ECG, ecocardiograma (a depender 
da suspeita) 
❖ Tratamento: especifico para cada situação 
 
F. HERNIA DIAFRAGMÁTICA 
❖ Trauma no diafragma que gera uma abertura, permitindo herniação 
do conteúdo abdominal para o tórax. 
• Geralmente ocorre em trauma fechado (contusão abdominal), 
mais comum à esquerda 
• Pode ocorrer em ferimentos penetrantes: transfixar o diafragma 
e formar um orifício 
❖ Diagnóstico: dispneia de gruas variáveis e RHA no tórax 
❖ Exames: 
• Raio X: 
▪ confunde-se com pneumotórax septado, hemotórax subpulmonar; a passagem de SNG pode 
esclarecer a dúvida 
▪ oferecer contraste oral 
▪ observar saída de liquido pelo dreno 
• TC: pode permitir melhor visualização 
❖ Tratamento: correção da lesão diafragmática 
• Fase aguda: laparotomia abdominal 
• Fase crônica: toracotomia