Trauma - Avaliação inicial, Vias aéreas e Trauma torácico (ATLS)

Prévia do material em texto

GABRIEL GALEAZZI 1 
 
TRAUMA 
AVALIAÇÃO INICIAL, VIAS AÉREAS E 
TRAUMA TORÁCICO 
ATENDIMENTO INICIAL 
DISTRIBUIÇÃO TRIMODAL DAS MORTES 
 
 
 1º Pico → Prevenção primária 
 2º Pico → Atendimento inicial adequado 
 3º Pico → Atendimento inicial + cuidados hospitalares 
 Com o objetivo de reduzir os óbitos do 2º e 3º pico, 
criou-se o conceito de hora de ouro (Golden Hour) 
CENÁRIO DE TRIAGEM 
 Método SALT 
 Atendimento imediato 
 Vítimas com ferimentos graves e risco de vida 
 Atendimento retardado 
 Vítimas com lesões que requerem tratamento 
dentro de 6h 
 Atendimento mínimo 
 Feridos com capacidade de deambular 
 Conduta expectante 
 Vítimas de lesões graves que dificilmente 
sobreviverão com os recursos disponíveis 
 Óbito 
HIERARQUIZAÇÃO DO ATENDIMENTO 
 As lesões que matam mais rápido devem ser 
identificadas e resolvidas primeiro 
A: VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA CERVICAL 
 Proteção adequada da coluna cervical (por meio da 
aplicação de colar cervical, headblocks e prancha 
rígida) 
 Permeabilidade completa das vias aéreas 
B: RESPIRAÇÃO E VENTILAÇÃO 
 Assegurar que as trocas gasosas e estejam adequadas 
 É necessário o funcionamento adequado dos 
pulmões e a integridade da caixa torácica e do 
diafragma 
C: CIRCULAÇÃO COM CONTROLE DE HEMORRAGIA 
 Controlar os focos de hemorragia externa por meio de 
compressão 
 Realizar reposição volêmica por meio de, no mínimo, 
dois acessos de calibre 18g. Inicialmente 1000mL de 
ringer lactato aquecido e, caso seja necessário, 
administração de hemoderivados 
 Diagnosticar todos os potenciais focos de sangramento 
interno 
 Sangramentos intra-abdominais; Sangramentos 
secundários às fraturas de pelve e ossos longos; 
Sangramentos intratorácicos; Sangramentos 
retroperitoneais 
 Diagnosticar outros potenciais de comprometimento 
hemodinâmico 
 Tamponamento cardíaco 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Contusão cardíaca grave 
 Trauma raquimedular 
D: ESTADO NEUROLÓGICO 
 
E: EXPOSIÇÃO COM CONTROLE DO AMBIENTE 
 Despir completamente a vítima para identificar outras 
lesões potenciais 
 Controle da hipotermia 
 Administração de fluidos aquecidos (39°C) 
 Controle da temperatura da sala 
 Cobertores aquecidos 
A hipotermia faz parte da TRÍADE LETAL: HIPOTERMIA, 
COAGULOPATIA E ACIDOSE 
 
1º Pico 
(segundos/minutos)
•TCE grave
•Rotura cardíaca
•Laceração de 
grandes vasos
2º Pico 
(minutos/horas)
•Pneumotórax 
hipertensivo
•Lesão de víscera 
maciça
•Somatório de lesão 
de múltiplos 
sistemas
3º Pico 
(dias/semanas)
•Embolia pulmonar
•Sepse
•Pneumonia
•Disfunção de 
múltiplos órgãos
Abertura ocular 
(AO) 1-4
• Espontânea (4)
• À fala (3)
• À pressão (2)
• Nenhuma (1)
Resposta verbal 
(V) 1-5
• Orientada (5)
• Conversa confusa (4)
• Palavras inapropriadas (3)
• Sons incompreensíveis (2)
• Nenhuma (1)
Melhor resposta 
motora (M) 1-6
• Obedece a comandos (6)
• Localiza estímulo tátil (5)
• Flexão normal (4)
• Flexão anormal/decorticado (3)
• Extensão 
anormal/descerebração (2)
• Nenhuma (1)
Lesões que devem ser obrigatoriamente diagnosticadas 
durante a avaliação primária
•Obstrução da via aérea
•Pneumotórax hipertensivo
•Pneumotórax aberto
•Hemotórax maciço
•Tamponamento cardíaco
•Lesão da árvore traqueobrônquica
 
GABRIEL GALEAZZI 2 
 
MEDIDAS AUXILIARES NA AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 Eletrocardiograma 
 Oximetria de pulso 
 Capnografia e Gasometria arterial 
 Sonda gástrica e Sonda urinária 
Sonda por via nasal é contraindicada em suspeita de fratura 
de base de crânio 
Sondagem vesical é contraindicada em suspeita de trauma 
de uretra (Cardinais de lesão uretral: equimose de períneo e 
de escroto; presença de sangue no meato uretral) 
 Radiografias 
 Tórax AP e Pelve AP, FAST e E-FAST 
 LPD 
AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA 
 Anamnese direcionada (AMPLA) 
 “A” – Alergias 
 “M” – Medicações em uso 
 “P” – Passado médico/prenhez 
 “L” – Líquidos e alimentos ingeridos 
 “A” – Ambiente, eventos e mecanismo de trauma 
 Exame minucioso da cabeça aos pés 
 Medidas auxiliares da avaliação secundária 
 RX de membros 
 RX de coluna 
 Exames contrastados 
 TC 
 Exames endoscópicos 
AS MEDIDAS DE AVALIAÇÃO SECUNDÁRIA NUNCA 
DEVEM SER APLICADAS PARA PACIENTES INSTÁVEIS OU 
QUE NÃO TERMINARAM A AVALIAÇÃO PRIMÁRIA 
 
VIAS AÉREAS E PROTEÇÃO DA COLUNA 
CERVICAL 
 Toda vítima de trauma é uma potencial portadora de 
lesão vertebro-medular 
 Primeira medida → PROTEÇÃO CERVICAL 
AVALIAÇÃO E MANEJO INICIAL DAS VIAS AÉREAS 
 Todas as vítimas de trauma, à exceção daquelas com 
indicação de via aérea definitiva, devem receber 
oxigênio de forma passiva, por meio de uma fonte com 
alto fluxo (10-15L/min) em uma máscara não 
reinalante com reservatório de O2 
 Sinais como ausência de resposta verbal, respiração 
ruidosa e esforço respiratório devem chamar atenção 
para potencial comprometimento da via aérea 
 Corpos estranhos 
 Sangre e secreção 
 Queda da base da língua com obstrução da 
hipofaringe (causa mais comum de obstrução das 
vias aéreas) 
 Manobras para desobstrução de via aérea 
 Chin Lift – Elevação do mento 
 
 Jaw Thrust – Tração anterior da mandíbula 
 
As manobras de desobstrução de via aérea devem ser 
realizadas mantendo a posição neutra, sendo a 
hiperextensão proibida 
 A cânula orofaringe (de Guedel), é um dispositivo que 
auxilia na manutenção da perviedade e no controle da 
queda da língua 
 
VIA AÉREA DEFINITIVA 
 Sonda em posição traqueal, com balonete insuflado 
abaixo das pregas vocais, ligada a uma fonte 
enriquecida de oxigênio 
 Indicações 
 Apneia ou incapacidade de manter oxigenação 
adequada 
 Risco de aspiração 
 GCS < 8 
 Convulsões reentrantes 
 Sangramento profuso de via aérea 
 Risco iminente de comprometimento da via aérea 
 Fraturas de fase 
 Lesão térmica 
 Hematoma cervical 
VIAS AÉREAS DEFINITIVAS NÃO CIRÚRGICAS 
 Intubação orotraqueal 
 Método de escolha para instalação de via aérea 
definitiva no trauma 
 Sequência rápida de intubação 
 Pré-oxigenação 
 Sedativo (etomidato 0,3mg/kg) 
 Bloqueador neuromuscular (succinilcolina 1 a 
2mg/kg) 
 Predispõe hipercalemia, contraindicada 
em pacientes queimados com traumas 
musculoesqueléticos extensos 
 Contraindicações 
 Sangramento profuso de via aérea 
 Trauma maxilofacial extenso 
 Edema de glote 
 Distorções anatômicas grosseiras do pescoço 
Lesões que podem ser diagnosticadas durante a avaiação secundária -
"Risco potencial de morte"
•Pneumotórax simples
•Hemotórax
•Tórax instável
•Contusão pulmonar
•Trauma cardíaco contuso
•Rotura de aorta
•Rotura traumática de diafragma
•Rotura traumática de esôfago
 
GABRIEL GALEAZZI 3 
 
 Intubação nasotraqueal 
 Indicado para pacientes com respiração 
espontânea e a aplicação dessa técnica depende 
muito da experiência da equipe 
 Contraindicações 
 Apneia 
 Suspeita de fratura de base de crânio 
 Hematoma retroauricular (Sinal de Battle) 
 Equimose periorbital (Sinal do Guaxinim) 
 Otorragia e hemotímpano 
 Otoliquorréia 
 Rinorréia 
VIAS AÉREAS DEFINITIVAS CIRÚRGICAS 
 Indicações 
 Hemorragia profusa 
 Trauma maxilofacial extenso 
 Edema de glote ou distorção da anatomia cervical 
 Quaisquer outros fatores que impossibilitem a 
visualização ou transposição da laringe 
 Cricotireoidostomia cirúrgica 
 Via aérea cirúrgica de escolha 
 Contraindicações 
 Fratura de laringe 
 Crianças com idade <12 anos 
 Devido ao risco de lesão da cartilagem 
cricóide., por ser o único elemento 
responsável por sustentar a porção 
superior da traqueia em crianças 
 Técnica 
 Identificação do limite inferior da cartilagem 
tireoide e do limite superior da cartilagem 
cricoide 
 Entre as duas cartilagens (membrana 
cricotireóidea), é feita uma incisão na pele, 
até que se atinja a membrana 
 É aberta a membrana transversamente e logo 
em seguida, é dilatado o orifício com uma 
pinça hemostática ou com o cabo do bisturi 
 Por meio desseorifício, pode-se introduzir um 
tubo endotraqueal (com diâmetro de 5-7mm 
ou então uma cânula de traqueostomia, 
também com diâmetro de 5-7mm) 
 
 Traqueostomia 
 É relegada à última escolha 
 Indicada nos casos de fratura de laringe sem 
possibilidade de intubação orotraqueal e em 
crianças com idade < 12 anos 
O ATLS contraindica a realização de traqueostomia 
percutânea por punção em qualquer vítima de trauma, pois 
necessita de hiperextensão do pescoço 
Via aérea definitiva Indicação Contraindicação 
Tubo orotraqueal Via aérea definitiva 
de eleição, desde 
que não haja 
contraindicações 
Impossibilidade de 
visualizar ou transpor 
as estruturas da 
laringe 
Tubo nasotraqueal Indicado por 
pacientes em 
ventilação 
espontânea 
Depende da 
experiência da 
equipe 
Apneia 
Suspeita de fratura 
de base de crânio 
Impossibilidade de 
visualizar ou transpor 
as estruturas da 
laringe 
Cricotireoidostomia Via aérea cirúrgica de 
escolha no trauma 
Indicada sempre que 
houver 
contraindicações ou 
impossibilidade de 
intubação 
orotraqueal 
Fratura de laringe 
Crianças com idade < 
12a 
Traqueostomia Fratura de laringe 
Crianças < 12a 
Via aérea de exceção 
VIAS AÉREAS ALTERNATIVAS (NÃO DEFINITIVAS) 
 Dispositivos de ventilação extraglóticos e supraglóticos 
 Máscara laríngea (ML) 
 
 Cricotireoidostomia por punção 
 
 Tubo laríngeo 
 Tubo esofágico multilúmen 
TRAUMA TORÁCICO 
PNEUMOTÓRAX SIMPLES 
 Consiste no aprisionamento de ar na cavidade pleural, 
entre as pleuras visceral e parietal 
 Pode ser secundário a um trauma penetrante ou 
contuso 
 O mecanismo mais comum para sua formação é a 
laceração do parênquima com extravasamento de ar 
para a cavidade pleural 
 Quadro clínico 
 Dor torácica 
 Redução de murmúrio vesicular 
 Diminuição da expansibilidade torácica 
 Timpanismo à percussão 
 Hipóxia 
 A intensidade dos sinais varia de acordo com a 
extensão do pneumotórax 
 Tratamento 
 Drenagem de tórax 
 
 
GABRIEL GALEAZZI 4 
 
 Tratamento conservador → Conduta expectante 
 Características necessárias para tratamento 
conservador → Deve ser feita por especialista 
 Paciente assintomático 
 Pneumotórax pequeno 
 Sem proposta de ventilação por pressão 
positiva 
 Sem proposta de transporte aéreo 
subatmosférico 
A ventilação por pressão positiva e o transporte aéreo 
subatmosférico podem agravar o pneumotórax hipertensivo 
ou transformar um simples em hipertensivo 
PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
 Desenvolve-se quando há escape de ar para o espaço 
pleural de tal modo que o ar se acumule ali sob pressão 
 O paciente evolui para um quadro de colapso 
ventilatório, secundário à atelectasia do pulmão 
acometido e colapso circulatório (choque), secundário 
à redução importante do retorno venoso 
 Quadro clínico 
 Ausência de murmúrio vesicular 
 Aumento do hemotórax acometido 
 Timpanismo/Hipertimpanismo à percussão 
 Hipóxia 
 Taquipnéia 
 Taquicardia 
 Hipotensão 
 Turgência jugular 
 Desvio de traqueia contralateralmente ao lado 
acometido 
Diagnóstico é clínico e a terapia nunca pode ser retardada 
 Tratamento 
 De emergência 
 Toracocentese com agulha no 5º espaço 
intercostal ou descompressão torácica digital 
 
 Definitivo 
 Drenagem torácica tubular em selo d’água 
PNEUMOTÓRAX ABERTO (FERIMENTO SOPRANTE) 
 É uma condição secundária à uma perfuração torácica 
grande, que apresente um diâmetro igual ou superior a 
2/3 do diâmetro da traqueia 
 Quadro clínico 
 Lesão na parede torácica, de tamanho > 2/3 do 
diâmetro da traqueia 
 Redução do murmúrio vesicular e da 
expansibilidade torácica 
 Hipertimpanismo 
 Taquipneia 
 Hipoxemia 
 Tratamento 
 De emergência 
 Curativo de três pontas 
 O curativo funciona como uma válvula, 
permitindo que, na expiração, o ar saia da 
cavidade torácica pela ferida, mas impede 
que haja entrada de ar no tórax à 
inspiração 
 
 Definitivo 
 Drenagem sob selo d’água e reparo da lesão 
torácica 
O dreno não deve ser introduzido pelo mesmo orifício da 
lesão 
HEMOTÓRAX 
 É definido com a presença de sangue na cavidade 
pleural 
 Essa condição pode ser classificada como hemotórax 
maciço, nos casos em que o volume de sangue > 
1500mL, ou quando ocupa 1/3 do volume total do 
tórax 
 Quadro clínico 
 Expansibilidade reduzida, porém, com movimentos 
torácicos presentes 
 Murmúrio vesicular reduzido no lado acometido 
 Macicez à percussão 
 Sinais de hipovolemia podem estar presentes 
 Não há turgência jugular 
 Tratamento 
 Drenagem torácica fechada em selo d’água 
 Saída de mais de 1500mL ou a perda contínua 
em volume > 200mL/h durante 2-4h → 
Toracotomia 
 Reposição volêmica com cristaloides e transfusão 
sanguínea se necessário 
Característica Hemotórax Pneumotórax Pneumotórax 
hipertensivo 
Ausculta 
pulmonar 
MV diminuído MV diminuído MV diminuído 
Percussão Macicez Timpanismo Timpanismo 
Desvio de 
traqueia 
Ausente Ausente Pode estar 
presente 
Turgência 
jugular 
Ausente Ausente Pode estar 
presente 
Repercussão 
hemodinâmica 
Presente se 
maciço, 
ausente se 
pequeno 
Ausente Presente 
LESÃO DA ÁRVORE TRAQUEOBRÔNQUICA 
 Lesão grave, a maioria dos pacientes tem óbito na cena 
do trauma 
 Quadro Clínico 
 Hemoptise 
 Enfisema subcutâneo extenso 
 Insuficiência respiratória 
 Vazamento de ar em grande quantidade após a 
drenagem de tórax 
 Ausência de expansão do pulmão, mesmo após a 
drenagem torácica 
 
GABRIEL GALEAZZI 5 
 
 Diagnóstico 
 Clínica + Broncoscopia 
 Tratamento 
 Medidas terapêuticas iniciais 
 Passagem de um segundo dreno de tórax, 
buscando otimizar a expansão pulmonar 
 Intubação orotraqueal sob broncoscopia, com 
insuflação do cuff distal à lesão 
 Tratamento definitivo 
 Toracotomia 
TÓRAX INSTÁVEL E CONTUSÃO PULMONAR 
 Tórax instável 
 Disjunção completa de um segmento ósseo da 
cavidade torácica 
 Existe pelo menos dois pontos de fratura em dois 
arcos costais consecutivos ou uma fratura 
associada à disjunção costocondral 
 Contusão pulmonar 
 Resultante de trauma do parênquima pulmonar 
propriamente dito 
 A lesão produz edema do parênquima através do 
acúmulo de sangue e exsudato 
O principal evento associado às complicações e mal 
prognóstico no tórax instável é a contusão pulmonar 
subjacente 
 Quadro clínico de contusão pulmonar 
 Hipoxemia 
 Fratura de arcos costais 
 É comum ausência de fratura em contusão 
pulmonar em crianças 
 Movimentação reduzida da caixa torácica 
 Piora progressiva 
 Padrão compatível com infiltrado nas áreas 
traumatizadas em RX 
 Uma consequência é a respiração paradoxal 
(patognomônico), que consiste na protrusão do 
segmento fraturado à expiração e intrusão durante a 
inspiração 
 
 Tratamento 
 Suporte ventilatório 
 Analgesia potente 
 Evitar hiperidratação 
 Fisioterapia respiratória de início precoce 
FRATURAS DE COSTELAS, ESTERNO E ESCÁPULA 
 Fraturas de esterno, escápula, 1º e 2º arcos costais → 
Trauma de alta energia 
 Fratura de costelas → Lesões de maior incidência no 
arcabouço torácico 
 Podem ter diversos tipos lesões associadas 
 Tratamento conservador 
 Analgesia 
 Fisioterapia respiratória 
 
LESÕES CARDIOVASCULARES 
TAMPONAMENTO CARDÍACO 
 Consiste na restrição do enchimento cardíaco 
secundário ao acúmulo de sangue no saco pericárdico 
 Fisiopatologia 
 Restrição de enchimento diastólico → Redução da 
pré-carga → Redução da pós-carga → Choque 
obstrutivo 
 Comum em traumas penetrantes 
 Ferimentos na Zona de Ziedler → Suspeita de 
tamponamento cardíaco 
 Limite superior: linha horizontal do ângulo de 
Louis 
 Limite inferior: 10ª costela 
 Limite lateral direito: linha paraesternal direita 
 Limite lateral esquerdo: linha axilar anterior 
esquerda 
 Quadro clínico 
 Tríade de Beck 
 Hipofonese de bulhas cardíacas 
 Turgência jugular 
 Hipotensão 
 Pulso paradoxal (queda superior a 10mmHg à 
inspiração) pode estar presente 
 Diagnóstico FAST de janela pericárdica 
 Tratamento 
 Toracotomia anterolateral esquerda (de 
emergência) ou esternotomia 
 Pericardiocentese (Punção de Marfan) = Medida 
de exceção 
 Paciente instável, sem possibilidade de 
esternotomia 
O pneumotórax hipertensivo pode simular um 
tamponamento cardíaco 
Característica Tamponamento 
cardíaco 
Pneumotórax 
hipertensivo 
Ausculta pulmonar Sem alterações MV diminuído 
Percussão torácica Sem alterações Timpanismo 
Desvio de traqueia Ausente Pode estar presente 
Turgência jugular Pode estar presente Pode estar presente 
Repercussão 
hemodinâmica 
Presente Presente 
LACERAÇÃO AÓRTICA 
 Grande causa de morte imediata na cena do trauma, 
nos casos de sobrevivência costuma haver lesão 
incompleta 
 Local mais comum de rotura → aorta descendente, 
próximo ao Lig. Arterioso 
 
GABRIEL GALEAZZI 6 
 
 Sinais de rotura são inespecíficos 
 Suspeitar sempre que houver trauma de alta energia, 
especialmente quando houver desaceleração abrupta 
 Sinais radiológicos de laceração aórtica 
 Alargamento de mediastino (achado mais comum) 
 Obliteração do botão aórtico 
 Desvio de traqueia para direita e/ou depressão do 
brônquio fonte esquerdo ou elevação do brônquio 
fonte direito 
 Presença de hemorragia extrapleural apical e/ou 
hemotórax à esquerda 
 Presença de fratura de 1º ou 2º arcoscostais ou 
escápula 
 Diagnóstico 
 TC com contraste 
 Tratamento 
 Medidas iniciais 
 Controle da FC (80bpm) e PAM (60-70mmHg) 
 Analgesia + Betabloqueador 
 Tratamento definitivo 
 Reparo endovascular 
 Reparo aberto 
CONTUSÃO MIOCÁRDICA 
 Secundário a impacto de alta energia sobre parede 
anterior do tórax 
 Apresentação clínica varia de isquemia a choque 
refratário 
 Achados comuns 
 Extrassístoles 
 Alterações do segmento ST 
 Taquicardia sinusal 
 Fibrilação atrial 
 Bloqueios de condução 
 Conduta: Monitorização ECG por no mínimo 24h 
FERIMENTOS DA TRANSIÇÃO TORACOABDOMINAL 
 São lesões situadas abaixo do plano dos mamilos e 
acima do rebordo costal 
 
 Podem acometer diafragma, fígado, cólon, baço e 
fundo gástrico 
 Conduta 
 Laparoscopia 
 Laparotomia exploradora (em caso de paciente 
instável) 
LESÃO TRAUMÁTICA DE DIAFRAGMA 
 Maior parte secundária a ferimentos penetrantes 
 Lesões mais exuberantes → Traumas abdominais 
contusos 
 Hérnia diafragmática aguda → Mais comum à esquerda 
e em traumas contusos 
 Fígado tem efeito protetor 
 Quadro clínico 
 Dor abdominal 
 Dor referida em ombro 
 Vômitos 
 Disfagia 
 Falta de ar 
 Diagnóstico 
 Videolaparoscopia 
 Se houver instabilidade hemodinâmica → 
Laparotomia 
LESÃO TRAUMÁTICA DE ESÔFAGO 
 Maior parte secundária a ferimentos penetrantes. 
Raras em ferimentos contusos 
 Sintomas são inespecíficos, podem incluir disfagia e 
hematêmese 
 Achados no RX 
 Pneumomediastino 
 Derrame pleural 
 Alterações do contorno mediastinal 
 Tratamento 
 Toracotomia + Sutura de esôfago + Drenagem 
pleural bilateral + Drenagem de mediastino 
INDICAÇÕES DE TORACOTOMIA DE EMERGÊNCIA 
 
TORACOTOMIA DE REANIMAÇÃO 
 Indicação 
 Parada cardiorrespiratória traumática → Trauma + 
PCR (AESP, FV, Assistolia) 
 Causas mais comuns 
 Hipoxemia grave 
 Pneumotórax hipertensivo 
 Hipovolemia 
 Tamponamento cardíaco 
 Contusão miocárdica grave 
 Conduta 
 Manobras de RCP 
 Via aérea definitiva 
 Reposição volêmica agressiva 
 Descompressão/drenagem torácica bilateral 
 Persistência da parada → Toracotomia de 
reanimação 
Indicações de toracotomia 
de emergência no 
hemotórax traumático
•Saída de volume > 1500mL 
no momento da drenagem
•Perda de sangue contínua 
> 200mL/h por 2-4h
Outras indicações de 
toracotomia de emergência 
no trauma
•Taumponamento cardíaco
•Lesão de árvore 
traqueobrônquica
•Rotura traumática de aorta 
sem possibilidade de 
reparo endovascular
•Rotura ou perfuração 
esofágica