Doenças desmielinizantes

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Neurologia
DOENÇAS DESMIELINIZANTES
INTRODUÇÃO .
Conjunto de doenças cujo mecanismo comum de lesão é a desmielinização
de SNC
● Natureza autoimune
● Influenciadas por gatilhos ambientais
● Principais representantes:
- Esclerose múltipla
- Neuromielite óptica
- Encefalomielite disseminada aguda
ESCLEROSE MÚLTIPLA (EM) .
● Doença neuro degenerativa, inflamatória (pois há caráter autoimune)
e crônica
● Variados graus de degeneração axonal e neuronal
● Recorrente, subaguda, com sinais e sintomas neurológicos que
melhoram no decorrer de semanas ou meses
● Risco populacional 0,1 a 0,2% (norte europeu)
- Por que? Porque há baixa exposição solar e, consequentemente,
maior incidência de hipovitaminose D.
● Mulher 2:1 homem, com exceção da forma progressiva primária, que
não tem dominância entre os sexos.
Etiologia ------------------------------------------------------------------------------------------
● Etiopatogenia complexa, multigênica. Entretanto, é principalmente
autoimune, apresentando relação genética e ambiental.
● Susceptibilidade ambiental:
- Baixa exposição solar
- Deficiência de vitamina D: pois a vitamina D tem propriedades
imunomoduladoras. “Vários estudos demonstraram uma
correlação inversa entre exposição à luz solar (fonte mais
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comum de vitamina D) e ingestão dietética de vitamina D e risco
de desenvolver EM. A relação com a exposição à luz solar pode
ajudar a explicar a variação latitudinal da prevalência da
doença” (Merrit)
- Obesidade na adolescência: pois o obeso é um apessoa
inflamada e, portanto, mais susceptível a doença autoimune
- Microbiota intestinal: depois da pele, o intestino é o maior
órgão do corpo. Ele está em contato com o ambiente por meio do
que foi ingerido
- Infecção prévia a EBV (maioria dos pacientes com IgG +): a
maioria tem história prévia de mononucleose
- Trabalho em turno: a mudança do ciclo circadiano traz como
consequência a baixa exposição solar
OBS: Os fatores a seguir tem risco desconhecido
- Tabagismo: inclui a forma passiva e o tabaco oral (goma e charuto).
Charuto não traga, fica na cavidade oral, por isso aumenta a chance
de câncer de língua
- Etilismo
- Cafeína
- Álcool
Fisiopatologia ------------------------------------------------------------------------------------
● Linfócitos se tornam auto reativos infiltram a BHE (barreira
hematoencefálica). Desencadeiam uma cascata inflamatória, que
culmina na desmielinização, degeneração axonal, oligoendrogliopatia
“dying-back” (morre primeiro o axônio e, numa fase crônica, pode
haver morte do corpo celular neuronal)
● Oligodendronopatia: pois quem produz a substância branca no SNC
é o oligodendrócito, que é a célula afetada na doença
Quadro clínico -----------------------------------------------------------------------------------
● É variável, pois pode existir qualquer sintoma neurológico.
Ex: Paraparesia, vertigem que não é vestibular nem periférica,
alterações sensitivas, neurite óptica… Os sinais clássicos segundo o
Tratado de Neurologia (Merrit) estão na tabela abaixo.
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● Fases clínicas EM:
1. EM alto risco
2. EM remitente-relapsante
3. EM progressiva
EM ALTO RISCO
● Único surto clínico + alteração de imagem.
● Talvez não encontre bandas oligoclonais, mas posso começar a tratar
mesmo sem fechar todos os critérios e o considero síndrome clínica de
alto risco
EM REMITENTE RELAPSANTE (EMRR)
● Forma mais comum
● Déficit neurológico focal + depois de tratado, tem um novo déficit
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● Quando é tratado o paciente consegue voltar ao basal se tratado de
maneira rápida e eficiente, porém geralmente com sequela da lesão →
tem déficit por um período e um período assintomático
● Surto sintomático: caracterizado por sintomas neurológicos novos de
caráter agudo ou subagudo
● Surto assintomático: lesões novas na RNM. É um paciente que
precisa fazer RNM anualmente, porque as lesões podem se
desenvolver de maneira assintomática!! Isso é muito importante pois
muda o tratamento
● Remissão: fase de recuperação sintomática. Quanto mais grave o
surto, mais tempo demora para se recuperar. Geralmente dura 3-6
meses.
EM PROGRESSIVA
● No lugar da evolução em surtos, não tem período assintomático, e sim
uma piora progressiva do quadro neurológico.
● É um quadro mais grave.
● Progressão por pelo menos 1 ano
● Primária: RM com lesão confluindo + e progressão sintomática lenta
(desde o início e sempre evolutiva)
● Secundária: EMRR com progressão entre surtos, não retorna basal o
basal entre cada surto
SÍNDROME CLÍNICA ISOLADA (SIS)
● 1 evento único
● Precisamos avaliar a imagem com cuidado e estratificar risco
- Ex: jovem mora na Noruega, com baixa incidência de sol, e já
apresenta mais de uma lesão. Vou esperar um surto para tratá-la?
Não, pois ela tem alto risco → Alto risco
- Ex: Paciente mora nos trópicos, não tem deficiência de vitamina D e a
RNM só mostra neurite óptica. Qual a conduta? Observar a paciente,
fazendo exame de imagem a cada 6 meses. --. Baixo risco
● Analisar imagem (preenche ou não ¾ critérios)
● Investigar para ver se não vai evoluir para EM
Posso começar como uma EM progressiva?
Sim, mas é mais raro e obviamente mais grave
PSEUDO SURTO (muito importante!)
Paciente tem exacerbação de sintoma prévio. Causa comum: infecção
- Obrigatório excluir infecções, distúrbios hidroeletrolíticos,
desidratação, estresse, calor e fadiga
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- Se houver ausência de melhora após tratamento da causa básica,
devemos excluir novas lesões
- Pseudo Surto geralmente melhora após tratamento. Se não melhorar,
devemos fazer exame de imagem (RNM). Pode ter sido uma nova lesão
perto da antiga.
- Tratamento: tratar a causa base. Ex: se suspeitamos que foi
desencadeado por infecção urinária, a conduta é tratar a infecção
urinária. Se for realmente pseudo surto, o quadro vai melhorar ao
tratar a infecção
OBS: Na época que não havia RNM, o diagnóstico era feito colocando o
paciente numa banheira quente e, caso os sintomas piorassem, o
diagnóstico seria confirmado.
Por que pode existir surto assintomático?
Porque apenas o axônio foi lesado, ou seja, o “corpo” da célula ainda
funciona, só uma parte dela que se foi. A pessoa não recupera o axônio
perdido
Diagnóstico --------------------------------------------------------------------------------------
● Diagnóstico de exclusão, pois há vária doenças que podem
desmieliniza o axônio, como lúpus e vasculite
● Preciso documentar a disseminação no tempo e no espaço
- Tempo: É documentada pelo surgimento de novos sintomas ou
novas alterações em exames de imagem
- Espaço: é documentada pelas localizações das lesões
● Líquor:
- Bandas oligoclonais: são um marcador inflamatório muito típico
de atividade de linfócito. Quando positivas, indicam inflamação
● Imagem → Critérios de McDonald (revisado em 2017): São critérios
clínicos, laboratoriais e radiológicos que auxiliam no diagnóstico de
EM
Apresentação clínica Dados adicionais necessários para o
diagnóstico
≥ 2 surtos
evidência clínica de ≥ 2 lesões
Nenhum
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ou
≥ 2 surtos
história clínica objetiva de lesão
em sítio anatômico distinto
≥2 surtos
evidência clínica de 1 lesão
Disseminação espacial
demonstrada por:
≥1 lesão T2 em pelo menos 2 de
4 regiões
típicas de EM no CNS
(periventricular, justacortical,
infratentorial, ou medula
espinhal); ou
Evento clínico adicional
sugestivo de lesão em outro local
do sistema nervoso central
1 surto
evidência clínica de ≥ 2 lesões
Disseminação no tempo
demonstrada por:
Presença simultânea de lesões
assintomáticas captantes e não
captantes de gadolínio;ou
Nova lesão em T2 e/ou presença
de lesões captantes de gadolínio
em RM de seguimento realizada
em qualquer altura e comparada
com a RM de base
ou
Detecção de bandas oligoclonais
específicas no líquor
1 surto
evidência clínica de uma lesão
(CIS)
Disseminação no espaço e no
tempo, demonstradas por:
Disseminação no espaço:
≥1 lesão T2 em pelo menos 2 de
4 regiões típicas de EM no CNS
(periventricular,justacortical,
infratentorial, ou na medula
espinhal); ou
Aguardar pela ocorrência de um
surto que afete uma área
diferente no SNC
Disseminação no tempo:
Presença simultânea de lesões
assintomáticas captantes e não
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captantes de gadolínio;ou
Nova lesão em T2 e/ou presença
de lesões captantes de gadolínio
em RM de seguimento realizada
em qualquer altura e comparada
com a RM de base
ou
Detecção de bandas oligoclonais
específicas no líquor
Progressão neurológica insidiosa
sugestiva de EM (EMPP)
1 ano de progressão de doença
(retro e prospetivamente
determinada) mais 2 de 3 dos
seguintes critérios:
Evidência de disseminação
espacial no cérebro, com base
em ≥1 lesão em T2, nas regiões
típicas de EM (periventricular,
justacortical ou infratentorial)
Evidência de disseminação
espacial na medula espinhal,
com base em ≥2 lesões em T2 na
medula espinhal
Evidência de bandas oligoclonais
por focalização isoelétrica e/ou
aumento do índice IgG
● É OBRIGATÓRIO fazer RNM + líquor + análise de disseminação
RNM corte sagital
Dedos de Dawson:
● Lesões ovoides, 1-2cm diâmetro,
perpendiculares a direção do corpo
caloso
● Hipersinal (mais claro)
● Indica inflamação
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Fatores de pior prognóstico ---------------------------------------------------------------------
● Homem
● Idade de início mais precoce --. quanto mais jovem, mais tempo vai
viver com a doença
● Deficiência de vitamina D
● Presença de lesões cervicais → fator de risco para doença mais grave
Tratamento --------------------------------------------------------------------------------------
Há dois tratamentos: um para fase aguda e outro modificador de doença,
que é realizado entre os surtos.
1. Surtos (corticóide)
● Indicação: quando o paciente tem déficit focal
● Pulsoterapia com Metilprednisolona 3-5g IV, 3-5 dias, infusão
matinal
● Caso refratário: é possível repetir a pulsoterapia. Entretanto, se ainda
for refratário, é possível utilizar plasmaférese (filtrar o plasma e tirar
os autoanticorpos para tentar resgatar o paciente do surto)
E se for HIV positivo? Tratamento é o mesmo, associado ao tratamento do
HIV
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2. Tratamento modificador de doença (imunomodulador)
● Injeção subcutâneo, intramuscular ou venosa, atualmente há terapia
oral
● Considerar agressividade da doença, aderência do paciente, custo,
disponibilidade, comorbidades, gestação ou desejo de gestação,
puerpério, infusão, etc.
● Medicamentos disponíveis:
- Interferon alfa e beta
- glatiramer
- dimetil fumarato
- natalizumab: aplicado 1vez/ mês. Importante saber que pelo
mecanismo de ação pode favorecer JC vírus, com chances de
desenvolver leucoencefalopatia multifocal progressiva. É uma
situação muito delicada pois esta infecção pelo JC vírus pode
agravar ainda mais a desmielinização. Por isso, ao prescrever
natalizumab, é preciso investigar se o paciente é positivo para
JC vírus e estratificar o risco dele.
- ocrelizumab (único com diminuição comprovada da progressão)
NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO) .
● Inflamação mais às custas de macrófagos, células T e B, neutrófilos e
eosinófilos (inflamação celular, lesão mais irreversível)
● Diferenças entre EM e NMO:
- EM é mais humoral e NMO é mais celular (lesão irreversível). Ou
seja, NMO é uma doença às custas da auto-imunidade celular
- EM atinge 1 segmento vertebral e NMO > 3
- Pior prognóstico quando comparado à EM
● Chama-se assim pois os principais locais lesionados são: nervo óptico
e medula
● Investigar anti-AQP4 e anti-MOG
● Adultos e jovens (20-40 anos)
● Surtos: neurite óptica, mielite transversa (> 3 segmentos vertebrais,
longa, principalmente cervicais) e área postrema no assoalho do IV
ventrículo (vômitos irreversíveis)
● Marcadores sorológicos:
- Anti-AQP4 + em 80% dos pacientes
- Anti-MOG + em 20% dos pacientes
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● Progressão secundária é rara (já é uma lesão grave, tetraplegia).
Muitas vezes os pacientes não vivem muito tempo por conta das
sequelas
● Associação com outras doenças autoimunes (LES, Sjögren, SSAF,
Miastenia Graves)
Tratamento --------------------------------------------------------------------------------------
1. Surtos (corticóide)
● Pulsoterapia com Metilprednisolona 3-5g IV, 3-5 dias, infusão matinal
● Caso refratário: plasmaférese (mais frequente que EM). Muitas vezes é
recomendado já começar a plasmaférese, pois a doença é muito
agressiva
2. Tratamento modificador de doença (imunossupressor)
● Injeção subcutâneo, intramuscular ou venosa, atualmente há terapia
oral
● Medicações utilizadas: Azatioprina, micofenolato e rituximabe
● Considerar agressividade da doença, aderência do paciente, custo,
disponibilidade, comorbidades, gestação o desejo de gestação,
puerpério, infusão, etc.
ENCEFALOMIELITE DISSEMINADA AGUDA (ADEM) .
● Geralmente tem curso monofásico → muito relacionada a uma gatilho
que a desequilibra. Ex: antecedente de vacinação ou infecção
● Investigar se anti-AQP4 e anti-MOG negativos caso lesões de medula.
Geralmente estão negativos
● Tratamento: metilprednisolona 3-5g IV (responde bem ao tratamento)
● Imagem - RNM: lesões maiores, pegam substância branca, poupam o
córtex, podem ter forma pseudotumorais
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GESTAÇÃO E DOENÇAS AUTOIMUNES NEUROLÓGICAS .
● 1° trimestre: risco aumentado, pois o concepto é imunogênico
● 2° e 3° trimestre: o risco se estabiliza
● Puerpério: risco aumentado. Há risco de piora, crise miastênica,
surto de esclerose múltipla
● O ideal é que a paciente programe a gravidez para que seja possível
ajustar a dose dos medicamentos. No puerpério o médico deve estar
de sobreaviso e, em caso de necessidade, realizar pulsoterapia ou
plasmaférese
REFERÊNCIAS
Merritt tratado de neurologia / Elan D. Louis, Stephan A. Mayer, Lewis P.
Rowland ; tradução Carlos Henrique de A. Cosendey ... [et al.]. 13. ed. Rio de
Janeiro : Guanabara Koogan, 2018. : il.