Esclerose Múltipla

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PEDRO SANTOS – MEDICINA 2021.1 
 
 
 
TUTORIA 9 – PROBLEMA 8 
OBJETIVOS 
1- ANALISAR A ESCLEROSE MÚLTIPLA, CONSIDERANDO O CONCEITO, EPIDEMIOLOGIA, ETIOLOGIA, 
FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO. 
2- DESCREVER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS (ESPECIALMENTE DO ESPECTRO NEUROMIELITE ÓPTICA). 
ANALISAR A ESCLEROSE MÚLTIPLA, CONSIDERANDO O CONCEITO, EPIDEMIOLOGIA, 
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA, DIAGNÓSTICO, TRATAMENTO E PROGNÓSTICO
ESCLEROSE MÚLTIPLA 
Conceito: é caracterizada por áreas multifocais de 
desmielinização no encéfalo e na medula espinal, com 
infiltrados de células inflamatórias, gliose reativa e 
degeneração axonal 
Alguns locais no sistema nervoso podem ser alvo 
preferencial da desmielinização característica da 
doença, o que explica os sintomas mais frequentes: o 
cérebro, o tronco cerebral, os nervos ópticos e a 
medula espinhal. 
EPIDEMIOLOGIA 
No Brasil, estima-se que existam 40.000 casos da 
doença, uma prevalência média de 15 casos por 
100.000 habitantes, conforme a última atualização da 
Federação Internacional de Esclerose Múltipla e 
Organização Mundial da Saúde publicadas em 2013. O 
número estimado de pessoas com Esclerose Múltipla 
no mundo aumentou de 2,1 milhões em 2008 para 2,3 
milhões em 2013. 
A incidência anual varia entre 1,5 e 11 por 100.000 
habitantes. A prevalência é estimada entre 350.000 e 
400.000 nos Estados Unidos, e mundialmente mais de 
1.000.000, mas esses números podem estar 
subestimados, por causa do reconhecimento 
incompleto da doença mesmo nos países 
desenvolvidos. 
A EM situa-se em segundo lugar como causa mais 
comum de incapacidade neurológica em adultos 
jovens, após as causas traumáticas cranioencefálicas. 
Ocorre 2 a 2,5 vezes mais frequentemente em 
mulheres que em homens, uma predileção comum 
para as doenças autoimunes. 
Mais frequente na terceira e quarta décadas de vida, 
mas com uma faixa etária de incidência desde 
adolescentes pós-púberes até pessoas ao redor de 50 
anos. 
A EM é mais comum em pessoas brancas, de 
descendência do norte da Europa, que desenvolvem 
EM com quase o dobro da frequência dos afro-
americanos nos Estados Unidos. É mais prevalente em 
latitudes temperadas e se torna menos comum em 
direção ao equador, talvez explicado, em parte, pela 
migração de pessoas com os mesmos padrões 
genéticos. Entretanto, a ausência de penetrância 
genética completa em estudos de gêmeos 
monozigóticos sugere fatores ambientais para a 
doença. 
Vários estudos associaram o tabagismo ao risco de EM. 
Os altos níveis de vitamina D e exposição precoce 
excessiva à luz solar (queimaduras solares) associaram-
se ao menor risco de EM, possivelmente relacionada 
com os efeitos benéficos de colecalciferol na regulação 
das respostas das células imunes. 
FATORES DE RISCO 
As causas envolves predisposição genética (com 
alguns genes já identificados que regulam o sistema 
imunológico) e combinação com fatores ambientais, 
que funcionam como “gatilhos”: 
 Infecções virais (vírus epstein-barr) 
 Exposição ao sol e consequente níveis baixos 
de vitamina D prolongadamente 
 Exposição ao tabagismo 
 Obesidade 
 Exposição a solventes orgânicos 
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 Estes fatores ambientais são considerados na 
fase da adolescência, um período de maior 
vulnerabilidade. 
 10% a 20% dos pacientes com EM possuem um 
parente de primeiro grau com outra doença 
autoimune, como AR, LES e doença tireóidea 
autoimune. Doença de hashimoto e doença de 
crohn também podem ser mais comuns em 
pacientes com EM. 
PATOLOGIA 
A evidência sugere a possibilidade de que o evento 
inicial na EM possa ser uma agressão aos 
oligodendrócitos, com subsequente ativação de células 
imunes residentes e recrutamento secundário de 
outras células imunes em estágios tardios. 
As lesões clássicas, chamadas de Placas 
Desmielinizantes, estão localizadas nos nervos ópticos, 
substância branca periventricular, substância branca 
profunda, substância branca justa cortical, corpo 
caloso, pedúnculos cerebelares e medula espinal 
dorsolateral. 
Em nível microscópico, geralmente são vistas múltiplas 
áreas de infiltrados inflamatórios perivenulares com 
extravasamento para o parênquima circundante. Além 
da entrada de células imunes circulantes, ocorre a 
ativação da Astroglia e a proliferação de precursores de 
Oligodendrócitos em resposta à lesão. Com o passar do 
tempo, a inflamação se torna menos proeminente no 
centro da placa, mas um anel de inflamação crônica 
ativa com células microgliais subsiste em uma fronteira 
bem demarcada entre a mielina normal e a anormal. 
Embora os Oligodendrócitos possam sobreviver, se 
proliferar e resultar em remielinização parcial (“placas 
de sombra”) em casos precoces, este processo é 
completado com dificuldade na EM. Com o passar do 
tempo, a remielinização é menos bem-sucedida, e as 
células progenitoras de Oligodendrócitos parecem 
incapazes de se diferenciar em Oligodendrócitos 
Maduros. 
O número de axônios lesionados se correlaciona com a 
intensidade da inflamação. Além disso, observam-se 
no córtex dano axonal e apoptose neuronal. A atrofia 
encefálica e da medula espinal ocorre mais 
rapidamente na EM que no envelhecimento normal, 
refletindo a perda de mielina e axônios. 
 
FORMAS CLÍNICAS 
Remitente Recorrente: 
É a mais comumente encontrada (80% dos casos), 
sendo caracterizado por fases de agressão autoimune 
espaçadas por períodos de remissão da doença. 
Inicialmente ocorre uma lesão inflamatória no SNC, 
súbita e transitória que pode ser autolimitada, sem 
deixar sequelas, com duração um pouco maior de 24h. 
Após a agressão existe o período de remissão, quando 
não há dano evidente até que ocorra um novo surto de 
maneira mais agressiva, gerando lesão à bainha de 
mielina de forma irreversível 
As lesões geradas nos surtos vão se acumulando e 
ocasionando danos mais graves ao SNC. 
Consequentemente, os sintomas tornam-se mais 
intensos e cumulativos. 
Primariamente Progressiva 
A terceira forma corresponde a cerca de 10% dos 
casos, é a forma primariamente progressiva. 
Neste caso a doença não é uma evolução da forma 
remitente recorrente como vimos anteriormente, pois 
não há períodos de surto bem definidos desde o início 
da doença. As alterações nessa fase são sempre 
progressivas! 
É possível que em algum momento da evolução clínica 
haja a evidência de surtos, mas de forma isolada e bem 
menos evidente do que nas demais formas. 
 
 
 
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Secundariamente Progressiva 
A forma secundariamente progressiva é a evolução da 
forma remitente recorrente ocorrendo em até 85% dos 
casos. 
Neste caso, inicialmente existem períodos bem 
definidos de surtos e remissões até que com a 
progressão da doença as fases de surtos já não são bem 
identificadas clinicamente. 
A doença evolui progressivamente com acúmulo de 
lesões ao SNC e sequelas crônicas. 
É possível que existam novos surtos identificados, mas 
de forma bem menos intensa do que na fase inicial 
(remitente recorrente). 
Para fixar: a marca dessa fase é a evolução da doença 
de forma progressiva sem surtos bem definidos 
clinicamente, mas sempre com história prévia da 
forma remitente recorrente bem identificadas. 
PRIMÁRIA PROGRESSIVA: 
SINTOMAS COMUNS: medulares (56%), piramidais 
(12,1%), cerebelares (12,1%), óptico (9,7%) e de tronco 
(9,7%). 
SECUNDARIAMENTE PROGRESSIVA: 
SINTOMAS COMUNS: ópticos (29,2%), medulares 
(24,3%), piramidais (17%), sensitivos (14,6%). 
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
A EM pode apresentar-se por muitas formas clínicas 
em uma ampla faixa de idade e pode inicialmente 
simular uma grande variedade de doenças. A 
intensidade muitas vezes branda dos primeiros sintomas 
frequentemente não incentiva o paciente a procurar 
atenção médica ou é insuficientemente valorizada pelo 
médicopara solicitar exames diagnósticos. Além disso, os 
pacientes podem inicialmente ter poucos sinais 
neurológicos objetivos, especialmente entre os surtos. 
A esclerose múltipla pode envolver qualquer parte do 
sistema nervoso central, de modo que a lista de sintomas 
e sinais pode ser infinita. Caracteristicamente a doença é 
descrita como disseminada no tempo e no espaço, o que 
implica comprometimento de diversas áreas do sistema 
nervoso central e em épocas diferentes. Evolui na maioria 
dos casos com exacerbações e remissões. 
 
 Os sintomas iniciais mais comuns da esclerose 
múltipla são: 
 Alteração da visão 
 Alteração de sensibilidade 
 Fadiga 
 Depressão 
 Urgência miccional 
 Fraqueza 
 Alteração de equilíbrio 
 Coordenação prejudicados 
Alterações Sensitivas 
Parestesias e perdas parciais de qualquer tipo de 
sensibilidade são comuns e geralmente localizadas (p. 
ex., em uma ou ambas as mãos ou pernas). 
Vários distúrbios sensoriais dolorosos (p. ex., 
queimação ou sensação de choque elétrico) podem 
ocorrer espontaneamente ou em resposta ao toque, 
em especial quando a medula é afetada. Um exemplo 
é o sinal de Lhermitte, uma dor como choque elétrico 
na coluna ou nas pernas, à flexão do pescoço. 
As alterações sensoriais objetivas tendem a ser 
transitórias e de difícil demonstração no início da 
doença. 
Alterações Visuais 
A neurite óptica é uma síndrome de apresentação 
clássica, com diminuição da acuidade visual em um 
olho. Os pacientes muitas vezes se queixam de dor 
ocular que piora com o movimento de lateralização do 
olho. O comprometimento visual pode ser descrito 
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como olhar através de vidro fosco ou uma cortina. Os 
casos mais graves resultam em perda total da 
percepção luminosa. 
Na maioria dos casos agudos de neurite óptica, a 
inflamação é retrobulbar (atrás do disco óptico), de 
modo que nenhuma alteração imediata é visível no 
disco óptico, levando ao aforismo “o paciente não vê 
nada e o médico nada vê”. A maioria dos pacientes 
recupera espontaneamente a visão após semanas ou 
meses. 
O comprometimento visual por lesão no tronco 
cerebral ou no cerebelo leva à diplopia franca ou 
apenas visão turva, especialmente quando olham para 
um lado rapidamente (oftalmoplegia internuclear; 
manifesta como adução retardada ou ausente de um 
olho, com nistagmo de abdução do olho contralateral). 
Visão turva por dano cerebelar com nistagmo é muito 
comum na EM e frequentemente é pior ao olhar 
extremo lateral ou vertical. Oscilopsia, a sensação de 
que o ambiente está se movendo quando na realidade 
não está, é outro sintoma de coordenação cerebelar 
prejudicada nos olhos. 
Alterações Motores 
Os mais comuns na EM são fraqueza e coordenação 
prejudicada em um membro, com comprometimento 
ascendente de distal a proximal e comumente se 
alastrando ao membro contralateral ou ipsilateral. Em 
geral, reflete lesão do trato corticoespinhal na medula 
espinhal, afetando de preferência os membros 
inferiores, sendo bilateral e espástica. 
A fraqueza pode ser grave e resultar em uma paralisia 
óbvia ou ser tão sutil a ponto de ser indetectável. 
Na EM instalada há vários anos, os sinais clássicos de 
tratos corticoespinais são muitas vezes evidentes e se 
manifestam com marcha espástica (hemiparética ou 
paraparética), espasmos musculares e clônus. 
Os reflexos tendinosos profundos (p. ex., Reflexos 
Patelar e Aquileu) estão geralmente aumentados, com 
resposta extensora plantar (sinal de Babinski). 
Disfunção Autonômica 
Geralmente ocorre como consequência do 
envolvimento da medula espinhal. Os sintomas 
vesicais são extremamente comuns. Uma anamnese 
cuidadosa pode revelar padrões isolados ou mistos de 
disfunção urinária, urgência, incontinência ou 
retenção. As infecções do trato urinário, que são 
comumente resultado da disfunção vesical, podem 
agravar os sintomas associados à EM. 
A disfunção intestinal comumente se manifesta sob 
forma de obstipação, que pode ser primária 
(relacionada com o comprometimento da medula 
espinal) ou secundária (relacionada com a 
desidratação autoinduzida para reduzir o número de 
micções ou efeitos colaterais dos anticolinérgicos). 
Disfunção sexual é também comum e pouco discutida 
na EM. Em homens, a disfunção erétil é frequente. Em 
mulheres e homens, a perda de libido e a incapacidade 
de obter orgasmo podem ocorrer como resultado de 
medicação, perda de sensibilidade, piora dos sintomas 
induzida pelo calor, barreiras físicas ao intercurso 
(lubrificação vaginal reduzida, espasticidade e dor), 
depressão e distúrbios de autoestima. 
Sintomas Sistêmicos 
A fadiga, comum na EM, pode estar ligada à depressão, 
mas frequentemente ocorre independentemente dela 
e pode ser o sintoma mais incapacitante da doença. A 
fadiga diurna, mesmo depois de uma boa noite de 
sono, pode ocorrer no meio da tarde e ser descrita 
como estando “aéreo” ou completamente esgotado. 
Muitos pacientes obtêm benefício com um cochilo 
diurno curto. 
A sensibilidade ao calor, que é um sintoma clássico da 
EM, ocorre só em alguns pacientes. Os sintomas 
usualmente melhoram com o resfriamento. 
Alguns pacientes se queixam que os sintomas pioram 
com o tempo frio, provavelmente relacionados à 
disfunção dos músculos com espasmos dolorosos. 
Gravidez 
Muitas mulheres com EM conseguem gerar vários 
filhos, e a atividade da EM diminui durante o curso da 
gravidez, especialmente no terceiro trimestre, quando 
a frequência de exacerbações é reduzida. As recidivas 
são mais frequentes nos primeiros seis meses do 
puerpério, mas não há evidência que indique que a 
gravidez modifique a história natural da doença. 
DIAGNÓSTICO 
 Critérios clínicos 
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 RM de encéfalo e medula espinhal 
 Algumas vezes, concentrações de IgG no líquor 
e potencial evocado. 
Suspeita-se de esclerose múltipla em pacientes com 
oftalmoplegia internuclear e outros sintomas que a 
sugiram, em particular se os déficits forem multifocais 
e intermitentes. Se houver suspeita de ES, fazem-se RM 
cerebral e RM medular espinhal. 
Exame de Imagem 
A RM é o exame de imagem mais sensível para EM e 
pode excluir outras doenças tratáveis que a 
mimetizam, como lesões desmielinizantes na junção da 
medula espinal e medular (p. ex., cisto subaracnóideo, 
tumores do forame magno). A utilização do contraste 
gadolínio pode diferenciar as placas ativamente 
inflamadas das placas antigas. Além disso, ímãs RM de 
campo mais alto (3 a 7 Tesla) podem distinguir placas 
EM perivenulares de lesões inespecíficas de massa 
branca. 
 
Exames adicionais 
Se a RM e resultados clínicos não são diagnósticos, 
podem ser necessários exames adicionais para 
demonstrar objetivamente anormalidades 
neurológicas distintas. Esses testes podem incluir 
potenciais evocados e, ocasionalmente, exame do 
líquor ou exames de sangue. 
 Potenciais evocados (retardos nas respostas 
elétricas a estímulos sensoriais), geralmente é mais 
sensível para EM do que os sintomas ou sinais. As 
respostas visuais evocadas são sensíveis e 
particularmente úteis em pacientes sem lesões 
cranianas confirmadas (p. ex., naqueles com lesões 
apenas na medula espinhal). Os potenciais 
evocados somatossensoriais e os potenciais 
evocados do tronco encefálico são medidos 
algumas vezes. 
 Exame do líquor é feito cada vez menos (porque o 
diagnóstico geralmente pode ser baseado em RM), 
mas pode ser útil se RM e resultados clínicos são 
inconclusivos ou se infecção (p. ex., a doença de 
Lyme CNS) deve ser descartada. Testes do líquor, 
incluindo pressão de abertura, contagem de 
células com diferencial, proteína, glicose, IgG, 
bandas oligoclonais e geralmente proteína básica 
de mielina e albumina. A quantidade de IgG 
costuma estar elevada como uma porcentagem 
dos componentes do líquor,como a proteína 
(normalmente < 11%) ou albumina (normalmente 
< 27%). As concentrações de IgG correlacionam-se 
à gravidade da doença. As bandas IgG oligoclonais 
podem, em geral, ser detectadas por eletroforese 
do líquor. A proteína básica de mielina pode estar 
elevada durante a desmielinização ativa. A 
contagem de linfócitos do líquor e o conteúdo de 
proteínas podem estar discretamente elevados. 
 Exames de sangue podem ser necessários. Em 
alguns casos, doenças sistêmicas (p. ex., Lúpus 
Eritematoso Sistêmico) e infecções (p. ex., doença 
de Lyme) podem mimetizar EM e devem ser 
excluídas por exames de sangue de rotina. Os 
exames de sangue para medida de anticorpos IgG 
específicos para Neuromielite Óptica (anticorpos 
para aquaporina-4 [também conhecido como 
NMO-IgG]) podem ser realizados para diferenciar 
essa doença da esclerose múltipla. 
PROGNÓSTICO 
A evolução da esclerose múltipla é muito variável e 
imprevisível. Na maioria dos pacientes, em especial 
quando a EM se inicia com neurite óptica, as remissões 
podem durar de meses a > 10 anos. 
A maioria dos pacientes com síndrome clínica isolada 
em algum momento terá EM, com uma segunda lesão 
tornando-se evidente ou a RM detectando uma lesão, 
geralmente em 5 anos após o início dos sintomas. 
Tratamento com tratamentos que modificam a doença 
pode postergar essa progressão. Se os pacientes têm 
uma síndrome radiologicamente isolada, a progressão 
para EM é um risco, mas são necessários estudos 
adicionais desse risco. 
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Se a RM inicial cerebral ou espinhal mostra doença 
mais extensa, os pacientes podem ter risco de 
deficiência precoce, assim como pacientes com 
sintomas motores, intestinais e/ou vesicais têm 
quando se apresentam. Alguns pacientes, como 
homens com início do quadro na meia-idade e com 
exacerbações frequentes podem se tornar 
rapidamente incapacitados. O tabagismo pode 
acelerar a progressão da doença. 
A sobrevida é reduzida apenas em casos muito graves. 
CUIDADOS DE SUPORTE 
Encorajamento e tranquilização ajudam os pacientes 
com esclerose múltipla. 
Exercícios regulares (p. ex., bicicleta ergométrica, 
esteira, natação, alongamento exercícios de 
equilíbrio), com ou sem fisioterapia, são 
recomendados, mesmo para pacientes com EM 
avançada, em razão do condicionamento cardíaco e 
muscular, redução de espasticidade, prevenção de 
contraturas e quedas, e dos benefícios psicológicos. 
Suplementos de vitamina D (800 a 1.000 unidades 
diariamente) podem diminuir risco de progressão da 
doença. Deve-se monitorar os níveis de vitamina D no 
soro para assegurar que a dosagem é adequada. A 
vitamina D também reduz o risco de osteoporose, 
particularmente em pacientes com risco maior devido 
a mobilidade reduzida ou em uso de corticoides. 
Os pacientes devem manter as atividades normais à 
medida do possível e devem evitar trabalho excessivo, 
fadiga e exposição a excesso de calor. Devem parar de 
fumar. 
A vacinação parece não aumentar o risco de 
exacerbações. 
Os pacientes debilitados necessitam de medidas para a 
prevenção de úlceras de decúbito e infecções do trato 
urinário; pode ser necessário autocateterismo urinário 
intermitente.
DESCREVER OS DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS (ESPECIALMENTE DO ESPECTRO 
NEUROMIELITE ÓPTICA) 
 
ENCEFALOMIELITE AGUDA DISSEMINADA 
(ADEM) 
A ADEM ocorre após infecção viral ou bacteriana ou 
após uma vacinação. 
Os vírus identificados como responsáveis pela ADEM 
foram: os vírus da família do herpes, do sarampo, da 
caxumba, do HIV, da hepatite, da dengue, do 
enterovírus, entre outros: bactérias Chlamydia, 
Legionella, Borrelia birgdorferi, Listeria e vacinas da 
hepatite B, sarampo, caxumba, pólio, tétano etc. 
São raros os casos em que há conversão da ADEM para 
EM. 
Seu diagnóstico se caracteriza por um sintoma único de 
gravidade variável com a evidência do quadro febril ou 
vacinal precedendo de 1 a 4 semanas a instalação dos 
sintomas. 
NEUROMIELITE ÓPTICA (NMO) 
A NMO acomete somente a medula espinhal e o nervo 
óptico. 
Para seu diagnóstico, é necessária a presença de lesões 
na medula espinhal com extensão maior que 3 corpos 
vertebrais, assim como uma ampla extensão 
transversal associada a NO com a ressonância 
magnética do encéfalo normal. 
Uma característica da doença recorrente é não 
apresentar progressão entre as recidivas, elas ocorrem 
de forma súbita e com somatória da incapacidade. 
MIELOPATIA AGUDA TRANSVERSA 
Doença inflamatória que não tem evolução para EM. 
Apresenta evolução monofásica, que nem sempre tem 
sequelas graves. 
DOENÇA DE MARBUG 
Doença monofásica com intensa desmielinização com 
acentuada infiltração de macrófagos, amplas áreas de 
desaparecimento de mielina, edema e lesão axonal. 
Doença de Balo 
Fenômeno isolado ou que pode proceder o 
desenvolvimento da EM. Apresenta lamelas 
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concêntricas de substância branca e desmielinização 
alternas por lamelas de substância branca mielinizada 
ou em remielinização (sinal da casca de cebola).