DOENÇAS DESMIELINIZANTES DO SNC

Prévia do material em texto

1170.000373@cienciasmedicasmg.edu.br 
 
DOENÇAS DESMIELINIZANTES 
DO SNC 
 
O cérebro possui um emaranhado de 
neurônios e axônios que vão formando as 
redes neurais, passando pela medula, 
formando os nervos que levam a informação 
para os alvos somáticos e viscerais (tanto 
aferente, quanto eferente). A atividade 
elétrica precisa de velocidade e essa deve ser 
mantida desde a origem, para que isso ocorra 
há no axônio as bainhas de mielina que 
formam um conjunto de nós por onde a 
atividade elétrica "salta" e vai caminhando 
numa velocidade intensa. Quando há 
destruição da bainha de mielina, há um 
prejuízo da atividade elétrica → déficit 
neurológico. 
 
São doenças inflamatórias que tem como 
alvo a bainha de mielina, a lesão 
desmielinizante por si só já traz sintomas 
(fase inflamatória) mas a lesão se torna mais 
persistente com desmielinização, 
dependendo do grau da agressão pode levar a 
uma lesão/degeneração axonal já que o 
axônio está mais exposta a alterações 
iônicas. 
 
Dentre as doenças desmielinizantes, são: 
● Encefalomielite disseminada aguda 
(ADEM) 
● Neuromielite óptica (NMO) 
● Esclerose múltipla (EM) 
 
Encefalomielite disseminada aguda (ADEM) 
Paralelo do Guillain-Barret 
Reação imunológica cruzada em pacientes 
com provável predisposição 
O paciente é acometido por algum 
patógeno que vai estimular resposta 
imunológica pegando alguma 
proteína/epitopo do microorganismo 
para se criar um anticorpo que tem 
alvo aquela estrutura mas se o alvo 
tiver uma morfologia semelhante a 
mielina, há uma reação cruzada 
levando ao ataque da mielina 
Na maioria das vezes pós-infeccioso 
Encefalopatia (alteração do estado mental) 
com déficits multifocais (não são lesões 
únicas, são disseminadas) 
Profundo acometimento (incluindo 
tronco encefálico e núcleos da base) 
Mais comum em crianças 
Normalmente monofásico (se o patógeno for 
destruido, a doença cessa) 
 
Diferença das outras doenças: quadro 
intensamente agudo 
Problema: lesões muito difusas e intensas 
 
 
 
Edemas subcorticais bilaterais, na imagem B 
há agravamento do córtex, C tem 
hiperintensidade no tronco encefálico e 
núcleos da base 
Precisa de iniciar o tratamento o mais 
precoce possível 
 
● Diagnóstico diferencial 
Meningoencefalite infecciosa ! (prostração, 
rebaixamento do sensório, hemiparesia e 
babinski) 
Tem que analisar o liquor e gram 
(bacteriana) mas se for viral é difícil 
analisar porque demanda RM e nem 
sempre o paciente está em condições 
de realizá-lo e o líquor do ADEM é 
semelhante (aumento de linfócitos e 
proteínas) → tratar ambos juntos 
Neurosarcoidose 
Doença autoimune multissistêmica, 
na maioria das vezes também há o 
acometimento pulmonar → TC de 
tórax pode contribuir com o 
diagnóstico 
Imagem cerebral: granulomas 
perivasculares 
Vasculite 
Associadas a doenças reumatológicas 
(colagenoses) → é importante 
investigar lúpus eritematoso 
sistêmico + Sjogren + Behçet 
 (lesões aftosas em mucosas) 
Vasculites 1º → oclusão? Trombose? 
Processo infiltrativo na parede do 
vaso? 
Leucoencefalopatia multifocal progressiva 
Praticamente exclusiva de 
imunossuprimidos 
Processo desmielinizantes 
progressivo e refratário a tratamentos 
causado pelo vírus JC (comum mas 
não causa lesão no 
imunocompetente) 
Neuro-Behçet 
Esclerose múltipla 
Confunde com ADEM recorrente 
Neuromielite óptica 
 
● Tratamento 
1º escolha: Pulsoterapia com 
metilprednisolona (corticóide para 
pulsoterapia: 1g EV por 5 dias) - não usar no 
guillain-barré 
Imunoglobulina humana 
Plasmaférese 
Obs.: se houver dúvida no diagnóstico 
diferencial com encefalite herpética, iniciar 
aciclovir empírico até descartar esse 
diagnóstico (medicamento seguro para 
jovens mas tomar cuidado com idosos por 
ser nefrotóxico) 
 
Neuromielite óptica (NMO) - doença de 
Devic 
Era vista como uma forma grave da EM 
A recuperação funcional dos 
pacientes era pior e tinham lesões 
mais direcionadas para nervo óptico e 
medula e menos para o encéfalo 
Lesão desmielinizante e axonal autoimune 
severa, com foco predominante em nervos 
ópticos e medula (mas podendo acometer 
todo SNC) 
Difere da EM pela evolução clínica e pela 
presença de anticorpo anti aquaporina 4 
(anti-NMO) 
 
 
Doença recorrente, principalmente nos 5 
primeiros anos: necessário tratamento 
preventivo 
10x mais frequente em mulheres 
Surtos mais agressivos e com menor chance 
de recuperação quando comparado com EM 
Componente axonal → maior risco 
de sequelas 
Imagem: muita agressão na medula, difusa e 
extensa pegando vários níveis vertebrais, 
pega a medula como um todo (mielite 
transversa). B: quiasma óptico muito visível. 
C e D: lesões ao redor do 3º ventrículo. E: 
lesões extensas bilaterais em áreas 
subcorticais 
 
Obs.: o nervo óptico não é SNC mas a 
mielina do nervo óptico é semelhante a 
mielina do SNC (todas as doenças podem 
acometer o nervo óptico, exceto o 
Guillain-Barré) 
 
● Diagnóstico diferencial 
Esclerose múltipla 
Anticorpo ! 
Colagenoses (LES, Sjogren, Behçet) 
Pode haver doenças autoimunes 
coexistentes (pode ter NMO + 
Sjogren) 
ADEM 
Caso o início for mais agressivo 
Tumores 
Efeito de massa das lesões medulares 
 
● Tratamento dos surtos 
Pulsoterapia com metilprednisolona 
Plasmaférese (pesquisas apontam que 
associada a pulsoterapia pode trazer 
benefícios) 
Imunoglobulina 
 
● Tratamento profilático 
Anticorpos monoclonal (​eculizumabe - 
resultado muito bom mas não está autorizado 
no SUS apenas para hemoglobinúria 
paroxística noturna, rituximabe) 
Outros imunossupressores (azatioprina, 
micofenolato) 
 
Esclerose múltipla (EM) 
Principal doença inflamatória 
desmielinizante autoimune do SNC 
Mais frequente 
Traz maior impacto socioeconômico 
Amplo espectro com formas leves e grande 
variação de sintomatologia e evolução 
Não tem marcador 
O paciente que apresenta surtos 
inflamatórios desmielinizantes 
recorrentes sem causa explicável 
Critério de McDonald 2017 
É uma síndrome → variação dos 
pacientes → estigma muito grande 
(aparece os casos dramáticos na 
mídia) 
Fase inicial inflamatória devido a linfócitos 
auto reativos. Evolução para degeneração 
crônica devido a ativação microglial 
Ao longo da evolução da doença sem 
tratamento preventivo levaria a 
atrofia do volume cerebral → mudou 
os tratamentos para além de prevenir 
os surtos, prevenir a perda neuronal 
 
● Apresentações da doença 
 
 
 
1. EM remitente/recorrente 
Grande maioria dos pacientes 
Pacientes com surtos → geram piora 
funcional → mesmo sem o tratamento o 
surto passa (o que foi só a inflamação há 
melhora mas o que houve de lesão axonal há 
sequela sendo cumulativos em cada surto por 
isso deve-se evitar os surtos) 
2. EM progressiva primária 
Doença sem surtos e remissões 
Processo constante e progressivo sem platô e 
com piora contínua 
Pior prognóstico 
3. EM progressiva secundária 
Semelhante a EM remitente/recorrente 
Mas em algum momento deixa de haver 
surtos mudando o padrão para uma síndrome 
linear degenerativa 
 
● Incidência 
Não é tão rara quanto acham 
 
Maior incidência no hemisfério norte → 
exposição ao sol → ativação da vitamina D 
→ imunidade e há uma relação de EM com 
hipovitaminose 
Maior incidência nas mulheres (2-3x) 
Pior prognóstico nos homens 
Pouco relacionado à hereditariedade 
 
● Sintomatologia 
Acomete a mielina de qualquer parte do 
SNC → variabilidade 
Principais:- Alterações sensitivas de 
hemiface/hemicorpo 
Desafio: confundir com lesão por 
esforço, dormir em cima do braço, 
ansiedade se não for feito exame 
neurológico 
- Neurite óptica 
- Déficit motor focal 
- Diplopia 
- Distúrbio de marcha 
- Instabilidade postural 
Grande tempo até o diagnóstico já que 
muitas vezes os médicos banalizam os 
sintomas 
 
Sinal de Lhermitte: qualquer processo 
inflamatória cervical, pode gerar, quando se 
faz a flexão da cabeça na avaliação de 
rigidez da nuca, sensação de choque nos 
membros 
Fenômeno de Unthoff: pacientes já com 
diagnóstico de EM relata piora dos sintomas 
em situações de maior calor 
 
 
 
Imagem: placas em áreas mais susceptíveis 
(área pericalosa que está perpendicular ao 
corpo caloso) formando o padrão em chama 
de vela 
 
Lesão em chama de vela 
 
Lesões periventriculares 
 
Lesão medular: lesão pegando um segmento 
menor não sendo transversa mas parcial 
(diferente da NMO) 
Há captação de contraste → lesão aguda (o 
contraste mostra se há lesão ativa ou não, a 
cicatriz é visível no T2 e flair e o contraste é 
visível em T1) 
C: lesão posterior direita 
 
● Síndrome clínica isolada 
Primeiro surto desmielinizante no SNC ou 
nervo óptico 
Déficit focal que dura mais que 24h e 
na RM mostra lesão desmielinizante 
única 
Não preenche critério para EM 
Só se pode afirmar que é EM se 
houve mais de 1 surto 
Pode ter até ADEM gerando isso 
Deve-se investigar outras causas 
Risco de evoluir para EM em 10 anos: 
- CIS já com lesão em RM → 60% 
- CIS sem lesão em RM → 20% 
Necessário monitorar o paciente de perto (a 
cada 6 meses por pelo menos 2 anos fazendo 
RM de neuroeixo mesmo sem sintomas para 
procura de novas lesões silenciosas ou a 
qualquer momento se sintomas) 
 
● Critério diagnóstico de EN (Mc 
Donald 2017) 
 
 
 
Disseminação no tempo (DIT): surtos clínico 
ou na RM ao longo do tempo 
Disseminação no espaço (DIS): surtos em 
diferentes locais na RM 
 
- 2 surtos com sintomas clínicos + 
comprovação em ressonância de mais de 2 
lesões → diagnóstico formado 
- 2 ou mais surtos com sintomas clínicos + 1 
lesão na RM → necessário provar DIS 
(buscar mais uma lesão) 
- 1 surto + 2 lesões na RM → monitoração 
do paciente para verificar DIT ou estudo no 
líquor para busca de bandas oligoclonais 
(eletroforese de proteínas) 
*se apenas 1 das lesões capta 
contraste, já é comprovação da DIT 
já que são de idades diferentes → 
embasamento para tratamento 
preventivo 
Se ambas não captam ou se ambas 
captarem contraste não se pode 
afirmar a DIT 
- 1 sintoma clínico + 1 lesão na RM → 
síndrome clínica isolada → não pode 
começar tratamento (necessário provar DIT e 
DIS) 
Se realizar bandas oligoclonais e for 
positivo, provavelmente é EM por ter 
alta especificidade → iniciar 
tratamento preventivo inicial 
● EDSS (expanded disability status 
scale) 
Ferramenta que qualifica a incapacidade 
adquirida na EM baseado em 8 sistemas 
funcionais 
Mede as sequelas do paciente 
Quanto mais déficits → maior a nota 
Quanto mais precoce o tratamento → menor 
o EDSS → melhor o prognóstico 
EM não significa incapacidade funcional 
mas deve-se triar bem o presente 
 
 
● Tratamento do surto 
Pulsoterapia com metilprednisolona 
(1g por dia por 5 dias) 
Raramente imunoglobulina ou plasmaférese 
 
● Tratamento preventivo 
Beta-interferona 
Acetato de glatirâmer 
Teriflunomida 
Dimetil furamato 
Fingolimode 
Natalizumabe - anticorpo monoclonal (reduz 
degeneração e preserva o encéfalo) 
Ocrelizumato (EV a cada 6 meses) - 
anticorpo monoclonal 
Claridrina (ainda não tem no Brasil) 
Vários estão em pesquisa (muito 
investimento em neuroimunologia) 
Células tronco? → casos graves e refratários 
(deve-se respeitar o fluxograma já que ainda 
é um tratamento em pesquisa) 
 
● Tratamento adjuvante 
 
 
Vitamina D: papel importante na modulação 
imunológica 
Existe tratamentos "milagrosos" 
tratamentos, inclusive com vit. D 
Atividade física 
Influencia também o sistema 
imunológico e o lobo límbico 
Suporte psicológico 
Gestão do estresse 
O emocional é um dos fatores 
preditores de prognóstico 
Qualidade de vida