NEUROLOGIA - DOENÇAS DESMIELINIZANTES

Prévia do material em texto

Alterações principalmente na bainha de mielina. 
É uma doença crônica, inflamatória e degenerativa do SNC com destruição da bainha de mielina. Incapacita a pessoa no decorrer dos anos > 
déficits neurológicos que vão se acumulando e acentuando. Não atinge o SNP. 
Epidemiologia 
• 2,5 a 3 milhões de pessoas afetadas em todo o mundo; 
• No Brasil a prevalência é de 1 a 18 por 100 mil habitantes; 
• Varia com a região, sendo que quanto mais distante da linha do equador, maior a incidência e prevalência de pessoas com esclerose 
múltipla; 
• Faixa etária entre 20 e 40 anos de idade, marcadamente a partir dos 30 anos (auge da produtividade); 
• Mulheres 2 : 1 homens; 
• Mais frequente em caucasianos > norte da europa, principalmente; 
• Canadá e península escandinava (Noruega, Dinamarca e Suécia): 80 em 100 mil habitantes; 
• Europa e EUA: 30 a 80 por 100 mil habitantes; 
• América do Sul e Central, Ásia: 30 casos por 100 mil habitantes; 
• Baixa prevalência: 5 a 30 casos por 100 mil habitantes. Alta prevalência: acima de 30 casos por 100 mil habitantes. 
 
Imunologia 
 
• Genes relacionados ao MHC, mais especificamente os HLA. Os alelos mais envolvidos são os HLADRB1 e também os ativadores da 
IL-17. A presença desses genes alterados não quer dizer que uma pessoa vá ter a esclerose múltipla, mas, são fatores que aumentam 
a chance. Caso os pais ou um dos gêmeos monozigóticos tenham os genes específicos, a chance é que o filho ou o outro gêmeo, 
respectivamente, possa apresentar também em 30% das vezes. Quando apenas um dos pais tem esclerose, a chance é de 2,5%, 
mesma proporção entre gêmeos dizigóticos ou sem gemelaridade; 
• Fatores ambientais que associados a pré-disposição genética que podem ser gatilho: diminuição da vitamina D (por algum tempo 
tentou-se tratar com vitamina D, mas, os estudos não mostram benefícios além dos níveis normais), anticorpo positivo para Epsten-
Bahr vírus, tabagismo, obesidade; 
• Lesando principalmente a região da micróglia e oligodendrócitos; 
• Desmielinização interrompe a transmissão neuronal. 
• Imunidade celular é a mais afetada. 
• Verifica-se uma imunidade celular inicialmente, porém, a imunidade humoral está envolvida na doença também. 
• Quando pensarmos em drogras, pensar nas imunomoduladoras para diminuir os danos. 
 
 
Formas clínicas 
• Recorrente-remitente (RR): 
o Evolui em surtos: esses são caracterizados por episódios de déficit neurológico subjetivo ou objetivo, com duração superior 
a 24h (para não confundir com pseudosurtos); 
o Até 85% dos pacientes; 
o Lesões neurológicos mais comuns: 
▪ Neurite óptica; 
▪ Mielite (inflamação medular) transversa incompleta (com perda de sensibilidade ou alteração, pode haver 
alterações nos esfíncteres, causando retenção urinária e fecal); 
▪ Comprometimento do tronco cerebral e/ou cerebelo (causando ataxia, disartria, dismetria e em algumas situações 
pode ocorrer alteração de par craniano associado). 
• Progressiva: 
o Primária ou secundária; 
o Progressão inexorável dos sintomas neurológicos, mais comumente com compromentimento piramidal ou cerebelar 
(fraqueza, dificuldade de marcha e alteração de equilíbrio); 
o A secundária: paciente começou com a forma mais comum (remitente-recorrente) e após 15 a 20 anos da doença, começa 
a fazer uma escalada inexorável da doença, não havendo mais períodos de remissão. Aqui acomete mais pessoas com 20 
a 30 anos; 
o A primária: normalmente em pacientes mais velhos, acima dos 40 anos. 
• Em qualquer das formas: 
o Comprometimento cognitivo; 
o Fadiga. 
 
Manifestações clínicas 
• É comum o início com dormência, formigamento, hipoestesia (dificuldade por ser algo subjetivo). As vezes o paciente não consegue 
se expressar de forma correta. Paresias e neurites ópticas (embaçamento óptico associado a dor ao movimentar o globo ocular) 
também são comuns no começo; 
 
Diagnóstico 
• Boa história clínica e exame físico; 
• Exames laboratoriais: descartar outras causas; 
• Exames de imagem: “cereja do bolo” > são indispensáveis para o diagnóstico, principalmente a RNM com contraste. Se houver 
captação de contraste, entendo que a doença está na forma ativa: 
o Lesões periventriculares típicas, bilaterais (circulados em vermelho no corte coronal). No corte lateral é possível observar 
uma invaginação das lesões, como uma luva (lesões em dedos de Dawson > marcados em vermelho no corte sagital > lesões 
características de desmielinização). 
 
• É possível observar também lesão posterior e cerebelar. Ou seja, ao longo da vida as lesões aumentam. Por essa razão os sintomas 
podem ser bem variados (podenco começar com uma neuralgia do trigêmeo ou mielite). 
 
• Punção lombar: aumento na produção de gama globulina. Bandas oligoclonais no líquido cefalorraquidiano (70% dos casos positiva); 
 
Critérios diagnósticos 
• Critérios de McDonald > complexos; 
• Preciso entender que haja uma disseminação no tempo (quando se tem um surto no tempo zero e posteriormente outro surto) e no 
espaço (várias áreas do SNC são lesadas). É preciso então da RNM para confirmar. 
o Exemplo: vamos supor que o paciente teve dois surtos clínicos, começando com perda de força e depois neurite óptica. No 
segundo surto faz a RNM e encontra duas lesões desmielinizantes diferentes. É preciso algo a mais para fechar o diagnóstico 
de esclerose múltipla? Não, já que há disseminação no tempo e no espaço. 
o Exemplo 2: pessoa com 2 surtos clínicos e apenas uma alteração na imagem. Quando ela consegue descrever que no 
passado teve um sintoma compatível com disfunção neuronal e é diferente da RNM > considera-se como uma disseminação 
no espaço. Vamos supor há 1 ano vem com neurite óptica e remitiu com 3 semanas. Retorna agora com uma ataxia, na RNM 
verifica-se lesão cerebelar que justifica a ataxia. Nesse caso considera-se também uma disseminação no espaço e não há 
necessidade de nenhuma informação a mais para fechar o diagnóstico. 
o Exemplo 3: dois surtos, porém, com uma área de alteração na RNM. Pergunta-se sobre o passado e o paciente não sabe 
responder se era compatível com a situação. Pode se apresentar com parestesia e perda de força no lado direito, porém, a 
RNM mostra apenas uma lesão. Nesse caso, espera-se a disseminação no espaço demonstrada por nova lesão na RNM > 
um novo surto. Não é possível de imediato fechar o diagnóstico de esclerose múltipla. 
o Exemplo 4: pessoa começa com perda de força (1 surto) e na RNM tem uma lesão cerebral e uma cerebelar, mas, não 
apresenta ataxia. 1 surto clínico e duas lesões: esperar um novo ataque clínico para demonstrar novo surto, antes de fechar 
o diagnóstico. Ou a punção lombar demonstrando bandas oligoclonais no líquor > aí então apontamos para o diagnóstico de 
esclerose múltipla. 
o Exemplo 5: paciente com 1 surto clínico e 1 lesão na ressonância. Esperamos uma disseminação no espaço demonstrada 
por uma lesão no SNC diferente do que se viu até o momento ou um novo surto. 
 
IMPORTANTE: o diagnóstico não é tão simples: exame físico para suspeitar, clínica compatível, exames para descartar outras 
possibilidades, bandas oligoclonais no líquor e RNM para verificar a disseminação no espaço. 
Diagnóstico diferencial 
• Doença de Lyme; 
• Doença de Behcet; 
• HIV; 
• Adrenoleucodistrofia; 
• HTLV-1; 
• LES; 
• LEMP; 
• Neurossífilis; 
• Sarcoidose. 
• Outras: AVC, meningoencefalites. 
 
Tratamento dos surtos 
• Pulsoterapia com metilpredinisolona 5g dividido em 5 dias (1g por dia). Se a resposta não for boa, podemos lançar mão de outras 
terapias imunomoduladoras: 
o Ig intravenosa (2g/kg dividido em 5 dias); 
o Plasmaférese. 
 
Tratamento das formas RR 
• Ideia do tratamento: diminuir o surto e minimizar o dano, assim como aumentar o intervalo entre os surtos. 
• Betainterferon (várias apresentações: 1A de 30 mcg com o nome comercial de Avonex, usa-se uma vez por semana IM > diminui a 
cascata inflamatória, como imunomodulador. 1A de44 mcg, comercialmente conhecido como Rebif, de uso subcutâneo e 3 aplicações 
por semana, podendo fazer dor no corpo ou febre, principalmente nas aplicações iniciais (receitas dipirona ou paracetamol juntos)) ou 
acetato de glatirâner (usado subcutâneo, diariamente com uma boa resposta, similares do betainterferon). 
• Natalizumabe: age em nível de alfa 4 integrina, diminuindo a entrada de linfócitos do SNC, diminuindo a cascata inflamatória 
(associação com LEMP, principalmente quando ocorre a detecção no sangue do paciente de contato prévio com o JC vírus > todos os 
pacientes precisam fazer o teste anterior para saber se teve esse contato. 
• Fingolimode: VO. 
• Teriflunomida: VO (todos os dias). Fácil administrar. 
• Alentuzumabe. 
 
 
Tratamento das formas progressivas 
• Ocrelizumabe: imunomodulador e diminui a cascata autoimune. Liberado desde 2018 no brasil. Infusão endovenosa que se repete em 
2 semanas e depois um esquema terapêutico a cada 6 meses > tratamento bem recente. 
 
Fatores de mal prognóstico 
• Sexo masculino; 
• Início mais tardio dos sintomas (acima dos 40 anos). Raramente acomete alguém maior de 60 anos; 
• Forma clínica progressiva. 
 
Escala EDSS (Expanded Disability Status Scale) 
 
• Aplicada a cada consulta para confirmar a progressão da doença. 
 
• O nome da doença já diz respeito sobre os principais achados: neurite óptica associada a mielite; 
Epidemiologia 
• Prevalência incerta no Brasil (cerca de 22% das doenças desmielinizantes); 
• Acomete ainda mais mulheres que homens (4M:1H); 
• Predomínio em não caucasianos; 
 
Imunopatologia 
• Anticorpo específico: contra a barreira hematoencefálica > Anticorpo NMO-IgG/Aquaporina 4 (canais de água da célula neural). 
 
Quadro clínico 
• Mais agressivo que na EM; 
• Perda visual além de 20200; 
• Comprometimento bilateral; 
• Recuperação apenas parcial (deixa sequelas significativas); 
• Mielite: sintomas motores bilaterais, assim como os sensitivos e recuperação parcial também. 
• Síndrome de espectro da NMO: 
o Síndrome da área póstruma (nível bulbar) > centro do vômito > soluços e vômitos incoercíveis; 
 
o Narcolepsia sintomática (sono involuntário em salvas); 
o Encefalopatia (as vezes associada a crise convulsiva com perda da consciência ou alteração). 
o Se esses sintomas existirem, investigar essas síndromes específicas. 
 
Dagnóstico 
• Anticorpo antiaquaporina 4 > 73% de sensibilidade e 91% de especificidade. 
• Se positivo: 
o Associado a pelo menos 1 surto das síndromes clínicas: 
▪ Neurite óptica; 
▪ Mielite transversa com lesão medular extensa (geralmente mais que 3 vértebras); 
▪ Síndrome da área postrema; 
▪ Narcolepsia sintomática; 
▪ Encefalopatia 
o Se encontrar um dos sintomas acima mais anticorpo positivo = neuromielite óptica. 
• Se negativa ou resultado desconhecido: 
o Necessários 2 surtos clínicos satisfazendo os seguintes critétios: 
▪ Um surto de neurote óptica, mielite transversa com LME ou síndrome da área postrema; 
▪ Disseminação no espaço com surto de qualquer das outras síndromes clínicas. 
o Associado a presença de: 
▪ Lesão extensa no nervo óptico: comprometimento ½ do nervo óptico ou quiasma óptico; 
▪ Lesão extensa medular: comprometendo 3 ou mais segmentos medulares (5 na imagem abaixo. Verificar a parte 
mais clara da medula, que é a região acometida) de modo contínuo ou atrofia medular segmentar; 
 
▪ Lesão na área postrema ou periependimária do tronco cerebral. 
• Excluir diagnósticos alternativos. 
 
Tratamento dos surtos 
• Pulsoterapia com metilpredinisolona 5g dividido em 5 dias (1g por dia). Se a resposta não for boa, podemos lançar mão de outras 
terapias imunomoduladoras: 
o Ig intravenosa (2g/kg dividido em 5 dias); 
o Plasmaférese. 
 
Tratamento preventivo 
• Azatioprina (2 a 3 mg/kg/dia) > imunomodulador; 
• Micofenolato de mofetila (750 a 300 mg/dia); 
• Prednisona (começa com doses altas = 1mg/kg até a dose resquicial, diminuir aos poucos) 
• Rituximabe; 
 
Prognóstico 
• Mais incapacitante que EM; 
• 50% dos pacientes apresenta grave comprometimento visual ou medular que determina grave incapacidade neurológica; 
• 20% morre por falência respiratória por comprometimento da medula cervical alta. 
 
 
Epidemiologia 
• Afeta prediminantemente crianças entre 5 a 8 anos de idade; 
• Início dos sintomas multitopográficos (como uma EM, mas, com várias lesões ao mesmo tempo > periventriculares, tronco cerebra l, 
cerebelo, substância profunda); 
• 2 a 4 semanas após a vacinação (controverso) ou infecção viral em 93% dos casos; 
• Incidência de 0,2 a 0,4 a cada 100 mil habitantes; 
• Ambos os sexos igualmente. 
 
Imunopatologia 
• Processo inflamatório desmielinizante e perivenular, possivelmente desencadeado por mimetismo molecular; 
• Anticorpos anti-MOG (glicoproteína associada ao oligodendrócito) em 40% dos casos. 
 
Quadro clínico 
• Doença heterogênea (por acometes várias partes do SNC); 
• Monofásica e rapidamente progressiva; 
• Pico em 5 dias; 
• Sintomas neurológicos múltiplos associados à encefalopatia; 
• 25% das crianças com evolução clínica grave, com necessidade de internação em UTI e muitas vezes intubação orotraqueal. 
 
Diagnóstico 
• Exame clínico: 
o Primeiro evento de etiologia desmielinizante (tem alterações em uma criança com sintomas neurológicos claros e no exame 
de imagem verificam-se várias lesões muitas vezes captantes de contraste; 
o Encefalopatia associada (excluir doença sistêmica, principalmente infecção do SNC > coletar líquor para afastar celularidade 
alta e glicose baixa. Excluir febre, e crise epiléptica); 
o Sintomas neurológicos multitopográficos; 
o Nenhum outro sintoma após 3 meses (porque é uma doença monofásica, se resolve naquele momento). 
• RNM: 
o Lesões grande e difusas da substância branca; 
o Lesões hipointensas em T1; 
o Comprometimento da substância cinzenta profunda (tálamo e gânglios da base); 
o Nenhum outro sintoma após 3 meses. 
 
Tratamento 
• Pulsoterapia com metilpredinisolona 30 mg/kg/dia em 5 dias ou prednisona. Se a resposta não for boa, podemos lançar mão de 
outras terapias imunomoduladoras: 
o Ig intravenosa (2g/kg dividido em 5 dias); 
o Plasmaférese. 
• Não se faz tratamento de prevenção > porque ocorre apenas uma vez.