9 - Esclerose Multipla (doencas desmielinizantes)

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Esclerose Múltipla (EM) 
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Epidemiologia 
- Doença inflamatória crônica do SNC mais prevalente 
- Custo anual nos EUA: US$ 2 bilhões 
- Quanto maior a latitude maior é o risco de se desenvolver EM:
• Incomum nas regiões tropicais
• Mais comum nas regiões próximas aos polos 
- Faixa etária mais acometida = 20 — 30anos
- Sexo mais acometido = incidência maior no sexo feminino (2:1).
- A etnia branca é a mais suscetível
- Brasil = 35.000 pacientes 
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Etiologia 
- Predisposição genética através do HLA + fator ambiental (principalmente um fator infeccioso)
- Fatores Ambientais:
• Infecções virais:
• Epstein-Barr (Principal!)
• Herpes 1 e 2
• Adenovirus
• Tabagismo (pacientes tabagistas possuem maior tendência de desenvolver EM)
• Hipovitaminose D:
• Suspeita-se que a maior incidências nas regiões de maior latitude seja decorrente da 
menor incidência solar, o que predispõe hipovitaminose D 
• Latitude
• Trabalhar por turnos 
- Fatores de Proteção: infecção por Citomegalovirus, café (ação antioxidante) 
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Patologia 
- Ilhas de inflamação e desmielinização no SNC com relativa 
preservação dos axônios 
- Ocorre por um mecanismo de auto-reatividade contra a 
mielina:
• Ativação de macrófagos
• Auto-anticorpos 
• Destruição do oligodendrócito 
- Nas lesões mais severas e nas crônicas pode ocorrer lesão 
axonal
- Lesões multifocais predominantemente em substância branca
- As lesões se localizam comumente em região periventricular
- Existem episódios de re-mielinização, causando períodos de melhora dos sintomas 
- Não acomete sistema nervoso periférico 
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Achados Clínicos 
- Déficits sensitivos: 
• Parestesia
• Neurite óptica
- Déficits motores: Sinais piramidais
- Ataxia cerebelar e sensitiva (Sinal de Lhermitte = hiperextensão de cervical seguida pela 
rápida flexão causa sensação de choque no paciente — indica presença de placas 
desmielinizantes no cordão posterior da medula)
- Lesões de tronco cerebral (ex: Oftalmoplegia Internuclear)
- Mielite 
- Distúrbios neurovegetativos (urgência urinária, com ou sem incontinência)
- Neurite Óptica: 
• Inflamação do N óptico
• É um acometimento comum e precoce da EM
• Dor aguda/subaguda unilateral acentuada pelo movimento Ocular
• Acometimento bilateral é raro 
• Pode ser seguido por perda parcial da visão central
• 90% dos casos: recuperação total da visão após surto
• A fundoscopia normalmente mostra edema de papila
• Como sequela do edema de papila, pode ocorrer atrofia das fibras do nervo óptico, levando 
a um disco óptico pequeno e com vasos afilados (“bola de golfe contra céu vermelho”) 
• No entanto, Fundoscopia pode ser normal se a lesão é retro bulbar
• Presença da Pupila de Marcus Gunn (pupila paradoxal: reflexo fotomotor direto abolido no 
olho com lesão, mas reflexo consensual presente. Quanto volta a estimular o olho com 
lesão há aparente midríase)
• É um fator de bom prognóstico 
- Oftalmoplegia Internuclear: 
• Lesão do Fascículo Longitudinal Medial 
• Cursa com paresia do reto medial na mirada lateral e nistágmo grosseiro do olho em 
abdução:
• Paciente consegue fazer a abdução mas não consegue fazer adução
• Apresentação habitualmente bilateral na EM, raramente visto em outras doenças
• É um achado clássico da EM
- Lesão Pontina: 
• Causa lesão do 6º e 7º par craniano 
• Cursa com paralisia da abdução do olho ipsilateral + paralisia facial periférica ipsilateral 
- Problemas Psíquicos:
• A comodidade psiquiátrica mais comumente encontrada em pacientes com esclerose 
múltipla é a depressão (mais de 70% dos pacientes)
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Características Clínicas sugestivas de EM 
- Instalação entre os 15 e 50 anos de idade (acometendo principalmente os mais jovens, na 2ª e 
3ª década)
- Evolução em recorrência e remissão
- Neurite Óptica e Oftalmoplegia Internuclear (muito característicos de EM)
- Fenômeno de Uhthoff (Intolerância ao calor — a exposição ao calor pode piorar a 
manifestação dos sintomas)
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Curso Clínico 
- Síndrome Clínica Isolada (CIS):
• Primeiro episódio de sintomas neurológicos 
• Dura pela menos 24h 
• É causado por inflamação ou desmielinização no SNC
• Pode ser mono ou multifocal 
• Pode nunca mais se repetir, não evoluindo para EM em franca progressão 
- Possibilidades de Evolução:
• Síndrome Clínica Isolada:
• 1º episódio de sintomas e sinais neurológicos causados por desordem inflamatória 
desmielinizante do SNC
• 50% evoluem para EM (maior risco quando as lesões são típicas ou existem bandas 
oligoclonais na eletroforese) 
• EM Benigna:
• 10% dos casos
• Paciente não apresenta nenhum sintoma neurológico mesmo após 20 anos do 1º surto
• EM Surto-Remissão (EM Remitente-Recorrente):
• 80% dos casos
• Episódio de surtos frequentes com melhora 
entre os surtos
• No entanto, sempre fica algum sintomas 
residual nos períodos de remissão
• Esses sintomas residuais se acumulam ao 
longo do tempo, piorando o quadro 
progressivamente
• EM Secundariamente Progressiva:
• É uma evolução da EM surto-remissão
• Se desenvolve após 10 a 12 anos da doença, 
quando os surtos-remissões deixam de existir 
• Piora progressiva dos sintomas do paciente
• EM Primariamente Progressiva (EM maligna):
• 10% dos paciente 
• Quadro grave desde o começo
• Não existem períodos de surto-remissão 
• Pior prognóstico (maior disfunção neurológica) 
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Variantes Clínicas 
- Desordens do Espectro da Neuromielite Óptica (Doença de Devic ou Neuromielite 
Óptica):
• Envolvimento inflamatório bilateral do N óptico associado a mielopatia cervical (placas de 
desmielinização tanto no nervo óptico quanto na medula)
• Mielopatia mais severa do que na EM clássica
• Pode haver perda de visão associada 
• Mais comum em povos não caucasianos 
• RM de encéfalo é normal e RM de medula cervical apresenta lesões
• Marcador no líquor: presença de anticorpo anti-aquaporina 4 (anti-AQP4) 
- Síndrome Anti MOG:
• É uma espécie de Neuromielite óptica mas com curso mais benigno 
• Quadro clínico muito semelhante a neuromieqlite óptica mas com anticorpo anti-aquaporina 
4 negativo 
- Variante de Marburg:
• A lesão inflamatória comporta-se como lesão tumoral (causa muito edema e efeito de 
massa)
• O edema peri-lesional é geralmente responsivo a corticoterapia 
• Diagnóstico geralmente por biópsia
- Esclerose Concêntrica de Baló (Esclerose Difusa Mielinoclástica, Doença de Schilder ou 
Desmielinização Pseudotumoral):
• Caráter auto-imune sem causa conhecida 
• Variante rara da esclerose múltipla 
• Os pacientes se apresentam com sintomas agudos ou subagudos, sugerindo lesão 
expansiva encefálica (fazendo diagnóstico diferencial com neoplasias e infecções)
• Padrão típico de lesão concêntrica na substância branca é altamente sugestivo de 
esclerose de Baló 
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Diagnósticos Diferenciais 
- Doenças Inflamatórias:
• Encefalomielite Aguda Disseminada
• Lupus Eritematoso Sistêmico
• Poliarterite Nodosa
• Doença de Sjögren
• Doença de Behcet
• Angeíte Granulomatosa
- Doenças Infecciosas:
• Doença de Lyme
• Paraparesia Espástica Tropical (HTLV)
• Leucoencefalopatia Multifocal 
Progressiva
• Mielopatia do HIV
• Neurossífilis
- Doenças Granulomatosas:
• Sarcoidose
• Granulomatose de Wegener
• Granulomatose Linfomatóide
- Doenças da Mielina:
• Leucodistrofia Metacromática 
• Adrenomieloleucodistrofia
- Outras etiologias:
• Degeneração Combinada Subaguda de 
medula
• Malformação de Arnold-Chiari
• Ataxias Espinocerebelares
• Doença Celíaca
• Deficiênciade Cobre

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Exames Complementares 
- Rotina Laboratorial Básica:

• Hemograma
• VHS e PCR
• Dosagem de Vitamina B12
• TSH/T4 livre
• Sorologia para Doença de Lyme 
• VDRL
• Anti HIV
• Anti HTLV I e II
• Fator antinúcleo, anti-Ro e anti-La 
• Sorologia para HVB, HVC
• Anticardiolipina IgG e IgM

- Análise de Líquor:
• Discreto aumento das proteínas em 25% dos pacientes
• Discreta linfocitose pleocítica
• Solicitar eletroforese de líquor 
• Índice de IgG = (IgG lcr/Albumina lcr)/(IgG sérica/ Albumina sérica) > 0.68
• Duas ou mais bandas oligoclonais de IgG
• Bandas oligoclonais (IgG) aparecem em 75- 85% casos
• Proteínas normais porém com aumento relativo de imunoglobulinas (síntese intratecal) com 
predomínio de IgG (90% pctes)
• IgG do LCR > 12% das imunoglobulinas totais sugere atividade imunogênica no SN
- Ressonância Magnética
• É fundamental no DX de EM
• Critérios Diagnóstico de McDonald: “Disseminação de lesões no tempo e no espaço”, ou 
seja, com o passar do tempo as lesões serão mais numerosas e maiores 
• Apresenta alterações em 95% dos pacientes com EM confirmada
• Ocorre realce das lesões pelo gadolínio nas placas em atividade (gadolínio só atravessa a 
barreira hemato-encefálica quando esta está rompida!)
• Lesões acometem a substância branca, são tipicamente periventriculares e arredondadas
• Pesquisar lesões em medula espinal 
• A quantidade de lesões não tem correlação com o grau de disfunção neurológica do 
paciente 
• “Imagem em dedos de luva de Dalson”: Lesões que seguem o trajeto das veias 
periventriculares
- Potenciais Evocados:
• Mensura a velocidade e a amplitude de condução nervosa
• Pouco utilizados atualmente 
• Encontra-se alterada em 85% dos casos confirmados de EM
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Prognóstico 
- 10% dos pacientes evoluem muito bem em 20 anos (na forma EM benigna)
- 70% dos pacientes apresentam progressão secundária
- Índice de Kurtzke: Déficit mínimo em 5 anos implica em déficit mínimo em 15 anos (ou seja, 
os primeiros 5 anos da doença são importantes para definir como o paciente estará nos 
próximos 10 anos)
- Fatores de Mau Prognóstico:
• Recidivas frequentes nos primeiros 2 anos da doença
• Doença com evolução progressiva desde o início
• Sexo masculino
• Comprometimento motor ou cerebelar permanente
- Fatores de Bom Prognóstico:
• Sintomas predominantemente sensoriais
• Completa remissão entre os surtos
• Presença de Neurite óptica
• Sexo feminino
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Tratamento 
- Imunomoduladores:
• Opções: Interferon, Acetato de Glatirâmes 
• Indicados na forma EM Surto-Remissão
• Diminuem os surtos entre 30 e 40% 
- Anticorpos Monoclonais:
• Natalizumab (Tysabri®): 
• Indicado na forma Surto-Remissão com grande atividade inflamatória
• Risco de Leucoencefalopatia Multifocal Progressiva
• Pesquisar Anti alfa4-integrina antes de iniciar o tratamento
• Ocrelizumab (Ocrevus®): 
• Indicado na forma Surto-Remissão e Primariamente progressiva 
• Pesquisar Anti CD20 antes de iniciar o tratamento
- Modulador do receptor da esfingosima 1- fosfato:
• Fingolimode (Gilenya®) 0,5mg: 
• Via Oral
• Indicado na forma surto-remissão muito ativa
• Risco de Bradiarritmias e edema macular com perda visual 
- Imunossupressor:
• Mitoxantrone (Novantrone®): 
• Via EV, a cada 3 meses
• Indicado na forma RR muito ativa e na Secundariamente Progressiva
• Ação cardiotóxica e risco de leucemia
- Outras Drogas:
• Azatioprina, Metotrexato, Ciclofosfamida, Micofenolato, Rituximabe, Alemtuzumabe, 
Imunoglobulinas
- Abordagem Complementar:
• Vitamina D:
• Polêmico 
• Possui certa atividade imunomoduladora 
• Considerar os riscos de utilizar em altas doses 
• Doses de 5.000 a 10.000 UI dia
• Manter nível sérico entre 40 a no máximo 100ng/mL para evitar toxicidade 
• Canabidiol:
• Interessante principalmente no tratamento da espasticidade, na forma dolorosa 
- Tratamento dos Surtos:
• Metilprednisolona:
• Indicada durante as exacerbações agudas
• 500mg EV, 12/12h, por 3 a 5 dias