Anti-anginosos: Tratando a dor no peito

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Introdução - angina
Dor em aperto, na região pré-cordial, referida na parte interna do membro superior 
esquerdo;
Dor por falta de oxigênio no músculo cardíaco;
OBS: qualquer dor do umbigo até a mandíbula pode ser coração!
Caracterísitca da dor cardiogênica: 
Dor esforço físico dependente - a maior característica é a melhora em 
repouso;
Fisiologia: com esforço físico, o consumo miocárdico de oxigênio aumenta
Logo, quando para o esforço físico, o consumo de oxigênio diminui e a dor para;
Melhora com nitrato;
Fatores de risco também indicam doença coronariana - fumo, diabetes, HAS;
Observação: 
Em pacientes diabetes e paciente renal crônico: infarto sem dor;
Isso indica um pior prognóstico - dor é sinal de vida, então o infarto sem dor indica 
tecidos desvitalizados!
Angina estável x angina instável:
Angina estável: dor ao esforço físico!
@September 22, 2022 8:15 AM
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Há também um limiar fixo (paciente relata sempre que anda distância x a dor vem);
Angina instável: dor em repouso!
Mudança de padrão é a grande marca da angina instável;
Fisiopatologia: placa de ateroma está inflamada - ocorre fratura e exposição do 
material subendotélial → plaquetas começam a realizar tampão plaquetário e oclui 
a luz do vaso;
Por isso, em qualquer doente suspeito de coronariopatia → uso de 
antiagregante plaquetário (AAS)!
Angina pectoris
Dor torácica provocada pelo acúmulo de metabólitos decorrente da isquemia 
miocárdica;
Dor típica x atípica;
Causa mais comum: obstrução ateromatosa dos vasos coronarianos levando 
ao desequilíbrio oferta x demanda de oxigênio;
O que diz se é uma dor coronariana: esforço dependente + fatores de risco!
Angina de Prinzmetal, vasoespástica ou variante:
Espasmo da musculatura vascular - faz isquemia e angina, sem ter obstrução por 
placa de ateroma;
Beta bloqueador - antianginoso contra-indicado na angina de prinzmetal: 
Pode precipitar angina → bloqueia o receptor beta 2 e retira a vasodilatação;
Fisiopatologia da angina:
Na taquicardia, chega menos sangue (coronária não tem o tempo de enchimento 
adequado) e aumenta o consumo de O2;
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Uso de beta bloqueador: é antianginoso - aumenta tempo diastólico e causa 
bradicardia!
Todo doente coronariopata, se não tiver contra-indicação, usa beta-bloqueador - 
diminui o consumo e aumenta a oferta de O2!
Fármacos antiarrítmicos, por causar bradicardia, podem ser usados como 
antianginosos - beta bloqueadores e bloqueadores de canal de cálcio não 
diidropiridínicos!
Os diidropiridínicos são vasodilatadores e podem causar taquicardia reflexa, 
por isso não são utilizados!
Não usar beta bloqueador em paciente asmático;
Observação: 
Infarto em jovens - pensar sempre em condições congênitas ou uso de drogas 
(cocaína, principalmente);
Angina do peito
Esforço físico aumenta a demanda miocárdica de O2 e o fluxo sanguíneo coronário 
não sofre aumento proporcional (disfunção endotelial);
Isquemia silenciosa
Angina instável;
Princípio terapêutico:
Diminuir a demanada de O2 - diminuir o trabalho cardíacos
Chega pouco sangue aos miócitos devido à obstrução da coronária → 
farmacologicamente, essa obstrução não é algo fácil de lidar;
Os antianginosos fazem a dor parar na hora - fazem com que o consumo 
de oxigênio do miocárdio seja menor!(aproximadamente 80% do oxigênio 
que chega na coronária é para suprir o coração);
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Aumentar o aporte de O2 - aumentar o fluxo coronário (mais difícil);
Determinantes da demanda miocárdica de O2
1) Estresse da parede:
Pressão intraventricular - se o paciente está hipertenso, o ventrículo deve fazer 
muita força para jogar o sangue;
Então, a principal causa de pressão intraventricular é a pressão arterial (HAS → 
aumenta pressão intraventricular);
Raio do ventrículo (volume);
O tamanho do ventrículo influencia no estresse da parede; 
O principal mecanismo de ação dos nitratos (isordil) é reduzir a pré-carga 
(chega menos sangue no coração) → coração trabalha menos → oposto de Frank-
Starling;
Faz venodilatação (papel do isordil) → represamento do sangue → diminui 
pré-carga → trabalho do coração diminui;
O raio do ventrículo é determinado pelo retorno venoso;
Espessura da parede;
Hipertrofia - aumento da parede do coração → infarta com mais facilidade;
2) Frequência cardíaca;
3) Contratilidade;
Determinantes do tônus vascular
Determinam o estresse da parede miocárdica;
Tônus arteriolar: 
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Determina a RVP (PA);
Na sístole, a pressão intraventrciular deve superar a pressão aórtica;
PA determina a tensão da parede sistólica;
Tônus venoso:
Controla a quantidade de sangue sequestrado no sistema venoso e quantidade 
devolvida para o coração;
Tônus venoso determina a tensão da parede diastólica;
O nitrato promove venodilatação → diminui a pré-carga;
Determinantes do fluxo sanguíneo coronário
Diretamente relacionado com a pressão de perfusão (pressão diastólica da aorta) e 
com a duração da diástole (fator limitante na taquicardia);
Pressão de perfusão da coronária é a diastólica;
Fluxo é inversamente proporcional à resistência vascular;
Lesão endotelial: altera a capacidade de dilatação e aumenta a resistência vascular 
coronariana (deficiência de NO);
Nitratos
Ofertar óxido nítrico para o paciente - fator relaxante derivado do endotélio, ou 
seja, faz vasodilatação;
Vasodilatador via relaxamento da musculatura lisa;
Equivalentes farmacológicos de nitrato endógeno;
Efeitos mediados por nitrato endógeno - fator relaxante derivado do endotélio;
Produzem relaxamento da musculatura lisa por aumentar o GMPc - nitrato 
endógeno ativa a guanilato ciclase;
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Potentes vasodilatadores das coronárias epicárdicas;
Não é o principal mecanismo de ação, pois as coronárias têm baixa reserva → usa 
80% do O2 que chega;
Principal mecanismo de uso clínico é a redução do consumo de O2;
Efeito colateral:
Hipotensão postural - o aporte de sangue que chega no cérebro, devido à 
vasodilatação, é reduzida;
Efeitos farmacinéticos determinam a escolha:
Isordil (dinitrato de isossorbida): ação em minutos; efeito dura 40-45 minutos;
Uso sublingual - metabolismo de primeira passagem do fígado pode prejudicar;
Uso para tratamento de emergência;
Monocordil (mononitrato): uso regular; efeito dura 5-6 horas;
 Uso para tratamento ambulatorial;
Nitroglicerina
Não é fotossensível;
Comprimido deve ser armazenado em frasco bem fechado - muito volátil;
Deve ser bioativado (ação enzimática) na presença de compostos contendo 
"thio", com liberação de NO;
Necessitam de grupamentos contendo enxofre (grupamento sulfidrila -thio), que 
vão reagir com o fármaco e liberar o óxido nítrico, fazendo vasodilatação;
Perda de efeito do uso continuado (taquifilaxia) devido ao fato de acabar os 
grupamentos sulfidrila;
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Por isso, a prescrição de nitrato é assimétrica - necessita de pelo menos 12hrs 
para a recomposição dos grupamentos de sulfidrila;
Metabólito 1,2 dinitroglicerina tem eficácia vasodilatadora significativa - maior parte 
do efeito via oral;
Contra-indicação: nitrato em paciente que toma viagra, por pelo menos 24 
horas → paciente faz hipotensão!!!
Para que ocorra a ereção, ocorre vasodilatação por diminuição da degradação de 
NO - então, se usar um fármaco que aumenta a liberação e outro de impede a 
degradação → efeito sinérgico → hipotensão drástica!
Faz AAS, morfina, beta-bloqueador;
As veias respondem a concentrações menores que artérias;
O resultado direto é o relaxamento acentuado das veias → capacitância 
aumentada e pré-carga ventricular diminuida;
OBS - Aumento da capacitância: hipotensão ortostática e síncope!
Pressão vascular pulmonar é diminuída;
Cefaléia pulsátil - artérias temporal e meníngea;
Efeitos indiretos: resposta compensatória por queda da PA - baroreceptor e 
hormonal;
Taquicardia, aumento de contratilidade e retenção de sal e água;
Redistribui o fluxo coronário de regiões normais para isquêmicas - "efeitoRobin 
Hood";
Outros efeitos: 
Diminui agregação plaquetária;
Íon nitrito reage com a hemoglobina, produzindo metemoglobina - sem 
significado clínico;
Dinitrato de isossorbida - Isordil:
Sublingual - efeito máximo em 6 minutos e meia vida de 45 minutos;
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Metabolizado a mononitrato de isossorbida, que tem efeito máximo em 1h a 1,5h e 
meia vida de 5h.
Disponível via oral com biodisponibilidade de 100%;
Toxicidade:
Extensão direta da vasodilatação terapêutica;
Hipotensão ortostática, taquicardia, cefaléia (tende a desaparecer com o uso) e 
rubor facial;
Glaucoma não se agrava com nitrato;
Nitrato é contra-indicado na hipertensão intracraniana;
Placas transdérmicas de nitroglicerina podem explodir com o uso de 
desfibrilador;
Tolerância:
Exposição continuada leva a tolerância completa - taquifilaxia;
Liberação diminuída de NO por bioativação diminuída pode ser responsável;
Esgotamento dos grupos sulfidrilas - de substratos como a glutationa;
Período isento de nitrato de no mínimo 12h deve ser observado para reduzir ou 
evitar a tolerância;
Interações medicamentosas:
Ereção requer relaxamento da musculatura lisa não vascular dos corpos 
cavernosos - a ereção fisiológica acontece em resposta com a liberação de NO 
associada a descarga parassimpática;
Sildenafil - viagra: inibidor da fosfodiesterase 5 - leva a aumento do GMPc;
Potencializa a ação de nitratos;
Hipotensão grave a IAM no uso simultâneo;
Intervalo mínimo de 24h;
O mesmo vale para os análogos (vardenafila);
Etanol produz vasodilatação;
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Anti-hipertensivos: bloqueador de canal de cálcio e clonidina;
Bloqueador do canal de cálcio:
Bloqueio dos canais de cálcio do tipo L leva ao relaxamento do músculo liso;
Arteríolas são mais sensíveis que as veias;
Redução da RVP, redução da PA e da pressão intraventricular (redução da pressão 
na parede);
Redução do espasmo da artéria coronariana - método mais eficaz de profilaxia;
Reduzem a contratilidade dose dependentes - reduz o consumo miocárdico de O2;
Utilizado na angina de prinzmetal!
Reduzem a frequência cardíaca - ação nos tecidos de resposta lenta-cálcio 
dependentes;
Di-hidropiridinas possuem maior proporção de efeitos sobre a musculatura vascular 
lisa (vasosseletivas) e podem diferir de sua potência dependendo do leito vascular, 
ex: nimodipino é seletivo em vasos cerebrais;
Maior ação sobre os vasos!
Ex: anlodipino, nifedipino, nicardipino;
Não di-hidropiridinas: verapamil e diltiazem;
São cardio seletivos!
Verapamil - maior efeito cardiodepressor (contratilidade e FC) que o diltiazem;
Toxicidade:
Bradicardia, BAV, parada cardíaca, ICC;
Rubor, náuseas, tonturas, constipação;
Edema periférico;
A artéria dilata e na microcirculação, onde vai trocar com a veia chega mais 
sangue → causa edema pois a veia não faz vasodilatação.
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Nifedipino de ação imediata aumenta o risco de IAM em hipertenso por 
taquicardia reflexa;
Contra-indicado na angina instável!
Betabloqueadores:
Não são vasodilatadores, mas são úteis no tratamento da angina de esforço;
Diminui consumo de O2 e aumenta oferta;
Diminui FC - aumento no tempo de perfusão diastólica;
Diminuem a PA e a contratilidade;
Reduzem demanda miocárdica de O2 no repouso e no exercício;
Drogas de escolha para controlar angina de limiar fixo;
Podem levar a vasoconstrição na angina de prinzmetal; 
Reduzem a mortalidade de pacientes com IAM recente e melhoram a sobrevida;
Previne AVE em hipertensos;
Complicações:
Tolerância ao exercício prejudicada, fadiga, insônica, piora da claudicação, 
disfunção erétil
Piora da claudicação intermitente (mancar) - “angina nas pernas” vai andando e a 
atividade muscular aumenta consumo de O2 e a ocorre a dor na panturrilha e a dor 
para quando o indivíduo para de andar;
Contra-indicações:
Asma, BAV, IVE instável grave;